U
nter „Lidloading“ oder „Lid- beladung“ versteht man ein lid- dynamisches Behandlungs- prinzip, welches die Schwer- kraft eines Gewichts ausnutzt, das bei Fazialisparese am oder im Oberlid zum Ausgleich des funktionsgeschwächten oder funktionslosen M. orbicularis fi- xiert wird. Die Lidöffnung durch den M. levator ist dabei ungestört(Grafik, Abbildungen 1, 2).
Ein Lagophthalmus ab drei Millimeter, häufig kom- biniert mit einer ausgepräg- ten Hyposekretion der Trä- nendrüsen, kann ohne adä- quate Behandlung zur Kera- topathie, im schlimmsten Fall zur Ulzeration mit Per- foration und Verlust des Au- ges führen (4).
Da zunächst mit sponta- ner Rückbildung einer Fa- zialisparese gerechnet wird, ist die Anlegung eines Uhr- glasverbandes üblich, da durch die feuchte Kammer eine Austrocknung und Ke- ratopathie verhindert wird.
Operative Verfahren wie Blepharorrhaphie, Nerven- und Muskeltranspositionen (2, 3, 4, 8, 15) werden zu- nächst zurückgestellt.
Für reversible Formen des Lagophthalmus haben
wir 1993 erstmals eine Oberlidbela- dung (Lidloading) mit Bleigewichten beschrieben, welche dank besserer funktioneller Wirkung und Kosmetik tagsüber vom Patienten eher akzep- tiert wird als ein Uhrglasverband, zu- mal auch die Fahrtauglichkeit und die Erreichbarkeit des Auges für Trop- fenapplikation erhalten bleibt (10, 11, 12). Diese Methode beginnt sich auf unsere Anregung hin auch in den USA durchzusetzen (14).
Für irreversible Formen des Lago- phthalmus, die besonders nach Parotis- tumoren und Akustikusneurinomen auftreten, hat sich die dauerhafte Im- plantation eines Metallgewichts in das Oberlid bewährt, die erstmals in den
50er Jahren in Deutschland an zwei Einzelfällen beschrieben wurde (1, 5) und in Vergessenheit geriet. Das Ver- fahren wurde jedoch 20 Jahre später in den USA wieder aufgenommen (6).
1990 haben wir als erste Augenklinik in
Deutschland das Behandlungsprinzip übernommen und modifiziert. Wir be- richten über unsere sechsjährigen Er- fahrungen mit externem und internem Lidloading an über 100 Patienten.
Methoden und Patienten
Externes Lidloading mit Bleigewichten
Ein 0,8 mm dickes Bleiplättchen (im Metallfachhandel erhältlich) wur- de dem Oberlidtarsus entsprechend
nierenförmig mit der Schere zuge- schnitten (Länge 20 mm, Breite sechs bis acht Millimeter) und mit einer beidseitig klebenden Folie versehen.
Zunächst wurde ein Bleigewicht von 1,8 g der individuellen Lid- und Bulbusform angepaßt, in- dem es nach Probeauflegen entsprechend zurechtgebo- gen wurde. Danach erfolgte die Aufklebung bei gestraff- ter Lidhaut, ohne die Zilien zu tangieren. Kam es zur Ptosis, wurde das Gewicht wieder entfernt und mit der Schere so lange verkleinert, bis bei erneuter Anwen- dung durch das reduzierte Gewicht eine ungestörte Lidfunktion erreicht war (Abbildungen 3, 4, 5).
Die Lidgewichte wur- den zunächst für jeweils zwei Tage an zehn gesunden Normalpersonen auf ihre Verträglichkeit und leichte Anwendbarkeit hin geprüft.
