ie chronische Veneninsuffizi- enz (CVI) kann als „Volks- krankheit“ angesehen werden, von der in Deutschland zirka 10 bis 15 Millionen Personen betroffen sind (6, 14). Das klinische Spektrum reicht von diskreten Varizen mit geringfügigen Beschwerden bis zu schweren Ulcera crurum. Neben der großen medizini- schen und sozio-ökonomischen Bedeu- tung der CVI kommt dieser Erkran- kung beim einzelnen Patienten auch ei- ne psychosoziale Relevanz zu. Erste Arbeiten zur Lebensqualität belegen, daß diese sowohl bei Patienten mit Ul- cera crurum (11, 12) wie auch bereits bei früheren Stadien der CVI einge- schränkt sein kann (2, 7).
Da bislang keine Publikationen zur Lebensqualität im direkten Ver-
A-1971
M E D I Z I N KURZBERICHT
Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 30, 30. Juli 1999 (43)
Lebensqualität bei chronischer
Veneninsuffizienz
Der Freiburger Fragebogen zur Erfassung der Lebensqualität bei Venenerkrankungen
Matthias Augustin Ina Zschocke Wolfgang Vanscheidt Erwin Schöpf
Die chronische Veneninsuffizienz (CVI) ist von großer me- dizinischer wie sozioökonomischer Bedeutung. Ziel der vor- liegenden Studie war die Entwicklung und klinische Anwen- dung des Freiburg Life Quality Assessment (FLQA), eines deutsch- und englischsprachigen Fragebogens, mit dem die Lebensqualität (LQ) von Patienten mit CVI zuverlässig er- hoben werden sollte. An 276 Patienten der CVI-Stadien I, II, IIIa und IIIb nach Widmer zeigte der FLQA gute psycho- metrische Eigenschaften hinsichtlich Validität und Reliabi- lität. Klinisch fanden sich stadienabhängige Einschränkun-
gen der LQ. Die stärksten Reduktio- nen der LQ in den Bereichen körperli-
che Beschwerden, Alltagsleben, Sozialleben, Psyche, Zufrie- denheit und Therapie waren beim Ulcus cruris zu verzeich- nen. Anwendungsbereiche der LQ-Erhebung sind vornehm- lich klinische Studien und gesundheitsökonomische Fra- gestellungen. Die Auswirkungen der CVI auf die LQ sollten jedoch auch in der ärztlichen Praxis berücksichtigt werden.
Schlüsselwörter: Chronische Veneninsuffizienz, Ulcus cruris, Lebensqualität, Fragebögen
ZUSAMMENFASSUNG
Quality of Life in Patients with Chronic Venous Insufficiency
Chronic venous insufficiency (CVI) is of great clinical and socio-economic importance. We assessed the Freiburg Quality of Life Questionnaire (FLQA), a German and English questionnaire developed for the evaluation of Quality of Life (QoL) in patients with CVI. In 276 patients with CVI stage I, II, IIIa and IIIb the FLQA showed good psychometric characteristics with respect to validity and
reliability. There were stage dependent reduc- tions of QoL in regard to physical status, every-
day life, emotional status, satisfaction and treatment, most pronounced in patients with venous ulcers. QoL assess- ments are useful in clinical trials and health economics, but the impact of CVI on QoL should also be considered in daily practice.
Key words: Chronic venous insufficiency, leg ulcer, Quality of Life, Questionnaires
SUMMARY
D
Universitäts-Hautklinik (Direktor: Prof. Dr.
med. Erwin Schöpf), Klinikum der Albert- Ludwig-Universität, Freiburg
Körperliche
Beschwerden Alltagsleben Sozialleben Psychisches
Befinden Therapie Zufriedenheit Beruf
LQ-Score (% von CVI I) CVI I CVI II CVI IIIa CVI IIIb
110 100 90 80 70 60 50 40
§
#
#
*
* * * *
#
#
#
# Grafik 1
Lebensqualitätsprofil bei Patienten mit CVI Stadien I bis IIIb, gemessen am FLQA (n = 276). Die Werte bezie- hen sich auf CVI I (§p < 0,05, * p < 0,01, # p < 0,001). Niedrigere Werte zeigen stärkere Einschränkungen der LQ an.
gleich der CVI-Stadien vorlagen und für den deutschsprachigen Raum auch ein Meßinstrument zur Lebensqualität bei Venenerkrankungen fehlte, wurde die vorliegende Studie mit dem Ziel durchgeführt, erstens ein valides und klinisch brauchbares Instrument zur Erfassung von Lebensqualität bei allen Stadien der CVI zu entwickeln und zweitens anhand dieses Instrumentes die Lebensqualität der verschiedenen CVI-Stadien im direkten Vergleich zu erfassen.
