Ophthalmologische Notfälle in der Allgemeinpraxis

(1)

Ophthalmologische Notfälle in der Allgemeinpraxis

Priv.-Doz. Dr. Kahraman

Winterquartett 2021

•Ophthalmologische Notfälle in der Allgemeinpraxis

(2)

Interessenkonflikte

Winterquartett 2021

Es bestehen keine Interessenkonflikte.

Prof. Dr. Kahraman

(3)

Winterquartett 2021

DRINGLICHKEIT

BEI OPHTHALMOLOGISCHEN NOTFÄLLEN

(4)

Hochdringliche Notfälle

Diagnose und Therapie innerhalb von Minuten

• Verätzungen

• Säure

• Lauge

• Zentralarterienverschluss

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[1]

Prof. Dr. Kahraman

(5)

Dringliche Notfälle

Diagnose und Therapie innerhalb von Stunden

• Verletzungen

• Hornhautfremdkörper

• Hornhauterosion

• Lidverletzung

• Perforierende Bulbusverletzung

• Blow-out-Fraktur des Orbitabodens

Winterquartett 2021

[1]

(6)

Dringliche Notfälle

Diagnose und Therapie innerhalb von Stunden

• Akutes Engwinkelglaukom

• Netzhautablösung (Netzhautriss, Ablatio retinae, Glaskörperblutung)

• Entzündungen (Endophthalmitis, Orbitaphlegmone, akute Iritis)

• Keratitis/Hornhautulkus

• Amaurosis fugax

• Arteriitis temporalis Horton

Winterquartett 2021 Prof. Dr. Kahraman

[1]

(7)

Bedingt dringliche Notfälle

Diagnose und Therapie innerhalb von Tagen

• Optikusneuritis

• Augentumore

• alte Netzhautablösung

• akuter Exophthalmus

• undiagnostiziertes Glaucoma chronicum simplex

Winterquartett 2021

[1]

(8)

Dringlichkeit

Winterquartett 2021

Dringlichkeit der Notfallsituationen am Auge

Hochdringlich Dringlich Bedingt dringlich

Innerhalb von Minuten

Innerhalb von Stunden Innerhalb von Tagen

•

chemische Verätzungen von Bindehaut und Hornhaut (Laugen, Säuren)

•

Zentralarterienverschluss

•

Verletzungen

•

Hornhautfremdkörper

•

Hornhauterosion

•

Lidverletzung

•

perforierende Bulbusverletzung

•

Blow-out-Fraktur des Orbitabodens

•

Entzündungen

•

Endophthalmitis

•

Orbitaphlegmone

•

akute Iritis

•

akutes Engwinkelglaukom

•

Netzhautablösung

•

akuter Netzhautriss

•

akute Amotio retinae

•

akute Glaskörperblutung

•

Keratitis/Hornhautulkus

•

UV-Keratitis

•

Amaurosis fugax

•

Papillenapoplexie (Arteriitis temporalis Horton)

•

Optikusneuritis

•

Augentumore

•

akuter Exophthalmus

•

bisher undiagnostiziertes Glaucoma chronicum simplex

•

alte Netzhautablösung

•

neu aufgetretener Strabismus bei Säuglingen

[2]

Prof. Dr. Kahraman

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Winterquartett 2021

VORGEHENSWEISE

(10)

Notfallanamnese Verätzung

Detaillierte Anamnese

Funktionsprüfung

Inspektion

Diagnose

Überweisung Augenarzt

Verletzung

Entzündung Diagnoseschema

„rotes Auge“

Behandlung Grundversorger

Überweisung Augenarzt Spülen

Dringlichkeit

Bagatellverletzung

Andere Verletzung Äußeres Auge

Bulbus

• Pupillenreaktion

• Visus

• Motilität

• Fingerperimetrie

• Ex-/Enophthalmus

• Lidverletzung

• Tränenwege

• Perforation

• Irisprolaps

• Entrundete Pupille

• Vorderkammer

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[1]

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(11)

Winterquartett 2021

VERÄTZUNGEN

(12)

