Begleitende Unterrichtsveranstaltungen März 2021 Anka Röhr Apotheke Klinikum Heidenheim

Doe´s und Don´ts in der Therapie

Begleitende Unterrichtsveranstaltungen März 2021

Anka Röhr

Apotheke Klinikum Heidenheim

Gram positiv

Besiedlung von Haut und Schleimhaut im Mund-, Rachenbereich

(Darm)

Gram negativ Besiedlung vom Darm

(Mund-,

Rachenbereich) Antibiotika haben unterschiedliche Wirksamkeiten bei gram

positiven und negativen Erregern

Initiale Antibiotikaauswahl orientiert sich am erwarteten Keimspektrum

Fakultativ pathogene Erreger

Enterobakterien

Gram negative Stäbchen

E. coli, Klebsiellen, Proteus,

Enterobacter, Citrobacter, Morganella...

Virulenzfaktoren z.B. Adhäsine, Toxine

Zahlreiche

Infektionen (HWI, abdominelle

Infektionen, seltener Pneumonie)

Multiresistenzen:

alt: ESBL

Extended Spektrum Betalaktamase Bildner Neu: MRGN

Multiresistente gram Negative Erreger

Staphylokokken

Gram positive Haufenkokken

Staphylococcus epidermidis u.a.

Koagulase negative Staphylokokken (KnS) Häufig multiresistent wenig Virulenzfaktoren v.a. Protheseninfektionen

Staphylococcus aureus

Methicillin-sensibel (MSSA) ca.

90%

Methicillin resistent (MRSA) Zahlreiche Virulenzfaktoren alle Infektionen (Haut-,

Weichteilinfektionen, Atemwege, Knocheninfektionen,

Protheseninfektionen, seltener HWIs...)

Gram positive Kokken, vereinzelt oder kurzen Ketten

Enterokokken

Intrinsisch resistent gegen viele Wirkstoffe

Vancomycin resistente Enterokokken (VRE)

Wenig Virulenzfaktoren

Protheseninfektionen, Herzklappen-, Bandscheibeninfektionen

Gram positive Kokken, Diplokokken oder Ketten

Streptokokken

Wenig Resistenz- problematik

Zahlreiche

Virulenzfaktoren

Zahlreiche Infektionen

(Atemwegsinfektionen, Haut-, Weichteilinfektionen, Meningitis, Herzklappeninfektionen...)

1) beide

2) die junge Patientin

3) der geriatrische Patient 4) keiner von beiden

5) muss der Arzt entscheiden

Eine 25-jährige Patientin mit schmerzhaftem unkompliziertem HWI und ein 82-jähriger

dementer Patient bei liegendem Dauerkatheter mit positivem U-Status

Wer sollte mit Ciprofloxacin behandelt werden?

Ofloxacin, Norfloxacin, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin

16.11.2018

Schwerwiegende Nebenwirkungen beschrieben

Neurologisch, Sehnenrupturen, hämtologisch, kardiologisch, dermatologisch, metabolisch

Breite Wirksamkeit grampositiv wie gramnegativ Keime, auch bei intrazellulären Erregern (Clamydien, Mykoplasmen, Legionellen, TBC)

Sehr gute Bioverfügbarkeit Gute Gewebegängigkeit Biofilmwirksamkeit bei Protheseninfektionen

2010: 37,3 Mio verordnete DDDs

2018: 25,6 Mio verordnete DDDs

Therapie von Infektionen in der Praxis, MVZ Labor Ravensburg, 1. Auflage 2016

Außerdem: vermehrte Bildung von Multiresistenzen und

Clostridieninfektionen nachgewiesen unter Fluorchinolonen!

Einsatz bei banalen Infektion und ohne Austestung mit Antibiogramm

Unbegründet hohe Dosis oder lange Therapiedauer Moxifloxacin (schlechtestes Nutzen-Risiko-Verhältnis)

Einsatz bei schwer kranken Patienten z.B. mit Pseudomonas Infektionen

Einsatz nach vorheriger Testung mit Antibiogramm Möglichst „schmale“ Substanz (Ofloxacin >>

Ciprofloxacin >> Levofloxacin)

Nierenfunktion für Dosierung berücksichtigen

1) Eine andere Wirkstoffgruppe z.B. ein Fluorchinolon

2) Eine andere Betalactamgruppe , z.B. ein Cephalosporin der 3. Generation

3) Ampicillin/Sulbactam beibehalten

Eine 66-jährige Patientin mit Pankreatitis soll mit Ampicillin/Sulbactam behandelt werden. Die

behandelnde Ärztin findet in der Patientenakte den Hinweis auf eine Penicillinallergie und fragt in der Apotheke nach, welches Antibiotikum sie

stattdessen nehmen soll.

Dokumentiert bei 2 bis 20% der Patienten

Nur 10% der dokumentierten Fälle sind echte Hypersensibilitätsreaktionen!

