Vaskuläre Demenz ein schlüssiges Konzept?

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T. Wetterling

Vaskuläre Demenz –

ein schlüssiges Konzept?

Vascular dementia – a concise concept?

Zusammenfassung Obwohl vas- kuläre Prozesse zu den häufigsten Ursachen einer Demenz zählen, besteht in der Literatur bisher keine Einigkeit darüber, was unter einer vaskulären Demenz (VD) zu verstehen ist. Er- hebliche Schwierigkeiten bestehen vor allem bei der Definition beider Be- griffe „vaskulär“ und „Demenz“. In dieser Übersicht werden die unterschiedlichen Definitionen (ADDTC, DSM-IV, ICD-10, NINDS-ARIEN) und Konzepte kritisch erörtert. Die Wertigkeit einzelner klinischer Be-

funde, insbesondere des häufigen neuroradiologischen Befundes von Ver- änderungen im Marklager (Leuko- Araiosis), werden diskutiert. Nach den vorliegenden Studien können mehrere Subtypen der VD unterschieden werden (nach der Häufigkeit): subkortikale VD (M. Binswanger), VD mit akutem Beginn, Multiinfarkt-Demenz, Misch- formen sowie andere spezifische For- men. Diese Subtypen geben allerdings nur bedingt Aufschluß über die Ätio- logie der zur Demenz führenden vas- kulären Läsion und somit wenig An- haltspunkte für differenzierte Therapie- strategien.

Schlüsselwörter Vaskuläre Demenz – Multiinfarkt-Demenz – Morbus Bins- wanger – lakunäre Infarkte

Summary Although cerebrovascular diseases are the most common causes of dementia after Alzheimer’s disease, vascular dementia (VD) has remained so far an ill-defined term. The main

problems in the definition of VD arise from finding criteria for both terms

“vascular” and “dementia”. The de- tailed criteria for the diagnosis of VD proposed by several groups or institu- tions (ADDTC, DSM-IV, ICD-10, NINDS-ARIEN) are critically re- viewed. The diagnostic value of some clinical findings, especially the very frequent white matter luciencies in CT (leuko-araiosis), are discussed. The available studies suggest a differentiation of VD into some subtypes (listed according to the frequency): subcortical VD, VD with acute onset, multiinfarct-dementia, mixed types, and specific forms. Nevertheless, these subtypes give only little information about the etiology of the underlying vascular process and, therefore, no clear indication for specific therapeutic strategies.

Key words Vascular dementia – multiinfarct-dementia – Binswanger’s disease – lacunar infarcts

ZGG 778

Eingegangen: 17. Juni 1996 Akzeptiert: 3. April 1997

Prof. Dr. T. Wetterling (✉) Klinik für Psychiatrie

Medizinische Universität zu Lübeck Ratzeburger Allee 160

23538 Lübeck

Einleitung

Zerebrovaskuläre Prozesse sind die zweithäufigste Ursache einer Demenz. In der Literatur besteht aber noch keine Einig- keit darüber, was unter einer vaskulären Demenz (VD) zu verstehen ist, denn die Definition der Begriffe „vaskulär“ und

„Demenz“ ist schwierig (18). Dies zeigen auch die in den letzten Jahren erfolgten Versuche, operationalisierte diagnosti-

sche Leitlinien für eine VD zu erarbeiten (3, 9, 10, 26, 37). In dieser Übersicht soll überprüft werden, inwieweit das Kon- zept vaskuläre Demenz sinnvoll ist.

Definition eines vaskulären Prozesses

Eine Reihe von vaskulären Erkrankungen können zu zerebralen Läsionen führen (Tab. 1). Daher gibt es verschiedene

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Vorschläge zur Klassifizierung der vaskulären Läsionen, die zur Demenz führen können. Diese beruhen vorwiegend auf ätiologischen Gesichtspunkten (s. Übersicht 37, 39). Keine dieser Einteilungen hat sich bisher durchgesetzt. Insbeson- dere besteht noch keine Übereinkunft darüber, welche Hirn- läsionen vaskulär bedingt sind. Überdies ist bei einigen Läsi- onstypen die Pathogenese nicht einheitlich (Tab. 1). So liegt z. B. bei der Mehrzahl der lakunären Infarkte eine Verände- rung der kleinen Gefäße (zerebrale Mikroangiopathie = small vessel disease) vor, aber der genaue Pathomechanismus ist noch nicht geklärt (s. Übersicht 37). Auch ist zu diskutieren, ob nicht verschiedene Pathomechanismen zu sehr ähnlichen neuropathologischen Veränderungen führen (8, 21) und ob ein kontinuierliches Spektrum von gefäßbedingten (metaboli- schen) Schädigungen (z. B. Aufweitung der Robin-Virchow-

schen Räume (7), inkompletter Infarkt (8)) bis zu lakunären (ischämischen) Infarkten existiert.