Die gleichen Personen tru- gen für weitere zwei Tage aus Vergleichsgründen ei- nen Uhrglasverband. Da- nach erfolgte die Anwen- dung individuell angepaßter Lidgewichte bei bisher 42 Lagophthal- mus-Patienten mit idiopathischer oder irreversibler Fazialisparese vor einem operativen Lidloading. Die Lidge- wichte wurden wegen der Schwer- kraftabhängigkeit des Verfahrens und zur Hautschonung nur tagsüber getra- gen. Zur Nacht wurde den Patienten in allen Fällen zusätzlich Bepanthen-Au- gensalbe verabreicht. Bei stärkerer Lidschlußinsuffizienz oder Keratopa- thie erfolgte nachts außerdem die An- bringung eines Uhrglasverbandes. Bei zwei Patienten, die ein einfaches Blei- gewicht mit Klebefolie trugen, wurde vor der Anwendung und nach zwei Wochen Tragezeit der Bleispiegel im Blutserum bestimmt.
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KURZBERICHT
Behandlung des
fehlenden Lidschlusses
Sechs Jahre Erfahrung mit „Lidloading“
Kei Müller-Jensen Michael Jansen
Augenklinik des Städtischen Klinikums (Direk- tor Prof. Dr. Kei Müller-Jensen), Karlsruhe Grafik
A B
Prinzip des Lidloading durch Goldimplantation. (Das Implantat befindet sich unter dem M. orbicularis oculi auf der Levatoraponeurose); A.Bei fehlender Orbikularis- funktion kann das Lid durch die Schwerkraft des implantierten Goldgewichts ge- schlossen werden. B.Bei intakter Levatorfunktion kann das Oberlid trotz „Goldge- wichts-Beladung“ mühelos geöffnet und auch offengehalten werden.
Internes Lidloading mit Goldgewichten
Nach Feststellung des optimalen Gewichts mittels Bleigewicht wurden ovale, der Lidkurvatur entsprechend geformte Goldgewichte von
0,8 bis 2,0 g Gewicht und durchschnittlich fünf mal acht Millimeter Größe mit drei Perforationen zur späte- ren Einnähung beim Gold- schmied bestellt (Abbildung 1). Die sterilisierten Gewich- te wurden dann in Lokal- anästhesie nach Präparation einer relativ großen Tasche von etwa zehn mal zehn Mil- limeter distal mit einer nicht resorbierbaren 6-0 Naht am oberen Tarsusende und pro- ximal mit zwei seitlichen Nähten auf der Levatorapo- neurose fixiert (Abbildung 2). Der schichtweise Wund-
verschluß erfolgte mit lockerer, re- sorbierbarer 6-0 Naht zur Orbicula- rismuskeladaptierung und 6-0 Seide zum Hautverschluß. In 16 Prozent wurde zusätzlich eine laterale Ble- pharorrhaphie, in 50 Prozent eine Ektropium-Operation und in zehn Prozent eine Brauenhebung ange- schlossen.
Das Alter der 70 Patienten (36 Männer und 34 Frauen) mit irreversi- bler Fazialisparese lag zwischen 18 und 89 Jahren. Die Ursachen des Lag- ophthalmus sind in Tabelle 1 darge- stellt.
Ergebnisse
Externes Lidloading mit Bleigewichten
Sowohl bei den Versuchsperso- nen als auch bei den Patienten fand sich eine gute Akzeptanz der Bleige- wichte. Die Versuchspersonen und die wegen längerer Erkrankungsdauer be- reits mit Uhrglasverbänden vertrauten Patienten empfanden den Uhrglasver- band vor allem tagsüber als erhebliche funktionelle und kosmetische Beein- trächtigung. Durch Beschlagen des Deckglases in der feuchten Kammer sank der Visus bei allen genannten Personen auf 0,08 bis 0,4 ab, während
die okulär mögliche Sehschärfe mit dem individuell angepaßten Bleige- wicht erhalten blieb. Nach Anwen- dung der Lidgewichte, die nur tagsü- ber getragen wurden und nachts durch Salbenapplikation beziehungsweise
Uhrglasverband ergänzt wur- den, zeigte sich unter der Kombinationsbehandlung be- reits nach drei Tagen eine gute Rückbildung der Keratopa- thie. Die Hautverträglichkeit der nachts applizierten Uhr- glasverbände und tagsüber ge- tragenen Bleigewichte war in der Regel gut, zumal die Fixie- rung des Augenschutzes un- terschiedlich plaziert wird.
