I Umstellung auf Insulin

ZEITSCHRIFT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN

I DIABETES

■ Schulung

I Umstellung auf Insulin

I Leitwertmessung

m:

I Hilft Folsäure

gegen Arteriosklerose?^®!^^ ^

PRAXIS-MAGAZIN

I Neue Serie: Die ambulante ärztliche Versorgung

Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart

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Das sollten Ihre Diabetiker ^wissen:

nicht nur wichtig.

Bei Vitamin C denkt man sofort an Erkäitungszeit.

Aber wußten Sie, daß Diabetiker das ganze Jahr über einen erhöhten Vitamin C-Bedarf haben?

Warum Diabetiker zusätzliches Vitamin C brauchen.

Die Auswertung von 30 klinischen Studien (Will und Byers 1996) belegt, daß Diabetiker meist niedrigere Vitamin C-Konzentrationen im Blut aufweisen. Die Werte liegen um mindestens 30% niedriger als bei stoffwechselgesunden Personen. Deshalb sollten Sie zu einer Langzeit-Vitamin C-Supplementierung raten.

500 bis 1000 rng Vitamin C wirken positiv auf Stoff­

wechselvorgänge bei Diabetes, ohne den glykämischen Status (z.B. Plasmaglucose) zu beeinflussen (Paolisso G etal. 1995, Davie SJ etal. 1992). Eine erhöhte Vitamin C-Zufuhr bietet Diabetikern folgende Vorteile;

• geringere Infektanfälligkeit

• verbesserte Wundheilung

• reduzierten oxidativen Stress

Cetebe

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Wirkstoff: Ascorbinsäure

Hochdosiertes Vitamin C mit Langzeitwirkung

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Aufgrund der geringen Vitamin C-Speicherfähigkeit des Körpers ist ein hochdosiertes Vitamin C-Präparat mit Retardwirkung das Mittel der Wahl. Empfehlen Sie daher bei Diabetes mellitus hochdosiertes Cetebe.

Mit 500 mg Vitamin C ist Cetebe ein Arzneimittel und nur in der Apotheke erhältlich.

Gerne senden wir Ihnen ausführliche Fachkreis- Informationen.

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Cetebe®

Das Langzeit C.

Will )C, Byers T, Does Diabetes mellitus increase the requirement for vitamin C, Nutrition Review 54 (1996) 193-202

Paolisso C et al., Metabolic benefit deriving from chronic vitamin C supplementation in aged non-insulin dependent diabetics,). Am. Coll. Nutr. 14 (1995) 387-392

Davie S) et al., Effect of vitamin C on glycosylation of protein. Diabetes 41 (1992) 167-173

CETEBE.

Wirkstoff: Ascorbinsäure. Zusammensetzung: 1 Kapsel enthält 500 mg Ascorbinsäure (Vitamin C) sowie Maisstärke, Stearinsäure, Schellack, Talkum, Farbstoffe E 104, E 127, E 171, E 172. Anwendungsgebiete: Zur Begleitbehandlung und zurVorbeugung von allgemeinen Infektionskrankheiten, bei Vitamin C-Mangel und zur Deckung eines erhöhten Vitamin C-Bedarfs. Gegenanzeigen: Nicht anwenden bei oxalathaltigen Blasen- und Nierensteinen (Oxalat-Urolithiasis) und Eisen-Speichererkrankungen. _ .

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Dr. med. W. Mahringer Schelztorstr. 42 73728 Esslingen

Was kann ich wirklich tun?

Mit dem Urteil Diabetes mellitus im Hintergrund beginnt für viele Pa­

tienten ein Leidensweg gegen All­

tagsfreuden bis hin zum Zwanghaf­

ten. Für viele wird der »Doktor« zum ständigen Tischgast, werden die Le­

bensregeln fast zu einer Art Wahn.

Wenn wir hinter die Fassaden fra­

gen, spüren wir, wissen wir um die Diskrepanz:

I auf der einen Seite steht das Not­

wendige bei einer chronischen Er­

krankung, die über Jahre hin kei­

nen Leidensdruck verursacht, I auf der anderen Seite stehen die

Folgen mit Mikro- und Makroan­

giopathie und Neuropathie.

Diese Krankheitserscheinungen sind, wenn überhaupt, in der frühen Phase nur schwer zu vermitteln.

Alles hängt an uns, den behan­

delnden Ärzten und ihrer Ge­

sprächsführung, ihrer Art, sich in die Situation des jeweiligen Gegenübers einzufühlen. Empfehlungen müssen wir so vermitteln, daß sie ohne we­

sentlichen Verlust an Lebensqualität für den Einzelnen angenommen wer­

den. Im Gespräch sind auf die Dauer diese Hinweise mit immer neuen Zei­

chen der Zuwendung zu verknüpfen, mit Ermutigungen, die letztlich auch den Ratgeber selbst immer wieder motivieren müssen.

Kehren wir zurück zum Kern der

»Zuckerkrankheit«, dem Typ-2-Dia- betes, genauer dem Typ-2b-Diabetes, der durch den übergewichtigen Pati­

enten gekennzeichnet ist.

»Badezimmerwaage statt Diätwaa­

ge« lautete die Zwischenüberschrift

eines Aufsatzes von Prof. Dr. H. Lie­

bermeister (Ärztliches Journal 1998;

5:74). Entsprechend einfach müssen wir unsere Vorschläge für die ge­

samte Ernährungs- und Bewe­

gungstherapie dieser rund 3 Millio­

nen Patienten in Deutschland - sie machen rund 80% der Gesamtdiabe­

tiker aus - fassen.

Als entsprechend einfach empfin­

de ich beispielsweise die Ernäh­

rungsempfehlung dieses Autors:

■ »Wasser macht nicht dick!«

■ »Gemüse und Salate als Hauptge­

richt. Fleisch als Beilage!«

■ »Vorsicht bei Fett, Zucker und Al­

kohol!«

Unser Problem ist heute nicht ein fehlendes Wissen um eine hereditä­

re Erkrankung mit ihren Folgen, son­

dern die Umsetzung unserer Er­

kenntnisse, so daß die Möglichkeiten der Dauerschädigung reduziert blei­

ben.

Unser Problem ist dabei auch nicht, daß uns medikamentöse The­

rapiehilfen fehlen. Nur, den Frust, die Vergeblichkeit allen Bemühens spüren wir tagtäglich. Es bleibt uns nur das Gespräch im Sinne und mit dem Ziel »Mach jeden Zaun zur Lei­

ter« (Peter Härtling).

