DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
BLICK INS AUSLAND
W
eit über hundert Kin- der folgen uns den Strand entlang und durch das Dorf. Ob der Rattenfänger in Hameln seiner- zeit wohl so erfolgreich war wie wir auf Malangabang? Da lachen sie keß oder scheu, überreichen von allen Seiten hübsche Muscheln, als die knapp werden, auch zerbrochene Gehäuse — und kreischen bei jedem„Salamat", Danke, vor Vergnügen laut auf. Jeder will uns ungläubig aus der Nähe bestaunen: Seit Menschen- gedenken haben nur fünf Weiße die Insel betreten.
Hinter jeder Hausecke quellen neue Kinder hervor, von Malanga- bangs 2000 Einwohnern sind etwa 60 Prozent unter 15 Jahre alt. Und überall ist es so: Der Jeepney hält auf freier Strecke und schon sind wir von einer dichten Traube gutgelaun- ter Knirpse umgeben. Ein paradiesi- scher Zustand bei der ersten und zweiten Begegnung, doch dann zeigt sich mit jedem Mal stärker sein Ja- nusgesicht. Es sind zu viele, und sie werden immer mehr.
Im statistischen Durchschnitt ist jeder zweite Filipino unter 15 Jahre alt. Falls sich nicht schnell etwas an der Fruchtbarkeit des Volkes än- dert, rechnet man bis etwa zum Jahr 2018 mit einer Verdopplung der Ein- wohnerzahl auf 110 Millionen Men- schen.
Als am 7. April 1521 Magellan noch unter seinem eigentlichen Na- men Fernao de Magalhaes in Cebu erstmals seinen Fuß auf philippini-
-effelbermieti MIM
Petra Fischer
Reich
an Menschen, arm
an Geld • • •
schen Boden setzte, beherbergten die mehr als 7000 Inseln des Archi- pels schätzungsweise 750 000 Men- schen. Bis 1900 hatte sich die Ein- wohnerzahl allmählich verzehn- facht, 1950 lebten in dem Inselstaat etwa 20 Millionen, 1975 schon 45 Millionen, 1983 mehr als 50 Millio- nen, 1985 55 Millionen und heute über 58 Millionen Menschen; 1983 betrug die Bevölkerungsdichte 169 Einwohner je km2 . Auch wenn es gelang, die jährliche Zuwachsrate von 3 Prozent zwischen 1950 und 1975 auf etwa 2,5 Prozent heute zu senken, liegen die Philippinen noch deutlich vor Indien mit 2,1 Prozent und erst recht vor China mit 1,2 Pro- zent jährlichem Bevölkerungswachs-
*) Die Verfasserin unternahm die Studien- reise Ende November 1987.
tum. Lange Zeit scheiterte jeder fa- milienplanerische Ansatz an zwei Klippen: der einflußreichen (und staatstragenden) katholischen Kir- che und der fehlenden Altersvor- sorge.
Wer alt oder krank ist, wird von seinen Kindern ernährt und gepflegt
— und verehrt. Wer keine eigenen Nachkommen hat, ist auf die Hilfe von Geschwistern, Neffen, Nichten und anderen Verwandten angewie- sen. Entsetzlich der Gedanke, im Alter kinderlos von Almosen leben zu müssen! Noch heute gibt es für die 11 500 m2 große Insel Panay ein einziges Altershospiz in der Haupt- stadt Iloilo.
Aus der Erfahrung, daß viele Kinder lange vor ihren Eltern ver- starben, legten sich viele Familien vorsorglich einen gewissen „Über- schuß" an Nachkommen zu und tun das in den meisten ländlichen Ge- genden auch heute noch. So haben die Elternpaare bis zu 15 Kinder, meist zwischen neun und zwölf. Im- me noch liegt die Kindersterblich- keit im internationalen Vergleich sehr hoch (5,8 Prozent aller Neuge- borenen vollenden nicht das erste Lebensjahr; 40 Prozent aller jähr- lichen Sterbefälle betreffen Säuglin- ge und Kleinkinder), fällt aber — zum Glück — dank der staatlich ge- förderten Mutter-und-Kind-Fürsor- ge. So trägt das verbesserte Gesund- heitswesen zur Bevölkerungsexplo- sion bei, ohne bisher ausreichende Anreize zur Familienplanung gege- ben zu haben.