Geringe periorbitale Hautre- aktionen, wie leichte Rötung, geringer Juckreiz und kleben- de Pflasterrückstände, waren nach Tragen der Uhrglasver- bände häufig zu beobachten.
Nach zwölfstündigem Tragen der Bleigewichte kam es gele- gentlich zu leichten Lidrötun- gen. Die bei zwei Patienten durchgeführten Bestimmun- gen des Bleispiegels lagen nach zweiwöchigem Tragen
der Bleigewichte im Normbereich (bis 30 mcg/dl) und zeigten keine signifi- kanten Veränderungen.
Internes Lidloading mit Goldgewichten
Die Beurteilung des Gesamt- ergebnisses erfolgte nach verschie- denen Gesichtspunkten (Tabelle 2).
Bei allen 70 Patienten wurde eine wesentliche Verbesserung des Lid- schlusses erreicht (Abbildungen 6, 7, 8). Die Akzeptanz des operativen Verfahrens durch die Patienten war in allen Fällen gegeben. Zunächst
wurde nach der Verträglichkeit be- ziehungsweise einem Fremdkörper- gefühl gefragt. In zehn Prozent der Fälle wurden derartige Beschwer- den angegeben, die sich jedoch nach Anwendung von Benetzungsmitteln wesentlich besserten. Eine Perfora- tion des Lidgewichts nach innen wurde in keinem Fall beobachtet.
Eine Ptosis mit einer Lidspaltendif-
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KURZBERICHT
Abbildung 1: Goldgewicht mit drei Nahtöffnungen für die Implantation (Gewicht 2 g, Größe 6 mal 8 mm)
Abbildung 2: Einnähung des Goldgewichts unter dem M. orbicula- ris mit nicht resorbierbarer 6-0 Naht
Abbildung 3: Fehlender Lidschluß bei einer 54jährigen Patientin mit idiopathischer Fazialisparese links
Abbildung 4: Intakter Lidschluß mit beige lackiertem Bleigewicht (1,5 g, Größe 19 mal 8 mm)
ferenz von mehr als zwei Millimeter fand sich in zehn Prozent. Aus die- sem Grund wurde in zwei Fällen ei- ne Revision mit Ersatz des Lidge- wichts durch ein 0,2 g leichteres Ge- wicht durchgeführt. Die übrigen fünf
Patienten fühlten sich durch die leichte Ptosis nicht wesentlich beein- trächtigt.
In 27 Prozent (18 Fälle) beob- achteten wir ein verbleibendes Lid- schlußdefizit von weniger als zwei Millimeter ohne Keratopathie, was in drei Fällen zur Neuimplantation eines 0,2 g schweren Gewichts führ- te. Ein Lidschlußdefizit nach Gold-
implantation mit eindeutiger fluore- sceinpositiver Keratopathie wurde während keines Kontrolltermins ge- sehen. Abstoßungsreaktionen ereig- neten sich in der Anfangszeit 1990 nur zweimal (drei Prozent) inner- halb der ersten drei Wochen nach der Implantation. Hier wurde eine zu kleine Tasche präpariert. In einem Fall konnte erfolgreich reimplan- tiert werden, im anderen Fall wurde die Reoperation von der Patientin abgelehnt. Ei- ne Explantation wegen uner- warteter, vollständiger Erho- lung des Lidschlusses, der in horizontaler Kopflage ge- prüft wurde, konnte in zwei Fällen (drei Prozent) durch- geführt werden. Um das Goldgewicht hatte sich eine geschlossene fibrotische Kapsel gebildet, die scharf durchtrennt werden mußte.
