D
ie Behandlung des parasitären Wurmbe- falls, insbesondere im Kindesalter, stellt in Mitteleuropa eine weitgehend beherrschte Aufgabe der tägli- chen Arbeit der Ärzte dar: Die Fadenwürmer von den Oxyu- ren bis zu den Ascariden wer- den mit Mebendazol oder Py- rantel vertrieben. Wer sich für die Mittel der zweiten Wahl in- teressiert, wird auf die Lehr- bücher der Pharmakologie und Toxikologie (3) oder die Arzneiverordnungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (1) in ihrer jeweils letzten Auflage verwiesen. Beim Befall mit Bandwürmern werden Me- bendazol, Niclosamid oder Praziquantel verordnet. Dane- ben gibt es aber Erfahrungenmit dem weltweit verbreiteten Parasi- tenbefall, der vor allem Urlauber und Reisende in außereuropäische tropi- sche Regionen interessieren muß.
Gleich zu Beginn dieser Überlegungen ist allerdings festzustellen, daß es sich bei den medikamentösen Empfehlun- gen nicht etwa um prophylaktische Maßnahmen handeln kann. Zunächst einmal deshalb, weil den lokalen Ärz- ten wohl die beste Kenntnis der Ver- breitung der Parasiten wie deren Emp- findlichkeit gegenüber chemothera- peutischen Agenzien vorbehalten blei- ben muß. Den Ärzten in der Heimat bleiben dann die Weiterführung der Therapie, die Kontrolle des Therapie- erfolges und natürlich auch die Beob- achtung der Behandelten im Hinblick darauf, was bei einer erfolgreichen Therapie an unerwünschten Wirkun- gen in Kauf zu nehmen ist. Der Erwerb des einen oder anderen Arzneimittels aus der Reihe der Anthelminthika setzt
allerdings auch in unseren Breiten den Zugang zu einer sogenannten „interna- tionalen Apotheke“ voraus. Das hängt schlicht damit zusammen, daß nicht al- le Parasiten auch hierzulande auftreten und deshalb die Verfügbarkeit des geeigneten Anthelminthikums nicht zwingend vorausgesetzt werden kann.
Ein weiterer Grund liegt darin, daß ein Teil der zu besprechenden Stoffe in der Bundesrepublik Deutschland gar nicht registriert ist. Das wirft dann das all- gemein interessierende Problem auf, ob derartige Arzneistoffe hierzulande dann überhaupt zur Anwendung kom- men dürfen. Der Pharmakologe beant- wortet dies eindeutig mit ja, wenn- gleich damit freilich ein höherer Grad der Verantwortlichkeit für die Anwen-
dung dieser Stoffe auf den be- handelnden Arzt entfällt.
Wenn aber beispielsweise si- chergestellt ist, daß das ver- schriebene Präparat beispiels- weise in den USA, in England, Frankreich oder in Japan regi- striert ist, eben in einem jener Länder, die aufgrund ihrer langjährigen Auslandsbezie- hungen oder lokalen Erfah- rungen auf die örtliche Verfüg- barkeit derartiger Arzneimit- tel angewiesen sind, dann soll- te es auch einem hierzulande tätigen Arzt nicht schwer fal- len, die Anwendung derartiger Arzneimittel bei begründeten Indikationen zu veranlassen.
Das wiederum setzt dann aller- dings eine umfassende Kennt- nis des Parasiten, seiner biolo- gischen Besonderheiten und der klinischen Symptomatik, die als Folge des Parasitenbefalls zu be- trachten ist, voraus. Einzelheiten über den Befall mit Parasiten, die diagnosti- schen Maßnahmen und anderes sind beispielsweise bei Piekarski (4) nach- zulesen. Hier soll ausdrücklich darauf abgehoben werden, daß auch unsere Krankenkassen bei der Anwendung derartiger Arzneimittel, die nur in in- ternationalen Apotheken zu erhalten sind, in der Regel – die gegebene Indi- kation vorausgesetzt – die Kosten einer derartigen Behandlung übernehmen.
Ivermectin
Zu den Neuentwicklungen unter den Anthelminthika gehört Ivermec- tin, das im Rahmen der Chemothera- pie, das heißt der vollsynthetisch ent- wickelten Anthelminthika, insofern eine Ausnahme darstellt, als es zu den Antibiotika zu rechnen ist, da der A-2732
M E D I Z I N
(52) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 42, 17. Oktober 1997 DIE ÜBERSICHT
Anthelminthika –
Neuentwicklungen zur
Behebung unangenehmer Reiseerinnerungen
Wolfgang Forth
Wenn auch die Behandlung des parasitären Wurmbe- falls in unseren Breiten medizinisch ein gelöstes Pro- blem darstellt, so kommt es immer wieder zu Schwierig- keiten, wenn es um einen Wurmbefall als Erinnerung an schöne Urlaubstage in exotischer Umgebung geht. Das Problem stellt sich bereits diagnostisch, weil eher die einheimischen Ärzte über die Epidemiologie des Wurmbefalls in ihren Ländern Bescheid wissen als die mitteleuropäischen. Aber auch therapeutisch können Probleme auftreten, weil eben nicht alle wirksamen Mit- tel auf dem mitteleuropäischen Markt zu erhalten sind.
