Archiv "Wurmbefall bei Gastarbeitern" (19.03.1981)

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ARZTEBLATT

Heft 12 vom 19. März 1981

Wurmbefall bei Gastarbeitern

Gerhard Volkheimer

Atypische Abdominalsymptome bei Gastarbeitern, Studenten, Neuan-

kömmlingen aus Fernost und aus Fluchtregionen sind häufig durch

intestinale Parasitasen verursacht. Nur eine engagierte parasitenkun- dige Laborantin garantiert die diagnostische Effektivität der zeitauf- wendigen Stuhlmikroskopie. Anreicherungsverfahren mit Flotations- methoden machen die Präparation laborfreundlicher und verkürzen die Untersuchungszeit Die Nematoden-Therapie ist meist effektiv.

Problem bleibt die Behandlung der Trichuriasis. Sie ist die häufigste Parasitose. Die neueingeführte Therapie bei Trematodenbefall mit Praziquantel, welches auch bei Cestodenbefall wirksam ist, löst bishe- rige therapeutisch fragwürdige Therapiekonzepte ab. Auch der Tou- rist kann in Endemiegebieten Parasitenbefall vermeiden, wenn er sich an bestimmte Hygienegrundsätze hält.

Atypische Abdominalsymptome bei Gastarbeitern, bei Studenten aus südlichen Ländern und bei Neuan- kömmlingen aus Fluchtregionen verpflichten zur Suche nach intestinalen Parasitosen. Dies gilt auch nach Rückkehr vom Heimaturlaub, weil sich der Gastarbeiter zu Hause oft neu infiziert. Das häufige Vor- kommen von Darmparasiten bei die- sem Personenkreis macht es ratsam, die Parasitensuche in den Untersu- chungsstart einzubeziehen.

Stuhlmikroskopie zum Parasiten- nachweis ist zeitaufwendig und un- beliebt; nur die interessierte Labo- rantin wird fündig.

Anreicherungsverfahren reduzieren die Untersuchungszeit; mit Flota- tionsmethoden läßt sich die Präpa- ration laborfreundlicher gestalten (Abbildung 1).

Vollautomatisierte Ei-Suche (System Omnicon) ist möglich, aber nur für Großlaboratorien interessant.

~ Merke für die Praxis:

[> Fehlende Eosinophilie schließt

Parasitose nicht aus.

[> Stühle von fünf verschiedenen

Tagen untersuchen.

[> Stuhlmikroskopie erfordert Zeit

und Muße.

~ Nematoden: Fadenwürmer werden in folgender Reihenfolge der Häufigkeit beobachtet: Enterobius, Ascaris, Trichuris, Ankylostoma, Strongyloides.

~ Cestoden: Aus der Gruppe der Bandwürmer kommt vorwiegend Hy- menolepis nana vor, bisweilen auch Diphyllobothrium. Rinderbandwurm ist nicht wesentlich häufiger als bei unserer einheimischen Bevölke- rung. Schweinebandwurm ist selten.

~ Trematoden: Von Saugwürmern sind Ostasiaten oft befallen; bei Ko- reanern und Vietnamesen ist vor allem mit Clonorchis zu rechnen. Bei Afrikanern denke man an Darmbil-

harziose. [>

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550 Heft 12 vom 19. März 1981 DEUTSCHES ARZILBLATT Zur Fortbildung

Aktuelle Medizin Intestinale Parasitosen

Abbildung 1: Anreicherungs- verfahren mit Flotationstechnik gestalten die Suche nach Nema- todeneiern laborfreundlicher.

C) Mit dem Ovassay-Set läßt sich die Präparationszeit verkürzen,

® Flotationslösung bis zum Rand nachgefüllt:

® ein Deckgläschen aufgelegt.

15 Minuten stehenlassen. Nema- todeneier steigen nach oben und haften der Deckglasunter- seite an.

C) Deckglas auf Objektträger bringen und lichtmikroskopisch bei 100facher Vergrößerung suchen; Details werden bei 400facher Vergrößerung deut- lich

Abbildung 2: Enterobius vermicularis.

