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in funktionsfähiges Gesund- heitswesen ist eine Bedingung für sozialen Frieden. Keine Be- völkerung wird auf Dauer ak- zeptieren, daß ihre gesundheitliche Versorgung mangelhaft ist. Außer- dem ist das Gesundheitswesen ein be- deutender Wirtschaftsfaktor, in Deutschland beispielsweise mit ei- nem Umsatz von 430 Milliarden DM jährlich. Da wohl in allen Ländern der ehemaligen Sowjetunion – zumindest auf lange Sicht – ein wirtschaftlicher Aufschwung zu erwarten ist, wird auch dort ein großer Markt im Be- reich des Gesundheitswesens entste- hen. Für die deutsche Industrie, ins- besondere für die Arzneimittelindu- strie und die medizin-technische In- dustrie, bieten sich damit erhebliche wirtschaftliche Anreize. Die Chance zur Kooperation zu verspielen hieße einen fatalen Fehler in der langfristi- gen Zusammenarbeit mit diesen Län- dern zu begehen.In den Staaten des früheren Ost- blocks war die Gesundheitsversor- gung staatlich finanziert und kontrol- liert und hatte im Vergleich zum We- sten ein relativ niedriges Niveau. Es war jedoch sichergestellt, daß jeder Bürger zu jeder Zeit und an jedem Ort im Krankheitsfall versorgt wurde.
Diese Situation hat sich geän- dert. Der Zusammenbruch
des Systems hat zu einem Rückgang des Versorgungs- niveaus im Bereich thera- peutischer und präventiver Leistungen geführt, wobei die Situation von Land zu Land unterschiedlich ist.
Generell mangelt es jedoch an Arzneimitteln und mo- derner Medizintechnik.
Der Investitionsbedarf in Einrichtungen des Gesund- heitswesens ist erheblich.
Demgegenüber steht eine große Zahl von Mitarbei-
tern im Gesundheitswesen, vor allem Ärzte, die unter erschwerten Bedin- gungen sehr engagiert versuchen, die Versorgung der Bevölkerung sicher- zustellen.
Da in allen Ländern privatwirt- schaftliche Elemente eingeführt wor- den sind, stehen mittlerweile Arznei- mittel und andere medizinische Lei- stungen vorwiegend denen zur Verfü- gung, die diese aus eigenen Mitteln bezahlen können. Auf diese Weise entsteht eine Zwei-Klassen-Medizin, wobei der größere Teil der Bevölke- rung Versorgungsdefizite in der kura- tiven und der präventiven Medizin (Schutzimpfungen, Vorsorgeuntersu- chungen, Hygiene) hinnehmen muß.
Folglich hat sich in vielen Län- dern der Gesundheitszustand der Be- völkerung verschlechtert. In Rußland
beispielsweise sinkt die Lebens- erwartung, und der Rückgang der Schutzimpfungen hat 1994 dazu ge- führt, daß 30 000 bis 40 000 Menschen an Diphtherie erkrankt sind.
Diese Situation ist unter ande- rem auf die chronische Unterfinanzie- rung des Gesundheitswesens zurück- zuführen, die durch hohe Inflations- raten noch verschärft wird. Zum Ver- gleich: Wurden 1990 in Deutschland für das Gesundheitswesen 8,7 Prozent des Bruttosozialprodukts ausgege- ben, waren es in Rußland nur drei Prozent. Ähnlich ist die Situation auch in den anderen Nachfolgestaa- ten der Sowjetunion.
In allen Ländern der ehemaligen Sowjetunion gibt es im Bereich des Gesundheitswesens eine Vielzahl von internationalen Beratungsaktivitäten.
So hat die Europäische Uni- on für Beratungszwecke er- hebliche Finanzmittel be- reitgestellt. Das Europäi- sche Büro der Weltgesund- heitsorganisation hat einen Haushaltsschwerpunkt für die Beratung der Länder Mittel- und Osteuropas ein- gerichtet und versucht, die vielfältigen Beratungsakti- vitäten zu koordinieren.
