Deutsches ÄrzteblattJg. 105Heft 3819. September 2008 A1971
B R I E F E
HORMONE
Nach Angaben des BfArM muss der Zu- sammenhang zwi- schen der Anwen- dung von Gestagen- monokontrazeptiva und dem Auftreten von Brustkrebserkrankungen weiter un- tersucht werden (DÄ 28–29/2008: „Das onkogene Potenzial von Gestagenen wird unterschätzt“ von Vera Zylka-Menhorn).
Gestagenrisiko nicht überschätzen
Der Medizinreport zum Thema
„Hormone und Brustkrebs“ gibt im Wesentlichen das Abstract eines BfArM-Beitrags im Bundesge- sundheitsblatt (ausschließlich in Englisch) ohne Risikozahlen wie- der. Im Originalabstract wird von wesentlich höheren Zahlen gemel- deter Brustkrebsfälle bei POC (Kontrazeption alleinig mit Gesta- gen) berichtet als bei den überaus häufiger angewandten COC (Gesta- gen + Östrogen): 111 gegenüber zwölf Fällen. Im Originalvolltext ist die Größe beider Gesamtkollektive nicht angegeben. Auf Anfrage teilte die Autorin mit: Die 111 Fälle bezö- gen sich auf ca. sieben Millionen POC-Anwendungsjahre und die zwölf Fälle auf ca. 100 Millionen COC-Anwendungsjahre. Können mit diesen Relationen von 16 auf ei- ne Million und 0,12 auf eine Million realistische Risikoangaben oder nur vage rechnerische Aussagen ge- macht werden? Diese 111 Fälle be- inhalten weniger als vier Frauen mit Pillen ausschließlich auf Gestagen- basis, 92 hatten eine Gestagenspira- le und 15 ein subkutanes Gestagen- implantat. Von der Epidemiologin wird kaum diskutiert, wie stark se-
lektiert diese 111 Frauen waren.
Hormonspiralen bekommen meist Frauen ab 40 Jahren mit abgeschlos- sener Familienplanung. Ab diesem Alter beginnt generell das Brust- krebsrisiko (bei drei bis fünf Pro- zent mit genetischem Risiko früher). Bei Hormonspiralen sind die Indikationen ausgeprägtes Über- gewicht, metabolische Probleme mit Bluthochdruckfolge und hoher Nikotinkonsum gravierender als der Altersfaktor. Diese hochrelevanten Risikofaktoren für Brustkrebs be- wirken bei oraler Kontrazeption ein hohes Thromboembolierisiko. Die BfArM-Autorin nennt nicht die Er- gebnisse aus der WHI-Datenbank von 2004. Die 67 000 Frauen mit früherer Nutzung hormonaler Kon- trazeption von insgesamt 162 000 Frauen zeigten folgenden Benefit:
acht Prozent weniger KHK-Ereig- nisse, sieben Prozent weniger Krebserkrankungen insgesamt, 42 Prozent weniger Eierstockkrebs be- reits ab vier Jahren Pillennutzung, 30 Prozent weniger Gebärmutter- krebs ab vier Jahren Pillennutzung und keinen Einfluss auf die Häufig- keit von Brustkrebs! Der BfArM- Leiter fordert zur Thematik Pille – Brustkrebs große Studien. Diese gibt es bereits. Die größte Studie – nämlich WHI mit über 625 Millio- nen US-Dollar Kosten – unter Pil- lenaspekten sollte zur Kenntnis ge- nommen werden. R. Victory von der Wayne State University bekam für seine WHI-Zusatzauswertung den Jahrespreis 2004 von der US-amerikanischen Gesellschaft für Reproduktionsmedizin ASRM (gegründet 1944).
Literatur bei dem Verfasser
Dipl.-Psych. Prof. Dr. med. J. M. Wenderlein, Universitätsfrauenklinik Ulm, Prittwitzstraße 41–43, 89075 Ulm
G-BA
Die Sitzungen des Beschlussgremiums sind seit Juli 2008 öffentlich (DÄ 26/
2008: „Gemeinsa- mer Bundesaus- schuss: Öffentliche Angelegenheit“ von Thomas Gerst).
Rationierung konkret
Sehr richtig: Der G-BA ist „das zen- trale Steuerungsinstrument in der ge- setzlichen Krankenversicherung“.
Warum ist diese Pointierung bedeut- sam? Es geht ja nicht immer nur dar- um, Methoden ohne Wirksamkeit von der Bezahlung durch die GKV auszuschließen. Vielmehr, und auch dies deutet der Autor an: Der G-BA ist der Ort, der strukturelle Rationie- rung konkret werden lässt. Als Um- setzungsgehilfe, nicht als Verursa- cher. Das Editorial wäre nun der Ort gewesen, an dem ich mir den Hin- weis darauf gewünscht hätte, dass noch immer jeder Mechanismus fehlt, über den Entscheidungen für Rationierung auch politisch denen zugeordnet werden können, die die Verantwortung tragen. Rationie- rungsentscheidungen können ihrer Natur nach nichts anderes als Wert- entscheidungen sein, nicht fachlich- sachlich. Das macht sie politisch.
