Epstein-Barr Virus Infektionen Neue Aspekte zur Pathogenese und Klinik*

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Epstein-Barr Virus Infektionen

Neue Aspekte zur Pathogenese und Klinik*

E. Wilmes, H. Wolf

Klinik und Poliklinik_{fur Hals-,}Nasen- und Ohrenkranke, Ludwig-Maximilians-Universitiit München, Kilnikurn Grolhadern (Direktor: Prof. Dr. med. E. Kastenbauer)

Max-von-Pettenkofer-Institut (Direktor Prof. Dr. F. Deinhardt) der LMU München

Das Epstein-Barr Virus (EBV) gehört zu den meist verbreiteten humanen Viren. Uber 90 % der erwach- senen Bevölkerung ist infiziert. Serologische Studien (Hen- le und Henle, 1976) haben gezeigt, da Infektionen im Al- ter von weniger als 3 Jahren in Bevölkerungsgruppen mit niederem sozialen Milieu vorkommen, während diese in den Industrieländern erst im Adoleszentenalter (,,Studen- tenfieber") oder später erfolgt. Soiche seroepidemiologi- schen Studien zeigten weiter, daI primare lnfektionen mit EBV in früher Kindheit entwedèr ohne Symptome (stille Feiung) oder sehr mild verlaufen. Tm Adoleszentenalter hingegen führt die primäre Infektion hüufiger zum kiassi- schen Krankheitsbild der infektiösen Mononukleose (IM).

Es konnte weiterhin gezeigt werden, da jeder, der Antikörper gegen EBV hat, Lymphozyten verfugt (ca. 1 in 10 000), weiche EBV-Erbinformation in Form ringformiger DNA enthalten. Diese Lymphozyten wachsen in der Gewebekultur unbegrenzt, wenn die sie kontrollierenden T-Zellen entfernt werden. Gereinigtes Vi- rus kann in wenigen Tagen B-Lymphozyten von EBV-frei- en Personen in unbegrenzt wachsende Zellen umwandeln (immortalisieren).

___________________________________ Die Erstinfektion mit EBV führt zur infek- tiösen Mononukleose und ist Voraussetzung für die Ent- wicklung des Nasopharynxkarzinoms und des in Afrika endernischen Burkitt-Lymphoms. Zusätzlich verursacht das Epstein-Barr-Virus unter bestimniten Bedingungen weitere Krankheitsbilder, auf deren Klinik und Pathogene- se im folgenden eingegangen werden so!!.

Akute infektiöse Mononukteose (Normaler Ablauf einer EBV-Infektion) Die infektiöse Mononukleose (TM) wird durch direkten Kontakt mit Speichel und Rachensekreten (,,kissing disease"). Die Eintrittspforte ist die Mundhöhle. Nicht geklärt ist bisher, ob Lymphozyten (von denen bekannt ist, da sie Rezeptoren für EBV besit-

zen) oder spezielle Epitheizellen —wiebei Varicella-zoster- Infektionen —_dasVirus zunächst aufnehmen. Die exzessive Schwellung der Gaumentonsillen sowie des gesamten Wa!- deyerschen Rachenrings (WRR) wurde bisher als reaktive Proliferation von B-Lymphozyten (EBV besitzt mitogene Eigenschaften) gedeutet.

Laryngo-Rh,no-Otol. 68 (1989) 36—43 * HerrnProf. Dr. H. H. Naumann zum 70. Geburtstag gewidmet.

Georg Thieme Verlag Stuttgart . NewYork

Zusammenfassung

Das Epstein-Barr Virus (EBV) gehort zu den meist verbreiteten humanen Viren. Es ruft eine Rei- he unterschiedlicher Krankheitsbilder, wie die akute in- fektiöse Mononukleose (TM), die chronisch aktive EBV- Infektion (cEBV), das X-!inked lymphoproliferative Syndrom (XLP), poly- und oligoklonale Lymphome bei Immunstörungen sowie das afrikanische Burkitt-Lym- phom und das Nasopharynxkarzinom hervor. In dieser Arbeit wird auf die Pathogenese, Klinik und Diagnostik dieser Krankheitsbilder eingegangen. Dazu werden eige- ne Untersuchungen zur Latenz und Vermehrung von Epstein-Barr Virus vorgesteilt. — Epstein-Barr Viren persistieren in den Ohrspeicheldrüsen gesunder Indivi- duen und werden den Speichel in die Mundhöhle ausgeschieden. Durch direkten Kontakt können sie ubertragen werden und eine akute infektiöse Mononu- kleose hervorrufen. Erstmals gelang unserer Arbeits- gruppe der Nachweis der Virusvermehrung in der Ton- silla palatina in der akuten Phase der infektiösen Mono- nukleose.