Überempfindlichkeitsreaktion allergischer und nicht allergischer Art

Probleme:

Keine klinische Evaluation

Keine Angabe/Differenzierung der Symptome

Keine Angabe der Substanz, nur (teilweise falsche) Obergruppe Kein Streichen aus der Akte bei negativem Test

Konsequenzen:

Verwendung weniger wirksamer und/oder schlechter verträglicher Alternativen (z.B. Levofloxacin statt

Amoxicillin für Pneumonien, Clindamycin statt

Cefuroxim/Cefazolin in der perioperativen Prophylaxe)

→ Höhere Folgekosten wegen höherem Rezidivrisiko (z.B. Erysipel) oder negative Auswirkungen für den Patienten (z.B. Clostridieninfektionen)

Verschlechterte Resistenzsituation wegen vermehrtem Einsatz von Breitband- oder Reserveantibiotika

(Fluorchinolone)

Diagnostik bestehend aus

Historie plus

Körperliche Untersuchung Hauttestung

In-vitro Testung (IgEs)

Arzneistoff-Provokationstest

Aktenvermerk unkritisch übernehmen

Dokumentation hinterfragen und Symptome, zeitlichen Verlauf und letztes Auftreten

evaluieren

Patienten über die Hintergründe aufklären Ärzte über die Hintergründe aufklären

Austestung anregen

Eine 72-jährige Patientin wurde bei schwerer Haut- und Weichteilinfektion mit Staphylokokken für 4 Wochen stationär behandelt. Nach der Entlassung fallen dem Hausarzt fulminant erhöhte Leberwerte (AST/ALT, γ-GT, AP) auf, die im Verlauf der kommenden Wochen nur sehr langsam absinken.

Welches Antibiotikum könnte dafür verantwortlich gewesen sein? 1) Clindamycin

2) Flucloxacillin 3) Levofloxacin 4) Alle drei

5) Keins von den dreien

Wikipedia

Hautreaktionen und Allergie und sonst??

Dosisabhängige Nebenwirkungen Myelotoxizität unter Zytostatika

Nephrotoxizität unter Aminoglykosiden Neurotoxizität unter Antiepileptika

Hepatotoxizität unter Paracetamol ...

Dosisunabhängige Nebenwirkungen Hautreaktionen unter Allopurinol Hepatotoxizität unter Rifampicin

Allergische Reaktionen unter Penicillinen Myelotoxizität unter Thyreostatika

...

Allgemeines

Konzentrations- abhängig

Nicht

konzentrations- abhängig

Für die orale Einnahme von Betalactamen durch viel geringere

Dosen eher nicht relevant!

Viel hilft viel

Dosierungen an die Organfunktion anpassen,

auch bei i.v. Betalactamen

Eine 35-jährige Patientin kommt mit einem Rezept über Cefaclor 500 mg Kapseln 2 x 30 St (Einnahmehinweis 2 Kapseln 3 x täglich) in die Apotheke.

Auf Nachfrage gibt sie eine Sinusitis als Grund für die Verschreibung an.

Was sagst du der Patientin zur Therapiedauer?

1) Alle Tabletten aufbrauchen (10 Tage)

2) Tabletten 2-3 Tage nach Symptomfreiheit absetzen

3) Nicht länger als 5 Tage anwenden

Wie entstehen Resistenzen?

Heute:

Resistenz existiert in der Natur

Therapiedauer lang → Selektionierung resistenter Keime → Ausbreitung selektionierter Mutanten im Mikrobiom (meist nicht am Behandlungsort!) Früher:

Resistenz getriggert durch Antibiotikagabe

Therapiedauer kurz → Bakterien können überleben → Resistenz bei der nächsten Behandlung

Pneumonie

Verschiedene Indikationen

Fätkenheuer, HIV and More, Mai 2019

Protheseninfektionen (Biofilme!)

Knocheninfektionen (Gewebegängigkeit) Staph aureus Bakteriämie

Rezidivierendes Erysipel Endokarditis

Empfehlung immer „Packungen zu Ende nehmen“

Banale Infektionen lieber kürzer als länger therapieren

Ungünstiger klinischer Verlauf → neu evaluieren

Therapiedauern differenzieren

1) H. pylori schützt als Besiedler des Magens vor Sodbrennen

2) H. pylori löst als Pathogen des Magens Gastritis aus

3) H. pylori weist viele Resistenzen auf Ein Kunde löst bei dir ein Rezept über Pylera

(Eradikation H. pylori) ein. Er möchte etwas über

dieses Bakterium wissen, was damit behandelt

werden soll. Was fällt dir dazu ein?

Gesamtheit aller Mikroorganismen, die ein vielzelliges Lebewesen besiedeln

Beim Menschen ca. 39

Billionen (Körperzellen ca.