0

Oxyuren unter Deckglas;

C Vorderteil stark vergrößert im durchscheinenden Licht;

® die Eier im Hinterteil des weiblichen Oxyuren sind mikroskopisch gut erkennbar;

® Analfilm zur Oxyurendiagno- se, der Film wird an den ungerei- nigten Analrand gedrückt und anschließend auf Objektträger geklebt;

CD

und C) die Oxyureneier sind an ihrer Form leicht erkennbar

Abbildung 3: Ascaris lumbricoides.

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einzelne Spulwürmer gehen bisweilen spontan ab;

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Abbildung 4: Eier von Ascaris lumbricoides. Verschiedenes Aussehen, je nach Reifungsgrad

Abbildung 5: (D bis ® ^{Eier von}

Trichuris,

® bis ® Eier von Ankylostoma

Abbildung 6: C) und © Larven von Strongyloides stercoralis.

Sie bewegen sich im frischen Stuhl äußerst lebhaft

Abbildung 7: Ei von Hymenole- pis nana. Der im Ileum lebende Zwergbandwurm wird vor allem bei Heimkindern beobachtet.

Re-Infektion durch verschmutz- te Nahrung

Intestinale Parasitosen

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 12 vom 19. März 1981 551

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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Intestinale Parasitasen

Nematoden

Enterobius vermicularis

Oxyuren-Weibchen werden an ihrer schlängelnden Bewegung erkannt, wenn sie mit dem Stuhl abgehen oder an läßlich einer Rektoskopie auf der Rektalschleimhaut gesichtet werden. Oxyuren-Eier sind im Anal- abklatsch, aber auch- entgegen einer häufig in der Literatur zu finden- den Ansicht-im Stuhl zuJinden. Die Klebestreifenmethode für den Anal- abklatsch stößt bei Mohammeda- nern bisweilen auf unüberwindliche psychologische Barrieren. Konfek- tionierte "Analfilme zur Oxyurendia- gnose" sind auf dem Markt.

Die etwa 6 bis 11 Millimeter langen Madenwürmer(= Oxyuren) leben im lleozökum, sie ernähren sich von Darminhalt (Abbildung 2). Infektion durch orale Ei-Aufnahme. Die träch- tigen Weibchen wandern ins Rek- tum und kriechen bei Körperruhe aus dem Analkanal; dort setzen sie massenhaft Eier auf die parianale Haut ab. Juckreiz fördert die Re- infektion über Anus- Hand- Mund.

Tabelle 1: ..,.. Nematoden = Fadenwürmer:

Bei

Gastarbeitern beobachtete Helminthen

Enterobius vermicularis = Madenwurm, Oxyure

Tabelle 2:

Nematoden, Länge, Infektions- modus, Nachweis

Ascaris lumbricoides = Spulwurm Trichuris trichiura = Peitschenwurm Ancylostoma duodenale = Hakenwurm Strongyloides stercoralis = Zwergfadenwurm ..,.. Cestoden = Bandwürmer:

Hymenoiepis nana = Zwergbandwurm Diphyllobothrium latum = Fischbandwurm Taenia saginata = Rinderbandwurm

..,.. Trematoden = Saugwürmer:

Schistosoma mansoni = Pärchenegel, Bilharzia Clonorchis sinensis = Chinesischer

Leberegel Heterophyes heterophyes= Zwergdarmegel Fasciolopsis buski = Großer Darmegel

Länge Infektion Nachweis ca. mm durch im Stuhl

Ascaris 200 Ei oral Ei

Trichuris 40 Ei oral Ei

Enterobius 10 Ei oral Ei (anal) Ankylostoma 10 Larve kutan Ei Strongyloides 2 Larve kutan Larve

552 Heft 12 vom 19. März 1981 DEUTSCHES ARZTEBLATT

Ascaris lumbricoides

Die 10 bis 40 Zentimeter langen Spulwürmer leben im Dünndarm, er- nähren sich von Darminhalt (Abbil- dungen 3 und 4). Die Tendenz, in enge Hohlsysteme und Gänge einzu- kriechen, läßt den Parasiten bisweilen in Gallengänge, Appendix und in Magen-ösophagus gelangen. Infek- tion durch Eier an jauchegedüngten, ungekochten Blättern (Gemüse, Sa- late). 6 bis 7 Wochen nach der Infek- tion erscheinen die ersten Eier im Stuhl. Die uncharakteristischen Bauchsymptome sind mechanisch verursacht. Der weibliche Parasit legt täglich etwa 200 000 Eier, Para- sitennachweis erfolgt makrosko- pisch, wenn ein Ascaris per anum abgeht oder zufällig anläßlich der Dünndarmradiologie gesichtet wird.