Sechs Pritschen rechts und links des Ganges, auf geflochtenen Palm- matten liegen die stolz lächelnden Wöchnerinnen, neben sich die Ei- senkörbchen mit den Neugeborenen
— Rooming-in auf Panay. Nach der Niederkunft im Krankenhaus kön- nen sich die Frauen noch einige Ta- ge vom großen Haushalt und den Mutterpflichten vielen anderen Kin- dern gegenüber erholen und erschei- nen unbeschwert, obwohl mehrere Risikoschwangerschaften und -ge- burten hinter sich haben. Unkompli- zierte Geburten leitet meist die He- bamme oder eine erfahrene Frau zu- hause, nach Kräften von der wer- denden Mutter selbst unterstützt, die ihren Bauch massiert und
Mabuhay! Willkommen im Inselbereich der Philippinen!
Die abgelegeneren Inseln in der Visaya-See sind vom Fremdenverkehr noch unbeleckt, selbst neben den Se- henswürdigkeiten der Reiseführer können die Einheimi- schen - zumal seit das Land als politisch unruhig und ge- fährlich verschrien ist - keine Pauschaltouristen und auch nur wenige Einzelreisende bestaunen. In einer überaus herzlichen Atmosphäre fügten zahlreiche Ge- spräche, dann Zeitungslektüre und Erkundigungen Stein um Stein zu einem - natürlich - unvollständigen und me- dizinisch betonten Bild vom Leben auf den Philippinen*).
Bevölkerungsexplosion auf philippinisch
Dt. Ärztebl. 85, Heft 12, 24. März 1988 (37) A-771
drückt. Eine Frau liegt ohne Baby- körbchen auf der Geburtshilfe-Sta- tion: Bei ihr wurde gestern eine Tu- benligatur vorgenommen, in weni- gen Tagen soll sie zu ihren zehn Kin- dern entlassen werden. Auf dem gy- näkologischen OP-Programm für heute steht neben einer Sectio und einer Hysterektomie wieder eine Sterilisation - wieviele Kinder hat diese Kandidatin wohl schon gebo- ren?
~ Wenn es nicht gleichzeitig gelingt, die rasante Bevölkerungszu- nahme einzudämmen, ist jeder poli- tische oder wirtschaftliche Erfolg von kurzer Dauer, sind alle Versu- che, die vielfältigen Probleme der Philippinen zu lösen, von vornherein zum Scheitern verurteilt.
Unter Ferdinand Marcos, 1965 und erneut 1969 zum Präsidenten gewählt, wurde die Geburtenrege- lung erstmals von Staats wegen pro- pagiert. Doch immer noch scheint es sich für die Verantwortlichen um ein ungeliebtes Thema zu handeln. So wurden am 16. November 1987 durch das Gesundheitskomitee des Senats unter Sentor Edgardo J. An- gara Mißstände im Gesundheitswe- sen aufgezeigt, die zu hoher Kinder- sterblichkeit (zehnmal so hoch wie in der Bundesrepublik Deutschland) und "vermeidbaren" Krankheiten sowie steigenden Kosten führen. Ein nationales Programm soll das verfas- sungsmäßige "Recht auf Gesund- heit für alle" durchsetzen und vor allem Frauen, Kinder, Einkom- mensschwache und Randgruppen verstärkt betreuen.
An den Universitäten sei die kurative Medizin auf Kosten der
"Primary Health Care" überreprä-
sentiert, in Zukunft müsse die Fami- lien- oder Allgemeinmedizin statt der bisher weit häufigeren Speziali- sierung unterstützt werden. Wichtig- ste Programmpunkte seien Mutter- und-Kind-Betreuung, Ernährung, Umgebungssanierung und übertrag- bare Krankheiten, Gesundheitser- ziehung, Arneimittelpreise und pra- xisbezogene Forschung. Die Zahl und Leistungsfähigkeit ländlicher Gesundheitsposten müsse erhöht werden. Außerdem seien die erst- klassigen Spezialzentren für Nie- ren-, Herz-, Lungen- und Kinder-
krankheiten, meist in Manila gele- gen, auszubauen.
Soweit das offizielle Programm für die künftige Gesundheitspolitik unter Corazon C. Aquino. Kein Wort über Familienplanung!
An vielen Orten auf Panay in- formieren Plakate über präventiv- medizinische Maßnahmen, sogar über Malaria, die es dort überhaupt nicht gibt. Aber nirgends findet man Werbung oder Anleitung zur Emp- fängnisverhütung. Im Distriktkran- kenhaus von Santa Barbara werden täglich Kinder ans Licht der Welt ge-
holt, aber nur am Samtag wird Fami-
lienplanungssprechstunde abgehal- ten, für drei Stunden, bei einem rie- sigen Einzugsbereich. In den länd- lichen Behandlungseinheiten verei- telt oft die Überzahl an behand- lungsbedürftigen Patienten die be- sten Beratungsvorsätze.
I Eheseminare beim Pfarrer und beim Arzt
Vor der Ehe besuchen die Hei- ratskandidaten zwei Seminare, eines beim Gemeindepfarrer und eines beim Arzt. Hier soll neben allgemei- ner Hygiene, Sexualaufklärung und Kinderaufzucht auch die Empfäng- nisverhütung zur Sprache kommen.