-7^

Lendormin®-

wohldosierter Schlaf

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Wer nur die halbe Nacht nicht schlafen kann, sollte auch nur eine halbe Tablette nehmen: „Knick!“

Gute Nacht und guten Morgen

Lendormin - Wirkstoff: Brotizolam. Verschreibungspflichtig. Zusammensetzung: Arzneilich wirksame Bestandteile: 1 Tablette enthält 0,25 mg Brotizolam. Weitere Bestandteile: Lactose, Cellulose, Maisstärke, Natriumstärkeglykolat, Gelatine, Magnesiumstearat. Anwendungsgebiete: Behandlungsbedürftige Ein- und Durch­

schlafstörungen Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Hetrazepine und Benzodiazepine, Myasthenia gravis, akutes Engwinkelglaukom, akute, respiratorische Insuffizienz, Schwangerschaft, Stillzeit, Jugendliche unter 18 Jahre. Bei eingeschränkter Leberfunktion soll Lendormin nicht eingenommen werden. Strenge Indikations­

stellung bei älteren und geschwächten Patienten, bei chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen, bei Patienten mit Neigung zur Abhängigkeitsentwicklung (Medika­

mente, Alkohol, Drogen) und zu Psychosen. Nebenwirkungen: Bei Dosierung im angegebenen Dosisbereich sind Nebenwirkungen selten. Konzentrationsstörungen und anhaltende Müdigkeit nach dem Erwachen (Hang-over) können vor allem nach hohen Dosen, bei empfindlichen und besonders bei älteren und geschwächten Patienten auftreten. Selten Magen-Darm-Beschwerden, Mundtrockenheit, Kopfschmerzen, Schwindelgefühl, Blutdrucksenkung bei Bluthochdruck, allergische Hauterscheinungen.

In Einzelfällen eine muskelrelaxierende Wirkung, Alpträume sowie paradoxe Reaktionen (Reizbarkeit, Aggressivität, Angst, Halluzinationen). Toleranzentwicklung und anterograde Amnesie wie bei den Benzodiazepinen möglich. In Einzelfällen Verstärkung einer depressiven Symptomatik wie durch Benzodiazepine. Besondere Hinweise:

Dieses Arzneimittel kann auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch das Reaktionsvermögen so weit verändern, daß die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt wird. Dies gilt in verstärktem Maße im Zusammenwirken mit Alkohol. Bei fortgesetzter Einnahme steigt die Gefahr der Abhängigkeitsentwicklung (Sucht). Das Absetzen von Lendormin soll ausschleichend erfolgen. Hinweis: Weitere Einzelheiten enthält die

Fach- bzw. Gebrauchsinformation, deren aufmerksame Durchsicht wir empfehlen. Darreichungsform und Packungsgrößen (A.V.R): 10 Tabletten (NI)

DM 8,14; 20 Tabletten (N 2) DM 15,18; Klinikpackung. Stand Januar 1998. ^

Boehringer Ingelheim Pharma KG, Vertriebslinie Thomae, Ingelheim am Rhein • Internet: http://www.medworld.de

I I KXTIS©

74. lahrgang * Heft 10/98

INHALT

478 Leserbriefe:

Morphin zum Inhalieren;

Fahrtenbuch 480 »Ich brauche unbe­

dingt heute einen Termin«

480 »Muttermilch ist zwar am besten,aber...«

482 Chloramphenicol- haltige Augentropfen:

ein Risiko?

482 Folsäure hilft gegen Arteriosklerose 483 Viele Kinder hören

schlecht

485

490

498

502

AKTUELL

SCHWERPUNKT DIABETES

Diabetikerschulung in der hausärztlichen Praxis Jochen Haisch Helmut Schaden Ludwig Bässe Jörg Bohlander

Helena Hess Christof Honecker Klaus Spaniol Kirsten Beckmann

Typ-2-Diabetes: Ambulante Umstellung auf Insulin L. Mahendranathan Die Leitwertmessung Reinhard Zick Andrea Hilling Roswitha Hilmes Monika Lake Reimar Rudolph

Was ist der Haken an der Diabetiker-Schulung?

W. Hasselkus

Läßt sich die ambulante Schulung von Typ-2-Diabetikern verbessern? Und wo liegen die ganz alltäglichen Praxis- Probleme? Seite 485 und 502

PRAXIS-MACAZIN

I Haben Sie schon einmal eine Leitwertmessung gesehen?

Noch nie? Dabei handelt es sich um eine einfache und praktika­

ble Untersuchung zum Nach­

weis sensorischer Neuropathi­

en. Seite 498

PHARMANEWS 509 Aktuelle Nachrichten

aus der Pharmaindustrie

Hl KONCRESSBERICHTE 510 Übergewicht - definitiv

eine Krankheit

511 Wie wirkt Johanniskraut bei Depressionen?

mm THERAPIESTUDIE 512 Probleme im Asthma­

management bei älteren Patienten

U.H.Cegla

KONGRESS AKTUELL 516 4S-Studie: Ihr Einfluß auf die

Praxis setzt sich fort!

Günther Buck

505 Elektronische Archivierung 507 Serie: Die ambulante ärztliche

Versorgung - 1. Die staatliche Ebene

508 Impressum

Eine Praxis ganz ohne Ablageschrank, wo alle Daten elektronisch gespei­

chert sind. Es geht! Seite 505

ZEA. 477

LESERBRIEFE

I »Wie ist das mit dem Morphin zum Inhalieren?«

Mehrere Leser baten uns um nähere Angaben zu einer Meldung aus dem Ak- tuell-Teil der ZFA 4l98: »Morphin inha­

lieren statt spritzen!* Z Allg Med 1998;

74:175. Ist die neue Zerstäubertechnik (AERx Pulmonary Drug Delivery System), mit der Morphin inhaliert werden kann, bereits im Handel?

Wir fragten nach und bekamen Ant­

wort von Prof. Mather aus Sydney, Aus­

tralien.

Thank you for your enquiry. The

»AerX« system with morphine that we reported was the first real life test of a new system developed by Aradigm in California and is not commercially available at present.

The reference in Pharmaceutical Research gives the pharmaceutical development of AerX and explains its operation in more detail.

We have done similar project with inhalation of fentanyl using another (different mechanism) Ara­

digm device »SmartMist« and this is also very successful. This will be published in the British Journal of Clinical Pharmacology in a month or so.

Both devices are more successful than any other because of the use of pneumotachography to sense breath and to control the firing of the dose and because of control of particle size.

The AerX morphine device has been licenced to Smith Kline Beecham for clinical development and 1 presume will become avail­

able world wide - but 1 do not know the time scale involved.