Epstein-Barr Virus Infections

The Epstein-Barr virus (EBV) is among the most widespread of human viruses. It causes several different diseases, such as acute infectious mononucleo- sis (TM), chronic active EBV-infection (cEBV), the x- linked lymphoproliferative syndrome (XLP), polyclonal and oligoclonal lymphomae un connection with im- munologic disorders, as well as African Burkitt's lym- phoma and nasopharyngeal carcinoma. Pathogenesis, clinical features and diagnosis are discussed. In this connection, special tests on the latency and multiplica- tion of the Epstein-Barr virus are presented. —The Ep- stein-Barr virus persists in the parotid gland of healthy individuals and is secreted via saliva. It is transmitted by direct contact and responsible for infectious mono- nucleosis. For the first time we succeeded in proving the multiplication of the virus in the palatine tonsil during acute phase of infectious mononucleosis.

Histologisch finden sich transformierte B-Lym- phozyten in Tonsillen und in der Milz in Form von blasenartigen Ansammiungen. Sie ahneln B-Immunoblasten mit basophilem Zyto- plasma und runden nukleolenhaltigen Zelikernen. Dieses Bud kann irrtümlich zur Diagnose eines malignen Lymphoms fuhren (Kruger, 1985). Gleichzeitig kommt es zur Reaktion des T-Zellsysrems nach Art einer bunten Pulpahypertrophie.

Eigene Untersuchungen mit Hilfe der Nu- kleinsaurehybridisierung zeigen, daI in der akuten Phase der infektiösen Mononukleose die Epstein-Barr-Viren in den Gaumentonsillen nicht nur vorhanden sind, sondern dort auch in epithelialen Zellen vermehrt werden (Abb. 1, 2).

Methodik

Nukleinsdurehybridisierung

Die Nukleinsaurehybridisierung basiert auf der thermodynamisch begiinstigten Bildung von Doppelstrngen.

In-sit u-H ybridisierung

(nach Wolf und Mitarb., 1984)

Die DNA von Dünnschnitten (Gefrierschnitten oder Schnitten von fixiertem Gewebe) wird durch Hitzebehandlung in einzelstrangige Form Im Uberschuf wird dann mar- kierte einzelstrangige virusspezifische DNA (1 cpm 3H-markierte EBV-DNA) zugegeben. Die markierte virale DNS wird in Hybrid- doppelstrnge gebunderi (Inkubationsdauer 24 Stunden, 450,0,6M

NaCI, 50% Formamid) und kann nach Waschen (in 50 % Formamid, 10 mM TRIS, pH 7,5, 1 mM EDTA, 600 mM NaC1 Ober Nacht bei Raumtemperatur) durch Autoradiographie oder entsprechender en- zymatischer Reaktion nachgewiesen werden.

Southern-blot-Hybridisierung

lOg DNA aus den Geweben oder entsprechend geringere Mengen von DNA aus EBV-infizierten Zellen zur Kontrol- le werden mit Restriktion izym (Bam H I) verdaut, auf einem hori- zontalen 1%igen Agarosegl elektrophoretisch getrennt und nach Denaturieren mit 0,5 N NaOH und Neutralisation dutch Kapillar- wirkung auf Nitrozellulosemembran transferiert. Nach Absättigen verbleibender Bindungsstellen durch Präinkubationspuffer (Den- hard-Lsg., 6 x SSC-Lsg. und Hefe-RNA) wird durch Zugabe von fri- schem Hybridisierungspuffer mit 50% Formamid und 32 P-mar- kierter EBV-DNA 16 Stunden bei 500C inkubiert. Nach Waschen der Filter mit 1 x SSC und 0,1 % SDS bei Raumtemperatur und ab- schlie1endem Waschen mit 0,1 x SSC, 0,1 % SDS bei 65 °C wird durch Autoradiographie mit Kodak Xomat-S bei 70 °C 3 bis 4 Tage entwickelt.