Pathogenese der Demenz bei vaskulären Prozessen

Die Pathogenese der Demenz bei vaskulären Prozessen ist noch nicht zufriedenstellend geklärt (23, 27, 29, 35), denn eine Reihe neuropathologisch definierter vaskulärer Prozesse führt in einem gewissen Prozentsatz, aber nicht immer zur Demenz (Tab. 1 und 2). Als wesentliche Faktoren für die Aus- bildung einer Demenz werden diskutiert:

– Volumen der vaskulären Läsionen = zerstörtes Hirngewebe – Lokalisation der Läsion

– Dauer der vaskulären Schädigung

Neuropathologie Pathogenese organisches Psychosyndrom

akut chronisch

I. Ischämisch bedingte Hirnschädigung

Globale Hypoxie Herzstillstand, Somnolenz ––> Koma Demenz

Arrhythmie mit Verwirrtheit Amnesie

verminderter Auswurf- Delir Persönlich-

leistung etc. TGA keitsstörung

Infarkt Atherosklerose der Somnolenz ––> Koma komplexe

– hämodynamisch Basalarterien, Verwirrtheit neuropsychol.

(Wasserscheiden- Carotisverschluß (Delir) Defizite

infarkt) Immunvaskulitis (TGA)

Infarkt Herzklappenfehler, Somnolenz ––> Koma Demenz

– thrombembolisch Arrhythmie etc. Verwirrtheit

Thromben aus Herz, (Delir)

Carotisplaques (TGA?)

II. Zerstörung oder Kompression von Hirngewebe

Zerstörung von intrazerebrale Somnolenz ––> Koma Demenz

Hirnparenchym Blutung Verwirrtheit (Amnesie)

arteriovenöse Delir Persönlich-

Angiome keitsänderung

Kompression des epidurales/ Somnolenz ––> Koma Demenz

Hirns subdurales Verwirrtheit Persönlich-

Hämatom (Delir) keitsänderung

Blutung in den subarachnoidale Somnolenz ––> Koma Persönlich-

Subarachnoidalraum Blutung Verwirrtheit keitsänderung

Komplikation: Hydrozephalus Demenz

III. Gefäßveränderungen

Lakunäre Infarkte Mikroangiopathie Demenz

seltener:

embolisch

Inkomplette Mikroangiopathie Verwirrtheit Demenz

Infarkte Atherosklerose der (im Endstadium: Depression

(Marklager- Basalarterien? Koma) Wahnsyndrom

Hypodensitäten) Persönlich-

keitsänderung

Basalganglien- Kalkeinlagerung in Demenz

Verkalkungen Gefäßwände v. a. Depression

in Basalganglien Wahnsyndrom

TGA = transitorische globale Amnesie

Tab. 1 Vaskulär verursachte Hirnläsionen und organische Psychosyndrome

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Der Einfluß vaskulärer Läsionen auf einen dementiellen Abbau ist oft schwer abzuschätzen, wenn gleichzeitig degenerative Veränderungen bestehen. Bisher gibt es noch keine Übereinkunft darüber, welche neuropathologischen Kriterien zur Diagnose einer VD herangezogen werden sollen. Insbe- sondere die Abgrenzung von anderen Demenzformen, z. B.

Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT), ist oft schwierig, da bei der DAT häufig gleichzeitig die histopathologischen Verän- derungen einer zerebralen Amyloidangiopathie vorkommen.

Ferner ist die Abgrenzung von einer DAT dadurch erschwert, daß bei bis zu 60 % der Alzheimer-Patienten sich inkomplette Infarkte in der weißen Substanz nachweisen ließen (11). Zur neuropathologischen Differenzierung einer DAT von einer MID bzw. VD wurden unterschiedliche Kriterien vorgeschlagen. Entscheidend ist v. a. die Wertigkeit, die einzelnen neuropathologischen Befunden beigemessen wird (1, 34). Den- noch bleibt ein erheblicher Anteil von dementen Patienten (etwa ein Drittel), bei denen sowohl vaskuläre als auch degenerative Veränderungen autoptisch nachgewiesen werden können (8).