SmartMist is being trialled for anti-asthmatic medication in the USA at present.

Look on the web and see the success of Aradigm after our trials.

Best wishes

Laurence Mather

Professor of Anaesthesia and Analgesia (Research)

University of Sydney at Royal Norh Shore Hospital

Phone +612 99268420:

Fax+61 2 99064079

I Muß jeder einzelne Hausbesuch in’s Fahrtenbuch?

Das Führen eines Fahrtenbuchs gehört zu den lästigen hausärztlichen Tätigkei­

ten. Unser Leser Dr. Sachtleben berichtet von einer Vereinbarung mit seinem Fi­

nanzamt, einem Kompromiß, der viel­

leicht auchßr andere Ärzte sinnvoll ist.

Bezüglich den neuen, sehr hohen Hürden bei der steuerlichen Ab­

rechnung von Fahrzeugkosten habe ich mit meinem Finanzamt einen Kompromiß gefunden, der viel­

leicht auch für den einen oder an­

deren Kollegen interessant ist.

Unsere regelmäßigen Hausbesu­

che werden vom Praxissystem ver­

waltet. Die Helferinnen drucken je­

den Montagmorgen eine Liste für die Woche aus. Auf diese Liste wer­

den alle Hausbesuche von Hand da­

zugeschrieben, die aktuell dazu­

kommen. Diese Wochenliste hat das Finanzamt als Anlage zum Fahr­

tenbuch akzeptiert unter der Bedin­

gung, daß aus der Liste der jeweili­

ge Patient und seine Adresse zwei­

felsfrei identifizierbar seien. Darü- berhinaus muß die Liste natürlich das Datum des Hausbesuchs und idealerweise eine glaubwürdige Uhrzeit enthalten.

Diese Listen werden gesammelt und am Jahresende mit dem Fahr­

tenbuch abgegeben. Im Fahrten­

buch selbst ist dann nur »Hausbesu­

che« und die Gesamtkilometer an diesem Tag angegeben.

Dr. med. Stefan Sachtleben Facharzt für Allgemeinmedizin - Naturheilverfahren

Kaiserstraße 2A 66955 Pirmasens

Läßt sich dieses Vorgehen einfach auf andere Praxen übertragen? Wie sieht ei­

gentlich die gesetzliche Grundlage dqßr aus? Wir fragten bei Dipl. Fin. (FH) Fritz Boss nach. Sein Kommentar:

Die Eintragungen in das Fahrten­

buch sind von der Finanzverwal­

tung geregelt. So heißt es in der Richtlinie 31. Abs. 7, Zif. 2 der Lohnsteuerrichtlinien (LStR): »Für dienstliche Fahrten sind minde­

stens folgende Angaben erforder­

lich;

I Datum und Kilometerstand zu Beginn und Ende jeder einzelnen Auswärtstätigkeit

I Reiseziel und Reiseroute I Reisezweck und aufgesuchte Ge­

schäftspartner

Für Privatfahrten genügen jeweils Kilometerangaben; für Fahrten zwi­

schen Wohnort und Arbeitsstätte genügt jeweils ein kurzer Vermerk im Fahrtenbuch.«

Die Pflicht zur ärztlichen Ver­

schwiegenheit führt hier zu einer Kollision der Interes­

sen. Die Fi­

nanzverwal­

tung hat

dies zwar erkannt,

jedoch noch nicht endgültig Stel­

lung genommen. So wurde - in

478 ZFA

mehreren Schreiben des BMF - ein Kompormiß ge­

funden, der im wesentlichen dem Schreiben des Dr.

Sachtleben entspricht. Es gelten Erleichterungen für Ärzte, die regelmäßig Hausbesuche durchführen: »Es wird als ausreichend angesehen, wenn neben dem Datum, der Kilometerangabe und dem Ort als Zweck

‘Hausbesuch’ angegeben wird.«

Beim Fahrtenbuch gelten Erleichterungen für Ärzte, die regelmäßig Hausbesuche machen.

Die von Dr. Sachtleben angesprochene Regelung sieht zusätzlich die Abgabe einer Patientenliste vor.

Dies wäre eigentlich nicht erforderlich (unter Beru­

fung auf das BFM). Dennoch kann nur dringend ge­

raten werden, eine Liste mit diesen ergänzenden An­

gaben zu führen. Im Rahmen einer Betriebsprüfung könnten diese Daten dennoch verlangt werden. Kön­

nen sie dann nicht vorgelegt werden, wäre gelten anstelle des Fahrtenbuchs die Pauschalregelungen (1%- bzw. 3%-Regelung). Mit wahrscheinlich unange­

nehmen finanziellen Folgen.

Grundsätzlich gilt jedoch, daß Vereinbarungen, die Steuerpflichtige mit ihrem Finanzamt treffen, keine Bindungswirkung für andere Finanzämter ha­

ben. Daneben sind weder Finanzgerichte noch Außenprüfüngen an dergleichen Vereinbarungen (meist Vereinfachungen) gebunden. Im letzteren Fall kann die Vorlage weiterer Unterlagen immer ver­

langt werden.

Fritz Boss Kuppelholzweg 20 91362 Pretzfeld

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verlangsamt die zu frequente Schlagfolge, dämpft eine erhöhte Erregbarkeit im Reizleitungs­

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Z£A 479

AKTUELL

I »Ich brauche unbedingt heute einen Termin«

Durch eine telephonische »Tria­

ge« der Patienten, die ihren Arzt noch am selben Tag sehen möch­

ten, kann die Arbeitsbelastung des Arztes deutlich vermindert werden.

Das zeigt der Versuch einer briti­

schen Allgemeinpraxis in einem städtischen Gebiet mit 11.300 Ein­

wohnern (sechs Ärzte, vier Krankenschwe­

stern, Verwaltungs­

kräfte).

Die Wartezeit auf einen freien Termin betrug hier über eine Woche. Deshalb war immer ein Arzt abruf­

bereit für dringende Behandlungen. Dabei waren oft auch Probleme zu behandeln, die durchaus ei­

nen Aufschub gerechtfertigt hätten.

Deshalb bekam eine erfahrene Krankenschwester die Aufgabe, te­

lephonisch die Dringlichkeit der Pa­

tientenwünsche abzuklären.

Patienten, die telephonisch wünschten, noch am selben Tag ei­

nen Arzt zu sehen, wurden mit die­

ser Schwester verbunden oder diese rief zurück. Das Problem des Anru­

ferswurde nicht-konfrontativ be­

handelt; Konsultationen mit einem Arzt oder der Schwester am selben Tag wurden vereinbart, falls weiter­

hin gewünscht oder notwendig.