Üblich ist jedoch der mikroskopische Einachweis im Stuhl.

Trichuris trichiura

Der 40 Millimeter lange Peitschen- wurm(= Trichocephalus dispar) lebt im Kolon, ernährt sich von Chymus, Chylus (

+

Blut). Der schlanke Vor- derteil gräbt sich in die Kolon- schleimhaut ein, der dicke Hinterteil ragt ins Darmlumen. Infektion durch Eier an ungekochten, jauchege- düngten Blättern (Gemüse, Salate). Beschwerden: bei starkem Befall Durchfall, Bauchschmerz, Anämie.

Nachweis durch mikroskopische Ei- suche im Stuhl. Die Eier sind an ihrer zitronenförmigen Gestalt leicht erkennbar (Abbildung 5: G) bis@).

Ankylostoma duodenale

Der 10 Millimeter lange Hakenwurm lebt im oberen Dünndarm, ernährt sich von proteelytisch verflüssigtem Darmgewebe und von Blut. Infektion durch Larven, die sich in die intakte Haut einbohren; Vorbedingung sind warme, feuchte Böden. Die Larve setzt sich mit der Mundkapsel (Anky- lostoma hat zwei Hakenpaare, sein enger Verwandter, Necator america- nus, besitzt zwei Kauplatten) an der Dünndarmschleimhaut fest. Blutauf- nahme färbt den Parasiten rot. Drei

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Tabelle 3: Infektionsmodus bei intestinalen Parasitasen

..,.. Nematoden= Fadenwürmer

Enterobius = Oxyure = Madenwurm Ei oral

Ascaris

=

Spulwurm Ei oral

Trichuris

=

Peitschenwurm Ei oral

Ankylostoma

=

Hakenwurm Larve kutan

Strongyloides

=

Zwergfadenwurm Larve kutan

..,.. Cestoden =Bandwürmer

Hymenoiepis

=

Zwergbandwurm Ei oral

Diphyllobothrium

=

Fischbandwurm Finne oral Taenia saginata

=

Rinderbandwurm Finne oral

..,.. Trematoden= Saugwürmer

Schistosoma mansoni

=

Pärchenegel Zerkarie kutan Clonorchis

=

Chinesischer Leberegel Zerkarie oral Heterophyes = Zwergdarmegel

Fasciolopsis

=

Großer Darmegel

Wochen nach Infektion erscheinen die ersten Eier im Stuhl (Abbildung 5:@ bis@). Die Ei-Furchung erfolgt bei Zimmertemperatur äußerst rasch, die ausschlüpfenden Larven sind infektionstüchtig. Cave Labor- infektion! Stühle deshalb nicht län- gere Zeit außerhalb des Kühl- schranks stehen lassen.

Strongyloides stercoralis

Der 2 Millimeter lange Zwergfaden- wurm lebt im oberen Dünndarm, wo er sich in die Mukosa eingräbt; der Parasit ernährt sich von Chylus. In- fektion durch Larven, welche sich in die Haut einbohren. Vorbedingung sind warme, feuchte Böden. Infek- tion auch durch verseuchtes Trink- wasser möglich. Die von den Parasi- ten im Darm abgesetzten Eier ent- wickeln sich bereits im Darmlumen äußerst rasch zu Larven (Abbil- dung 6), die mit dem Stuhl ausgeschieden werden. Reinfektion durch Invasion von Larven in die Perianal-

Zerkarie oral Zerkarie oral

haut ist möglich. Von der Infektion bis zum Erscheinen der Larven im Stuhl vergehen etwa drei Wochen.