Volumen der vaskulären Läsionen

Inwieweit dem Volumen der Läsionen eine pathogenetische Bedeutung zukommt, ist umstritten. Ältere neuropathologische Arbeiten von Tomlinson et al. (32), die feststellten, daß viele kleine ischämische Hirninfarkte, sowohl kortikal als auch subkortikal, erst etwa ab einem Gesamtvolumen von 60 ml eine Demenz verursachen (Schwellenwert-Theorie), haben längere Zeit die Forschung und Diskussion entscheidend beeinflußt. Meist wird ein Infarktvolumen von mehr als 50 ml als beweisend für eine vaskuläre Genese der Demenz angesehen (1, 14). Das Volumen der Infarkte, die eine De- menz verursachen können, ist umstritten, denn in einer neue- ren Arbeit (13) konnte gezeigt werden, daß schon sehr kleine Infarkte (~1 ml) zur Demenz führen können. Neuroradiologi- sche Untersuchungen (20) bestätigen die Auffassung, daß kleine Infarkte eine Demenz zur Folge haben können. Erheb- liche Schwierigkeiten ergeben sich bei der Ermittlung des metabolisch geschädigten Hirngewebes bei Marklager-Ver- änderungen. Diese sind oft im CT und auch MRT nicht klar demarkiert. Sie werden, da sie nur einen neuroradiologischen Befund darstellen (36), häufig deskriptiv mit Leuko-Araiosis bezeichnet. Ob eine Korrelation zwischen der Ausdehnung der Marklager-Veränderungen und der Schwere der Demenz

Schädigungstyp Häufigkeit Demenz

Autopsie- klinische bei

studien Studien

I. Ischämiebedingte Hirnschädigung

Territorialinfarkt 6,7–55 % 16,9 %

CT: 30,5 %

(Carotisplaque/ aller Hirn-

kardialer Embolus) infarkte

Endstrom- bzw. CT: 14,5 % 7,5–19,6 %

Grenzstrominfarkt aller Hirn-

(Carotisstenose bzw. infarkte

-verschluß) Irreguläre Infarkte

(oft Vaskulitiden/ < 1 % < 5 %

Autoimmunprozesse)

Neurolues 17/100 000 17 %

Systemische Hypoxie (Infarkte in den Basalganglien)

Lakunäre Infarkte/ 10,9 % CT: 3,9 % 11,0–23,1 %

subkortikale 0,4–28,2 %#

arteriosklerotische CT: 0,5–1,7 %

Enzephalopathie (SAE) 3,8 % 6,7 % 55–69 J. 22–100 %

(Mikroangiopathie) 24,4 % 70–84 J.

III. Veränderungen der Gefäßwände Zerebrale Amyloid- 33 % < 69 J.

angiopathie (CCA) 53 % 70–89 J. 37,1–40,2 %

74 % > 90 J.

Idiopathische CT:

bilaterale Stamm- 0,16–1,5 % 6–26,3 %

ganglienverkalkung Tab. 2 Formen der vaskulär

bedingten Demenz

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bzw. neuropsychologischen Störungen besteht, ist umstritten (s. Übersicht 33).

Bei VD-Patienten sind oft deutliche biochemische Ver- änderungen der weißen Substanz (im Sinne einer Demyelini- sierung) nachweisbar (16), die nicht eindeutig ischämischen Läsionen zuzuordnen sind (8). Inwieweit sich diese bioche- mischen Veränderungen mit den neuroradiologischen Verfah- ren darstellen lassen (Marklager-Veränderungen?), ist noch nicht hinreichend geklärt (8). In diesem Zusammenhang ist auch darauf hinzuweisen, daß in vielen Studien bei VD- Patienten im CT oder MRT eine erhebliche Hirnatrophie nachgewiesen werden konnte. Diese korrelierte in einigen Studien gut mit dem Schweregrad der Demenz (z. B. (20)).

Daher ergibt sich die Frage, welcher Prozeß – der atrophische oder der vaskuläre – entscheidend zur Ausbildung der De- menz beiträgt.

Zerebrale Durchblutung

In Verlaufsuntersuchungen konnte gezeigt werden, daß die zerebrale Durchblutung bei der Multiinfarkt-Demenz im Gegensatz zur Alzheimer-Demenz schon vor der Ausbildung einer Demenz reduziert ist (25). Die weiße Substanz, die bei den meisten VD-Patienten deutlich geschädigt ist, wird über- wiegend durch lange, das Marklager penetrierende Arteriolen und nur zu einem geringeren Teil durch kurze Arterien, die vom Circulus Willisii ausgehen, versorgt. Dies hat zur Folge, daß große Areale (Grenzstromgebiete zwischen zentrifugaler und zentropetaler Blutversorgung) besonders vulnerabel hin- sichtlich der Veränderungen des Perfusionsdruckes sind.

Durch einen langjährigen Hypertonus verursachte arteriosklerotische Veränderungen der langen, das Marklager pene- trierenden Gefäße können eine verringerte Blutperfusion verursachen, die zunächst durch eine erhöhte Sauerstoffextrakt- rate ausgeglichen wird, längerfristig aber verringert ist und dann meist mit einer Demenz einhergeht (42).

Lokalisation der vaskulären Läsionen

Ob eine Demenz – wie häufig postuliert (23) – bevorzugt bei bilateralen vaskulären Schädigungen auftritt, ist nach einigen Studien, in der signifikant häufiger Patienten mit links-he- misphärischen Insulten dement wurden (19, 31), umstritten.