Verglichen mit dem Vorquartal fiel die Zahl der akuten Konsultatio­

nen in dem Versuchsquartal um 54

%. 52,5 % der 1263 Patienten, die am selben Tag einen Arzt zu sehen wünschten, konsultierten ihn noch am selben Tag. 21,6 % wurden von

der Krankenschwester behandelt und 25,7 wurden von ihr

nur telephonisch be­

raten. Insbesondere dermatologische und g)mäkologische Pro­

bleme wurden durch die Krankenschwester am Telephon oder in der Praxis abgefangen.

Von dem Fünftel der Patienten, die einen ent­

sprechenden Fragebogen beantwortete, waren 73 % mit dem Telephonat mehr oder weniger zufrieden. Vielen gefiel es, wie schnell ihr Problem behandelt wur­

de oder daß sie nicht die Praxis auf­

zusuchen brauchten. Nur eine Be­

schwerde trat auf, von einem Be­

schäftigten im Gesundheitswesen, der lieber einen Arzt als eine Kran­

kenschwester gesprochen hätte.

(ChR) Gallagher M et al:

Telephone triage of acute illness by a practice nurse in general prac­

tice.

Br J Gen Pract 1998; 48:1141-^5.

I »Muttermilch ist zwar am besten, aber...«

Multinationale Nahrungsmittel­

konzerne verstoßen nach wie vor gegen den vor 17 Jahren verab­

schiedeten WHO-Kodex zur Ver­

marktung künstlicher Säuglings­

milch. Der diesjährige Bericht des International Baby Food Action Net­

work zeigt, daß in fast allen der 31 beobachteten Staaten die wichtig­

sten Produzenten von Brustmilch­

substituten sich nicht an den Kodex halten, ln so unterschiedlichen Län­

dern wie Bangladesch, Polen, Süd­

afrika und Thailand lassen die Kon­

zerne weiterhin Mengen an Proben und Zusatzbedarf sowie Werbema­

terial wie Poster, Kalender, Bücher und Geschenke an Mütter und Be­

schäftigte im Gesundheitswesen verteilen. Schwerpunkte der Werbe­

strategien sind Hospitäler und Am­

bulanzen. Erfreulicherweise schei­

nen die meisten Konzerne zumin­

dest in den Medien nicht mehr di­

rekt für Säuglings-Formulamilch zu werben. Dafür werden aber zuneh­

mend andere Produkte wie Formu- lamilch für ältere Kinder oder für Mütter propagiert.

Auch wenn fast alle Werbemate­

rialien den Hinweis enthalten,

»Brustmilch ist die beste«, so wird der Eindruck erweckt, Brustmilch möge gut für Neugeborene sein, auf Dauer aber sei sie nicht ausrei­

chend. Entsprechende neue Pro­

dukte erlauben es den Firmen, un­

ter bekanntem Markennamen ihre Zielgruppen auszuweiten. (ChR) WiseJ:

Companies still breaking milk marketing code.

BMJ 1998; 316:1115.

Gegen den WHO-Kodex zur Vermark­

tung künstlicher Säuglingsmilch wird immer noch verstoßen

480 ZEA,

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CERIVASTATIN

Das 1. Mikro-Statin

61

AKTUELL

I Chloramphenicol-haltige Augentropfen:

ein Risiko?

Aufgrund von Einzelfallberichten über einen Zusammenhang zwi­

schen der Einnahme Chloram- phenicol-haltiger Augentropfen und schweren hämatologischen Störungen wurde vor drei Jahren verschiedentlich vom routinemäßi­

gen Einsatz derartiger Tropfen ab­

geraten. Wie sieht die Datenlage dazu aus?

ln die britische General practice research database gehen anonymi­

sierte Daten von Diagnosen und Verschreibungen aus rund 400 All­

gemeinpraxen ein. Bei allen Patien­

ten, die während 1 1/2 Jahren min­

destens einmal Chloramphenicol- Augentropfen verschrieben bekom­

men hatten, wurde untersucht, ob innerhalb von 90 Tagen nach der Verschreibung Blutbildstörungen diagnostiziert worden waren. Das Ergebnis: 442.543 Patienten hatten 674.148mal Chloramphenicol-Au- gentropfen erhalten. Neben einem Patienten mit leichter transienter Leukopenie wurden drei Patienten mit schweren toxischen Blutbild­

veränderungen gefunden, ln einem Fall ist die schwere apiastische Anä­

mie wahrscheinlich auf eine antie­

pileptische Behandlung mit Lamot-

rigin und Phenytoin zurückzu- fiihren. Eine ältere Frau entwickel­

te 71 Tage nach der Chlorampheni- col-Therapie eine Panzytopenie, die nicht stationär behandelt wurde.

Im dritten Fall kam es bei einer über 80jährigen Frau sieben Tage nach der Chloramphenicol-Ver­

schreibung zu Meläna und Panz3d:o- penie; sie verstarb zwölf Wochen später aufgrund gastrointestinaler Blutungen. Die hämatologische To­

xizität von Chloramphenicol-Au- gentropfen scheint insgesamt sehr

gering zu sein. (ChR)

Lancaster T et al:

Risk of serious haematological to­

xicity with use of chloramphenicol eye drops.

BMJ 1998; 316: 667.

I Folsäure hilft gegen Arteriosklerose

Eine Folsäuresubstitution während der Konzeption kann die Inzidenz von Schlußstörungen des Neuralrohres mindern. Da in den USA die tägliche Folsäureaufhahme mit der Nahrung bei vielen Frauen im gebärfähigen Alter unter dem Richtwert von 200pg liegt, wird gemäß einer Empfehlung der Food and Drug Administration seit Jah­

resbeginn Getreideflockenproduk­

ten Folsäure zugesetzt. Eine erhöh­

te Folsäurezufuhr bevrirkt ein Sin­

ken der Homocystin- und Homocystein-Plas­

mawerte. Mehre­

re Studien haben gezeigt, daß 13^7% der Pa­

tienten mit arterio­

sklerotischen Verän­

derungen erhöhte Homocysteinund Ho­

mocystinwerte auf­

weisen, wobei die klinische Bedeutung ungeklärt ist.

