Absender
Landesverwaltungsamt Sachsen-Anhalt Referat 201 Hoheitsangelegenheiten, Gefahrenabwehr, Sport
Nebenstelle Magdeburg Hakeborner Straße 1 39112 Magdeburg
Zutreffendes bitte x ankreuzen oder ausfüllen!
Antrag auf Erlaubnis
zum Betreiben einer Wettvermittlungsstelle für Sportwetten in Sachsen-Anhalt
Die Erlaubnis zum Betreiben einer Wettvermittlungsstelle kann nur von einer Person beantragt werden, die im Besitz einer Sportwetterlaubnis/-konzession nach § 4a GlüStV 2021 ist.
1. Sportwettveranstalter/Antragsteller
Name des Unternehmens (einschließlich Rechtsform)
Ausstellungsdatum der Sportwetterlaubnis/-konzession
Empfangs-/Vertretungsbevollmächtigte Person für das Erlaubnisverfahren im Inland (Name, Vorname, Straße, PLZ, Ort, ggf. Rechtsform)
Gibt es Änderungen seit der Erteilung der Sportwetterlaubnis/-konzession?
Ja Nein
Falls Ja - welche (z.B. Kontaktdaten Veranstalter, Änderungen der Geschäftsführung oder der Bevollmächtigung?), ggf. Zusatzblatt verwenden
Anzahl der bisher in Sachsen-Anhalt beantragten/erlaubten Wettvermittlungsstellen1
1 Für jede Wettvermittlungsstelle ist ein separater Antrag zu stellen.
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Nein Wenn ja, Anzahl gesamt:
Ja
2. Sportwettvermittler/Betreiber der Wettvermittlungsstelle (WVS) Angaben zum Betreiber
Natürliche Person als Betreiber der WVS - Angaben unter Nr. 2.1
Juristische Person oder Personengesellschaft als Betreiber der WVS - Angaben unter Nr. 2.2 2.1 Natürliche Person als Betreiber der WVS
Name, Vorname
Anschrift (Straße, Nr., PLZ, Ort)
Geburtsdatum, Geburtsort, Geburtsland, Staatsangehörigkeit
Telefon, E-Mail
2.2 Juristische Person oder Personengesellschaft als Betreiber der WVS
Name der juristischen Person oder Personengesellschaft (einschließlich Rechtsform)
Anschrift (Straße, Nr., PLZ, Ort)
Registergericht, Registernummer
Anzahl der vertretungsbefugten Personen
gesetzlich vertretungsbefugte Person/en (wenn mehrere Personen, dann auf separater Anlage)
gegen den Betreiber:
Anzahl
gegen die vertretungsberechtigte/n Person/en: Anzahl gegen die verantwortliche/n Person/en: Anzahl
Bezeichnung der ermittelnden Behörde Aktenzeichen der ermittelnden Behörde
Name, Vorname
Anschrift des Wohnortes (Straße, Nr., PLZ, Ort)
Geburtsdatum, Geburtsort, Geburtsland, Staatsangehörigkeit
Telefon, E-Mail
2.3 Zuverlässigkeit des Betreibers, bei juristischen Personen oder Personengesellschaften auch für alle gesetzlich vertretungsbefugten Personen sowie der verantwortlichen Person vor Ort (Wenn mehrere Verfahren anhängig sind, dann Zusatzblatt verwenden )
Sind Strafverfahren gegen den Betreiber der WVS, einer vertretungsberechtigten Person oder einer verantwortlichen Person anhängig?
Werden auf die Wettvermittlungsprovision Steuern abgeführt?
Ja Nein
Wenn ja, welche Steuern werden abgeführt?
3. WVS (Betriebsstätte) Angaben zur WVS
Name/Bezeichnung
Anschrift (Straße, Nr., PLZ, Ort)
Öffnungszeiten
Wurde die Vermittlung von Sportwetten beim Gewerbeamt angemeldet?