Die meisten "ehrbaren" jungen Mädchen sind nach den Regeln der katholischen Kirche erzogen, regel- mäßige Gottesdienstbesucherinnen und der Lehre gehorsam. Vorehe- liche Sexualkontakte sind für Mäd- chen verpönt, die Grenze zwischen Sittenstrenge und Bigotterie ist in den Gesprächen aber nicht immer zu ziehen.
Ein Mädchen geht unberührt in die Ehe oder heiratet, wenn ihre sinnlich betonte Natur es schon so weit kommen ließ, möglichst schnell den "Verführer". Wenn das nicht gelingt, droht das traurige Los der zahllosen Prostituierten, die Abend für Abend aus den Slums in die Amüsierviertel der Großstädte aus- schwärmen.
Das Heiratsalter liegt für Mäd- chen zwischen 22 und 25 Jahren, bei jungen Männen einige Jahre höher.
(Mit der Moral der Burschen nimmt A-772 (38) Dt. Ärztebl. 85, Heft 12, 24. März 1988
man es vor der Hochzeit und in der Ehe nicht so genau). Und nach neun Monaten wird das erste Kind gebo- ren ... Zumindest war es bisher so.
Doch unter vier, sechs Augen erzäh- len die jungen Filipinas und Filipi- nos erstaunlich offen, was sie aus verschiedensten Quellen über Fami- lienplanung wissen. Die meisten wollen selbst nur zwischen zwei und fünf Kinder und denen dafür eine gute Ausbildung finanzieren. Und ein wenig größeren materiellen Wohlstand anhäufen.
Alle Befragten kannten wenig- sten zwei Verhütungsmethoden, am häufigsten wurde die "Pille" ge- nannt. Weil von der Kirche toleriert, spielt auch die "Kalendermethode"
eine große Rolle. Anders anschei- nend Präservative: Eine Lehrerin er- zählte, auf ihren Wunsch hin habe der Arzt aus der Kreisstadt ihre 200-Seelen-Fischerinsel besucht, um über Familienplanung zu informie- ren. Diesen Vortrag habe sie für nö- tig gehalten, weil die Männer und Frauen sich auf dem Eiland ohne Strom und "ohne Fernsehen", auf dem nur einmal im Jahr ein großes Fest gefeiert wird, im Schummer- licht der Petroleumfunzeln zwischen dem frühen Sonnenuntergang und dem Schlaf keine schönere Beschäf- tigung als die Liebe wüßten, weshalb die Elternpaare auf durchschnittlich zehn Kinder kämen - bis die Frau ausgelaugt, vorzeitig gealtert und schnelle Beute vieler Krankheiten sei.
Der Arzt habe also geredet und jeder Familie sechs Kondome über- reicht. Was sei das am nächsten Tag für ein Fest gewesen, als alle Kinder mit nagelneuen Luftballons in die Schule kamen!
Der Einsatz von Präservativen scheitert an den zu hohen Kosten und dem Widerwillen der Männer.
Wie fast überall auf der Welt ist Empfängnisverhütung auch auf den Philippinen Sache der Frauen. Am deutlichsten wird das am Beispiel der Sterilisation: Da werden unter hohen Risiken Tubenligaturen an ausgemergelten Frauen durchge- führt, während Männer sich zu dem kleinen Eingriff so gut wie nie be- reiterklären. Eine junge Landärztin erklärte es mit der Angst der Män-
ner um ihre Libido und Potenz, die keinen Gegenargumenten zugäng- lich sei - der Filipino ist ganz Ma- cho.
Die Frage nach den Kosten der Verhütungsmittel offenbart ein in- teressantes Phänomen: Je älter der Gesprächspartner, desto teurer wird das Präparat. Eine gutsituierte Ma- trone und Mutter der ersten Ober- schülerin, die Malangabang je her- vorbrachte, hält Ovulationshemmer für schier unerschwinglich, ihre Töchter wissen das Gegenteil. Tat- sächlich können auch ärmere Paare, wenn sie nicht gerade im Elend le- ben, hormonelle Kontrazeption be- treiben, müssen aber nach der ko- stenlosen Beratung die Arzneiko- sten selbst tragen. Wer sich diese im- mer wiederkehrende Ausgabe nicht leisten kann, wäre mit einem Intrau- terinpessar gut beraten, das nur ein Zehntel des Pillenpreises kostet, zwei bis vier Jahre in situ bleiben kann und bei Unachtsamkeit oder Diarrhoen keinen Einnahmefehlern unterliegt.