Könnte eine erhöhte Folsäureein­

nahme eine Arteriosklerose positiv beeinflussen? Das kann man noch nicht sagen. Klar scheint nur, daß zumindest die von der FDA empfoh­

lene Folsäuresubstitution hierzu gar nicht ausreichte.

ln eine Doppelblindstudie an 75 Patienten mit koronarer Herzkrank­

heit wurde der Effekt eines Getreide- flockenffühstücks mit verschieden hohem Folsäurezusatz untersucht.

Bei einem der FDA-Empfehlung ent­

sprechenden Frühstück nahm die Folsäure im Plasma zwar um 31 % zu, die Homocyst(e)inspiegel sanken aber kaum. Erst bei deutlich höhe­

rem Folsäurezusatz konnten auch die Homocyst(e)inspiegel signifikant beeinflußt werden. (ChR) Malinow M et al:

Reduction of plasma homo- cyst(e)ine levels by breakfast cere­

al fortified with folic acid in pati­

ents with coronaiy heart disease.

N Engl J Med 1998; 338:1009-15.

I Rektale Tast­

untersuchung oft unnötigl

Die rektale Tastuntersuchung wird allgemein als Teil gynäkologi­

scher Routineuntersuchungen empfohlen. Diese Prozedur scheint bei jüngeren Frauen allerdings kaum diagnostischen Nutzen zu ha­

ben. Retrospektiv wurden die Er­

gebnisse rektaler Untersuchungen im Rahmen gynäkologischer Vorsorgeuntersuchungen bei 272 Frauen im Alter unter 40 Jahren er­

faßt. Die rektale Untersuchung führte zu acht Befunden, von de­

nen sieben nebensächlich waren (Hämorrhoiden, Stuhl im Rektum, Narbe), ln einem Fall wurde eine Colitis bestätigt. Diagnostisch ver­

wertbare Befunde wurden nicht do­

kumentiert, der diagnostische Ge­

winn lag bei Null. (ChR) Campbell K et al:

Diagnostic utility of the digital rec­

tal examination as part of the rou­

tine pelvic examination.

J Fam Pract 1998; 46:165-67.

482 ZFA

I Viele Kinder hören schlecht

Audiometrische Routineuntersu­

chungen umfassen in der Regel den Frequenzbereich der Sprache. Die meisten Beeinträchtigungen der Hör­

fähigkeiten betreffen aber hierbei nicht erfaßte niedere oder hohe Fre­

quenzen. Deshalb wurden in einer US- weiten repräsentativen Studie 6166 Kinder im Alter von 6-19 Jahren ton- audiometrisch untersucht. Durch eine gleichzeitige Befragung wurden Fakto­

ren erfaßt, die die Audiometrie beein­

flussen könnten. 14,9% der untersuch­

ten Kinder zeigten Hörverluste von mindestens 16 dB in einem oder bei-

■ Hörschäden sind bei Kindern keine Seltenheit! Foto: Fischer den Ohren. 7,1% der Kinder wiesen ei­

nen niederfrequenten, 12,7% einen hochfrequenten Hörverlust von min­

destens 16 dB auf. Die meisten Hör­

verluste waren einseitig. Glücklicher­

weise konnten die meisten Hörein­

schränkungen als allenfalls leicht ein­

gestuft werden, doch prädestinieren lärmbedingte Hörverluste im Hochfre­

quenzbereich während der Kindheit in späteren Jahren zu weiterem Hör­

verlust durch akute oder chronische Lärmexpositionen. Schwere Hörverlu­

ste (>65 dB) zeigten nur 0,3 im nieder- und 0,4 % im hochfrequenten Bereich.

Auf die US-Bevölkerung hochgerech­

net wären mehr als 7 Millionen Kin­

der leicht hörgeschädigt. (ChR) Niskar A et al:

Prevalence of hearing loss among children.

JAMA 1998; 279; 1071-75.

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Laktose, Magnesiumstearat. Anwendungsgebiete: Die Anwendungsgebiete leiten sich aus den homöopa­

thischen Arzneimittelbildern ab. Dazu gehören akute und chronische Entzündungen der Nasennebenhöhlen.

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schen den einzelnen Gaben von SINFRONTAL* 400 übermässiger Speichelfluss auf, ist das Mittel abzuset­

zen. Dosierungsanleitung, Art und Dauer der Anwendung: 3mal täglich 2 Tabletten im Mund zergehen lassen. Auch nach dem Abklingen der akuten Beschwerden kann die Einnahme von SINFRONTAL* 400 bis zu einer Woche fortgesetzt werden. Darreichungsform und Packungsgrößen: OP mit 50 Tabletten (NI),

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digkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Schlafstörungen, verstärkte Troumoktivität, depressive Verstimmung, selten Hallu­

zinationen. Selten: Sehstörungen, verminderter TrönenfluB, Konjunktivitis. Gelegentlich: Verstärkter Blutdruckabfall auch beim Übergong vom Liegen zum Stehen (orthostot. Hypotonie), Bradykardie, AV-Überleitungsstörungen, Verstör kung einer Herzinsuffizienz mit peripheren Ödemen, Kribbeln und Kältegefühl in den GliedmoBen (Porösthesien).

Verstärkung der Beschwerden bei Claudicatio intermittens oder M. Raynaud bei Therapiebeginn möglich. Selten:

Dyspnoe bei Neigung zu Bronchospasmen. Gelegentlich: Obstipation, Diarrhoe, Übelkeit, Bauchschmerzen, Muskel­

schwäche und Muskelkrörnpfe, Mono- und Polyorthritis, Pruritus. Selten: Flush, Diophorese, Potenzstörungen, Erhöhung der Leberenzyme (GOT, GPT) im Blut, Hepatitis. Bei Diobetes mellitus kann sich die Glukosetoleranz ver­

schlechtern, und Zeichen einer Hypoglykämie (Tachykardie) können verschleiert werden. In Einzelfällen: Erhöhung der Triglyzeride, Haarausfall, Hörstörungen, Ohrensausen, Gewichtszunahme, Gefühlsschwonkungen, kurzdauernder Gedächtnisverlust, Rhinitis ollergico, Indurotio penis plastica (Peyronie's disease). Dos Reaktionsvermögen konn, besonders bei Therapiebeginn und zusammen mit Alkohol, beeinträchtigt sein. Hinweis: In Einzelfällen wurde die Aus­

lösung einer Psoriasis, die Verschlechterung ihrer Symptome oder die Entstehung psoriasiformer bontheme heoboch- tet. Überempfindlichkeitsreaktionen können eine schwere Verloufsform zeigen. Darreichungsformen und PackungsgröSen: Concor S: 30 Filmtbl. 24,16 DM NI; SO RlmtU. 36,06 DM N2,100 HImtbl. 62,04 OM N3. Concor 10: 30 RImtbl. 37,19 DM NI; SO Filmtbl. SS,47 DM N2, 100 Filmtbl. 9S,44 DM N3. Klinikpackungen. Verschrei­

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HERZ­

KREISLAUF MERCK

Q

DIABETES

Diabetikerschulung in der hausärztlichen Praxis

Ist das Schulungskonzept für nicht insulinpflichtige Typ-2-Diabetiker ergänzungsbedürftig?

