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Antrag auf Erteilung einer Unbedenklichkeitsbescheinigung

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Academic year: 2022

Aktie "Antrag auf Erteilung einer Unbedenklichkeitsbescheinigung"

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Antrag

auf Erteilung einer Unbedenklichkeitsbescheinigung

nach § 34 Abs. 2 der 1. SprengV zur Teilnahme an einem staatlichen oder staatlich anerkannten Lehrgang für den

gewerblichen Umgang (z. B. Sprengarbeiten, Feuerwerke, Verbringung) nicht gewerblichen/privaten Umgang (Vorder-, Wiederlader, Böllern)

Angaben zur Person der Antragstellerin/Antragstellers

Familienname Vorname Geburtsname Geburtsdatum

Geburtsort (Gemeinde/Kreis/Land)

Staatsangehörigkeit Anschrift

Telefon-Nr.

Telefax-Nr.

E-Mail

ggf. abweichende Anschrift während des letzten Jahres Geburtsname der Mutter

Erklärung zur körperlichen Eignung

Ich versichere hiermit, dass ich die für die beabsichtigte Tätigkeit des Umgangs oder Verkehrs mit explosions- gefährlichen Stoffen erforderliche Eignung besitze.

Zur körperlichen Eignung gehört u. a. die ausreichende Seh- und Hörfähigkeit, volle Gebrauchsfähigkeit der Hände ‒ ggf. unter Verwendung von Hilfsgeräten und ausreichende Beweglichkeit im Gelände ‒, Farbtüchtig- keit und das Fehlen von schweren Sprachfehlern.

 Datum  Unterschrift

Stadt Bottrop Fachbereich Recht und Ordnung (30/2)

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