Besonders lakunäre Infarkte im Thalamus und in der weißen Substanz bzw. Mischtypen führen zur Demenz (19, 20, 38).

Auch Läsionen im Stromgebiet der A. cerebri posterior oder anterior werden als Ursache einer VD angegeben (31). Kleine Infarkte in bestimmten Gefäßarealen können die sogenannte strategische Infarkt-Demenz verursachen. Andere Arbeiten beschreiben dagegen eine bevorzugt kortikale Lokalisation (okzipital, temporal und parietal) (102). Erwähnenswert ist

auch, daß multiple Infarkte in vielen Fällen keine Demenz zur Folge haben (19, 20).

Typ der vaskulären Läsionen

Eine Reihe von Studien (8, 22, 37, 38, 40, 42) zeigte, daß in den untersuchten Stichproben lakunäre Infarkte und Mark- lager-Veränderungen („zerebrale Mikroangiopathie“) die häufigste vaskuläre Ursache einer Demenz waren. In Nach- untersuchungen von Schlaganfall-Patienten, die eine Demenz entwickelten, fanden sich dagegen meist unilaterale territoriale Infarkte (Makroangiopathie = large vessel disease) (31).

Der vorherrschende Typ der zur Demenz führenden vas- kulären Läsion scheint also abhängig von der Auswahl der Stichprobe zu sein. So fanden sich bei den Patienten, die nicht durch einen Insult, sondern durch die langsame Ausbildung einer Demenz auffielen, meist Hinweise auf eine zerebrale Mikroangiopathie.

Definition einer Demenz bei Vorliegen einer vaskulären Hirnschädigung

In der Diagnostik wird in den letzten Jahren zunehmend auf operationalisierte diagnostische Leitlinien wie z. B. das DSM-IV (3) und die ICD-10 (10) zurückgegriffen. In der ICD-10 gelten für eine VD die gleichen allgemeinen Kriterien wie für eine degenerative Demenz. Inwieweit dies gerechtfer- tigt ist, ist in der Literatur umstritten (9, 18, 23, 26, 27, 29, 37).

Die Diagnose einer Demenz gründet sich auf den Nachweis von:

– neuropsychologischen Störungen (Gedächtnis, Aphasie etc.)

– psychopathologischen Störungen (Antrieb, Emotionalität etc.)

– Veränderung des Sozialverhaltens (Rückzug, verminderte Impulskontrolle etc.)

– Beeinträchtigung der täglich notwendigen Tätigkeiten (Körperpflege, Essen etc.)

Es ist umstritten, inwieweit für eine VD bestimmte Ver- laufsformen als charakteristisch angesehen werden können (10, 15, 29, 38). Häufig wurde eine schrittweise Verschlech- terung der Demenz für eine Ausprägungsform – die Multi- infarkt-Demenz – als typisch angesehen (10, 17, 40). Aber klinische Beobachtungen zeigten, daß der Verlauf bei der VD häufig langsam progredient ist (15, 36). Von einigen Autoren (z. B. (27)) wird eine langsame progrediente Abnahme der intellektuellen Fähigkeiten, vergleichbar des Verlaufes einer Demenz vom Alzheimer-Typ, als ein wesentliches Kriterium für eine vaskuläre Demenz angesehen, da nur ein chronisch progredienter Prozeß als Demenz angesehen wird. Als entscheidend wird auch der Nachweis eines engen zeitlichen

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Zusammenhangs zwischen dem vaskulären Ereignis und dem Auftreten der intellektuellen Beeinträchtigung angesehen. Häufig stellen aber z. B. lakunäre Infarkte im CT bzw. MRT Zufallsbefunde bei Dementen dar, da sie nicht mit einer entsprechenden (neurologischen Symptomatik) einhergingen (36, 43).

Neuropsychologische Störungen

Nach den Definitionen für eine Demenz (3, 10, 26) muß neben der Beeinträchtigung höherer kortikaler Funktionen immer eine Störung des Gedächtnisses vorliegen. Eine Gedächtnis- störung steht aber bei vaskulären Störungen häufig nicht im Vordergrund. So wird z. B. bei der Mikroangiopathie eine Lei- tungsstörung (disconnection-syndrome, d. h. ein ungenügen- der Informationsfluß zwischen den Hirnarealen) diskutiert (23). Ob bei einer daraus folgenden allgemeinen Verlang- samung kognitiver Funktionen auf Grund einer Beeinträchti- gung des Zusammenwirkens mehrerer Hirnzentren (die meist noch intakt sind) von einer Demenz gesprochen werden kann, ist umstritten. Auch ist zu diskutieren, inwieweit Patienten, die auf Grund einer globalen Aphasie sozial erheblich beein- trächtigt sind, als dement zu bezeichnen sind. Ähnliches gilt für Fälle mit einem Frontalhirnsyndrom nach einer vas- kulären Schädigung. Die Abgrenzung neuropsychologische Störungen – Demenz ist Gegenstand anhaltender Diskussio- nen. Um mögliche Schwierigkeiten in der Abgrenzung zu ver- meiden, ist vorgeschlagen worden, allgemeiner von kognitiven Störungen, die vaskulär bedingt seien, zu sprechen. Bei einer solchen Vorgehensweise sei gewährleistet, daß auch Frühformen rechtzeitig erfaßt würden und einer präventiv wirksamen Therapie zugeführt werden könnten.