Wir nehmen an, daf die initiale Virusver- mehrung nicht nur in den Tonsillen, sondern in alien lym- phoepithelialen Organen des Waldeyerschen Rachenrings (WRR) stattfindet. Sie führt zur Zerstörung von Lympho- zyten, entsprechend dem klinischen Bud einer nekrotisie- renden Tonsillitis. Gleichzeitig mit der Virusreplikation im WRR kommt es zur hamatogenen Ausbreitung der Viren, die jetzt auch in peripheren B-Lymphozyten nachweisbar sind. Die Expression viraler Antigene führt zur Bildung von T-Lymphozyten, die für B-Lymphozyten zytotoxisch sind.

Abb.1 In-situ-Hybridisierung einer Gaumentonsille bei IM. Die Granula entsprechen viraler (EBV) DNA.

Abb.2 EBV Southern blot Hybridisierung mit 32P EBV-W Frag- ment, 16 h 5000,50% Formamid, exponiert67h. Nachweis viraler DNA.

Entsprechendsind bis zu 75 % der lympho- iden Zellen im peripheren Blut T-Lymphozyten (,,monozy- toide" Lymphozyten/retikulare Reizformen).

Die Reaktion der T- mit den B-Zellen führt zum Volibild des Pfeifferschen Drüsenfiebers. Es finden sich generalisierte, aber vorwiegend zervikale Lymphkno- tenschwellungen, was verständlich wird, da die Eintritts- pforte für die Infektion im Oropharynx Iiegt.

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Häufig als pathognomonisch angesehen wird em kleinfleckiges Exanthem, das aber in 80 % der Fälle Ampicillin-be- dingt 1st. Besonders die Tonsillen, aber auch der gesamte Waldeyer- sche Rachenring, zeigen das ganze Spektrum zwischen katarrhali- scher Rötung bis zur ulzerierenden Entzundung. Typisch ist die Tn- as: Lymphadenitis, Fieber, Leukozytose (10000—20000 Zellen, 10% atypische mononukleäre Zellen).

Komplikationen, wie Milzrupturen kommen vor, sind aber selten. Trotzdem soilte die veränderte und vulnerable Struktur der Milz während der akuten und postakuten Phase Anla1 zur Vermeidung schwerer körperlicher Belastungen, z. B. durch Sport, sein. Normalerweise dauern die Symptome I bis 2 Wochen an. In einigen Fallen — meistPatienten, die dem Teenageralter ent- wachsen sind — verläuft die Infektion mit schweren subjektiven Krankheitszeichen, so daL elne stationare Aufnahme erforderlich werden kann.

Labordiagnostik

Abb.3 In-situ-Hybridisierung einer Ohrspeicheldruse. EBV-Ge- nom-tragende Zellen.

DieEBV-infizierten B-Zellen werden zu Be- ginn der Infektion nur unvollstdndig kontrolliert bzw.

nicht vor Vollendung des lytischen Vermehrungszyklus eli- miniert. Dadurch sind diese in der Lage, eine Reihe viraler Proteine zu produzieren (EBNA, EA, VGA), die die Bildung von Antikorpern (Anti-EBNA, Anti-EA, Anti-VGA) anre- gen. Zusamnien mit den zytotoxischen T-Zellen werden EBV-infizierte Zellen eliminiert (Svedmyr und Jondal, 1975; Meuer und Mitarb., 1983; Rocchi und Mitarb., 1977; Tosato und Mitarb., 1979).

Damit ist die IM das klassische Beispiel ei- ner selbstlimitierten proliferativen Erkrankung. Wie wir schon früher zeigen konnten, bleibt das Virus latent in be- stimmten differenzierten Epithelien der Ohrspeicheldruse gesunder Personen und wird dort in geringem Umfang produziert (Wilmes u. Wolf, 1981; Wolf und Mitarb., 1984) und mit dem Speichel in geringer Konzentration freigesetzt (Yao und Mitarb., 1985 a; Abb. 3).

Wie andere zur Herpesgruppe zdhlende Vi- ren (HSV, VZ\J) bleibt das EBV lebenslang latent. Erst bei Immunstörungen kommt es zur erneuten Virusvermehrung (siehe unten).

Klinik der akuten infektiösen Mononukleose

Die typischen Symptome der IM sirid in Tab. 1 zusammengefa&.

Tab.1 Kliriik der ntektiösen Mononukleose.