Eine Dislokation des Gold- gewichts ohne Beeinträchti- gung des Lidschlusses trat in 15 Fällen (21 Prozent) auf.
Bei einem Patienten wurde aus diesem Grund zweimal nachoperiert. Eine sichere, lidmittige Fixierung konnte auf Dauer nicht erreicht wer- den, so daß schließlich eine
leicht exzentrische Lokalisation bei ausreichendem Lidschluß akzeptiert wurde.
Resümee
Da bei einer peripheren Fazia- lisparese nur der Lidschluß gestört, aber die vom N. Oculomotorius ge-
steuerte Lidöffnung erhalten ist, wird die Implantation eines Metall- gewichts in das Oberlid („lidload- ing“) seit längerer Zeit mit Erfolg praktiziert (1, 5, 7, 8, 9). Über die Wirksamkeit dieser Methode be- steht kein Zweifel mehr. Mit der neuentwickelten, reversiblen Varia- tion eines externen Lidgewichts kann jetzt auch konservativ behan- delt oder auf eine Goldimplantation vorbereitet werden, indem der Pati- ent die Möglichkeit hat, die Wirk- samkeit des Prinzips kennen zu ler- nen.
Das neue „liddynamische“ Be- handlungsverfahren führt im Gegen- satz zu Uhrglas- und Salbenverbän- den nicht zur Organausschaltung, sondern zur Erhaltung beziehungs- weise Wiederherstellung der Lid- und Sehfunktion, was vom betroffe- nen Patienten als großer Vorteil empfunden wird. Hier ist besonders die Erhaltung der Kraftfahrzeug- tauglichkeit hervorzuheben. Diese ist bei funktioneller Einäugigkeit, wie sie beim Tragen eines Uhrglas- verbandes mit stark herabgesetztem Visus durch Beschlagen des Sichtgla- ses unvermeidlich ist, zunächst nicht gegeben.
Ein weiterer Vorteil besteht darin, daß bei Anwendung eines Lidgewichts eine Brille problemlos weiter getragen werden kann und bei Keratopathie das Auge zur loka- len Medikamenten- applikation ohne Aufwand zugäng- lich bleibt.
Obwohl Blei nicht als inertes Material bezeich- net werden kann, wurde es wegen sei- nes hohen spezi- fischen Gewichts, das bei der beschriebenen Anwen- dung kleine Abmessungen erlaubt, verwendet. Zudem läßt es sich in der verwendeten Dicke von 0,8 Millime- ter mit einer Schere leicht bearbei- ten. Vom toxikologischen Stand- punkt waren keine Vergiftungen zu befürchten, da eine Bleivergiftung in der Regel durch Ingestion oder Ein- atmung von Bleidämpfen ausgelöst
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Abbildung 5: Ungestörte Lidöffnung mit Bleigewicht (kosmetisch nicht auffällig)
Abbildung 6: Irreversibler Lagophthalmus links bei einem 38jähri- gen Patienten nach Akustikusneurinom-Operation
Abbildung 7: Kompletter Lidschluß nach Implantation eines 1,6 g schweren Goldgewichts vor vier Jahren (leichte Buckelbildung)
Abbildung 8: Ungestörte Lidöffnung nach Goldimplantation vor vier Jahren
wird. Die negativen Bleispiegel der Blutuntersuchungen bei den zwei Patienten waren daher nicht uner- wartet.
In der auf unsere Anregung hin 1995 erfolgten amerikanischen Stu-
die (14) wurden Goldgewichte ver- wendet, die wegen ihrer weitgehend inerten Eigenschaften eventuell als Langzeit-Alternative in Betracht zu ziehen sind.
Allerdings würde das Problem der möglichen Sensibilisierung ge- gen das Klebefolienmaterial beste- hen bleiben. Unseres Erachtens sind Bleigewichte wegen geringer Ko-
sten, leichter Bieg- und Anpaßbar- keit an die individuelle Lidsituation und der Möglichkeit, bei Abklingen der Paresen das Gewicht kontinuier- lich mit der Schere verkleinern zu können, der aufwendigen Goldge-
wichts-Methode vorzuziehen. Die operative Behandlung des Lago- phthalmus mit Goldgewichten hat sich stark durchgesetzt.