Ja Nein
Wenn ja, wann (Anzeigedatum)
Beginn der Tätigkeit
Name der entgegennehmenden Behörde
Verantwortlicher in der WVS vor Ort
Name, Vorname
Anschrift des Wohnortes (Straße, Nr., PLZ, Ort)
Geburtsdatum, Geburtsort, Geburtsland, Staatsangehörigkeit
Telefon, E-Mail
4. Anlagen zum Antrag
Folgende Nachweise und Unterlagen (im Original oder als beglaubigte Kopie) sind dem Antrag beigefügt oder wurden zur Vorlage beantragt
ggf. beantragt am
Unterlagen zur WVS
Unterlagen zum Veranstalter
Nachweis der Verfügungsberechtigung über die Räumlichkeiten (z.B. Kauf- oder Mietvertrag)
Baugenehmigung mit den baurechtlich genehmigten Grundrissplänen, in denen alle zum Betrieb gehörenden Räumlichkeiten (inkl. aller Nebenräume) dargestellt sind einschließlich der baurechtlichen Nutzungsgenehmigung sowie einer Darstellung der Einrichtung der WVS
Lageplan der WVS im Gebäude oder in einem Gebäudekomplex einschließlich Einzeichnung und Benennung etwaiger Spielhallen, Spielbanken und Lotto-Annahmestellen
(nur falls zutreffend)
Lageplan der WVS in der Gemeinde mit Einzeichnung und Benennung umliegender WVS, Spielhallen, Spielbanken, (Lotto-)Annahmestellen sowie Schulen für Kinder und Jugendliche und Jugendeinrichtungen im Umkreis von 200 m
Sportwetterlaubnis/-konzession
Wettvermittlungsvertrag/Geschäftsbesorgungsvertrag und sonstige Verträge zwischen Wettveranstalter und Wettvermittler
Allgemeine Geschäftsbedingungen und sonstige Wettbestimmungen für die Wettvermittlung
Fotos des Betriebsraumes und des Eingangs- sowie Außenbereichs Werbekonzept für die WVS mit Darlegung der Einhaltung der
Bestimmungen des § 5 GlüStV 2021 und § 4 Abs. 2 Nr. 2 c) GlüG LSA
Konzessioniertes/genehmigtes Sportwettangebot des Wettveranstalters
Unterlagen zum Betreiber der WVS sowie der verantwortlichen Person vor Ort (jeweils aktuell, nicht älter als drei Monate)
Gewerbeanmeldung und Gewerberegisterauszug ggf. Handelsregisterauszug
Gewerbezentralregisterauszug nach § 150 Abs. 5 Gewerbeordnung zur Vorlage bei Behörden (Landesverwaltungsamt Sachsen-Anhalt, Referat 201, Hakeborner Str. 1, 39112 Magdeburg; bei Beantragung bitte als Verwendungszweck „Antrag WVS – 201.c“ angeben), bei juristischen Personen und Personengesellschaften auch für alle gesetzlich vertretungsbefugten Personen
Führungszeugnis gemäß § 30 Abs. 5 Bundeszentralregistergesetz zur Vorlage bei Behörden (Landesverwaltungsamt Sachsen-Anhalt, Referat 201, Hakeborner Str. 1, 39112 Magdeburg; bei Beantragung bitte als Verwendungszweck „Antrag WVS - 201.c“ angeben), bei juristischen Personen und Personengesellschaften auch für alle gesetzlich vertretungsbefugten Personen sowie für die vor Ort verantwortliche Person
steuerliche Unbedenklichkeitsbescheinigung des jeweils zuständigen Finanzamtes für den Betreiber (oder die juristische Person), bei juristischen Personen und Personengesellschaften auch für alle gesetzlich vertretungsbefugten Personen sowie für die vor Ort verantwortliche Person
Unbedenklichkeitsbescheinigung/Negativbescheinigung vom
zuständigen Insolvenzgericht, dass über das Vermögen des Betreibers (oder der juristischen Person), bei juristischen Personen und
Personengesellschaften auch für alle gesetzlich vertretungsbefugten Personen sowie für die vor Ort verantwortliche Person, kein
Insolvenzverfahren eröffnet worden ist und kein Antrag beim Insolvenzgericht vorliegt
Selbstauskunft aus dem Schuldnerverzeichnis (über das gemeinsame Vollstreckungsportal der Länder, www.vollstreckungsportal.de) des Betreibers, bei juristischen Personen und Personengesellschaften auch für alle gesetzlich vertretungsbefugten Personen sowie für die vor Ort verantwortliche Person
Erklärung zu Ermittlungs- oder Strafverfahren, bei juristischen Personen und Personengesellschaften auch von allen gesetzlich
vertretungsbefugten Personen sowie für die vor Ort verantwortliche Person
Meldebescheinigung oder Personalausweiskopie bzw. bei Nicht-EU- Bürgern den Nachweis des Aufenthaltstitels (Hinweis: Duldung gem.