Die Verortung solcher Entscheidun- gen in politikferne Gremien unter dem Deckmantel der Selbstverwal- tung enthebt die Politik von der not- wendigen Verantwortungsübernahme, während sie zugleich chronisch ver- weigert, entweder Rahmenbedingun- gen sicherzustellen oder für gewoll- ten Mangel politisch erkennbar gera- dezustehen. Den G-BA, auf den sie scheinheilig verweist, kann der Bür- ger auf dem Wahlzettel nicht bewer-
Beiträge im Deutschen Ärzteblatt sollen zur Diskussion anregen. Deshalb freut sich die Redaktion über jeden Leserbrief. Wir müssen aus der Vielzahl der Zuschriften aber auswählen und uns Kürzungen vorbehalten. Leserbriefe geben die Meinung des Autors, nicht die der Redaktion wieder. E-Mails richten Sie bitte an leserbriefe@aerzteblatt.de, Briefe an das Deutsche Ärzteblatt, Ottostraße 12, 50859 Köln.
Das Leser-Forum
A1972 Deutsches ÄrzteblattJg. 105Heft 3819. September 2008
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ten. Seine Mitglieder arbeiten ohne Mandat. Das ist undemokratisch.
Auch wenn es ein wenig öffentlicher geworden ist.
Dr. med. Mathias Bertram,Pinneberger Straße 25, 22457 Hamburg
THERAPIEFREIHEIT
Die individuelle Pati- ent-Arzt-Beziehung ist angewiesen auf die Urteilskompe- tenz des Arztes (DÄ 25/2008: „Evidenz- basierte Medizin und ärztliche Therapiefreiheit: Vom Durch- schnitt zum Individuum“ von Dr. med.
Gunver Sophia Kienle).
Ärztliche Intuition
In den treffenden Ausführungen zur evidenzbasierten Medizin und The- rapiefreiheit erwähnt Frau Dr. Kienle das implizite Wissen als Wesens- merkmal von Könnerschaft und Kompetenz. In der Medizin nannte man das ärztliche Intuition, sie zeichnet wahre Ärzte aus, im Gegen- satz zu Medizinern oder gar „Medi- zinetten“. Während der Ausbildung lehrte man uns, die Intuition nicht zu unterdrücken, sondern auf die leise Stimme des stillen Wissens zu hören:
Dem vagen Gefühl, noch eine be- stimmte Untersuchung durchzufüh- ren, sollte man folgen, auch wenn die Zeit drängt. Manche Fehldiagnose entsteht aus der Unterlassung einer Untersuchung. Wenn dann aber die außerhalb der Routine durchgeführte Untersuchung zu einer seltenen Dia- gnose führte, mag man sich hinterher vergeblich fragen, aus welchem sach- lichen Grund man die Untersuchung veranlasste.
Dr. med. Horst Kalthoff,Rüsternallee 14–16, 14050 Berlin
Patienteninformationen ethisch dringend geboten
Der Artikel zeigt, dass sich die Ad- ministratoren des Gesundheitssys- tems des Etiketts EbM bemächtigt haben, obwohl sie keine evidenzba- sierte Medizin betreiben. Diese fin- det nur statt mit und am einzelnen Patienten. Alles andere sollte füg-
lich unter dem Label „evidence based health care“ laufen. Für Frau Kienle steht im Fokus die Autono- mie des Arztes. Evidenzbasierte Medizin allerdings bedeutet gerade für den Patienten einen Quanten- sprung dahingehend, dass dieser jetzt zunehmend besser informiert in die partizipative Entscheidungs- findung hineingeht. So sind auch Patienteninformationen und -beteili- gung wichtige Themen des Deut- schen Netzwerks evidenzbasierte Medizin. Dieser Punkt geht dem Ar- tikel völlig ab, obwohl er ethisch dringend geboten ist. Wenn EbM es schafft, den einzelnen Patienten und seinen Nutzen in den Mittelpunkt der Gesundheitsfürsorge zu stellen, ist es nicht schade, wenn der auto- nome (sic!) Arzt dort nicht mehr steht.
Literatur bei dem Verfasser
Prof. Dr. med. Johannes Forster,MME (Bern), Kinderabteilung St. Hedwig, St. Josefskrankenhaus, Sautierstraße 1, 79104 Freiburg
Treffende Darstellung
Ich begrüße sehr den Abdruck der Arbeit von Kienle als Beitrag zur Reflexion der Bedeutung der EbM.