M
Meetthhood deenn
In Anlehnung an internationale Standards (4, 8) wurde im Rahmen ei- ner Pilotstudie ein strukturierter Le- bensqualitäts-Fragebogen (Freiburg Life Quality Assessment, FLQA) mit insgesamt 84 Fragen entwickelt, der folgende Bereiche umfaßt: Körperliche Beschwerden, Alltagsleben, Sozialle- ben, psychisches Befinden, Therapie, Zufriedenheit, Berufsleben. Für jeden der Bereiche läßt sich aus den Einzel- antworten auf einer fünfstufigen Skala (1 = keine bis 5 = starke Einschränkun- gen) ein Mittelwert bilden. In die nach- folgende Validierungsstudie wurden 324 Patienten mit CVI der Stadien I, II, IIIa und IIIb nach Widmer (13) einge- schlossen. Von 276 Patienten (85,2 Pro- zent) liegen komplette Fragebogensät- ze vor (Tabelle). 63 Prozent der Patien- ten waren weiblich, 37 Prozent männ- lich. Der Fragebogen FLQA wurde gemäß den international üblichen Test- kriterien evaluiert (4, 8). Hierzu zählen die Prüfung der Reliabilität (interne Konsistenz, Re-Test-Reliabilität), der Validität (konvergente Validität, Kon- struktvalidität), der Veränderungssen-
sitivität und der Handhabbarkeit (fea- sibility). Als Fragebogen zur konver- genten Validierung wurde unter ande- rem der Fragebogen Alltagsleben ein- gesetzt (3, 9), der allgemeine gesund- heitsbezogene Aspekte der LQ mit den folgenden Skalen erfaßt: Psyche, Kör- per, Sozialleben, Alltag, Freude und Medizinische Versorgung.
EErrg geeb bnniissssee
Der FLQA zeigte in der vorliegen- den Form gute Validierungsmerkmale hinsichtlich Re-Test-Rehabilität, inter- ner Konsistenz und konvergenter Vali- dität (1). Auch die Veränderungssensi- tivität war gut. Fast alle Patienten äußerten, daß der Fragebogen einfach auszufüllen war und die für sie wichti- gen Lebensbereiche erfaßte. Eine
Kurzform des FLQA mit 39 Fragen zeigte vergleichbare gute psychometri- sche Eigenschaften.
Patienten mit CVI wiesen stadien- abhängige Einschränkungen der Le- bensqualität auf (Grafik 1). Im Ver- gleich zu CVI I fanden sich bei CVI II signifikant stärkere Einschränkungen der Lebensqualität im Alltagsleben.
Diese Unterschiede sowie signifikante Beeinträchtigungen hinsichtlich kör- perlichen Beschwerden, Therapiebela- stungen und Beruf zeigten sich auch bei CVI IIIa. Bei CVI IIIb waren darüber hinaus auch die Bereiche Sozialleben und Zufriedenheit signifikant beein- trächtigt. Die vorliegenden Differen- zen zwischen den Stadien fanden sich auch nach Bereinigung der Alters- und Geschlechtsunterschiede.
Ein vergleichbares Resultat ergab sich auch bei Verwendung des Fragebo-
A-1972
M E D I Z I N KURZBERICHT
(44) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 30, 30. Juli 1999 Tabelle
Soziodemographische Daten der Studienpatienten
CVI-Stadium Klinischer Befund n = (%) Durchschnittsalter
nach Widmer (Jahre)
I Corona phlebectatica, 107 38,7 51,3
geringe Ödeme
II Stauungsekzem, Atrophie 75 27,2 55,0
blanche
IIIa Abgeheiltes Ulcus cruris 19 6,9 59,3
IIIb Florides Ulcus cruris 75 27,2 62,0
Summe 276 100,0
Psyche Körper Sozialleben Alltag Freude Medizinische
Versorgung Mittlerer LQ-Score
5
4
3
2
1 Hohe LQ
Niedrige LQ
Gesunde CVI I CVI II CVI IIIb AVK II-IV Grafik 2
Lebensqualitätsprofil bei Patienten mit CVI im Vergleich zu Patienten mit AVK II–IV und zu Gesunden, gemes- sen am Fragebogen Alltagsleben (n = 276). Höhere Werte zeigen eine höhere LQ an.
gens Alltagsleben als krankheits-un- spezifischem Fragebogen (Grafik 2).
