Antrag
auf Erteilung einer Unbedenklichkeitsbescheinigung
nach § 34 Abs. 2 der 1. SprengV zur Teilnahme an einem staatlichen oder staatlich anerkannten Lehrgang für den
gewerblichen Umgang (z. B. Sprengarbeiten, Feuerwerke, Verbringung) nicht gewerblichen/privaten Umgang (Vorder-, Wiederlader, Böllern)
Angaben zur Person der Antragstellerin/Antragstellers
Familienname Vorname Geburtsname Geburtsdatum
Geburtsort (Gemeinde/Kreis/Land)
Staatsangehörigkeit Anschrift
Telefon-Nr.
Telefax-Nr.
ggf. abweichende Anschrift während des letzten Jahres Geburtsname der Mutter
Erklärung zur körperlichen Eignung
Ich versichere hiermit, dass ich die für die beabsichtigte Tätigkeit des Umgangs oder Verkehrs mit explosions- gefährlichen Stoffen erforderliche Eignung besitze.
Zur körperlichen Eignung gehört u. a. die ausreichende Seh- und Hörfähigkeit, volle Gebrauchsfähigkeit der Hände ‒ ggf. unter Verwendung von Hilfsgeräten und ausreichende Beweglichkeit im Gelände ‒, Farbtüchtig- keit und das Fehlen von schweren Sprachfehlern.
Datum Unterschrift
Stadt Bottrop Fachbereich Recht und Ordnung (30/2)
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