Jochen Maisch Helmut Schaden Ludwig Bässe Jörg Bohlander Helena Hess Christof Honecker Klaus Spaniol Kirsten Beckmann

Die Erfahrung zeigt einerseits, daß insulinpflichtige Typ-2-Diabetiker von der ambulanten Schulung genauso profitieren wie von einer stationären Schulung, andererseits, daß nicht insulinpflichtige Typ-2-Diabetiker die im stationären Rahmen erzielten positiven Schulungseffekte nach Schulungsende rasch wie­

der verlieren. Deshalb führten wir im ambulanten Zusammenhang eine her­

kömmliche Diabetikerschulung und eine um die aktive Patientenmitarbeit er­

gänzte Diabetikerschulung durch. Die ergänzte Diabetikerschulung erschien uns sinnvoll, weil bei der passiven Rolle der Diabetiker in der herkömmlichen Schulung viel vermitteltes Wissen nicht in Verhalten umgesetzt zu werden schien. Je zehn nicht insulinpflichtige Typ-2-Diabetiker nahmen an einer her­

kömmlichen und an einer ergänzten Schulung teil. Es zeigen sich drei Monate nach Schulungsende bei beiden Schulungsgruppen erhebliche Verbesserungen in der Qualität der Blutzuckereinstellung (HbA,J. Darüber hinaus lassen sich auch deutliche Verbesserungen in subjektiven diabetesbezogenen Einschät­

zungen feststetlen, die für beide Schulungsgruppen gleich ausfallen.

Die massive Zunahme des Typ-2- Diabetes wird immer wieder betont (z.B. 10). Damit erwächst vor allem Hausärzten eine besondere Aufgabe bei der Langzeitbetreuung dieser Pa­

tienten, auch bezüglich der Patien­

tenschulung. Jörgens und Größer (6) beispielsweise berichten überzeu­

gend, daß die stationäre Schulung von Typ-2-Diabetikern ein bundes­

deutsches Spezifikum ist, das durch vergleichbare Ergebnisse aus der sta­

tionären und ambulanten Schulung besondere Fragv^rdigkeit erfährt.

Anders als bei Jörgens und Größer (6), die ihren Vergleich auf insulin­

abhängige Typ-2-Diabetiker bezie­

hen, stellt die Schulung der nicht in­

sulinabhängigen Typ-2-Diabetiker gerade für die hausärztliche Praxis ein erhebliches Problem dar: die Complianceraten der nicht insulin­

pflichtigen, zumeist übergewichti­

gen Typ-2-Diabetiker mit geringem Leidensdruck und langjährig festge­

fahrenen Lebensgewohnheiten sind besonders gering (7). Daher dürften sich im Falle der nicht insulinab­

hängigen Diabetiker Vorteile für ei­

ne stationäre Schulung ergeben. Al­

lerdings lassen sich die besonderen Bedingungen des stationären Auf­

enthaltes nach der Rückkehr des Dia­

betikers in den Alltag nicht aufrech­

terhalten. Dies deuten auch unsere Befunde aus der stationären Schu­

lung von Typ-2-Diabetikern an, die ei­

ne rapide Beeinträchtigung der posi­

tiven subjektiven und objektiven Schulungseffekte nach Schulungs­

ende belegen (3).

I Die ambulante Schulung für Typ-2-Diabetiker

Unsere Schulung baut auf dem (1996 noch bundesweit abrechenba­

ren) strukturierten Therapie- und Schulungsprogramm für nicht mit Insulin therapierte Typ-2-Diabetiker in der vertragsärztlichen Versorgung auf(l). Das Schulungsprogramm um­

faßt vier Unterrichtseinheiten mit je­

weils 90 bis 120 Minuten Dauer in je einer Woche. Es nehmen vier bis zehn Patienten teil. Inhalte sind vor allem die Glukosurieselbstkontrolle,

die kalorienreduzierte Mischkost und die Fußpflege (5). Es wird mit ei­

nem Schulungsprogramm und ent­

sprechendem Material (Schautafeln, Unterrichtskarten usw.) gearbeitet, dem Schulungsteam steht ein ärztli­

cher Leitfaden und ein Lehrbuch für die Arzthelferin zur Verfügung.

Die Inhalte werden im wesentli­

chen im Frontalunterricht vermit­

telt. Dies kann dazu führen, daß die Patienten die Inhalte nicht richtig verstehen und im Alltag nicht um- setzen. Wir fanden heraus (2), daß das Wissen der Diabetespatienten nach durchschnittlich vier absol­

vierten Schulungen dem Zufallswert entsprach.

Wir entwickelten daher einen neuen Schulungsansatz, der auf den folgenden Elementen fußt (8):

■ Wissensvermittlung im Gruppen­

gespräch unter Einbeziehung der Gruppendynamik

■ Das Schulungspersonal unter­

stützt die Gruppe bei der Erarbei­

tung individueller Problemsitua­

tionen und Lösungsansätze für je­

des Gruppenmitglied (individuel­

les bio-psycho-soziales Modell) und für jeden Schulungsinhalt

Wie erfolgreich kann Diabetiker­

schulung sein?

Z. Allg. Med. 1998; 74: 485 - 488. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1998 XFA 485

DIABETES

Einstellungen und Verhalten der Patienten werden überprüft, da sie Basis für die Akzeptanz des ver­

mittelten Wissens sind, ggf. Ein- stellungs- und Verhaltensände­

rung

Selbsthilfeprogramm und -gruppen zur langfnstigen Stabilisierung (9)

■ Ist Frontalunterricht wirklich die beste Lehrmethode?

Dieser Schulungsansatz schenkt der Schulungsgruppe besondere Be­

achtung. So erfordern z.B. ältere Pa­

tienten ein deutlich langsameres Vorgehen und klar strukturiertes, übersichtliches Anschauungsmate­

rial. Wichtig ist es, den Patienten die Angst zu nehmen, sie könnten etwas falsch machen. Gerade hier kann das Gruppengespräch wertvolle Hilfe lei­

sten. Es vermittelt Unterstützung und zeigt jedem Patienten, daß an- .dere mit denselben Problemen zu kämpfen haben wie er selbst. Resi­

gnation und Hilflosigkeit können so systematisch verhindert werden.