Im Vergleich zu Gesunden wiesen be- reits Patienten mit CVI I signifikante Reduktionen der Lebensqualität in den Bereichen „Körper“ und „Alltag“ auf.
Auch zeigte sich, daß das Ausmaß der Belastungen bei CVI IIIb (Ulcus crur- is) in fast allen Skalen dem von Patien- ten mit pAVK II–IV entspricht (9). Der Fragebogen Alltagsleben erwies sich in der Längsschnitt-Validierung weniger veränderungssensitiv als der FLQA.
D
Diisskkuussssiioonn
Durch die Erfassung der Lebens- qualität ist eine erweiterte Betrachtung von Krankheitsfolgen auch unter sub- jektiven Erlebensaspekten des Patien- ten möglich. Lebensqualität als Zielkri- terium dient somit auch der umfassen- deren Bewertung therapeutischer Ver- fahren in Therapiestudien oder in der Praxis. Nach weitgehendem Konsens sind für diese Zwecke standardisierte, validierte Fragebögen geeignet.
Zur Erfassung der krankheitsspe- zifischen Lebensqualität bei Venener- krankungen wurde der Freiburger Fra- gebogen zur Lebensqualität bei Venen- erkrankungen (FLQA) entwickelt und validiert. Dieser zeigte gute Validitäts- merkmale und erwies sich auch in der praktischen Handhabung als sehr gut einsetzbar.
Die Ergebnisse der klinischen Stu- die zeigen, daß bereits in frühen Stadi- en der CVI Einschränkungen der Le- bensqualität gegeben sind, die sich mit zunehmendem Stadium verstärken.
Patienten mit abgeheiltem Ulcus cruris (CVI IIIa) entsprechen in ihren Bela- stungen denen mit CVI II, während Pa- tienten mit floridem Ulcus cruris be- sonders starke Einschränkungen auf- weisen, die mit denen bei pAVK der Stadien II–IV (9) vergleichbar sind.
Diese Beobachtungen sprechen dafür, daß sowohl die körperlichen Beschwer- den wie auch die Einschränkungen in Sozial- und Alltagsleben zur vermin- derten LQ beitragen. Auffällig ist der zunehmende Einschränkungsgrad durch die Therapie selbst. Hieraus könnten sich Auswirkungen auf die Compliance der Patienten ergeben, die sich wiederum auf den Heilungsverlauf der CVI auswirkt (5).
Anwendungsbereiche für den FL- QA sind sowohl wissenschaftliche Fra- gestellungen, für die die Langform mit 84 Fragen sinnvoll erscheint, wie auch klinische Verlaufsstudien, die günsti- gerweise mit der Kurzform (39 Fragen) durchgeführt werden.
Die Bedeutung der Erhebung von LQ bei Venenerkrankungen wird auch daran deutlich, daß inzwischen weitere Arbeitsgruppen in Deutschland an ent- sprechenden Inventaren arbeiten (10).
Neben der Anwendung in Therapiestu- dien kommt generell auch ein Einsatz von LQ-Fragebögen in der klinischen Praxis in Frage, wenn Patienten mit be- sonderen krankheitsbedingten Bela- stungen frühzeit erkannt werden sol- len. Hier ersetzt der Fragebogen kei- neswegs das diagnostische Gespräch, er kann dieses aber ergänzen.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-1971–1973 [Heft 30]
Literatur
1. Augustin M, Dieterle W, Zschocke I, Brill C, Trefzer D, Peschen M, Vanscheidt W: Devel- opment and validation of a disease-specific questionnaire on the quality of life of patients with chronic venous insufficiency. VASA 1997; 26 (4): 291–301.
2. Bosquanet N, Franks P: Venous Disease: The New International Challenge. Phlebology 1996; 11: 6–9.
3. Bullinger M, Cachovan M, Creutzig A, Diehm C, Gruss J, Heidrich H, Kirchberger I, Loeprecht H, Rogatti W: Entwicklung eines krankheitsspezifischen Instruments zur Er- fassung der Lebensqualität von Patienten mit arterieller Verschlußkrankheit (PAVK-86- Fragebogen). VASA 1996; 25 (1): 32–47.