Uncharakteristisches Prodromaistadium Lidödeme

Palatinale Petechien Angina

Vorwiegend zervikale Lymphknotenschwellungen Splenomegalie (50 %)

Hepatomegalie (30 %)

Heterophile Anrikörper, die Erythrozyten von ver- schiedenen Tieren agglutinieren (Paul Bunnel), sind im akuten Stadi- um nachweisbar. Die Ursache für das Auftreten solcher Antikörper ist wahrscheinlich durch die polyklonale Stimulation des lmmunsy- stems durch EBV erklarbar, die durch die Bindung an den CR2-Re- zeptor initiiert wird.

EBV-spezifische Seroreaktionen werden heute licherweise durchgeführr. IgM-Antikörper gegen VCA und IgG-Anti- körper gegen EA (p54 oder die diffuse Komponente, EA-D) sind be- weisend für das Vorliegen einer infektiösen Mononukleose. Em em- zelnes Serum genügt. Deutlich verbesserte und empfindlichere Test- systeme, die auf der Verwendung gentechnologisch hergesteilter An- tigene beruhen, sind kurz von der Einfuhrung (Wolf und Mitarb., 1987).

Therapie der IM

Eine kausale Behandlung ist nicht bekannt.

Andererseits soil eine Tonsillektomie subjektive Beschwer- den lindern und das Krankheitsbild abkürzen können (A.

Herrmann, 1963). Diese Meinung wird verschiedentlich von Kinderärzten und Virologen kontrovers diskutiert.

Nach unseren neuesten Vorstellungen, nach denen eine primdre Virusvermehrung im Waldeyer- schen Rachenring stattfindet, ergibt sich durchaus em ra- tionaler Ansatzpunkt für die Tonsillektomie. Ausgehend von der klinischen Beobachtung einer Gesundung nach Tonsillektomie erkidren wir diesen Effekt fo1gendermaen:

Durch die Entfernung eines erheblichen Anteils virusproduzierender Zellen ist das Immunsystem bzw. sind zelluldre und humorale Abwehrmechanismen in der Lage rascher die Infektion zu beantworten und damit die Krankheitsdauer zu verkürzen bzw. die Schwere der Erkrankung zu mildern. Moglicherweise wird die immu- nologische Abwehr bei soichen schwerwiegenden Veridu- fen nicht ausreichend stimuliert. Sicher sind die meisten akuten TM ohnehin nicht operationsbedurftig, da sie in a!- ler Regel auch ohne operativen Eingriff ausheilen. Allen- falls in den Fallen einer verlangerten Krankheitsdauer mit exzessiver Hyperplasie der Gaumenmandein und erhebli- cher Belastung des Organismus erscheint eine Tonsillekto- mie indiziert. Unsere Ergebnisse unterstützen dieses Kon- zept.

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Darüber hinaus können klinische Studien so interpretiert werden, da1 die Tonsillektomie zwar gra- vierende Krankheitssymptome mildert, aber die Immunla- ge im Hinblick auf eine erneute Erkrankung ungünstig be-

einflussen kann (Sauerbrei und Mitarb., 1983).

Diechronisch aktiveEBV-Infektion (cEBV) Dieses erst kiirzlich in der Literatur (Tobi und Mitarb., 1982; Hamblin und Mitarb., 1983; Jones und Mitarb., 1985; Strauss und Mitarb., 1985) bekannt gewordene Krankheitsbild ist durch schwer faIbare Sym- ptome gekennzeichnet (Tab. 2).

Tab.2 Symptome der chronisch aktiven EBV-Erkrankung.

Variabel:

Haufig:

aligemeines Krankheitsgefuhl ausgepragte MUdigkeit Gedächtnisschwäche Konzentrationsschwierigkeiten Fieber

EntzUndungen im Haisbereich Frästeln

Abb.4 Haarleukoplakie bei HIV-lntektion.

Immundefizienzund EBV-Infektion Haarleukoplakie bei HIV-infizierten Personen

Die EBV-spezifischen Immunfluoreszenzteste er- lauben keine eindeutigen Aussagen Die weitaus spezifischeren ELI- SA-Teste mit spezifischen Antigenen zeigen jedoch, da Antikörper gegen EBNA-1 und -2 (Henle und Mitarb., 1987) und Membranan- tigen gp 350/250 (Jug und Wolf, 1985) signifikant reduziert sind, während Antikorper gegen andere virale Proteine mehr oder weniger IM-Patienten oder gesunden Personen gleichen.

Azyklovir und Interleukin 2 werden empfohlen.