Unser Schulungsansatz soll die herkömmliche ambulante Schulung ergänzen. Die Gruppendiskussion der Schulungsthemen erfolgt direkt im Anschluß an die inhaltliche Ver­

mittlung der Themen und dauert je­

weils etwa eine Stunde. Um die Grup­

pendiskussion anzuregen, stellt das Schulungsteam Leitfragen, die stets auf den Erfahrungsaustausch der Pa­

tienten zielen:

■ Wie war das individuelle Verhalten in der Vergangenheit?

■ Wie ist das individuelle Verhalten im Zusammenhang mit unter­

schiedlichen Auslösern?

■ Wie ist das Verhalten anderer Dia­

betiker?

■ Welche Stärken und Schwächen hat der einzelne im Zusammen­

hang mit seinem Diabetes?

Die Leitfragen sollen den Patienten individuelle Wege aufzeigen, das ver­

mittelte Schulungswissen zu befol­

gen und Hindernisse auf diesem We­

ge zu beseitigen (vgl. 4). Nach vier Wochen sind die Patienten nicht nur inhaltlich geschult, sie können auch einen Bezug zwischen Alltagsleben und ihrem Diabetes hersteilen.

I Patienten und Schulungsgruppen

Zwanzig Typ-2-Diabetiker (Diabe­

tes seit 1-15 Jahren) aus fünf Allge­

meinpraxen im ländlichen Raum konnten für die zentral durchge­

führte ambulante Schulung gewon­

nen werden. Neu entdeckte Diabeti­

ker nahmen nicht an der Schulung teil. Die zwölf weiblichen und acht männlichen Patienten hatten ein durchschnittliches Alter von 65,2 Jahren (Frauen) und von 66,4 Jahren (Männer). 13 Patienten waren ver­

heiratet, die anderen waren verwit­

wet. Die Patienten hatten zwischen einem und fünf (erwachsene) Kinder.

Alle Patienten hatten einen Haupt­

schulabschluß.

Die Patienten wurden nach dem Zufall zwei unterschiedlichen Schu­

lungsgruppen zugeordnet. Die Zu­

fallszuweisung wurde realisiert, in­

dem sich die Patienten zu unter­

schiedlichen Terminen an den je­

weils gleichen Wochentagen in den Abendstunden anmelden konnten.

Wenn durch die Anmeldungen der Patienten allerdings eine Gruppe mit zehn Patienten voll war, entfiel für die verbleibenden Patienten die Wahlmöglichkeit. Für die Patienten war nicht erkennbar, welche Schu­

lung mit welchem Termin verbun­

den war.

Jede Schulungsgruppe nahm an vier Schulungsterminen teil. Der Zeitaufwand war für beide Schu­

lungsgruppen identisch: der zeitli­

che Mehraufwand, der in der einen Schulungsgruppe durch die Grup­

pendiskussion entstand, wurde in der anderen Schulungsgruppe durch die ausführlichere Besprechung der Schulungsmaterialien ausgeglichen.

Beide Schulungen hatten denselben Inhalt und waren nach vier Wochen abgeschlossen. Zwei Arzthelferinnen führten die Schulungen durch: sie hatten neben einem Lehrgang für dieses Schulungsprogramm auch ei­

ne Einführung in die Anleitung zur Gruppendiskussion absolviert.

Die Schulungsgruppe mit ergän­

zender Gruppendiskussion (SGEG) bestand aus vier männlichen und sechs weiblichen Patienten, die Schulungsgruppe ohne ergänzende Gruppendiskussion (SGOG) hatte die­

selbe Geschlechterverteilung. Das durchschnittliche Gewicht betrug in der Gruppe SGEG bei Schulungsbe­

ginn 90,5 kg, das der Gruppe SGOG 89,8 kg. Der HbA,^-Wert lag für die gruppe SGEG bei Schulungsbeginn durchschnittlich bei 8,0, derjenige der Gruppe SGOG ebenfalls bei 8,0.

Beide Schulungsgruppen wurden bei Schulungsbeginn, bei Schu­

lungsende und drei Monate nach Schulungsende schriftlich nach ihrer diabetesbezogenen Lebensqualität befragt, Gewicht und HbA,^ wurden bei Schulungsbeginn und drei Mo­

nate nach Schulungsende erhoben.

An der Erhebung drei Monate nach Schulungsende nahmen in der Grup­

pe SGEG neun Patienten, in der Grup­

pe SGOG acht Patienten teil.

I Ergebnisse

Im Rahmen der Befragung zur dia­

betesbezogenen Lebensqualität wur­

de zunächst nach der Einschätzung der Wichtigkeit der Urinzucker­

selbstkontrolle und nach der Furcht vor Unterzuckerungen gefragt, ln beiden Schulungsgruppen stiegen die Wichtigkeitseinschätzungen der

486 ZEA

DIABETES

Tabelle 1: Einschätzungen der Wichtigkeit der Urinzuckerselbstkontrolle

(1 =unwichtlg, 10=wichtig) und der Furcht vor Unterzuckerungen (l=geringe, 10=große Furcht)

Wichtigkeit Urinzucker­

selbstkontrolle

Furcht Unterzucker

t1 9,30 7,80

SGEG t2 9,80 6,90

t3 9,86 7,00

t1 6,78 4,33

SGOG t2 8,66 3,9o

t3 9,33 2,33

Urinzuckerselbstbestimmung an und die Furcht vor Unterzuckerun­

gen sank (Tab. 1).

Lediglich bei Schulungsbeginn er­

gab sich ein signifikanter Unter­

schied im U-Test, die Mitglieder der Gruppe SGOG schätzten zu diesem Zeitpunkt die Wichtigkeit der Urin­

zuckerselbstkontrolle signifikant (p<0,05) geringer ein als die Mitglie­

der der Gruppe SGEG. Nach der Schu­

lung und drei Monate nach Schu­

lungsende unterschieden sich diese Wichtigkeitseinschätzungen in den beiden Gruppen allerdings nicht mehr signifikant. Dagegen war die Furcht vor Unterzuckerungen zu al­

len drei Erhebungszeitpunkten in der Gruppe SGOG signifikant gerin­

ger (p< 0,05) als in der Gruppe SGEG.

Die Einschätzungen der Lebens­

qualität durch die Patienten sowie die Einschätzungen der Abhängig­

keit ihrer Urinzuckerselbstkontrol­

len von anderen Personen und eige­

nen Bemühungen zeigt Tabelle 2.