IUP's werden noch in viel zu ge- ringem Umfang eingesetzt, hier müssen noch Aufklärung und Wer- bung erfolgen. Trotz der amerikani- schen Vergangenheit und Lebensart auf dem Archipel bekommen wir keinen Hinweis auf Portiokappen oder spermizide Cremes.
Es ist davon auszugehen, daß in der traditionellen philippinischen Heilkunde Kontrazeptiva und auch Abortiva bekannt sind. Uns Gästen gegenüber werden aber nur die Fort- schritte westlicher Schulmedizin prä- sentiert und die Naturheilkunde, au- ßer von einer Ärztin, totgeschwie- gen. Über die Möglichkeit von Ab- treibungen wissen auch behütete Mädchen zuweilen Bescheid, weisen den Gedanken aber weit von sich in den Bannkreis der Prostitution (und wohl auch der verdorbenen Rei- chen). Ein legaler Schwanger- schaftsabbruch ist aus mütterlicher und kindlicher medizinischer Indika- tion möglich; vorher muß allerdings eine offizielle Erlaubnis eingeholt werden. Soziale Indikationen gibt es nicht, der Arzt, der einer illegalen Abtreibung überführt wird, muß mit dem Entzug seiner Arbeitserlaubnis rechnen.
, so trägt auch das verbesserte Gesundheitswesen zur Bevölkerungsexplosion bei
I "They don't need no birth control"
Im zentralen Bergland von Pa- nay lebt das Negrito-Volk der Ati, ein Rest der ursprünglichen Herren des Inselreichs, ehe sie von mehre- ren malaiischen Einwanderungswel- len und schließlich von den Spaniern immer tiefer ins Gebirge zurückge- drängt wurden, klein, dunkelhäutig und kraushaarig. Einige Horden der Ati ziehen noch als nomadisierende Jäger und Sammler durch das abge- legene Reservat, haben wenig Kon- takt zur sogenannten Zivilisation.
Von Zeit zu Zeit berichten die Zei- tungen weltweit, daß wieder ein neuer "Steinzeitstamm " in einem versteckten Tal gefunden worden sei, doch die Ati sind schon lange entdeckt und schnurstracks auf dem Weg in die Zukunft. Wir lernen sie in einem Dorf aus zehn sehr einfa- chen Pfahlbauten kennen. Zum Schutz vor Ungeziefer und Schlan- gen wohnt man gut einen Meter über dem Boden; zwischen den Stel- zen der Hütten werden Schweine, Hühner und Hunde als Festtagsbra- ten aufgezogen. Der Vertreter des Ati-Volkes bei der Inselverwaltung in Iloilo hält sich gerade im Dorf auf und erzählt, daß die Ati wie auch an-
i dere ethnische Minderheiten des Vielvölkerstaats Philippinen von der Regierung unterstützt würden. So gebe es jetzt eine Schule mit zwei Ati-Lehrern. Die eigene Sprache dürften die Kinder jedoch nur in den untersten beiden Klassen sprechen, dann seien die Unterrichtssprachen
wie in allen Schulen Englisch und Fi- lipino, eine Abwandlung des weit- verbreiteten Dialekts Tagalog. Die Grenzen des Reservats würden noch respektiert, auch wenn andernorts schon große Gesellschaften versucht hätten, den Waldreichtum der Re- servate auszubeuten. Die Felder hier oben seien karg und deckten ge- rade ein Viertel des jährlichen Nah- rungsbedarfs. Deshalb müßten sich Ati als Tagelöhner bei den Bauern des Tieflandes verdingen, und so kä- me es auch öfters zu Ehen zwischen Ati und "lowlanders" - daher also die helleren, glatthaarigen Negrito- kinder!
Kinder gibt es hier sogar noch mehr als bei den malaiischen Filipi- nos; zwei Drittel aller Dorfbewohner zählen noch keine 15 Jahre. Unver- schämt laut singt Alaine, Student aus Iloilo und unser Führer, "The Negri- tos need no education, they don't need no birthcontrol". DieAtihaben keine Ahnung von Geburtenkontrol- le und auch kein Bedürfnis danach, gilt es doch, das Fortbestehen des kleinen Stammes zu sichern. Doch daß die Negritos ihre kulturelle Ei- genständigkeit nicht wahren können, ist abzusehen. In welche Etage im Ar- menhaus der Inselrepublik sie einzie- hen werden, hängt wesentlich davon ab, wie sie die Frage ihrer Nahrungs- versorgung und damit wieder die der Kinderzahl lösen.
Anschrift der Verfasserin:
Petra Fischer
Ärztin für Allgemeinmedizin Bahnhofstraße 38
4570 Quakenbrück
Dt. Ärztebl. 85, Heft 12, 24. März 1988 (41) A-773