Der Nachweis freier viraler DNA (d. h. in nicht episomaler Form) in Lymphknoten-Biopsien oder peripheren Blut-Lymphozyten soil eine Azykiovir-Behandiung rechtfertigen, da dieses Medikament eine cx- zessive Iytische Vermehrung beeinflussen soil (Raab-Traub und Flynn, 1986).

Duncan-Syndrom (XLP)

Diese sehr seltene Erkrankung wurde von Purtilo (1976) nach der Familie benannt, bei der sie erst- mats beobachtet wurde. Die rnännlichen Abkommlinge dieser Farnilie starben im frühen Kindesalter an der Infek- tion durch EBV. Bestimrnte, noch unbekannte genetische Faktoren des X-Chromosorns (X-linked proliferative dis- ease) bewirken, da{ diese Infektion einen tödlichen Verlauf nimmt. Es ist noch ungeklärt, ob es sich hierbei entweder urn em malignes proliferatives Geschehen wie beim Bur- kitt-Lymphom oder urn em exzessiv reaktives Erkran- kungsbild auf persistierende virusproduzierende Zellen im Blutkreislauf handelt.

Greenspan und Mitarb. (1985) beschrie- ben, dal Leukoplakien der Zunge bei AIDS-Patienten durch EBV-produzierende epitheliale Zellen charakterisiert sind. Sie führen dies zurück auf eine ,,Reaktivierung" von latent EBV-enthaltenden epithelialen Zellen. In der Tat können diese Läsionen (Abb. 4) als Analogie zu den Pete- chien in Begleitung der Primàrinfektion (IM) und damit als charakteristisch für immunologisch nicht reaktive Wirtsor- gane angesehen werden.

Polykionale B-Lymphome

Als Folge einer geschwdchten Emmunitäts- lage (z. B. HIV-Infektionen) kommt es hier erneut zu einer Proliferation von B-Zellen mit EBV-Genomen und damit zur Bildung poly- oder oligoklonaler Lymphome (prolife- rativer Effekt von EBV). So wurde EBV-DNA in Lympho- men von Patienten nach Herz-, Nieren- oder Knochen- marktransplantationen nachgewiesen (Bieber und Mitarb., 1983; Hanto und Mitarb., 1982). Ahnliche Lymphome wurden hãufig bei HIV-lnfizierten beobachtet (Ziegler und Mitarb., 1982; Holzer u. Wolf, unveröffentlicht). Eine feh- lende Immunsurveillance scheint das Wachstum multipler Zelikione zu begünstigen. Nach Knochenmarktransplanta- tionen können diese Lymphome —dieaus dem transpian- tierten Mark stammen —zumTode innerhaib von 2 bis 3 Monaten führen (Schubach und Mitarb., 1982; Martin und Mitarb., 1984).

Bei Behebung der Immunsuppression bit- den sich diese Lymphome oft zurück.

Monoklonale Lymphome

In seltenen Fallen komrnt es durch Verän- derung der infizierten Zellen oder durch Infektion unreifer B-Zellen zu Störungen der Zelldifferenzierung und als Fol- ge zur Vermehrung von Zellen mit veränderten Zellober- flächen und damit zur Ausbildung monoklonaler Lympho- me (siehe unten). Diese zeichnen sich durch Translokatio- Diagnostik

Therapie

40 Laryngo-Rhino-Otol. 68 (1989) E. Wilmes, H. Wolf nen aus, die stets den das myc-Onkogen tragenden Arm

des Chromosoms 8 und eines der Chromosomen 2, 14 oder 22 betreffen (Manolov u. Manolova, 1972).

Andere Erkrankungen

Eine ganze Reihe weiterer Erkrankungen, wie die chronische lymphatische Leukámie oder der Morbus Hodgkin, wur- den mit EBV in Zusammenhang gebracht, da diese erhöhre Antikör-

per gegen EBV-assoziierte Antigene zeigen.

Sorgfältige seroepidemiologische Studien (Henle ii. Henle, 1979) zeigten aber auch das Gegenteil, nämlich das Fehien von EBV-Antikörpern. Dies und der fehiende Nachweis von EBV- DNA in Biopsien lassen einen direkten Zusammenhang zwischen EBV und diesen Erkrankungen unwahrscheinlich werden. Die hohen Antikörper sind wahrscheinlich Ausdruck eines Immundefektes der latent-infizierten B-Lymphozyten, der es erlaubt einer T-Zell-indu- zierten Elimination zu entkommen. Dadurch werden EBV-Antigene produziert, die wiederum eine humorale Antwort (Antikorper) her- vorrufen.