Von den meisten diagnostischen Leitlinien (3, 10, 26, 37) wird für die Diagnose einer Demenz die Beeinträchtigung von mehr als einer kognitiven Funktion gefordert, wie z. B.:

– der Wahrnehmung und Orientierung (Agnosie, Neglect, Desorientiertheit)

– der Kommunikation (Aphasie, Agraphie, Alexie)

– des Speicherns und Abrufens von Informationen (Amnesie, lexikalische Störung etc.)

– der Informationsverarbeitung (Akalkulie, konstruktive Apraxie, Beeinträchtigung der Urteilsbildung, der Ent- wicklung von Plänen etc.)

Psychopathologische Störungen

Bei zerebrovaskulären Prozessen bestehen die psychopathologischen Störungen vor allem in affektiven, wahnhaften und Angststörungen. Depressive Störungen sind nach Schlag- anfällen recht häufig (30–50 %) (28). Sie können lange beste- henbleiben, korrelieren aber kaum mit dem Schweregrad der

neurologischen Ausfälle. Entgegen den Annahmen des klassischen „Multiinfarkt-Demenz“-Konzeptes (17, 32) findet sich bei multiplen lakunären Infarkten oft keine Demenz, sondern es treten vor allem folgende Symptome auf (41): Antriebs- störung (Adynamie, Aspontaneität), Depression, Verwirrt- heitszustände und Aufmerksamkeits- und Konzentrations- störungen mit erhöhter Ablenkbarkeit und neurologische Symptome wie Dysarthrie mit Perseverationen, kurzschritti- ger Gang und Urininkontinenz auf.

Ähnliche Symptome sowie Wahnzustände und Halluzina- tionen fanden sich auch bei Patienten mit einem autoptisch gesicherten Morbus Binswanger, der subkortikalen vaskulä- ren Demenz (4). Da eine Depression nach einem Insult auch mit einer Einschränkung kognitiver Fähigkeiten einhergehen kann (28), kommt es oft zu differentialdiagnostischen Schwierigkeiten. Es ist davon auszugehen, daß es ein Konti- nuum zwischen psychopathologischen und neuropsychologischen Störungen und Demenz gibt. Eine Demenz stellt meist den Endpunkt einer Entwicklung dar. Kritisch ist die Festlegung des Punktes, ab dem von einer Demenz gesprochen werden sollte. Als Kriterium hierfür bietet sich der Grad der Beeinträchtigung in sozialer, beruflicher und vor allem in den alltäglichen Tätigkeiten (Körperhygiene, Anziehen etc.) an.

Beeinträchtigung der täglich notwendigen Tätigkeiten Eine schwerwiegende Beeinträchtigung der täglich notwendigen Tätigkeiten wird in fast allen diagnostischen Leitlinien als ein entscheidendes Kriterium für eine Demenz angesehen.

Diese können bei vaskulären Prozessen aber aus einer Reihe von Gründen, die differentialdiagnostisch zu erwägen sind, gestört sein:

– Apraxie als isolierte Störung

– Bewegungsstörung (schwere Parese, Spastik oder Läh- mung) mit einer daraus resultierenden Unfähigkeit, die für diese Tätigkeiten notwendigen Bewegungen durchzu- führen

– Neglect-Syndrom, falls die Störung nur eine Seite betrifft – Demenz (= multiple Hirnleistungsstörung)

Verlaufsaspekte

Als gewichtiges Argument für eine pathogenetisch bedeut- same Rolle eines zerebrovaskulären Prozesses zur Ausbil- dung einer Demenz gilt der Nachweis, daß das Auftreten der Hirnleistungsstörungen in einem engen zeitlichen Zusam- menhang mit dem Auftreten der vaskulären Läsionen steht (10, 26). Nach den ICD-10-Kriterien für eine VD (10) soll der dementielle Abbau schrittweise erfolgen. Im Anfangsstadium sollen nur eine oder wenige kortikale Funktionen (je nach

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Lokalisation der ischämischen Schädigung, z. B. Aphasie) betroffen sein, während andere intakt bleiben. Dieses klassische Konzept für eine Multiinfarkt-Demenz ist bisher nicht ausrei- chend bewiesen worden (2, 12, 23, 29, 41). Das Konzept der MID (17, 32) geht vor allem auf neuropathologische Arbeiten (32) zurück. Neuropsychologisch lassen sich keine Hinweise für „fleckförmige“ kognitive Ausfälle bei VD-Patienten nachweisen (2, 12).