Treffend wurden die RCT-Problema- tik dargestellt und die Notwendig- keit, die Ergebnisse der EbM und gesundheitspolitische Konsequen- zen kritisch zu hinterfragen. Ergän- zend möchte ich hinweisen auf die insbesondere im Bereich der Psy- chotherapieforschung schon länger bestehende Forderung nach natura- listischen Studien, nach Prozess- Ergebnisforschung und nach der Anerkennung der Methodenplura- lität. Bei den RCTs ergeben sich Verzerrungen durch die Überbeto- nung der internen Evidenz und die fehlende Berücksichtigung der Ko- morbiditäten der Patienten in der klinischen Wirklichkeit. Die Medi- zin ist keine exakte Naturwissen- schaft, sondern eine Erfahrungs- wissenschaft, die u. a. naturwissen- schaftliche Methoden nutzt. Zur klinischen Kompetenz gehört auch die Fähigkeit des Arztes, die Anga- ben des Patienten zu interpretieren, was zur kurativen Bedeutsamkeit der Arzt-Patient-Beziehung beiträgt und auch in dem Begriff der narra-
tive based medicine konzeptuali- siert wurde.
Literatur bei dem Verfasser Dr. med. Wolfgang Krieger,Ringweg 9, 87600 Kaufbeuren
Unbequem und erfrischend
Publikationen aus dem Institut für an- gewandte Erkenntnistheorie und me- dizinische Methodologie sind immer ebenso unbequem wie erfrischend.
So auch diese, die vor den oftmals nur diffus gefühlten Gefahren einer einseitig praktizierten „Top-down- EbM“ prägnant warnt, ohne dabei je- doch die Verdienste ihres Begründers David Sackett unsachgemäß zu schmälern. Angerissen wird als not- wendige Ergänzung die Stärkung der individuellen ärztlichen Urteilskraft im Rahmen einer sich selbst reflek- tierenden cognition based medicine.
Das macht die Medizin natürlich nicht einfacher, aber menschlicher, attraktiver und wirksamer . . .
Till Reckert,Lederstraße 118–120, 72764 Reutlingen
HAUTKREBSPRÄVENTION
Am 1. Juli 2008 fiel der Startschuss zum bundesweiten qua- litätsgesicherten Hautkrebs-Scree- ning für gesetzlich Versicherte ab 35 Jahren (DÄ 26/2008: „Deutschland weltweit als Vorreiter“ von Gabriele Blaeser-Kiel).
Verblüfft
Als mit einer Ärztin verheirateter Physiker war ich zunächst über die im Artikel zitierte Aussage, dass die Strahlungsstärke der Äquatorsonne nur 0,3 W/m2betragen soll, einiger- maßen verblüfft. Bekanntlich beträgt die Solarkonstante mehr als 1 360 W/m2, von denen immerhin noch 800 W/m2bei wolkenlosem Himmel auf der Erdoberfläche ankommen.
Gemeint sind natürlich in diesem Fall nur die relevanten UV-Anteile, was man schon miterwähnen sollte.
Manfred Knörgen,Genzanoer Straße 5, 06217 Merseburg
Deutsches ÄrzteblattJg. 105Heft 3819. September 2008 A1973
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Unberechtigtes Lob
Für mich als Dermatologen, der seit vielen Jahren Hautkrebs-Screenings, immer unter Verwendung eines Auf- lichtmikroskops und oft mittels Vi- deomikroskopie, durchführt, sind die Lobeshymnen von Prof. Breitbart, der Deutschen Krebshilfe und vieler anderer auf die Einführung des „Kas- sen-Screenings“ ein großes Ärgernis.
Ohne Auflichtmikroskop kann man keine gründliche Untersuchung durchführen und keine Läsion ad- äquat beurteilen. Egal, wie es bezahlt wird, egal, wer in den Berechtigten- kreis für das Screening einbezogen wird: Ohne Auflichtmikroskop ist das Hautkrebs-Screening genauso viel wert wie Kaffeesatzleserei!
Dr. med. Ulrich R. Hein,Mariendorfer Damm 126, 12109 Berlin
ARZTNUMMER
Seit Juli müssen Ärzte und Psycholo- gen bei Verordnun- gen und Abrechnun- gen neue Identifika- tionsnummern ver- wenden (DÄ 27/
2008: „Für immer durchnummeriert“ von Sabine Rieser).