In seltenen Fallen, in denen em Morbus Hodgkin oder eine chronische lymphatische Leukamie einer schweren infek- tiösen Mononukleose folgten (Jehn und Mitarb. 1981), könnte die Erklarung in einer Wachstumsstimulation von vorhandenen präma- lignen Zellen zu suchen sein.

Maligne Tumoren

Serologische Untersuchungen haben eine regelma{ige Erhohung von Antikörpern gegen EBV-Anti- gene sowohi bei Patienten mit Burkitt-Lymphomen in Afrika (Henle u. Henle, 1967) als auch mit Nasopha- rynxkarzinomen (Henle und Mitarb., 1971; Henle u. Hen- le, 1979 a; Wilmes u. Wolf, 1981) gezeigt. Da das Virus je- doch weit verbreitet ist — 90 % der erwachsenen Be- volkerung haben Antikorper —,kannaufgrund der Serolo- gie allein keine kausale Beziehung zwischen EBV und den beiden Neoplasien aufgestellt werden. Erst der direkte Nachweis von viraler DNA und viralen Antigenen in Tu- mormaterialien (Wolf und Mitarb., 1973; Wolf und Mit- arb., 1975), in Zelisuspensionen (Desgranges und Mitarb., 1975) und in xenotransplantierten Tumoren in thymus- aplastischen Mäusen (Klein und Mitarb., 1974 b) macht ei- ne ursächliche Rolle von EBV wahrscheinlich. Unterstützt wird diese Behauptung durch Untersuchungen an Krallen- affen, die zeigen, daf Epstein-Barr-Virus letale lymphopro- liferative Erkrankungen auslösen kann, in denen wiederum virale DNA in den Tumormaterialien gefunden werden.

DarUber hinaus erscheint die Assoziation von EBV mit sol- chen Lymphomen auch wegen der in vitro immortalisie- renden Eigenschaften naheliegend.

Burkitt-Lymphom (BL)

Burkitt-Lymphome treten nicht nur —wie zumeist angenommen —imKieferwinkel, sondern in alien ubrigen Regionen des Körpers auf. Befallen sind zumeist Kinder im Alter von 4 bis 10 Jahren. Für Virologen war das BL das Modell für einen virusbedingten Tumor.

Fialkaw und Mitarb. (1976) zeigten, da es sich beirn Burkitt-Lymphorn urn einen monoklonalen, d. h. von einer em- zigen Zelle ausgehenden Tumor handelt. Diese Klonalität ist em Hin- weis dafür, da die Entwicklung eines Tumors im Organismus em sehr seltenes Geschehen sein mug, moglicherweise aufgrund einer sehr strengen Immunüberwachung (Manolov u. Manolova, 1972).

Lenoir und Mitarb. (1982) sowie Taub und Mitarb. (1982) beschrieben die rege1ma1ige Translokation, betreffend das Chromosom 8 (das das myc-Gen tragt) so- wie der Chromosomen 2, 14 oder 22. Die letzteren Chro- mosome kodieren verschiedene Immunglobulinketten. Die- se Translokation findet sich auch bei allen anderen (vor- wiegend nicht-afrikanischen) EBV-negativen Burkitt- Lymphomen! Da durch die Translokation kontinuierlich verfugbares myc-Genprodukt die Ruhephase von Zellen aufhebt, wird die Differenzierung der Zellen möglicher- weise verhindert. Als Konsequenz sind HLA-Antigene in vernderter Form exprimiert (Modrow und Mitarb., 1987) und virale Membranantigene ebenfalls in der Expression reduziert (Modrow und Wolf, 1986). Diese Zellen sind von einem intakten Immunsystem nicht mehr erkennbar.

3 % der afrikanischen BL und 75 % der ent- sprechenden Erkrankungen auferhalb Afrikas enthalten keine EBV-DNA. Damit ist die Beziehung von EBV zu die- sen Lymphomen keineswegs lückenlos. Das Virus ist niög- licherweise nur em Faktor in der Genese dieser Neoplasie, der durch einen oder mehrere andere ersetzt werden kann.

Andererseits muI EBV als em wesentlicher Faktor für die Entstehung des afrikanischen Burkitt- Lymphoms (inbesondere in Endemie-Gebieten wie Uganda) angesehen werden. So zeigten prospektive Studien hohe Antikörpertiter gegen EBV bei soichen Personen, die später em Burkitt-Lymphom entwickelten (de The und Mitarb.,

1987).