Einige vaskuläre Prozesse, wie z. B. lakunäre und inkomplette Infarkte sowie die Marklager-Veränderungen, weisen einen vorwiegend schleichenden Verlauf auf. In diesen Fällen ist ein zeitlicher Zusammenhang zur Ausbildung der Demenz nicht zu erkennen. Eine prospektive Studie zeigte, daß sich bei etwa der Hälfte der VD-Patienten eine Demenz ent- wickelt, obwohl kein Schlaganfall auftrat (43). Auch läßt sich bei Patienten mit multiplen Hirninfarkten im CT mitunter kein akuter Insult ohne eine neurologische Symptomatik nachweisen (19).

Operationalisierte Kriterien

In der Literatur sind eine Reihe von operationalisierten Leit- linien zur Diagnose einer VD vorgeschlagen worden (3, 9, 10, 26, 37), die zum Teil erhebliche Unterschiede aufweisen. Dies ist unter anderem darauf zurückzuführen, daß sie für unterschiedliche Zwecke konzipiert wurden, so z. B. nur für eine ischämisch bedingte VD (9). Andere Kriterien (10, 26, 37) haben das Ziel, eine weitgehende Differenzierung der VD-Un- terformen zu erreichen, um so spezifische Therapieansätze zu ermöglichen. Die Kriterien für eine VD des DSM-IV und der ICD-10 unterscheiden sich von anderen (26, 37) dadurch, daß in den letzteren ausdrücklich die Befunde aus bildgebenden Verfahren (CT oder MRT) zur Diagnose mitherangezogen werden. Zusammen mit den verschiedenen Demenzdefinitio- nen führt dies zu erheblichen Unterschieden in der Anzahl der in derselben Stichprobe als VD klassifizierten Fälle (39). Alle Kriterien sind neuropathologisch noch nicht überprüft.

Diagnostik der vaskulären Demenz

In der Literatur wird immer wieder darüber diskutiert, ob klinisch vaskuläre Demenzen zu häufig oder zu selten diagnostiziert werden. In den meisten zitierten Arbeiten sind eine VD bzw. genauer eine MID mit Hilfe der „Ischämie-Skala“ (17) oder den in wesentlichen Punkten darauf basierenden DSM- III- bzw. DSM-III-R-Kriterien (40) diagnostiziert worden.

Verbesserungen der Ischämie-Skala unter Einbeziehung des CT-Befundes wurden vorgeschlagen. Die „Ischämie-Skala“

ist nur unzureichend neuropathologisch in 6 Studien mit insgesamt 256 Patienten, davon nur 56 mit einer MID, überprüft worden. Bei bis 21 % stimmten die pathologische und die

klinische Diagnose nicht überein (s. Zusammenfassung bei (37)). Da alle diagnostischen Leitlinien mit Ausnahme des DSM-III-R bisher noch nicht neuropathologisch abgesichert sind, kann zu deren Wertigkeit nicht Stellung genommen werden. Da die Diagnose vor allem als Grundlage zu einer thera- peutischen Entscheidung benötigt wird, sollten Kriterien herangezogen werden, die eine Differenzierung von VD-Unter- formen ermöglichen, da spezifische Therapieansätze bekannt sind (37). Die Diagnose einer VD sollte durch bildgebende Verfahren, wie CT oder MRT, untermauert werden (3, 5, 9, 10, 26, 37, 38).

Differentialdiagnose

Die klinische Differenzierung der VD von anderen Demenz- formen, insbesondere der DAT, gelingt mit der häufig ver- wendeten „Ischämie-Skala“ nur unzureichend (38). Einen stufenförmigen Krankheitsverlauf mit plötzlichem Beginn, der als typisch für eine MID angesehen wurde, weisen nur etwa ein Drittel der neuropathologisch gesicherten MID-Fälle auf (15), so daß der Verlauf wenig zur Differentialdiagnose beiträgt. Auch „fleckförmige“ kognitive Defizite sind nicht charakteristisch für eine VD (2, 12, 38). Es bleibt also die Frage, welche klinischen Untersuchungsverfahren zur Diffe- rentialdiagnose herangezogen werden können. Nach klinisch- neuropathologischen Studien ist die Spezifität des CT für die Diagnose einer VD sehr hoch (13, 14). Aber in einer Studie ist die Sensitivität für eine VD eher gering. Gleiches gilt für das EEG (14). In einer dieser Studien (14) zeigte sich ebenso wie in einer rein klinischen Untersuchung (38), daß die Kombina- tion von mehreren diagnostischen Methoden (z. B. CT, EEG und Ischämie-Skala) nicht zu einer Verbesserung der Zuord- nung der einzelnen Fälle führt. Im CT bzw. MRT können Infarkte auf Grund ihrer Lokalisation und Form bestimmten Gefäßarealen zugeordnet werden, und aus der Art der vas- kulären Läsion ergeben sich Hinweise auf die Ätiologie.