Beschwerden: uncharakteristische epigastrische Symptome, Übelkeit, Durchfall. Nachweis: Im Stuhl sind die sich sehr lebhaft bewegenden Larven mikroskopisch leicht erkennbar. Eier findet man nur selten im Stuhl; sie ähneln den Ankylostoma- Eiern.

Cestoden

Hymenoiepis nana

Der 30 Millimeter lange Zwergband- wurm lebt im Ileum und wird vorwiegend bei Heimkindern und in Kin- dergärten beobachtet. Infektion erfolgt durch orale Aufnahme von Pa- rasiteneiern in verschmutzter Nah- rung und durch Kontaktinfektion Mensch/Mensch. Autoinfektion ist häufig, da die Eier im Darm infek- tionstüchtig sind. Mäuse sind Erre- gerreservoir, Mehlwürmer können

Intestinale Parasitasen

Anus-Hand-Mund Salate-Jauchedüngung Salate-Jauchedüngung feuchte Böden

feuchte Böden

Nahrung, Mensch/Mensch Fisch roh

Rindfleisch roh

Baden in Süßwasser Fisch roh

Fisch roh Wasserpflanzen

als Zwischenwirt fungieren. Be- schwerden: bei starkem Befall Bauchsymptome, Durchfall, Anämie.

Mikroskopischer Nachweis der rundlichen Eier im Stuhl (Abbil- dung 7).

Diphyllobothrium latum

Der Fischbandwurm (= Bothrioce- phalus Iatus) haftet mittels zweier Saugfurchen am Scolex (= Bo- thrien) den Duodenalzotten an. Die Proglottidenkette kann über 10 Me- ter lang werden. Infektion durch Ver- zehr von finnenhaitigern rohen Fischfleisch (ungenügend geräu- cherter Lachs, Hecht). Beschwer- den: uncharakteristische Ober- bauchsymptome, Übelkeit, Mattig- keit, Anämie. Mit dem Stuhl werden reichlich Eier ausgeschieden; die ersten Eier erscheinen bereits drei Wochen nach der Infektion im Stuhl.

Auch Abgang längerer Bruchstücke der Proglottidenkette wird beobachtet (Abbildung 8). C>

DEUTSCHES ARZTEBLATT

Heft 12 vom 19. März 1981 553

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Tabelle 4: Lebensraum der Parasiten im Wirt (Mensch)

Duodenum- Jejunum:

Dünndarm:

Ileum: lleozökum: Kolon:

Gallenwege:

Ankylostoma, Strongyloides Fisch- und Rinderbandwurm Ascaris, Darmegel

Hymenoiepis Enterobius Trichuris Clonorchis

Mesenterialgefäße: Schistosoma mansoni

Tabelle 5: Lebensdauer der Parasiten im Wirt (Mensch)

Jahrzehnte:

Jahre:

Monate:

Wochen:

Tage:

Clonorchis

Trichuris, Ankylostoma, Fisch- und Rinderbandwurm Ascaris

Enterobius (Re-Infektion) Hymenoiepis (Re-Infektion)

Tabelle 6: Vermeiden von Wurminfektionen in Endemiegebieten

..,.. Durch Verzicht auf

..,.. Salate: Spul- und Peitschenwurm ..,.. Wasserpflanzen, roh: Großer Darmegel ..,.. Fisch, roh: Zwergdarmegel,

Chinesischer Leberegel ..,.. Baden in Süßwasser: Pärchenegel

..,.. Haut-Boden-Kontakt: Hakenwurm, Zwergfadenwurm

Tabelle 7: Präparate bei Nematodenbefall

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Minzolum + + + + +

Vermox + + + + +

Helmex + (+) + +

Alcopar + +

Vermedical + + +

Vermicompren + + +

Vermizym + + +

Eraverm + +

Hetrazan +

Tasnon + +

Molevac +

Tabelle 8: Präparate bei Cestoden und bei Trematoden

..,.. Cestoden (Bandwürmer)

Hymenoiepis nana Cesol 1-Tag

Diphyllobothrium Vornesan 1-Tag Taenia saginata Vornesan 1-Tag

..,.. Trematoden (Saugwürmer)

Schistosoma mansoni Biltricide 1-Tag Clonorchis und andere Biltricide 1-Tag

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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 12 vom 19. März 1981 555 Intestinale Parasitosen

Abbildung 8: Diphyllobothrium latum (Fischbandwurm).