Diagnose

Die Serodiagnose für das BL 1st bisher weniger ausfflhrlich als für das NPC untersucht.

Therapie

Die Chemotherapie ist die Behandlung der Wahl.

Obwohl die Ansprechrate ,,gut" ist, 1st die Prognose ungünstig. Die S-Jahres-Uberlebensrate Iiegt bei Ca. 25 %.

Nasopharynxkarzinom(NPC)

Die Infektion mit EBV ist em essentieller Faktor in der Genese des NPC, wenngleich wie beim BL mit Sicherheit eine Virusinfektion allein nicht zur Bildung führt. Andererseits ist in jedem NPC virale EBV-DNA ent- halten (s. o.). Während das NPC bei uns nur 3—S % aller Neoplasien im Kopf-Hals-Bereich bzw. 0,3 % der Krebser- krankungen pro Jahr pro 100000 Einwohner ausmacht, stelit diese Erkrankung mit bis zu 40 pro 100 000 in be- stimmten Gegenden Südchinas (Guangxi) den haufigsten Tumor dar.

Diese unterschiedliche Verteilung bzw. Er- krankungshaufigkeit war AnIaf, sowohi genetische als auch Umweltfaktoren zu untersuchen.

Einf1u1 von genetischen Faktoren

Bisherige genetische Untersuchungen erlauben kei- ne eindeutige Aussage. Auf der einen Seite belegen ausfuhrliche Stu- dien von Simons und Mitarb. (1975, 1978) und Chan und Mitarb.

(1981) eine signifikante Korrelation mit bestimmten HLA-Typen (AZ, BW46, B17/BW58). Detaillierte Studien, vor allem in Familien mit mehreren Tumorfällen, wet-den allerdings notwendig sein, urn genetische Einfliisse auf die Tumorentstehung zu erklären. Das Ab- sinken der Tumorinzidenz in der zweiten Generation von chinesi- schen Auswanderern nach USA, vor allern wenn diese in ländlichen Gegenden leben, spricht eher gegen entscheidende genetische Einflüs- Se.

Einflüsse von Umweltfaktoren

alle viralen Proteine radioaktiv markiert enthalten, mit Se- ren inkubiert; die Immunkomplexe werden abgetrennt und nach elektrophoretischer Auftrennung durch Autoradio- graphie charakterisiert.

Es zeigt sich, daf Antikorper gegen die Proteine mit dem Molekulargewicht 138 kD rege1maig und in einer hohen Konzentration nur bei Tumorpatienten vorhanden sind. Sie können daher als Test für diese Er- krankung dienen. Mit Hilfe der Gentechnologie gelingt Cs, dieses Protein in Bakterien ohne die störenden anderen vi- ralen Proteine herzustellen. Diese Produkte ermoglichen nach entsprechender Reinigung die Entwicklung und An- wendung hochspezifischer Enzymimmunteste (Motz und Mitarb., 1986; Wolf und Mitarb., 1987).

Verhütung von NPC

durch Immunisierung (em Ausblick) Wegen der fraglichen und wohi allenfalls relativen

Risikobeeinflussung genetischer Faktoren konzentrieren sich viele Untersuchungen zunehrnend auf die Rolle von Umweltfaktoren. Für Nitrosamine, eine haufig genannte Queue ist gesaizener Fisch, als Ursache für em erhöhtes Risiko gibt es wenig Anhaltspunkte. Eine andere Queue von moglichen Umwelteinflüssen wird dagegen in

!etzter Zeit systernatisch erforscht. Es konnte gezeigt werden, daR ci- ne Reihe von Heilpflanzen, die als Volksarznei in Form von Tees ver- abreicht werden, direkte Wirkungen auf das Epstein-Barr Virus aus- (Zeng und Mitarb., 1983). Extrakte der erwähnten Pflanzen können die in Lymphozyten latenten Genome aktivieren und zumin- dest eine teilweise Reaktivierung von Epstein-Barr Virus bewirken.