Hier kann unter Umständen schnell eine „internationa- le Apotheke“ helfen, die in allen größeren Städten der Bundesrepublik zu finden ist. Auch bei der Auswahl der wirksamen Mittel weiß der einheimische Arzt in der Regel den besseren Rat als der mitteleuropäische.
Walther-Straub-Institut für Pharmakologie und Toxikologie (Vorstand: Prof. Dr. med. Wolf- gang Forth), Ludwig-Maximilians-Universität, München
Stoff aus Streptomyces avermitilis gewonnen wird. Die Inhaltsstoffe von Streptomyces avermitilis werden schon seit Jahren mit guter Erfahrung als Pestizide und in der Veterinärme- dizin als Parasitenmittel angewendet.
In der Humanmedizin ist Ivermectin in den USA als Mectizan registriert und – als Mittel der ersten Wahl und bei Onchocerciasis, einer in Afrika und Lateinamerika verbreiteten Fa- denwurmerkrankung – angewendet.
Die Komponenten, aus de- nen das als Arzneistoff ver- wendete Gemisch besteht, sind der chemischen Formel nach nicht einheitlich. Das strukturverwandte Abamec- tin wird als Pestizid verwen- det (2).
Mit Ivermectin wer- den bei Onchocerciasis nur die Mikrofiliarien abgetötet, nicht aber die ausgereiften Würmer, die auf dem Blut- wege in die Augen vordrin- gen können und die gefürch- tete Flußblindheit verursa- chen. Als Zwischenwirt für Onchocerca volvulus gelten
Kriebelmücken der Gattung Simuli- um. Die Tatsache, daß die ausgereif- ten Onchocercen nicht abgetötet wer- den, bedeutet, daß die Krankheit mit Ivermectin in der üblichen Einmal- Dosierung von 0,2 mg/kg KG im Ab- stand von sechs bis zwölf Monaten nicht geheilt wird. Die Krankheit kann aber mit Ivermectin in dieser Dosie- rung unter Kontrolle gehalten wer- den.
Als Mittel der zweiten Wahl gel- ten bei Onchocercenbefall Diethyl- carbamizin (Hetrazan) und Suramin (Germanin), wobei das letztere auch gegen die ausgewachsenen Würmer wirksam ist. Suramin ist als Tierarz- neimittel zugelassen. Hier ist auch ein Versuch mit Flubendazol angezeigt (als Tierarzneimittel Flubenol).
Wird Suramin angewendet, dann empfiehlt sich die langsame Injektion (gewöhnlich ein Gramm in zehn- prozentiger Lösung). Zu den uner- wünschten Wirkungen zählen Kreis- laufsensationen (Blutdruckabfall?), Bewußtseinstrübungen und außer- dem Kopf- und Gliederschmerzen so- wie Augenreizungen und Hautreak- tionen (Allergie?).
Praziquantel
Eine der letzten großen Arznei- mittelentwicklungen für die Anwen- dung in tropischen Regionen, die aus deutschen Laboratorien stammt, war Praziquantel (Biltricide, Cesol, Cysti- cide), das bei Befall mit Saugwürmern (Schistosomiasis) die Stellung eines Arzneimittels der ersten Wahl bis heute behauptet. Die Erreger leben im Wasser; als Zwischenwirt werden
bestimmte Süßwasserschnecken be- trachtet. Das bedeutet, daß die Ge- fahr eines Befalls bei allen Kontakten mit nicht abgekochtem Wasser in den tropischen Regionen weltweit in Fra- ge kommt, wobei es vor allen Dingen um Baden in stehenden wie fließen- den Gewässern geht, immer dann, wenn die nackte Haut exponiert wird.
Weltweit die am meisten verbreiteten Erreger aus der Gruppe der Saugwür- mer sind Schistosoma haematobium, mansoni, japonicum, intercalatum, clonorchis sinensis, opistorchis viver- rini, paragonismus westermani, fas- ciola hepatica.