Hornhaut Anatomie

Winterquartett 2021

1. Tränenfilm 2. Epithel

3. Bowman-Membran (Lamina limitans anterior)

4. Substantia propria (Stroma) 5. Descemet-Membran (Lamina

limitans posterior) 6. Endothel

[7, c]

Prof. Dr. Kahraman

(13)

Diagnose Verätzung

Winterquartett 2021

[a]

(14)

Winterquartett 2021

Hintergrund Verätzung

Hoher pH-Wert

↓ H+-Ionen (= ↑ OH–-Ionen)

Niedriger pH-Wert

↑ H+-Ionen

Konjuktiva = pH 6,93 +/– 0,24 (mean SD)

Prof. Dr. Kahraman

[0]

(15)

Basen

• Kolliquationsnekrosen (Verflüssigung)

• Thrombosen

• Kollagenschaden

• gefährlicher aufgrund tieferer Penetration

Winterquartett 2021

Hintergrund Verätzung

Säuren

• Koagulationsnekrosen

(Zusammenballung von Gewebe)

• oberflächlich

[3]

(16)

Management Verätzung

• Spülen!! (15–30 min)

• Bevorzugt: sterile, balancierte, gepufferte Lösung – (Kochsalzlösung oder Ringer-Lösung)

• Alternativ: jede klare, alkoholfreie Flüssigkeit (Kochsalzlösung, Wasser, kalter Tee,

Blumenwasser etc.) Je nach Fall:

• Lokalanästhetikum

• (Doppeltes) Ektropionieren + Fremdkörperentfernung

• Débridement

• Stationäre Aufnahme (schwere Verätzung)

[3,4 ]

(17)

Winterquartett 2021

Klassifizierung nach Reim

Klassifikation von Verätzungen und Verbrennungen der Augen

I II III IV

Sofort Erosio

Kein Limbusschaden Keine Ischämie Hyperämie

Erosio

< 1/3 1/3

Chemose

Erosio

< 1/2

> 1/2

rosa Chemose

Dichte Corneatrübung

> 1/2

> 3/4

Sklera porzellanweiß Atrophie der Iris Fibrinexsudate

Prognose ohne adäquate Behandlung

Regeneration Rezirkulation

Regeneration

Persistierende Erosio Narbenpterygium Konjunktivalisation Neovaskularisation Ulzeration

Proliferationen Massive Vernarbung Große Ulzeration

Einschmelzung, Katarakt, Glaukom

[5]

(18)

[0]

| St. p. Laugenverätzung

| Hypopyon

| Avaskularisation

| Symblepharon

(19)

Take-Home-Message Verätzung

Initial spülen

-> ad Augenambulanz

• Verpackung (oder Foto davon) mitbringen

• Während des Transports mit Spülung fortfahren

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[b]

(20)

Therapie Verätzung

• Antibiose

• Tetrazykline sind Kollagenaseinhibitoren und reduzieren die Ulcusbildung

• Steroide

• lokal ~7 Tage

• ggf. systemisch

• Vitamin C

• systemisch: fördert Kollagensynthese und verbessert die Wundheilung

(21)

Winterquartett 2021

ZENTRALARTERIENVERSCHLUSS

(22)

Hintergrund

Zentralarterienverschluss

Symptome

Plötzliche Erblindung (sektoriell bei Astverschluss) Anamnese

Plötzlich aufgetreten (oder Verschlechterung über längeren Zeitraum)?

Differentialdiagnosen:

• Ablatio retinae

• Cerebrale Durchblutungsstörung (Insult, TIA, Amaurosis fugax)

• Neuritis nervi optici

• Glaskörperblutung

-> Differentialdiagnose nicht möglich, daher gleich ad FA oder Augenambulanz.