Diese Aktivierung des Virus führt letztlich zum Absterben der ent- sprechenden Wirtszellen. Es kann jedoch beobachtet werden, da in der Gewebekultur soiche ,,aktivierten Lymphozyten" aufgrund einer virusbedingten Veränderung mit anderen Zellen ganz oder teilweise verschmelzen konnen, wenn sic in einem engen Kontakt zu soichen Zellen stehen (Bayliss u. Wolf, 1980, 1981; Wolf und Mitarb., 1981;

Wilmes und Mitarb., 1983; Wolf und Mitarb., 1983). Dieser Vor- gang könnte auch zu einer tYbertragung viraler DNS in soiche Zellen führen (hier epitheloide Zellen), die nicht direkt infizierbar sind. Ob- wohi hypothetisch, könnte dieser Mechanismus erklären, warum diese Tumorart vorwiegend auf den Nasenrachenraum beschrnkt ist: Der Kontakt zwischen Lymphozyten und Epitheizellen (Lympho- epithel) ist im Waldeyerschen Rachenring sehr eng. Dies könnte auch die geographisch uneinheitliche Risikoverteilung erklären, wenn sich herausstellen soilte, da die entsprechenden ,,Heilmittel" nur in Ge- bieten mit hohem Risiko verwendet werden.

Zur klinischen Relevanz der Virusassoziation des Nasopharynxkarzinoms

Die einfachste diagnostische Methode ist die Untersuchung von Antikorpern gegen virale Antigene des Epstein-Barr Virus (Beispiel: Lymphknotenmetastase am Hals bei unbekanntem Primärtumor). Die Verbesse- rung der verwendeten Immunfluoreszenzteste durch Anti- körperklassen-spezifische Untersuchungen haben diese Methode wegen ihrer Aussagekraft zu einem wichtigen Be- standteil der Patientenfursorge gemacht (Wilmes und Mit- arb., 1983). Da Immunfluoreszenzteste aber stets Antikör- per- gegen Antigengemische testen und auch oft nicht em- fach abzulesen sind, wurden neue Einzelantigen-spezifi- sche, objektivierbare Tests entwickelt. Wolf und Mitarb.

haben als Ansatz hierfür die Immunpräzipitation gewahlt.

Hierbei werden Lysate von virusproduzierenden Zellen, die

Die strikte Korrelation von NPC und EBV legt den Gedanken nahe, da Verhütung, Verzogerung oder Modifikation der Lnfektion durch EBV die Entwick- lung von NPC verhindern könnten. Als Kandidat für eine EBV-Vakzine wurde durch Schutzversuche in Krallenaffen das Membranantigen von EBV (gp 350/250) identifiziert (Epstein und Mitarb., 1985). Mit gentechnologischen Me- thoden ist es gelungen, dieses Antigen ohne Viruspràpara- tion durch rekombinante, eukaryotische Zellen in Kultur zu erhalten. Damit steht em wichtiges Ausgangsprodukt für eine EBV-Vakzine zur Verfügung.

Dieses Glykoprotein könnte auch für Risi- kopatienten mit Immunmangel oder auch für Erwachsene, die in der Kindheit nicht durch EBV infiziert wurden und im Falle einer Infektion schwerere Krankheitssymptome zu erwarten haben, einen Schutz gegen Erkrankung geben, ohne notwendigerweise eine EBV-Infektion lebenslang vollstandig zu verhindern.

Urn langfristigen Schutz und ausgepraigte zelluläre Immunantworten zu erhalten, wird der Einsatz rekombinanter Aktivimpfstoffe erwogen. Em Beispiel ist die Einfügung zusätzlicher Information von z. B. EBV gp 350/250 Membranantigen in das Genom von geeigneten Vakzinia-Impfstämmen. Da soiche Impfungen wegen der reduzierten Antwort bei Mehrfachimpfungen nicht belie- big oft wiederholt werden können, wird für Gebiete mit bestimmten Risikokombinationen die Herstellung von Mehrfachrekombinanten betrieben. Motz und Mitarb.

konnten sowohi das Oberflächenantigen von Hepatitis B als auch das EBV-Membranantigen gp 350/250 in em Vakziniagenom einführen (Motz und Mitarb., 1986, 1987). In Gebieten wie Südchina, wo Ca. 20 % der Tumor- erkrankungen primre Leberkarzinome (assoziiert mit He- patitis-B-Infektionen) und 23 % NPC darstellen, eröffnen solche Impfstoffe interessante Perspektiven.

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Prof Dr. E. Wilmes Klinik und Poliklinik

für Hals-, Nasen- und Ohrenkranke Ludwig-Maximilians-Universität München Klinikum Grohadern

Marchioninistrage 15 D-8000 MOnchen 70