Arbeitsaufwand gestiegen
Die Aussage der KV Westfalen Lip- pe in Ihrem Artikel „95 Prozent der Vertragsärzte und -psychotherapeu- ten würden die Änderungen . . . kaum spüren“ kann so nicht unwi- dersprochen bleiben. Da neuerdings für jede Überweisung sowohl die lebenslange Arztnummer sowie die Betriebsstättennummer eingegeben werden müssen, ist der Arbeits- aufwand deutlich gestiegen. Es war offensichtlich auch nicht möglich, wie von Softwarehäusern vorge- schlagen, eine entsprechende Datei zur Verfügung zu stellen, die eine halbautomatische Übernahme der Daten erlaubt. Nein, jede Nummer muss von der Helferin mindestens einmal in die Praxis-EDV von Hand eingeben werden. Dies zeigt wieder einmal deutlich, was pas- siert, wenn Vorgaben mit „heißer Nadel“ gestrickt werden und Sach-
verstand außen vor bleibt. Im Schwäbischen kommentiert man das mit der Aussage „Herr, schmeiß’ Hirn ra!“ . . .
Dr. Klaus-Peter Neff,Kirchheimer Straße 69, 70619 Stuttgart
Das Ende der Freiheit
Der neue Schlachtruf aller Politiker und Funktionäre lautet: „Daten aller Länder vereinigt euch!“ George Or- well hätte dieser digitale Schachzug sehr inspiriert: Datenkontrolle und damit Menschenkontrolle weltweit.
Mit Einführung der lebenslänglichen Arztnummer und Betriebsstättennum- mer für Ärzte ist nun aus digitaler Sicht das Ende der Freiheit und das Ende einer freien Ärzteschaft auch definitiv elektronisch besiegelt. Mag auch die EU-Kommission noch die Illusion einer freien Arztwahl dahin- heucheln. Ärzte in Deutschland sind nun auch nur noch Nummern, also Sklaven eines elektronisch durchme- tastasierten Demokratiesystems . . .
Dr. med. Gerhard Walter,Radiologisches Zentrum, Hembacher Weg 22, 91126 Schwabach
Ein großer Irrtum
Es ist ein großer Irrtum, dass sich in fachgleichen Gemeinschaftspraxen
„mit den beiden Nummern nachvoll- ziehen lässt, wer was in der Praxis er- bracht und abgerechnet hat“, wie Dr.
med. Berthold Dietsche vom Deut- schen Hausärzteverband sagt. Da un- sere Leistung im Wesentlichen nach Pauschalen abgerechnet wird, lässt sich lediglich sagen, bei welchem Arzt der Patient das erste Mal im Quartal war, bei der „Chroniker-Pau- schale“ entsprechend, welcher Arzt den Patienten zufälligerweise bei der Zweitkonsultation gesehen hat. Der Patient kann beliebig oft und lange andere Kollegen der Gemein- schaftspraxis konsultiert haben, ohne dass sich dies in Abrechnungsziffern bemerkbar macht. Aus den neuen Nummern als mögliche Konsequenz die erwähnte drohende Zulassungs- kürzung für ältere Kollegen abzulei- ten oder gar Zeitprofile zu verteilen, dürfte also mit Sicherheit keiner juris- tischen Überprüfung standhalten . . .
Dr. Michael Posern,Mariahilfstraße 13, 81541 München
RHEUMATOIDE ARTHRITIS
Je früher der Patient die Therapie be- ginnt, desto besser die Prognose (DÄ 27/2008: „Früh- therapie bessert die Prognose“ von Dr. rer. nat. Hildegard Kaulen).
Ein Punkt fehlt
Der Beitrag über die rheumatoide Arthritis (RA) gibt eine gute Zusam- menstellung der systemischen Be- handlungsmöglichkeiten bei RA.
Leider ist völlig vergessen worden, bei ungenügender Wirkung der sys- temischen Behandlung auf einzelne Gelenke auf die Möglichkeit einer Radiosynoviorthese (RSO) hinzu- weisen.
Dr. med. Manfred Wolfrum,Radiologische Gemeinschaftspraxis Wolfenbüttel-Braunschweig, Breite Herzogstraße 23, 38300 Wolfenbüttel
FOLTEROPFER
Ärzte in US-Militär- gefängnissen sind schuldig geworden (DÄ 28–29/2008:
„Wo waren die Ärz- te?“ von Martina Merten).
Fehlverhalten nicht nur in den USA
Dieser Artikel macht deutlich, dass auch heutige Ärzte sich allzu menschlich fehlerhaft verhalten. Im DÄ kann man gewöhnlich die sich wiederholenden Moralschelten über das Verhalten der Ärzte im national- sozialistischen System lesen. Das angeprangerte Fehlverhalten von USA-Ärzten ist meines Erachtens nicht allein auf die USA zu be- schränken. Auch heutige Ärzte pas- sen sich an die jeweiligen Machtsys- teme an. Ärzte sind halt auch nur Menschen. Berufliche Abhängigkeit und macht- und gesellschaftspoliti- sche Vorgaben wie „political correctness“ lassen auch viele Ärzte in Deutschland im Massenstrom mitschwimmen.
Dr. med. W. Bohn,Bahnhofstraße 24 35576 Wetzlar