Außerdem gibt es zahlrei- che nationale und private Initiativen. Dabei geht es neben der Hilfeleistung A-594 (30) Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 10, 8. März 1996
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE
Deutsche Beratertätigkeit in Mittel- und Osteuropa
Hilfe zur Selbsthilfe für ein neues Gesundheitssystem
Wie vieles andere befindet sich in den Staaten Mittel- und Osteuropas auch das Ge- sundheitswesen im Umbruch. Rat von außen ist dabei erwünscht. Er wird akzep- tiert, wenn er sich an der besonderen Situation des einzelnen Landes orientiert und anstrebt, Hilfe zur Selbsthilfe zu sein. Unter solchen Umständen profitieren beide Seiten von der Beratertätigkeit, weil sowohl der europaweite Friedensprozeß als auch der soziale Friede in den einzelnen Ländern gestärkt wer- den. Im folgenden Artikel werden die wichtigsten Grundsätze zur Kooperation zwischen Deutschland und Rußland im Bereich des Gesundheitswesens dargelegt.
Fritz Beske
Arzneimittel sind Mangelware in vielen mittel- und osteuropäischen Ländern.
auch um wirtschaftliche Interessen und Einfluß – Ziele, die nicht pau- schal verurteilt werden sollten.
Nach Beginn des Reformprozes- ses in der ehemaligen Sowjetunion kamen viele Hilfsmaßnahmen aus Deutschland. Organisationen wie Care, Länder und Kommunen, aber auch Verbände der Heilberufe und Krankenkassen organisierten die Hil- fe. 1992 hat das Bundesministerium für Gesundheit ein Beratungspro- gramm zur Weiterentwicklung des Gesundheitswesens in zwölf Ländern Mittel- und Osteuropas, darunter auch Rußland, ins Leben gerufen. Mit der Durchführung wurden das Insti- tut für Medizinische Informatik und Systemforschung in München, die Gesellschaft für Versicherungswis- senschaft und -gestaltung sowie das Institut für Gesundheits-System-For- schung in Kiel betraut. Für die Bera- tung der zwölf Länder stand jährlich ein Betrag von weniger als einer Milli- on DM zur Verfügung. Die drei Insti- tute veranstalteten vor allem Semina- re in Deutschland, bei denen die aus- ländischen Führungskräfte in das deutsche Gesundheitswesen, insbe- sondere in das System der gesetzli- chen Krankenversicherung, eingewie- sen wurden. Im Lauf der Zeit kamen zunehmend Aktivitäten in den einzel- nen Ländern hinzu.
1994 wurde das Beratungspro- gramm in das Transform-Programm der Bundesregierung eingegliedert, das seit 1992 in erster Linie in Wirt- schaftsfragen berät. Für das Trans- form-Programm stellte die Bundesre- gierung 1994 und 1995 jeweils 300 Millionen DM bereit. Gleichzeitig wurde die Zahl der von Deutschland in Fragen des Gesundheitswesens be- ratenen Länder von zwölf auf sieben verringert: Bulgarien, Litauen, Polen, Rußland, die Tschechische Republik, Ungarn und Estland. Die Beratungen sollte die Deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit (GTZ) in Eschborn koordinieren. Von den 300 Millionen DM Jahresetat entfie- len nur noch knapp 800 000 DM auf den Bereich Gesundheit. Von diesem Betrag mußten zusätzlich die Overhead-Kosten der GTZ gedeckt werden. In diesem Jahr stehen zum Beispiel für die Beratung Rußlands lediglich 75 000 DM zur Verfügung.
Rußland will
Krankenversicherung
Das russische Parlament hat 1993 das Gesetz „Krankenversicherung in der Russischen Föderation“ verab- schiedet. Damit wurden die rechtli- chen, wirtschaftlichen und organisa- torischen Grundlagen für die Ein- führung einer Krankenversicherung geschaffen. Das Gesetz überträgt den Aufbau der Krankenversicherung den 89 russischen Regionen. Zusätz- lich wurde in Moskau eine Bundes- behörde geschaffen, die den Aufbau
der Krankenversicherung für Ge- samt-Rußland koordinieren und Richtlinien erarbeiten soll. Derzeit arbeiten dort rund 100 Beschäftigte.
Mittlerweile haben 88 Regionen die Einrichtung einer Krankenversi- cherung beschlossen. Der Entwick- lungsstand der Krankenversiche- rungssysteme in den einzelnen Regio- nen ist allerdings sehr unterschied- lich. Die mit der Einführung eines sol- chen Systems verbundenen Probleme sind erheblich. Sie betreffen sowohl die finanzielle Ausstattung der Kran- kenversicherung als auch Organisati- onsfragen und insbesondere die Qua- lifizierung von Mitarbeitern.