[3, 4, 6, c]

(23)

[0]

| Zentralarterienverschluss

| Arterielle Thromben

| Astarterienverschluss

| Fluoreszenzangiographie

(24)

AKUTES ENGWINKELGLAUKOM

(25)

Pathogenese

Akutes Engwinkelglaukom

Winterquartett 2021

[0]

(26)

Hintergrund

Akutes Engwinkelglaukom

akute Verlegung des Kammerwinkels ->

Anstieg des intraokularen Druckes Auslöser – Mydriase

• Medikamentös

• Dunkelheit

• Angstreaktion

Risiken – flache Vorderkammer

• Hyperopie

• Kurzer Bulbus

• Alter

• Katarakt

Winterquartett 2021

[3, 6, 7, c]

Prof. Dr. Kahraman

(27)

Symptome

Akutes Engwinkelglaukom

• Plötzlich auftretende, starke orbitale Schmerzen, die häufig in die Umgebung ausstrahlen oder dorthin lokalisiert werden

• Oft Übelkeit, manchmal Erbrechen

• Nebelsehen, meist aber hochgradige Sehverschlechterung

• Regenbogenfarben um Lichtquellen (Newton‘sche Ringe)

Winterquartett 2021

[3, 6, 8]

(28)

Inspektion

Akutes Engwinkelglaukom

• Starke Rötung

• Weite, lichtstarre Pupille (in 33%)

• Hornhauttrübung

• Flache Vorderkammer

• Palpatorische Augendruckmessung (AT > 40mmHg – Augapfel „hart“)

Winterquartett 2021

[3, 6, 8, 9 c]

Prof. Dr. Kahraman

(29)

| Akuter Glaukomanfall

| Hypopyon

| Hintere Synechien

| Enger Kammerwinkel

(30)

Akutmaßnahmen

Akutes Engwinkelglaukom

• Rückenlage

• Augendrucksenkung

– Orale Therapie (AT < 50)

• Carboanhydrase-Hemmer (z. B. Diamox 250 mg 2x + KCL-Tablette 1x)

– Intravenöse Therapie (AT > 50)

• Carboanhydrase-Hemmer (z. B. Diamox 500)

• Osmotische Diuretika (z. B. Mannitol 20% i.v. 1–2g/kg oder Glyerol 50 % oral 1g/kg)

• ad Augenambulanz (z. B. Therapie, Diagnosesicherung, YAG-Iridotomie, weitere Therapieadaption)

CAVE! Keine systemische Senkung des Blutdrucks während eines Glaukomanfalls

[3, 4, 6, 8]

(31)

Medikamentöse Maßnahmen Akutes Engwinkelglaukom

Osmotische Augeninnendrucksenkung:

• Mannit i.v.

Senkung der Kammerwasserproduktion

• Carboanhydrase-Hemmer i.v. (z.B. 500 mg Azetazolamid i.v. [Bolus])

• Sympatholytika (z. B. Betablocker wie Timolol) Freilegung des Kammerwinkels:

• Lokale Miotika (z. B. Pilocarpin 1% )

• Bei Druckwerten über 45 mmHg nicht mehr wirksam – Sphinkterischämie!

Evtl. Analgetika und Sedativa

Winterquartett 2021

[3, 4, 6, 8]

(32)

Operative Maßnahmen

Akutes Engwinkelglaukom

Herstellung eines Shunts

• Neodymium-YAG-Laseriridotomie (oder Iridektomie bei Laserversagen)

• Kataraktoperation

prophylaktisch auch am kontralateralen Auge

[3, 4, 6, 8]

(33)

Zusammenfassung

Akutes Engwinkelglaukom

• Akuter Glaukomanfall = NOTFALL

• Erblindungsgefahr (daher sofortige Behandlung/Abklärung) Bei Kopfschmerz, Übelkeit, Erbrechen (und lichtstarren

Pupillen)

-> Augen untersuchen und (palpatorische) Augendruckmessung

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(34)

NETZHAUTABLÖSUNG

(35)

Einteilung

Netzhautablösung

Trennung der sensorischen Netzhaut vom RPE

Formen der Netzhautablösung

• Rhegmatogen (rissbedingt): häufigste Form, z. B. im Rahmen einer akuten

hinteren Glaskörperabhebung oder traumatisch

• Traktiv (zugbedingt)

• Exsudativ (flüssigkeitsbedingt)

• Tumorbedingt

Winterquartett 2021

[3, 6, 8, c]

(36)

Risikofaktoren

Netzhautablösung

Rhegmatogene Netzhautablösung

• Myopie

• Glaskörperabhebung

• Traumata (Bulbusprellung)