§ 60a Aufenthaltsgesetz ist kein Aufenthaltstitel) Erklärungen des Betreibers (siehe Anlage)
Nachweis/Darstellung der Aufklärung nach § 7 GlüStV 2021 und § 4 Abs. 2 Nr. 2 GlüG LSA (dazu gehören spielrelevante Informationen, Suchtrisiken, Verbot der Teilnahme Minderjähriger, Möglichkeiten der Beratung und Therapie sowie Spielscheine, Spielquittungen usw.)
Liste, die gegebenenfalls zu aktualisieren ist, mit Namen, Vornamen, Geburtsdatum, Geburtsort und Wohnanschrift aller Angestellten (jeweils mit Kopie des Personalausweises)
Nachgereicht wird:
Unterlagen zum Jugend- und Spielerschutz
Sozialkonzept gemäß § 6 GlüStV 2021 und § 4 Abs. 2 Nr. 2 GlüG LSA des Sportwettveranstalters/des Betreibers einschließlich Maßnahmen zur Sicherstellung des Ausschlusses minderjähriger und gesperrter Spieler
Schulungsnachweise i.S.v. § 6 Satz 2 GlüStV 2021 und § 3 Abs. 2 Nr.
3 GlüVO LSA für den Erlaubnisinhaber, das Aufsichtspersonal vor Ort, den Beauftragten für das Sozialkonzept und die verantwortliche Person vor Ort.
Nachweis der Mitwirkung am übergreifenden Sperrsystem OASIS (z.B.
durch Vorlage des Antrages zum Anschluss an OASIS oder der Erklärung zum direkten Anschluss nach Erlaubniserteilung)
Unterlagen zum Geldwäschebeauftragten und seines Vertreters/seiner Vertreterin gem. Ziffer 3.4 der Auslegungs- und Anwendungshinweise zum Geldwäschegesetz
Mitteilung der Bestellung der/s Geldwäschebeauftragten und seines Vertreters/seiner Vertreterin (inkl. Datum der jeweiligen Bestellung) Nachweise der Qualifikationen (Übersicht beruflicher Werdegang und ggf. Fortbildungsbescheinigungen o.ä.)
Behördliche Führungszeugnisse (nicht älter als 3 Monate)
Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben. Mir ist bekannt, dass weitere Unterlagen angefordert werden können und Veränderungen sofort anzuzeigen sind.
Ort, Datum
Name, Vorname des Unterzeichners (in Druckbuchstaben) Unterschrift des Antragstellers (Stempel, sofern relevant)
Nachweis der suchtfachlichen und pädagogischen Qualifikation des Schulungsträgers für Personalschulungen durch den Nachweis der Anerkennung bzw. Zertifizierung des Schulungsträgers in mindestens einem anderen Bundesland der Bundesrepublik Deutschland
Erklärungen des/der Betreiber(s) der WVS
Ich versichere, dass alle Beschäftigten innerhalb von drei Monaten nach Tätigkeitsbeginn zur Suchtprävention, zum Jugendschutz sowie zu den zu vermittelnden Spielangeboten geschult werden.
Es wird versichert, dass weder ich noch meine Beschäftigten in der Annahmestelle selbst an Glücksspiel teilnehmen.
Ich versichere, zum Zwecke der Teilnahme an Glücksspielen keine Kredite zu gewähren oder durch Beauftragte gewähren zu lassen und nicht zuzulassen, dass in der von mir betriebenen Annahmestelle Beschäftigte solche Kredite gewähren.