Es gibt keine wissenschaftlichen Kriterien dafür, wie sich die Partner- schaft zwischen zwei Ländern mit un- terschiedlichem Entwicklungsstand gestalten soll. Grundsätzlich gilt je- doch, daß sich die Hilfe an dem Prin-
zip „Hilfe zur Selbsthilfe“ orientieren muß. Ziel jeder Beratung sollte des- halb sein, sich auf Dauer überflüssig zu machen. Das liegt sowohl im Inter- esse der Länder, die beraten, als auch der Länder, die beraten werden und letztlich auf eigenen Füßen stehen wollen. Dies schließt eine dauerhafte Beziehung nicht aus. Doch sollte das Verhältnis von „beraten“ und „bera- ten lassen“ langfristig in einen echten Erfahrungsaustausch münden, wie er unter Ländern mit ähnlich struktu- rierten Systemen der gesundheitli- chen Versorgung üblich ist.
Die wichtigste Voraussetzung für eine effektive Beratung ist die Ein- stellung desjenigen, der berät. Wer glaubt, daß er es besser weiß, daß er etwas zu „verkaufen“ hat, wer vom Grundsatz des Gebens und Nehmens ausgeht, ist für die Beratertätigkeit ungeeignet. Jedes System hat seinen historischen Hintergrund, seine Stär- ken und Schwächen. Es muß der part- nerschaftliche Versuch unternommen werden, gemeinsam einen neuen Weg zu finden.
Der erste Schritt in der Berater- tätigkeit muß das Bestreben sein, um- fassende Informationen über die Si- tuation des Landes zu erhalten, das beraten werden soll. Das betrifft nicht nur das Gesundheitswesen, sondern auch die Rahmenbedingungen wie Staatsaufbau und Entscheidungs- strukturen sowie die wirtschaftliche und soziale Situation. Nur wer die A-595 Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 10, 8. März 1996 (31)
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Patientenzimmer in einem georgischen Landkrankenhaus. Das Krankenhaus soll im Rahmen eines GTZ-Pro- jekts mit Medikamenten und Ausrüstung versorgt werden. Fotos (2): transparent
realen Gegebenheiten kennt und auch Emotionen einschätzen kann, wer versucht zu erkennen, was und in welchem Tempo verändert werden soll, ist in der Lage, Wege zu einer Veränderung aufzuzeigen.
Außerdem muß der Berater an- erkennen, daß bis auf weiteres in vie- len Ländern Mittel- und Osteuropas die Versorgung der Bevölkerung in den vorhandenen Strukturen weiter- geführt werden muß. Der Wandel braucht Zeit. Neben dem Ziel der Umwandlung besteht deshalb die Aufgabe, die derzeitigen Strukturen der gesundheitlichen Versorgung auf- rechtzuerhalten und zu verbessern.
Jedes Land muß darüber hinaus seinen eigenen Weg bei der Umge- staltung seines Gesundheitswesens finden. Deshalb kann es nicht das Ziel sein, gewachsene, bewährte und oft sehr diffizile Gesundheitssysteme aus westlichen Ländern auf ein Land Mit- tel- oder Osteuropas zu übertragen.
Was übertragen werden kann, sind Grundprinzipien und Erfahrungen.
Grundsätzlich muß sich die Bera- tungstätigkeit jedoch darauf konzen- trieren, gemeinsam mit den Partner- ländern einen Weg zu finden, der vom betreffenden Land gewollt und seiner Situation angemessen ist. Das bedeu- tet, daß der Berater neben den Kennt- nissen über das System der gesund- heitlichen Versorgung in seinem eige- nen Land auch über Kenntnisse ande- rer Gesundheitssysteme verfügen
sollte. Oft ist es nämlich notwendig, Elemente aus verschiedenen Gesund- heitssystemen zu einem neuen System zusammenzuführen. Dabei sollte ver- sucht werden, Strukturen zu ent- wickeln, die einfach und überschau- bar sind und wenig Verwaltungsauf- wand erfordern.
Es ist auch wichtig, Interdepen- denzen zu beachten. Eine Beratung, die ausschließlich dem Aufbau eines Krankenversicherungssystems dient, ist unzureichend. Sie läßt beispiels- weise die Krankenhausplanung und -finanzierung, die Gestaltung der am- bulanten Versorgung, den öffentli- chen Gesundheitsdienst und den Auf- bau von Beratungsinstituten außer acht, die jedoch mit Versicherungsfra- gen eng verknüpft sind.