(D Bruchstücke der Proglotti- denkette;

e

bis C) Eier von Diphyllobo- thrium latum (Bothriocephalus latus)

Abbildung 9: Taenia saginata (Rinderbandwurm).

C) Abgang der Proglottidenkette nach Yomesan;

C) einzelne Proglottiden der Taenia saginata gehen spontan ab und zeigen oft noch aktive Eigenbewegung;

® Ei von Taenia saginata

Abbildung 10: Schistosoma mansoni. Die Eier sind an ihrem Seitenstachel erkennbar. Die Egel leben paarweise (Pärchen- egel = Bilharzia mansoni) in Mesenterialgefäßen; sie sind die Erreger der Darm-Bilharziose.

® Rektumbiopsie mit emboli- siertem Ei von Schistosoma mansoni

Abbildung 11: Trematodeneier.

0 Fasciolopsis buski. Das große Ei dieses im Dünndarm lebenden Egels wird bisweilen übersehen;

so groß dimensionierte Parasi- teneier werden bei der Stuhlmi- kroskopie nicht erwartet.

ist durch seine Hagebuttenform mit Deckel erkennbar. Mit 400facher Vergrößerung suchen!

Clonorchis ist bei Vietnamesen und Koreanern zu erwarten

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Taenia saginata

Der Rinderbandwurm haftet mittels Saugnäpfen am Scolex ("Kopf") der Duodenalschleimhaut fest an. Die Proglattiden kette kann bis zu 10 Me-

ter lang werden. Die Scolex hat ei-

nen Durchmesservon 1,5 Millimeter.

Die Proglattiden sind unmittelbar hinter dem Scolex nur 1 Millimeter breit, erreichen am Ende der Kette eine Breite von 10 Millimeter. Die Tänie ernährt sich von Chymus. In- fektion durch Verzehrvon finnenhal- tigem rohem Rindfleisch. Beschwer- den: oft lange Zeit symptomlos, bisweilen uncharakteristische Ober- bauchsymptome, auch in Abhängig- keit von der Nahrungsaufnahme. Die reifen Glieder werden einzeln abge- stoßen und gehen per anum ab. Frisch abgegangene Proglattiden zeigen aktive Eigenbewegung und können (zum Beispiel im Bett) "wandern". Diagnose durch bemerkten Proglottidenabgang. Einachweis im Stuhl ist beim Rinderbandwurm Zu- fallsbefund.

Ist nach Therapie der Scolex nicht abgegangen, wächst die Proglotti- denkette rasch nach; innerhalb von 3 bis 5 Monaten ist mit erneutem Abgang von Proglattiden zu rechnen. Die Behandlung ist dann zu wiederholen (Abbildung 9).

Trematoden

Schistosoma mansoni

Diese Pärchenegel ( = Bilharzia mansoni) verursachen die Darmbil- harziose. Die Saugwürmer leben paarweise im Lumen der Mesente- rialgefäße. Länge 15 Millimeter. Die reichlich abgelegten Eier embolisie- ren die Schleimhautkapillaren und werden auch ins Darmlumen elimi- niert. Sie sind an ihrem Seitensta- chel erkennbar (Abbildung 10). In- fektion durch Cercarien, die sich ak-

tiv in die Haut einbohren, in Seen

und langsam fließenden Gewässern.

Zwischenwirt ist eine Wasser- schnecke. Prophylaxe: Meiden von stehenden oder langsam fließenden Gewässern (Baden, Waten, Trinken), besonders in Endemiegebieten (Ägypten, Afrika). Beschwerden: Durchfall, bisweilen blutig-schleimi-

ge Stühle. Lebervergrößerung. Er- krankung kann schwergradig ver- laufen. Nachweis: mikroskopischer Ei-Nachweis im Stuhl. Histologi- scher Ei-Nachweis in Exzisaten aus der Rektumschleimhaut Rektosko- pisch bietet die Schleimhaut bisweilen einen ähnlichen Aspekt wie die Colitis ulcerosa oder die Amöbiasis.