Daher können CT/MRT zur Differenzierung entscheidend beitragen (37).

Therapieansätze bei vaskulärer Demenz

Vaskuläre Demenzen werden als vermeidbar angesehen (18).

Daher kommt der Prävention bzw. der Verringerung der Pro- gression einer VD entscheidende Bedeutung zu. Hierzu müs- sen die der VD zugrundeliegenden vaskulären Prozesse bzw.

Risikofaktoren rechtzeitig erkannt und therapiert werden.

Klinische Verlaufsuntersuchungen zeigen, daß Patienten mit einem Insult, insbesondere lakunären, ein deutlich höheres Risiko haben, dement zu werden (31, 43). Weitere Risiko- faktoren sind Hypertonus (22) und ein Diabetes mellitus (31).

Da bisher die Pathogenese der VD in vielen Fällen, insbeson-

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dere bei läkunaren Infarkten oder Marklager-Veränderungen, noch nicht hinreichend geklärt ist bzw. heterogen ist, ist schwierig festzulegen, wer, wann und wie behandelt werden muß. Es ist also immer erforderlich, alle vaskulären Risiko- faktoren konsequent zu therapieren.

Diskussion

Vor dem Hintergrund der unterschiedlichen Kriterien zur Definition einer VD kann es nicht überraschen, daß über die Häufigkeit der VD divergierende Angaben aus Autopsie-Stu- dien von Dementen vorliegen (s. Zusammenfassung (37)). So wird der Anteil an vaskulär bedingten Demenzen im Mittel mit 24,2 % und der mit einer Demenz vom Mischtyp mit 13,7 % angegeben (37). Epidemiologische Untersuchungen zeigen, daß die Häufigkeit einer VD abhängig von geogra- phischen und rassischen Faktoren sowie von Ernährungs- gewohnheiten zu sein scheint (31). Epidemiologische Studien in Europa zeigten, daß die Prävalenz für VD stark alters- abhängig ist (24). Insgesamt sind Männer und über 75jährige häufiger betroffen (24, 43).

Bei der Vielgestaltigkeit der vaskulären Prozesse, die zu einer Demenz führen können, ist zu diskutieren, inwieweit allgemeine Kriterien für eine Demenz vaskulärer Ursache überhaupt möglich sind. Aus den dargestellten Ergebnissen ergibt sich, daß eine Unterteilung in mindestens 5 Subtypen sinnvoll erscheint:

1. Subkortikale vaskuläre Demenz. Dieser Subtyp der VD ist nach den vorliegenden Untersuchungen zumindest bei den Patienten, die wegen einer Demenz und nicht eines Schlag- anfalls primär in Behandlung kommen, der häufigste (22, 37, 38, 43). Meist liegen nebeneinander Marklager-Veränderun- gen und lakunäre Insulte vor. Als Ursache ist eine zerebrale Mikroangiopathie (= small vessel disease) anzusehen. Wenn nur Marklager-Veränderungen nachweisbar sind, ist die Zu- ordnung schwierig, da diese insbesondere im MRT mit stei- gendem Alter sehr häufig sind und die entsprechenden neuropathologischen Korrelate vielfältig sind (Lakune, Gliose, er- weiterter Robin-Virchowscher Raum bzw. keine faßbare Ver- änderung (7)). Auch besteht kein eindeutiger zeitlicher Zu- sammenhang zwischen der Entwicklung der Marklager-Ver- änderungen (Leuko-Araiosis) und der Ausbildung einer Demenz (6). Da diese neuroradiologisch häufig gefunden werden, sollte anhand der klinischen, insbesondere psychia- trischen Symptomatik eine Unterteilung erfolgen, wobei die Demenz nur den Endpunkt einer längeren Entwicklung dar- stellt (36). Für die Demenz, die bei gleichzeitigem Vorliegen von lakunären Infarkten und Marklager-Veränderungen meist nach dem Erstbeschreiber als Demenz vom Binswanger-Typ bezeichnet wird, sind spezifische Kriterien vorgeschlagen worden (5). Die Kriterien einer subkortikalen VD der ICD-10 sind zu wenig spezifisch und zum Teil inkonsistent (39).