Ein weiterer wesentlicher Ge- sichtspunkt ist die Kontinuität der Be- ratung. Unter der Voraussetzung, daß persönliche Verbindungen entschei- dend für eine erfolgreiche Beratung sind und daß langfristig geplant wer- den muß, ist die Kontinuität der Bera- tung und – sofern möglich – die Konti- nuität der handelnden Personen von besonderer Bedeutung.
Es ist wichtig, die Mitarbeiter im Gesundheitswesen aus den Ländern Mittel- und Osteuropas beim Erwerb der notwendigen Kompetenz zu un- terstützen. Dafür müssen gezielte, gut strukturierte und langfristig ausge- richtete Fortbildungsprogramme ent- wickelt werden. Eine begrenzte Zahl
von ihnen kann diese Kompetenz an Ausbildungsstätten in Westeuropa er- werben. Außerdem müssen in jedem Land Mittel- und Osteuropas die er- forderlichen Ausbildungsstätten zü- gig aufgebaut werden. Auch die Ge- sundheitsministerien sollten bei der Gesetzgebung beraten werden. Gera- de dieser Punkt erfordert besondere Fachkenntnis und die Kontinuität der Beratung.
Der Umwandlungsprozeß kann außerdem durch Modellregionen und modellhafte Einrichtungen gefördert werden. Die Entwicklung einer Mo- dellregion mit der notwendigen Infra- struktur ist aber wiederum ein länger- fristiger Prozeß. Darum sollte langfri- stig angelegte finanzielle Hilfe und Beratung sichergestellt sein. Jede Beratungstätigkeit sollte langfristig angelegt sein. Kurzfristig beraten heißt Ressourcen vergeuden. Diese Situation muß von den Regierungen, die sich zu einer Beratertätigkeit ent- schließen, erkannt und umgesetzt werden.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Fritz Beske, MPH Institut für Gesundheits-System- Forschung Kiel
Weimarer Straße 8 24106 Kiel
A-596 (32) Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 10, 8. März 1996
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D
as internationale Marktforschungs- und Consultingun- ternehmen Frost & Sullivan, London, hat im November 1995 die Gesundheitsdienste zahlreicher ehemaliger Ostblockstaaten analysiert. Das Gesundheitswesen dieser Länder sei gekennzeichnet durch eine starke Ausrichtung auf den stationären Sektor sowie unzureichende Präventions- maßnahmen. Die medizinischen Einrichtungen seien veraltet und Ärzte oft überspezialisiert. Außerdem kritisiert der Be- richt schwache Managementstrukturen, mangelnde Kosten- kontrolle und das Wachsen eines ungeordneten Bereichs pri- vater Gesundheitspflege. Aufgabe der ehemaligen Ostblock- staaten sei nun, das zentralistische System durch ein geglie- dertes, effizientes und zugleich kostengünstiges Gesundheits- wesen zu ersetzen. Die Situation in einigen Einzelstaaten:1Ungarn: Eine Überkapazität an Kliniken und Klinik- betten, der Mangel an moderner medizinischer Ausrüstung und eine schlechte Verwaltung kennzeichneten das ungarische Gesundheitswesen während des kommunistischen Regimes.
Ein wichtiges Reformziel ist gegenwärtig, die stationäre Be- handlung zugunsten der Primärversorgung einzuschränken.
1Polen: Die Sicherstellung der Gesundheitsversor- gung in Polen wird immer problematischer. Der allgemeine Gesundheitszustand der polnischen Bevölkerung hat sich verschlechtert, und infolge akuten Geldmangels arbeiten die Gesundheitsdienste ineffizient. Reformversuche kon- zentrieren sich auf Finanzierungsmodelle für das Gesund- heitssystem, die Qualität der Gesundheitsdienste, Präven- tivmedizin sowie die Privatisierung der Gesundheitsdien- ste.
1Tschechische Republik: Die Gesundheitsversorgung in Tschechien leidet vor allem unter Geldmangel. Die Priva- tisierung der Gesundheitsdienste schreitet rasch voran und führt zu grundlegenden Veränderungen in der medizinischen Gesamtversorgung.
1Rumänien: Das rumänische Gesundheitssystem war auch während des kommunistischen Regimes nur theore- tisch kostenfrei für die Patienten. Nach dem Sturz des Re- gimes verliefen die Gesundheitsreformen nur zögernd.
Hauptziel war es, den vollständigen Zusammenbruch des Systems zu verhindern. HK
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-594–596 [Heft 10]