Histologie klärt.

Clonorchis sinensis

Der chinesische Leberegel lebt in den Gallenwegen. Länge 15 Millime- ter. Infektion durch Verzehr von rohem Fisch. Clonorchisbefall verursacht uncharakteristische Ober- bauchbeschwerden. Nachweis durch Stuhlmikroskopie: die sehr kleinen Eier sind an ihrem typischen Deckel erkennbar (Abbildung 11 ).

Heterophyes heterophyes

Der Zwergdarmegel ist 1,5 Millime- ter lang, seine Eier haben eine auf- fallend dicke Membran. Infektion durch Verzehr roher Fische.

Fasciolopsis buski

Der Große Darmegel ist 60 Millime- ter lang. Infektion durch Gerearien an roh verzehrten Wasserpflanzen und ihren Früchten (Wassernuß).

Beschwerden: Sechs Wochen nach Infektion Durchfall und Bauch- schmerz. Die großen Eier sind in er- heblicher Anzahl im Stuhl zu finden (Abbildung 11 ).

Therapie

Bei Nematodenbefall

Tiabendazol (Minzolum®), Mebenda- zol (Vermox®) und Pyrantelpaomat (Helmex®) werden als effektiv bei den meisten Nematodenarten be- zeichnet (Tabelle 7). -Piperazin-Deri- vate (Tasnon®, Vermicompren®), Pa- pain (Vermizym®, Vermedical®) und Bepheniumnaphthoat (Aicopar®) werden bei Ascaris und Trichuris empfohlen. Alleinige Indikation für Pyrviniumpaomat (Molevac®) ist die Oxyuriasis. Die Therapie der Trich- uriasis erweist sich oft als ineffektiv.

~ Praktische Bemerkungen zur Therapie bei Nematodenbefall:

[> Oxyuriasis: Wesentlicher und es-

sentieller Bestandteil der Oxyuren- behandlung ist das Vermeiden der Reinfektion, das Unterbrechen der Infektionskette Anus-Hand-Mund.

Sämtliche befallene Familienange- hörigen und Spielpartner müssen behandelt werden. Wäsche, auch Bettwäsche kochen! Peinliche Sau- berkeit und Handreinigung ist dring- lichstes Gebot.

[> Ascaridiasis: Die Behandlung

verläuft meist effektiv; allerdings ist erneute Infektion anläßlich des Hei- maturlaubs häufig.

l> Trichuriasis: Die Behandlung

verläuft oft erfolglos; trotz einschlä- giger Medikation sind Trichuris-Eier weiterhin im Stuhl nachweisbar. Die Behandlung ist dann mit einem an- deren Präparat zu wiederholen. Rek- tale Applikation der Anthelminthika per Klysma stößt bisweilen auf un- überwindliche psychologische Bar- rieren. Häufig ist Reinfektion wäh- rend des Heimaturlaubs.

Bei Cestodenbefall

Bandwürmer werden mit Nielosamid (Yomesan®) oder mit Praziquantel (Cesol "Merck") behandelt (Tabel- le 8). Bei Hymenalepisbefall ist 1- Tag-Therapie mit Praziquantel ver-

mutlich einfacher praktizierbar als

die ?-Tage-Behandlung mit Niclos- amid (Yomesan®).

Bei Trematodenbefall

Für die Therapie bei Saugwürmern bietet sich Praziquantel*) ( Biltricide

"Bayer") an.

Anschrift des Verfassers: Professor Dr. med.

Gerhard Volkheimer

Facharzt für Magen-, Darm- und Stoffwechsel-Krankheiten

Bayerischer Platz 9, 1000 Berlin 62

•) Praziquantel ist eine Gemeinschaftsent-

wicklung der Firmen Bayer und Merck.