• Zustand nach Netzhautablösung des Partnerauges

• Familiäre Belastung

• Zustand nach Kataraktoperation

[3, 6, 8, c]

(37)

Symptome

Netzhautablösung

• Lichtblitze (Photopsien)

• Schmerzlose Sehverschlechterung

• Zunehmende Gesichtsfeldeinschränkung („schwarzer Vorhang“)

• Myodesopsien

• Pigment im GK-Raum (Tabakstaub)

• Rußregen – Netzhautverletzungen und dadurch bedingte Blutungen

Winterquartett 2021

[3, 6, 8]

(38)

[0]

| Perimetrie

| Vitrektomie

| Hufeisenforamen

| Lasercerclage

[d]

(39)

Management

Netzhautablösung

Bei neu aufgetretenen

• Photopsien (Lichtblitzen)

• Myodesopsien („schwarzen Mücken“)

• Skotomen (Gesichtsfeldausfällen/-einschränkungen,

„schwarzer Vorhang“)

-> sofortige Überweisung ad Augenambulanz

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(40)

FREMDKÖRPER

(41)

Hintergrund Fremdkörper

Lokalisation

• Subtarsal

• Skleral

• Limbal

• Corneal Symptome

• Auge gerötet

• Fremdkörpergefühl

• Tränenlaufen (Epiphora)

• Starke Schmerzen

• Sehverschlechterung („verschwommenes Sehen“)

• Lidkrampf (Blepharospasmus)

Winterquartett 2021

[0, 3, 6]

(42)

• Ektropionieren

• (Hand-)Spaltlampe

• Topisches Anästhetikum

• Oxybuprocain

• Proxymetacain

• Fluorescein

Management Fremdkörper

Procedere

[0, 3, 6, e, f, g, h, i]

(43)

[l]

[k]

[m]

| Ektropionieren I [k]

| Einmalkanüle

| Ektropionieren II

| Cornealfräse

(44)

[c]

[0]

| Subtarsal

| Limbal

| Skleral

| Corneal

(45)

Hornhaut Anatomie

Winterquartett 2021

1. Tränenfilm 2. Epithel

3. Bowman-Membran (Lamina limitans anterior)

4. Substantia propria (Stroma) 5. Descemet-Membran (Lamina

limitans posterior) 6. Endothel

[7, c]

(46)

Grundlagen

Erosio cornea

Verletzung des cornealen Epithels Symptome:

• Lidkrampf (Blepharospasmus)

• Sehverschlechterung („verschwommenes Sehen“)

• Tränenlaufen (Epiphora)

• Schmerzen Management

• Abheilung innerhalb von 3–7 Tagen

• KEINE schmerzstillenden Augentropfen verordnen (Hornhautschäden)

Winterquartett 2021

[3, 6, c]

Prof. Dr. Kahraman

(47)

Therapieoptionen

Fremdkörper/Erosio cornea

-> im Zweifel ad Augenfacharzt (+ Spaltlampenuntersuchung)

• Befeuchtende Therapie

• z. B. Oleovital Augensalbe 4 x tgl.

• Prophylaktische Antibiose oder Salbenverband

• z. B. Gentax/Tobrex Augensalbe 4 x tgl.

• Schmerzstillende orale Therapie

• z. B. Novalgin FTBL bei Bedarf

• Verlaufskontrolle beim Augenfacharzt nach 5–10 Tagen

Winterquartett 2021

(48)

Ausrüstung

• Wattestäbchen

• Taschenlampe,

Handspaltlampe, Spaltlampe

• Topisches Anästhetikum

• Fluorescein

• Einmalkanüle/Hohlmeißel

Therapieoptionen

• Befeuchtende Therapie

• Prophylaktische Antibiose (Salbenverband)

• Schmerzstillende orale Therapie

Take-Home-Message

Fremdkörper

(49)

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TRAUMA

(50)

Hintergrund Trauma

Einteilung

• Stumpf: Kontusionsverletzung

• Scharf/spitz: Penetration/Perforation

• Penetration: nur Eintrittswunde

• Perforation: Ein- und Austrittswunde

[0, 2]

(51)

Anamnese Trauma

Unfallhergang

• Mechanismus

• Umstände

• Möglichkeit einer Perforation

• Art und Geschwindigkeit des Projektils Augenanamnese

• Sehveränderung

• Schmerzen

Allgemeinanamnese

• kurz!!!