Praziquantel hat sich daneben auch bei der Behandlung des Be- falls mit Bandwürmern, beispielswei- se Zwergbandwurm (Diphyllobotrium latum, D. pacificum, die beide auch als Fischbandwürmer bezeichnet werden) oder Schweine- und Rinderbandwurm (Taenia solium beziehungsweise T. sa- ginata) bewährt. Wie viele Wurmmit- tel wirkt Praziquantel vermicid durch Lähmung der Wurmmuskulatur, das heißt durch Hemmung der elektrome- chanischen Kopplung an der Muske- lendplatte.
Praziquantel gilt als wenig to- xisch. Bei den unerwünschten Wir- kungen herrschen Bauchschmerzen, Kopfschmerzen und gelegentlicher Schwindel vor. Praziquantel zeichnet sich durch einen hohen Grad der Le- berextraktion (first pass effect) aus.
Deshalb ist der Leberfunktion und, aufgrund der Ausscheidung über die Nieren, der Funktion des Ausschei- dungsorgans während der Behand- lung eine besondere Aufmerksamkeit zu schenken.
Pyrantel und Oxantel
Das zunächst als Tierarznei- mittel eingeführte Pyrantelembonat (Helmex) hat sich einen festen Platz bei der Behandlung des Befalls mit Fadenwürmern errungen. Das struk- turähnliche Oxantelembonat ist ge- genwärtig in klinischer Prüfung. In der Regel reicht eine einmalige Do- sierung von 10 mg/kg KG der Py- rantelbase aus. Nach 14 Tagen sollte die Therapie wiederholt werden. Die insgesamt verabfolgte Dosis soll ein Gramm Pyrantelbase nicht überstei- gen. Auch Pyrantel ist bemerkens- wert gut verträglich. In der Litera- tur wird über gelegentliche Be- schwerden des Magen-Darm-Trak- tes, Schwindel und Kopfschmerzen berichtet. Wenn Fieber auftritt, ist daran zu denken, daß es die Folge ei- nes sogenannten Arzneimittelfiebers darstellt.
Tiabendazol
Zu den Benzimidazol-Abkömm- lingen, die in der Bundesrepublik Deutschland nicht zugelassen sind, gehört Tiabendazol (Mintecol, USA), das als Tierarzneimittel eingesetzt wird. Seine Wirksamkeit ist gegen Oxyuren und Ascariden, aber auch gegen so gefährliche Parasiten wie Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Strongyloides stercoralis, Dracunculus medinensis, Trichinis tri- churia und Trichinella spiralis erwie- sen.
Tiabendazol erreicht dabei auch die Larvenstadien von Toxocara canis und T. cati, Ancylostoma brasiliense und A. caninum. Die Wirkungsweise A-2734
M E D I Z I N DIE ÜBERSICHT
(54) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 42, 17. Oktober 1997
Wurmbefall :
D I E Ü B E R S I C H T
von Tiabendazol ist nach wie vor Ge- genstand wissenschaftlicher Untersu- chungen. Die Tagesdosis von Tiaben- dazol beträgt 50 mg/kg KG. Am Tag soll die Gesamtdosis von drei Gramm nicht überschritten werden. In der Regel wird die Tagesdosis in zwei Portionen nach den Mahlzeiten ein- genommen.
Die Anwendung von Tiabenda- zol muß durch erfahrene Fachleute des Parasitenbefalls kontrolliert werden. Bei Dracunculus medinen- sis (Medina- oder Guineawurm, Drachenwurm) wird die Entfernung des Wurmes aus den Unterhaut- kanälen mit großem Geschick, gege- benenfalls nach Spaltung der Wurm- kanäle, durch die einheimischen Ärzte vorgenommen. Chemothera- pie ist dann eine Begleitbehandlung.
Als Mittel der ersten Wahl gilt übri- gens Metronidazol (Genericum).
Davon werden 1,5 bis 3 Gramm in zwei bis drei Einzeldosen über zwei bis drei Wochen oral verabreicht.
Als unerwünschte Wirkungen treten Kopfschmerzen und Schwindel so- wie gelegentlich Reizerscheinungen im Verdauungstrakt wie Glossitis, Stomatitis sowie Diarrhö auf. Hier muß darauf hingewiesen werden, daß während der Behandlung mit Metronidazol eine Alkoholunver- träglichkeit besteht, weil Metro- nidazol die Alkoholdehydrogenase hemmt.
Allgemeine Anmerkungen
Abführmittel
Heute wird nicht mehr generell nach der Wurmbehandlung eine Be- handlung mit Abführmitteln ange- schlossen. Der behandelnde Arzt ist aber gut beraten, die Patienten auf ei- ne regelmäßige Defäkation hin zu be- fragen. Nur dann, wenn die Defäkati- on unzureichend ist, kann mit einem salinischen Abführmittel nachgehol- fen werden. Es ist aber anzuraten, schon während der Behandlung durch die Auswahl einer geeigneten, nämlich ballaststoffreichen Kost so- wie die Anwendung von Feigen be- ziehungsweise Trockenobst auf einen regelmäßigen Stuhlgang hinzuarbei- ten.