Ich versichere zudem, Spielern hinsichtlich der Höhe der Entgelte keine Vergünstigungen, insbesondere keine unentgeltliche Teilnahme, Nachlässe des Entgelts oder auf das Entgelt oder sonstige finanzielle Vergünstigungen, zu gewähren.
Weiterhin wird versichert, dass die von den Spielern vereinnahmten Beträge für die Teilnahme am Spiel vollständig an das Wettunternehmen weitergeleitet werden.
Es wird versichert, dass die Glücksspiele nur an der im Erlaubnisantrag bezeichneten Stelle an Personen vermittelt werden, die sich zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses im Land Sachsen-Anhalt aufhalten und dafür keine telekommunikationsgestützten Vertriebswege genutzt werden.
Sollte ich mit gewerblichen Spielvermittlern zusammenarbeiten, dann nur mit solchen, die eine Erlaubnis gem. § 13 GlüG LSA besitzen.
Ich versichere, dass ich nicht wiederholt oder gröblich gegen glücksspielrechtliche Vorschriften (Glücksspielstaatsvertrag 2021, Glücksspielgesetz des Landes Sachsen-Anhalt,
Glücksspielverordnung, eine aufgrund dessen erlassene Erlaubnis, gegen die §§ 33c, 33d der Gewerbeordnung, Rennwett- und Lotteriegesetz) verstoßen habe.
Ich versichere, dass ich nicht wiederholt oder gröblich sofort vollziehbaren Anordnungen der zuständigen Behörde nicht unverzüglich nachgekommen bin.
Es wird versichert,
- dass ausschließlich erlaubte Wetten eines Veranstalters in der WVS vertrieben bzw.
vermittelt werden,
- dass die Veranstaltung, Vermittlung und der Eigenvertrieb von Sportwetten organisatorisch, rechtlich, wirtschaftlich und personell getrennt ist von der Veranstaltung oder Organisation von Sportereignissen und dem Betrieb von Einrichtungen, in denen Sportveranstaltungen stattfinden,
- dass Beteiligte nicht direkt oder indirekt auf den Ausgang eines Wettereignisses Einfluss nehmen sowie von diesen Personen beauftragte Dritte weder Sportwetten auf den Ausgang oder den Verlauf des Sportereignisses abschließen noch Sportwetten durch andere fördern.
Weiterhin versichere ich, dass die Räumlichkeiten der WVS hinsichtlich Art, Lage, Beschaffenheit, Ausstattung oder Einteilung nicht der Erreichung der Ziele des § 1 des Glücksspielstaatsvertrages 2021 entgegenstehen und sich in unmittelbarer Nähe der WVS keine Schule für Kinder und Jugendliche oder Jugendeinrichtungen befindet.
Ich versichere die Ziele des Glücksspielstaatsvertrages 2021 zu beachten; insbesondere:
- darauf hinzuwirken, das Entstehen von Glücksspielsucht und Wettsucht zu verhindern und die Voraussetzungen für eine wirksame Suchtbekämpfung zu schaffen,
- darauf hinzuwirken, durch ein begrenztes, eine geeignete Alternative zum nicht erlaubten Glücksspiel darstellendes Glücksspielangebot den natürlichen Spieltrieb der Bevölkerung in geordnete und überwachte Bahnen zu lenken sowie der Entwicklung und Ausbreitung von unerlaubten Glücksspielen in Schwarzmärkten entgegenwirken,
- den Jugend- und den Spielerschutz zu gewährleisten,
- sicherzustellen, dass Glücksspiele ordnungsgemäß durchgeführt, die Spieler vor
betrügerischen Machenschaften geschützt, die mit Glücksspielen verbundene Folge- und Begleitkriminalität abgewehrt werden und
- Gefahren für die Integrität des sportlichen Wettbewerbs beim Vermitteln von Sportwetten vorzubeugen.
Ort, Datum
Name, Vorname des Unterzeichners (in Druckbuchstaben) Unterschrift der/des Betreiber(s) der WVS (Stempel, sofern relevant)
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