Abweichend von den klassischen Kriterien für eine MID ist der Vorlauf oft langsam progredient, und schon frühzeitig können Gangstörungen auftreten. Neuropsychologisch läßt sich vor allem eine Verlangsamung der kognitiven Prozesse nachweisen (disconnection-syndrome). „Fokale“ Defizite sind dagegen selten. Häufig treten auch weitere psychiatri- sche Symptome auf, besonders eine Depression oder ein Wahn. Der häufig gebrauchte Begriff „subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie“ sollte vermieden werden, da eine Arteriosklerose der großen Hirngefäße nicht die entscheidende Ursache der Demenz ist.

2. Vaskuläre Demenz mit akutem Beginn, meist mit einem Schlaganfall, der dann ohne weitere Infarkte zur Demenz führt (31). In der ICD-10, in der eine ähnliche Einteilung wie hier vorgeschlagen wird, stellt ein einzelner Infarkt die Aus- nahme bei der VD mit akutem Beginn dar. Auch macht die ICD-10 keine Angaben über die Ätiologie der zugrundeliegenden vaskulären Läsionen. Nach der einzigen bisher vorliegenden Studie sind vorwiegend Infarkte in der dominanten Hemisphäre die Ursache für die Demenz (31). Der Läsionstyp ist nicht einheitlich, am häufigsten fanden sich lakunäre Infarkte (36,4 %) und territoriale Infarkte (21,2 %). In anderen Studien zeigte sich, daß in vielen Fällen die Demenz durch Infarkte in Arealen hervorgerufen wurde, die nach den klassischen neuroanatomischen Konzepten nicht zu globalen intellektuellen Beeinträchtigungen führen (30).

3. Multiinfarkt-Demenz (MID). Die klassische, durch meh- rere ischämische Infarkte bedingte Demenz ist nach den vorliegenden Untersuchungen eher selten. Auch ist das Konzept nicht schlüssig, da noch nicht hinreichend geklärt ist, ob die Demenz durch Addition mehrerer kleiner mit nur einer leich- ten Symptomatik einhergehender Infarkte oder durch Poten- zierung der Effekte mehrerer an sich asymptomatisch ver- laufender Infarkte auftritt. Der letzte Fall tritt vor allem bei lakunären Infarkten auf, die häufig zu keinen eindeutigen Symptomen führen. Aber lakunäre Infarkte sind fast aus- schließlich subkortikal lokalisiert. Auch ist selten bei multiplen lakunären Infarkten (status lacunaris) ein Hirnvolumen von mehr als 60 ml geschädigt (20). Ein fleckförmiger Aus- fall einzelner kortikaler Funktionen, der in der ICD-10 für eine MID und auch in den ADDTC-Kriterien gefordert wird, findet sich nur selten (2, 12, 39). Die Bezeichnung MID sollte, wie in der ICD-10 vorgeschlagen, nur für mehrere kortikale Infarkte (z. B. inkomplette Territorialinfarkte = large vessel disease) verwendet werden.

4. Mischtypen. Neben den genannten Subtypen sind in vie- len Fällen auch Mischformen aus den genannten Typen (insbesondere von small und large vessel disease) recht häufig an- zutreffen (22, 38, 43). Die neuropsychologischen Defizite und die psychopathologischen Auffälligkeiten sind sehr variabel.

5. Andere spezifische Typen, wie sie in der Tabelle 2 er- wähnt werden, sind vergleichsweise selten. Meist fehlt eine spezifische Symptomatik, die diagnostisch wegweisend sein

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könnte. In einigen Fällen können Laboruntersuchungen, z. B.

zum Nachweis eines zerebralen Lupus erythematosus, hilf- reich sein (37).

Abschließend ist festzustellen, daß das Konzept einer vas- kulären Demenz auf Grund der vielfältigen Ausprägung zere- braler Schädigungen bei verschiedenen Läsionstypen nicht mehr zeitgemäß ist. In letzter Zeit haben sich die Konzepte für eine VD deutlich gewandelt. Erforderlich sind, vor allem im Hinblick auf die Entwicklung spezifischer Behandlungs- strategien, detaillierte Kriterien für die einzelnen Läsions-

typen unter Einschluß eines bildgebenden Verfahrens (z. B. 5, 37). Besonders die Definition des Begriffes Demenz bei vas- kulären Prozessen erscheint revisionsbedürftig (46), bzw. es sollten für verschiedene Läsionstypen unterschiedliche Krite- rien wie z. B. für subkortikale VD (5) herangezogen werden.

Noch zweckmäßiger erscheint ein schrittweises hierarchisch aufgebautes Schema zur Diagnostik und Differenzierung der VD und ihrer Subtypen (37), mit dem es gelingt, mehr Fälle frühzeitig zu diagnostizieren und dann einer spezifischeren präventiven Therapie zuzuführen.

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