4. Bullinger M: Gesundheitsbezogene Lebens- qualität und subjektive Gesundheit.
Überblick über den Stand der Forschung zu einem neuen Evaluationskriterium in der Medizin. Psychother Psychosom Med Psy- chol 1997; 47: 6–91.
5. Erickson CA, Lanza DJ, Karp DL, Edwards JW, Seabrook GR, Cambria RA, Freischlag JA, Towne JB: Healing of venous leg ulcer in an ambulatory care program: The roles of chronic venous insufficiency and patient compliance. J Vascular Surg 1995; 22 (5):
629–636.
6. Fischer H. Venenleiden – Eine repräsentative Untersuchung in der Bevölkerung der Bun- desrepublik Deutschland (Tübinger Studie).
Urban & Schwarzenberg, München, Wien, Baltimore 1981.
7. Garratt AM, Mc Donald LM, Ruta DA, Rus- sell IT, Buckingham JK, Krukowski ZH: To- wards measurement of outcome for patients with varicose veins. Qual Health Care 1993; 2 (1): 5–10.
8. Hays RD, Anderson R, Revicki D: Psycho- metric considerations in evaluating health-re- lated quality of life measures. Quality of Life Res 1993; 2: 441–449.
9. Heidrich H: Lebensqualität bei periphe- rer arterieller Verschlußkrankheit. Untersu- chungen mit einem krankheitsspezifischen
Fragebogen (PAVK-86). Dt Ärztebl 1994;
91: A-2115–2116 [Heft 31].
10. Klyscz T, Jünger M, Schanz S, Janz M, Ras- sner G, Kohnen R: Lebensqualität bei chro- nisch venöser Insuffizienz (CVI). Ergebnisse einer Untersuchung mit dem neu entwickel- ten Tübinger Fragebogen zur Messung der Lebensqualität von CVI-Patienten (TLQ- CVI). Hautarzt 1998; 49: 372–381.
11. Lindholm C, Bjellerup M, Christensen OB, Jederfeldt B: Quality of life in chronic leg ul- cer patients. An assessment according to the Nottingham Health Profile. Acta Derm Ve- nereol 1993; 73 (6): 440–443.
12. Phillips T, Stanton B, Provan A, Lew R: A study of the impact of leg ulcers on quality of life: financial, social, and psychologic impli- cations. J Am Acad Dermatol 1994; 31 (1):
49–53.
13. Widmer LK, Stähelin HB (eds.): Peripheral venous disorder. Prevalence and socio-medi- cal importance. Bastel Study III. Bern: Hans Huber Publishers, 1978.
14. Wienert V, Willer H: Epidemiologie der Ve- nenerkrankungen. Schattauer, Stuttgart, New York 1992.
Anschrift für die Verfasser Dr. med. Matthias Augustin Universitäts-Hautklinik Freiburg Hauptstraße 7 · 79104 Freiburg
A-1973
M E D I Z I N KURZBERICHT/FÜR SIE REFERIERT
Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 30, 30. Juli 1999 (45)
Bei Patienten mit floridem Mor- bus Crohn ist die Konzentration pro- inflammatorischer Zytokine in der in- testinalen Schleimhaut erhöht. Ein wichtiger Mediator für den Entzün- dungsprozeß ist offensichtlich der Tu- mornekrosefaktor alpha (TNF-alpha).
Die Autoren untersuchten die Pro- duktion von TNF-alpha und Inter- leukin 1-beta durch mononukleäre Zellen in der Kolonschleimhaut bei 137 Patienten mit Morbus Crohn, die unter einer Steroidmedikation sich seit einem Jahr in Remission befan- den. Eine erhöhte Sekretion von TNF- alpha und Interleukin 1-beta ließ eine gute Vorhersage bezüglich eines Mor- bus-Crohn-Rezidivs innerhalb des nächsten Jahres treffen, während die Akutphaseproteine, Lokalisation und Ausdehnung der Erkrankung diesbe-
züglich enttäuschten. w
Schreiber S, Nikolaus S, Hampe J et al.:
Tumour necrosis factor αand interleukin 1βin relapse of Crohn’s disease. Lancet 1999; 353: 459–461.
Medizinische Klinik und Klinik für Zahnerhaltungskunde und Paradonto- logie, Christian-Albrechts-Universität, 24105 Kiel.