30 Billionen)

Mögliche Folgen eines gestörten Mikrobioms

Darmentzündungen Adipositas Asthma Autismus

metabolisches Syndrom Angstzustände Autoimmunerkrankungen

Beispiel Helicobacter pylori 1905 beobachtet

1983 nachgewiesen

1989 als Verursacher von Geschwüren in Magen und Zwölffingerdarm anerkannt

In allen Mägen von Säugetieren nachweisbar Auf Grund von Genanalysen des Keims

Wanderungsbewegungen der Völkergruppen über die letzten 60.000 Jahre möglich

Um 1900: im Prinzip jeder mit H. pylori besiedelt

Heute: in Deutschland ca. 50% der Erwachsenen (in Amerika ca.

30 %)

H. pylori assoziiert mit der Entwicklung von Magenkarzinomen

Zahlen Magenkarzinom in Industrie- nationen stark rückläufig

ABER: neuere Untersuchungen belegen einen Schutz von H. pylori gegen Sodbrennen und

Adenokarzinome des Ösophagus (Prof. Blaser, NY) Zahlen für Adenokarzinome des Ösophagus seit 30 Jahren stark gestiegen

Korrelation = Kausalität???

Einsatz ohne gerechtfertigte Indikation

Aktuellen Stand der Wissenschaft verfolgen

So wenig wie möglich, so viel wie nötig

Frau A.B., 32 Jahre, wird mit Fieber, Schmerzen beim

Wasserlassen, Flankenklopfschmerz und rötlichem Urin auf die Gynäkologie aufgenommen

Sie stillt seit 2 Wochen ihren erstgeborenen Säugling

Bei Verdacht auf eine Pyelonephritis ist die Gabe von Ampicillin/Sulbactam i.v. geplant

Darf sie weiter stillen?

1) Ja 2) Nein

3) Weiß nicht

Übertritt von Antibiotika in die Muttermilch begünstigt durch:

hohe Lipophilie

geringe Melokülgröße (<200 D) hohen pka-Wert

geringen Ionisierungsgrad geringe Proteinbindung Lange Halbwertszeit

Strehl et al, Pharmazeutische Zeitung 2010(14)

Übertritt von Arzneistoffen ins Blut des Säuglings verstärkt durch:

höheren Magen pH

permeablere Darmwand längere Verweildauer

weniger Gallensäuren und

Pankreasenzyme

Embryotox LactMed

Konzentrationen in der Muttermilch Nach oraler Gabe 0,01-1,1 mg/l

Nach i.m. Gabe 0,1-0,9 mg/l Nach i.v. Gabe bis 3 mg/l

Erste Besiedelung des Gastrointestinaltrakts vor allem mit Lactobacillen aus der vaginalen Flora

Beispiel Lactobacillus crispatus

MHK Penicillin <0,032-0,25 mg/l

Ampicillin 0,125-1 mg/l

Ampicillin: Streptokokken < 0,5 mg/l Enterokokken < 4 mg/l

Enterobacteriales < 8 mg/l

Aktuelle Erkenntnisse nicht mit den Patientinnen besprechen

Vorübergehend abpumpen und Milch

verwerfen erwägen

Ein Krebspatientin mit oraler Zytostatikatherapie fragt bei Ihnen nach, ob sie noch Hühnchen essen dürfe. In der Zeitung hätte sie gelesen, dass so viele

multiresistente Keime im Fleisch seien und sie hat Angst sich zu infizieren, weil ihr Immunsystem schlecht ist.

Was rätst du ihr?

1) Fleisch gründlich zu waschen 2) auf Hähnchen zu verzichten

3) auf Fleisch generell zu verzichten

4) Hähnchen mit Handschuhen anzufassen

1733 To 733 To

2011 2017

Ca.

750 To 2017

Dt-land Tierhaltung Dt-land Humanmedizin

Zur Behandlung und Vorbeugung von Infektionen?

For more than 50 years we have known that the administration of low doses of

antibacterial agents promotes the growth of farm animals, consequently, in the United States, the largest use of antibiotics and related antimicrobial substances is within

farms, with low doses fed to large numbers of animals used for food production to increase weight gain by as much as 15%. These effects are broad across vertebrate species, including mammals (cattle, swine, sheep) and birds (chickens, turkeys), and follow oral administration of the agents, either in feed or water, indicating that the microbiota of the gastrointestinal (GI) tract is a major target. That the effects are observed with many different classes of antibacterial agents (including macrolides, tetracyclines, penicillins and ionophores) indicates that the activity is not an agent- specific side effect, nor have the effects been observed with antifungals or antivirals.

Massentierhaltung

Breite Wissenschaftliche Untersuchungen der

Zusammenhänge von Resistenzverbreitungen

Hygieneregeln in der Küche beim Umgang mit

Fleisch bei Risikopatienten beachten

Dr. Anka Röhr

Fachapothekerin für klinische Pharmazie, Infektiologie Klinikum Heidenheim

anka.roehr@kliniken-heidenheim.de