• Tetanus?

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Bulbusbeweglichkeit

• Ruhe/Bewegungsschmerzen

• Mobilität reduziert bei Globusruptur

• Orbitabodenfraktur

• Nervenbeteiligung

• Retrobulbärhämatom

Visusbestimmung & Gesichtsfeld

• Sehbeeinträchtigung bis Sehverlust

• Diplopie

Pupillendiagnostik – z.B. RAPD bei

• Netzhautablösung

• Glaskörperblutung

• retrobulbärer Hämorrhagie

[3, 6, c]

(52)

Stumpfe Verletzung Trauma

Genaue Anamnese (Unfallhergang!) Mögliche Ursachen

• Tennisbälle

• Korken

• elastische Bänder etc.

Temporärer intraokularer Druckanstieg ->

• Blow-out-Frakturen

• Berlinödem Spätfolgen

• Sekundärglaukom

• Katarakt

• Netzhautablösung

[3]

(53)

[0]

| Hämatom [c]

| Hyphäma

| Blow-out-Fraktur

| Traumatische Katarakt

(54)

Spitze Verletzung Trauma

Genaue Anamnese (Metall?) Abklärung der Regio orbitalis Therapie

• Rekonstruktion Komplikationen

• Infektion (Endophthalmitis)

• Narbenzüge, Symblepharon

[2,3, n]

(55)

[0]

| Lidverletzung

| Fremdkörper

| Corneale Perforation

| Bildgebung (CT)

(56)

Sehkraft

Inspektion

Pupillen

Bulbusmotilität

Ophthalmoskopie

Gesichtsfeld

Anteriores Augensegment

Intraokulardruck

• Lesetext

• Fingerzählen

• Lichtwahrnehmung

• Swinging Flashlight Test

• Direkte/indirekte Lichtreaktion

• ≥ 4 Richtung

• Sklera

• Conjunctiva

• Cornea

• Vorderkammer

• Keine Mydriase bei Kopfverletzung/

Bewusstlosigkeit

• Digitale Palpation

• Konfrontationsmethode

• Lid-/Oberlidkante

• Tränenkanal

• Ektropionieren

Winterquartett 2021

[2]

Prof. Dr. Kahraman

(57)

Winterquartett 2021

DAS „ROTE AUGE“

(58)

Fall

Winterquartett 2021

[23]

Prof. Dr. Kahraman

[0]

(59)

Winterquartett 2021

[35]

(60)

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

(61)

Winterquartett 2021

QUELLEN

(62)

Literaturverzeichnis

0) Source Unkown

1) Opthalmologische Notfälle - MedARt basel 11. [cited 2021 18. Oct]; Available from:

https://www.medartbasel.ch/fileadmin/files/2011/medart2011/documents/MTE/638_ophtalmologische_notfaelle.pdf 2) Schoenenberger, R. A, Internistische Notfälle (ISBN 9783135106083) 2008, Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart.

3) Kanski, J.J, Klinische Ophthalmologie 2011, Elsevier Science Limited, München

4) Ophtalmologische Notfälle. [cited 2021 18. Oct]; Available from: http://www.kamptaldoktor.at/pdf-notarztskripten/2018- 41_DER_OPHTHALMOLOGISCHE_NOTFALL.pdf

5) S1-Leitlinie der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft e.V. (DOG) und des Berufsverbands der Augenärzte Deutschlands e.V. (BVA), 2020

6) Grehn, F, Augenheilkunde 2012, Springer Medizin, Berlin-Heidelberg

7) Michael, S, Prometheus Lernatlas der Anatomie 2006, Georg Thieme Verlag, Leipzig

8) Lexikon der Augenheilkunde [cited 2021 18. Oct]; Available from: http:// www.augenarzt-online.org/wissen 9) Relative afferent pupillary defect in glaucoma [cited 2021 18. Oct];

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21847783/#:~:text=Conclusion%3A%20RAPD%20can%20be%20diagnosed,visual%20field%20 defect%20at%20all.