Es liegen eine Reihe von Sta- tistiken vor. Insgesamt verfügen wir nach May (8), der über 86 Fälle berichtet, weltweit über die größte Erfahrung mit dieser Methode an 70 Patienten und 76 Operationen.
Übereinstimmend mit May (8) und Jobe (7) sehen wir im Gegensatz zu Pickford (13), der bei 41 Operatio- nen fünf Abstoßungen gesehen hat, keine derartigen Probleme. Die Ab- stoßungsrate liegt hier zwischen null und drei Prozent. Durch sorgfältige Taschenpräparation ausreichender Größe und Nahtfixierung kann eine Abstoßung praktisch vollständig verhindert werden. Seit 1990 haben wir diesbezüglich keine Komplika- tionen mehr gesehen.
Ein echtes Problem bleibt die Schwerkraftabhängigkeit; das heißt, der prinzipiell mangelhafte Lid- schluß bei horizontaler Kopflage.
Die Patienten lernen es jedoch, mit diesem Problem fertig zu werden. Ei- ne um etwa 30 Prozent erhöhte Kopf- lage führt bereits zur ausreichenden Wirkung des Lidgewichts.
Außerdem schließen die Patien- ten das betroffene Augenlid passiv durch Andruck des Kopfkissens. Bei den von uns operierten Patienten fand sich keine Keratopathie mehr, obwohl grundsätzlich kein Uhrglas- verband mehr getragen wurde. Hier besteht ein grundlegender Unter- schied zu den reversiblen Fällen, wo das Bleigewicht nachts abgelegt und in vielen Fällen durch einen Uhrglas- verband ersetzt wird.
Nach Abwägung aller Vorteile und Nachteile, insbesondere des ope- rativen und technischen Aufwands im Verhältnis zum erzielbaren Ergebnis, erscheint das Lidloading in seinen beiden Varianten zur Zeit die beste Methode zur Behandlung des fehlen- den Lidschlusses bei Fazialisparese zu sein.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-746–750 [Heft 12]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.
Anschrift der Verfasser Prof. Dr. med.
Kei Müller-Jensen Michael Jansen
Augenklinik des Städtischen Klinikums
Moltkestraße 90 76133 Karlsruhe
A-750
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(58) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 12, 21. März 1997 Tabelle 2
Ergebnisse nach Goldimplantationen bei irreversiblem Lagophthalmus
Ergebnisse/Komplikationen Fallzahl Prozent
Wesentliche Verbesserung des Lidschlusses 70 100 Akzeptanz des Verfahrens durch den Patienten 70 100 Lidschlußdefizit ohne Keratopathie (Untereffekt) 18 27
Dislokation des Implantats 15 21
Fremdkörpergefühl (Sicca-Syndrom) 7 10
Ptosis (Übereffekt) 7 10
Abstoßungsreaktion 2 3
Explantation wegen Erholung des Lidschlusses 2 3 Lidschlußdefizit mit Keratopathie (Untereffekt) 0 0
Kosmetische Beeinträchtigung 0 0
Tabelle 1
Ursachen des Lagophthalmus bei 70 Patienten mit irreversiblem Lagophthalmus
Diagnose Fallzahl Prozent
Akustikusneurinom 34 50
Parotistumor 8 11
Kleinhirnbrückenwinkeltumor 5 7
traumatische Fazialisparese 4 5
Zustand nach Apoplex 3 4
Felsenbeinmeningeom 2 3
Zustand nach Meningitis 2 3
Zustand nach Zoster oticus 2 3
Myasthenia gravis 2 3
Zustand nach Lymphknotenexzision 1 1
Ursache nicht bekannt 7 10