A-2735
M E D I Z I N DIE ÜBERSICHT/FÜR SIE REFERIERT
Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 42, 17. Oktober 1997 (55) Mutagene und kanzerogene
Wirkung von Anthelminthika Die zugelassenen Wirkstoffe sind auch auf mögliche mutagene und/oder kanzerogene Wirkungen hin untersucht. Eine mutagene Wir- kung ist beispielsweise für Metro- nidazol erwiesen. Das kann nun kei- neswegs bedeuten, daß während der Behandlung mit Metronidazol gene- rell antikonzeptive Maßnahmen zu ergreifen sind. Zunächst einmal denkt jeder vernünftige Arzt daran, daß, wie bei allen Infektionskrank- heiten, auch ein Parasitenbefall mit dem Verweis auf eine sexuelle Ent- haltsamkeit verbunden sein sollte, in jedem Fall unter dem Aspekt des Selbstschutzes, des Schutzes für even- tuell entstehendes Leben sowie des Schutzes der Partner.
Stillende Mütter und Säuglinge Ähnliche Überlegungen gelten selbstverständlich dann, wenn eine stillende Mutter zu behandeln ist. Da in jedem Fall damit zu rechnen ist, daß das Anthelminthikum über die Muttermilch zum Säugling gelangt, ist
darauf zu achten, daß der Säugling mit Brustnahrung ernährt wird. Im- merhin sind diese Chemotherapeuti- ka so ausgelegt, daß sie Leben – näm- lich die Parasiten – abtöten.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-2732–2735 [Heft 42]
Literatur
1. Anonymi: Arzneimittelverordnungen.
Hrsg: Mitglieder der Arzneimittelkommis- sion der dt Ärzteschaft. Köln: Deutscher Ärzteverlag; 18. Auflage 1997.
2. Campell WC: Ivermectin und Abamectin.
New York, Berlin, Heidelberg, London, Paris, Tokyo: Springer, 1989.
3. Forth W: Anthelminthika. In: Forth W, Henschler D, Rummel W, Starke K (Hrsg):
Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie. Heidelberg: Spektrum, Akad Verlag, 1996; 772–781.
4. Piekarski G: Medizinische Parasitologie.
Berlin, Heidelberg, New York, London, Pa- ris, Tokyo: Springer; 3. Auflage 1987.
Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Wolfgang Forth Walther-Straub-Institut für Pharmakologie und Toxikologie Ludwig-Maximilians-Universität Nußbaumstraße 26
80336 München
Epidemiologische Studien zeig- ten erhöhte Risiken für Schlaganfälle und venöse Thrombosen bei Benutze- rinnen von oralen Kontrazeptiva. Da- bei wurde jedoch nicht zwischen ver- schiedenen Typen hormoneller Ver- hütungsmittel mit unterschiedlich ho- hem Östrogenanteil unterschieden.
Da heutzutage sogenannte „Mikropil- len“ mit einem Östrogengehalt von 30 bis 35 Mikrogramm am häufigsten verwendet werden, beschränkte sich diese bevölkerungsbezogene Fall- Kontroll-Studie auf diese Präparate.
Unter den 1,1 Millionen weiblichen Mitgliedern des „California Kaiser Permanent Medical Care Program“
im Alter von 15 bis 44 Jahren wurden von 1991 bis 1994 alle Schlaganfälle, sowohl hämorrhagischen als auch ischämischen Ursprungs, registriert und entweder die Frau selbst oder ein
Angehöriger (zum Beispiel der Part- ner) über die Einnahme oraler Kon- trazeptiva befragt. Dabei wurden 295 Schlaganfallpatientinnen mit ebenso vielen Frauen ohne diese Erkrankung hinsichtlich ihrer Verhütungsmetho- den verglichen. Nach Adjustierung der Daten für andere Risikofaktoren für Schlaganfälle wie Hypertonie oder Diabetes erhöhten die niedrigdosier- ten oralen Kontrazeptiva das Risiko nicht signifikant. Es zeigte sich jedoch eine positive Assoziation zwischen der Einnahme dieser Präparate, gleichzeitigem Rauchen und Schlag-
anfällen. silk
Petitti DB, Sidney S, Bernstein A et al.:
Stroke in users of lowdose oral contra- ceptives. N Engl J Med 1996; 335: 8–15.
Dr. Petitti, Research and Evaluation, SCPMG, 393 E. Walnut St., Pasadena, CA 91188, USA.