10) Rotes Auge – Leitfaden für den Nicht-Ophthalmologen [cited 2021 18. Oct];

https://www.aerzteblatt.de/archiv/188086/Rotes-Auge-Leitfaden-fuer-den-Nicht-Ophthalmologen

(63)

Bildnachweis

0) Source Unkown

a) Limbal epithelial stem cells –StemBook. [cited 2021 18. Oct]; Available from: https://www.stembook.org/node/588

b) [cited 2021 18. Oct]; Available from: https://www.ajprodukte.at/lager-industrie/sicherheit/erste-hilfe/augenspulung/augenspulung-21244-

21242?VAT=1&gclsrc=aw.ds&gclid=CjwKCAjw2bmLBhBREiwAZ6ugoz4oIFRNCY2LXbADHIbmJwMQCq71n2VX0SoP6BlKwU0tC_p9uQJSLxoCM0E QAvD_Bw

c) Augenarzt-Online Atlas, [cited 2021 18. Oct]; Available from: https://www.augenarzt-online.org/atlas

d) Special Senses Eye and Ear, [cited 2021 18. Oct]; Available from: https://slideplayer.com/slide/11752798/

e) [cited 2021 18. Oct]; Available from: https://www.amazon.de/Mall-200-lang-Holzgriff-Wattest%C3%A4bchen- Applikator/dp/B01DIMUZ74/ref=asc_df_B01DIMUZ74/?tag=googshopde-

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f) [cited 2021 18. Oct]; Available from: https://german.alibaba.com/product-detail/fluorescein-sodium-ophthalmic-strips-for-diagnose-dry-eye- syndrome-from-india-50035288266.html

h) [cited 2021 18. Oct]; Available from: https://www.askin.co.at/de_AT/catalog/product/doppelinstrument-hohlmeissel-nadel-dix-extra-fein i) [cited 2021 18. Oct]; Available from: http://www.kleintieraugen.de/media/Algerbrush.gif

j) [cited 2021 18. Oct]; Available from: https://shop.preismed.de/Infusion-Injektion/Kanuelen/Einmalkanuele/B-Braun-Sterican-Kanuele-18G-x-2-1- 20-x-50-mm-rosa-1x100-Stueck.html

k) [cited 2021 18. Oct]; Available from: https://auge-online.de/beschwerden/druckschmerzen

l) [cited 2021 18. Oct]; Available from: https://www.cehjournal.org/article/how-to-remove-a-corneal-foreign-body/

m) [cited 2021 18. Oct]; Available from: https://morancore.utah.edu/wp-content/uploads/2019/09/26928_Bohner_Foreign_Bodies_004- e1567713615387.jpg

n) [cited 2021 18. Oct]; Available from: https://veteriankey.com/corneal-foreign-body/

Winterquartett 2021

(64)

BACKUP-FOLIEN

(65)

Winterquartett 2021

ANATOMIE

(66)

Regio orbitalis Anatomie

Winterquartett 2021

1. Supercilium (Augenbrauen) 2. Palpebra superior (Oberlid) 3. Cilia (Wimpern)

4. Conjunctiva (Bindehaut) 5. Pupille

6. Iris (Regenbogenhaut) 7. Caruncula lacrimalis

(Tränenkarunkel)

8. Palpebra inferior (Unterlid)

[c]

Prof. Dr. Kahraman

[c]

(67)

Bulbus oculi Anatomie

Winterquartett 2021

1. Conjunctiva (Bindehaut) 2. Cornea (Hornhaut)

3. Sklera (Lederhaut) 4. Iris (Regenbogenhaut) 5. Pupille

6. Lens cristallina (Linse)

7. Corpus vitreum (Glaskörper) 8. Choroidea (Aderhaut)

9. Retina (Netzhaut)

10. Makula lutea (Gelber Fleck) 11. N. opticus (Sehnerv)

[c]

(68)