Lediglich bei Schulungsbeginn zeigt sich die Gruppe SGOG in ihrer Lebensqualität durch den Diabetes im U-Test signifikant (p<0,05) weni­

ger beeinträchtigt als die Gruppe

Tabelle 3: Cewichtsverläufe und Veränderungen in den HbA, -Werten

Gewicht HbA,^

SGEG t1 90,5 8,0

t3 87,4 6,4

SGOG t1 89,9 8,0

t3 88,5 6,5

SGEG. Bei den folgenden Erhebungs­

zeitpunkten sind keine Unterschie­

de in der Einschätzung der Lebens­

qualität in den beiden Gruppen mehr feststellbar. Auch für die Einschät­

zungen der Abhängigkeit der Urin­

zuckerselbstkontrolle von anderen Personen und dem eigenen Bemühen ergeben sich keine signifi­

kanten Unterschiede zwischen den beiden Schulungsgruppen.

Tabelle 3 zeigt die Werte von Ge­

wicht und HbA,^ aus beiden Gruppen (bei Schulungsbeginn und drei Mo­

nate nach Schulungsende). Die Durchschnittsgewichte konnten in beiden Schulungsgruppen reduziert werden, allerdings unterschieden sich die Gewichte in den Schulungs­

gruppen weder bei Beginn noch drei Monate nach Schulungsende im U- Test signifikant. Beim HbA,^ fällt ei­

ne deutliche Verbesserung in beiden Schulungsgruppen auf. Zwar ist die Veränderung dieser Werte zwischen den Gruppen nicht signifikant un­

terschiedlich, die Verbesserungen in­

nerhalb der Schulungsgruppen sind jedoch erheblich und im Wilcoxon- Test auch signifikant (p<0,05).

I Diskussion

Die erwartete Optimierung der ambulanten Diabetikerschulung durch eine ergänzende Gruppendis­

kussion der Schulungsthemen konn­

te in dieser Studie nicht nachgewie­

sen werden. Die herkömmliche Schulung der Patienten im ambu­

lanten Bereich bringt ohne die Egän- zung dieselben klaren Verbesserun­

gen. Insoweit erscheint die von uns vorgeschlagene Schulungsergän­

zung zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht erforderlich zu sein, die her­

kömmliche Schulung scheint ohne stärkeren Einbezug der Patienten be­

reits sehr erfolgreich zu sein.

Bewertung der Ergebnisse

Die Zufallszuweisung der Patien­

ten ist uns nicht geglückt. Beispiels­

weise schätzen die Patienten der er­

gänzten Schulungsgruppe die Wich­

■ Wir konnten nicht zeigen, daß Schulung mit Gruppendiskussionen bessere Ergebnisse bringt

tigkeit ihrer Urinzuckerselbstkon­

trolle deutlich höher ein, haben eine deutlich höhere Furcht vor Unter­

zuckerungen und schätzen ihre Le­

bensqualität als deutlich stärker be­

einträchtigt ein als die Patienten der herkömmlichen Schulungsgruppe.

Diese unterschiedlichen Ausgangs­

werte können auf unterschiedliche Erfahrungen der Patienten mit ihrem Diabetes hindeuten, die die Patienten unterschiedlich pessimi­

stisch, unterschiedlich hilflos oder resignativ bei der Bewältigung des Diabetes sein lassen. Wäre dem so, dann wäre die doch erhebliche Ver­

besserung der HbA,Werte bei diesen Patienten ein geradezu überra­

schend großer Erfolg.

Möglicherweise ist aber auch eine kognitive Auseinandersetzung mit dem Diabetes bei Patienten mit Hauptschulabschluß schwieriger als

Tabelle 2: Einschätzungen der Lebensqualität (1=wenig, 10=stark beeinträchtigt), der Abhän­

gigkeit der Qualität der Urinzuckerselbstkontrol- le von anderen Personen und vom eigenen Bemühen (1=geringe, 10=starke Abhängigkeit)

Lebens­

qualität

Abhängigkeit Andere Bemühen

tl 4,67 2,44 7,70

SGEG t2 4,11 2,30 7,10

t3 4,14 2,17 9,14

tl 1,80 1,67 6,67

SGOG t2 4,40 3,40 7,10

t3 4,00 2,80 9,33

487

DIABETES

bei Patienten mit höherem Bil­

dungsniveau. Kognitive Auseinan­

dersetzung mit der eigenen Erkran­

kung, Diskussion und Veränderung im Verhalten sind Vorgänge, deren Erfolg von einschlägiger Übung ab- hängen kann. Insofern könnten die Ergebnisse der Studie auch darauf hinweisen, bei welchen Patienten­

gruppen eine konfrontative Schu­

lung erfolgversprechender ist. Im stationären Rahmen allerdings hat sich eine klare Überlegenheit unse­

rer ergänzten Schulung gegenüber der herkömmlichen Diabetikerschu­

lung bei objektiven und subjektiven Befunden gezeigt (2). Möglicherwei­

se war damit auch das Setting der ländlichen allgemeinärztlichen Pra­

xis hinderlich für einen freien Ge­

dankenaustausch unter den Patien­

ten - zumindest gegenüber der be­

sonderen Situation während einer stationären Schulung.

Literatur

1. Berger M. Grüßer M, Jörgens.V et al: Dia­

betesbehandlung in unserer Praxis; Be- handlungs- und Schulungsprogramm für Typ>-2-Diabetiker, die nicht Insulin spritzen.

Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 1987.

2. Haisch J, Braun S, Böhm BO: Optimierung der Blutzuckereinstellung von Typ>-2-Diabe- tikem durch ein psychologisch fundiertes Motivationstraining - Ein neues Behand­

lungskonzept. Praxis der Klinischen Ver­

haltensmedizin und Rehabilitation 1995, 31. 26-243.

3. Haisch J, Braun S, Böhm BO, Stock D:

SchulungsefTekte bei Typ-2-Diabetikem nach einem Klinikaufenthalt. Psychother Psychosom med Psychol 1996; 46; 400-404.

4. Haisch J, Zeitler HP: Patientenmotivie­

rung in der Gesundheitsberatung. Asanger, Heidelberg 1993.

5. Jörgens V, Grüßer M: Diabetes in der Pra­

xis. Deutscher Ärzte-Verlag. Köln 1993.

6. Jörgens V, Grüßer M: Erfolgreiche ambu­

lante Schulung zur Insulintherapie. Dtsch Ärztebl 1996, 93. B-2104 - B-2105.

7. Meichenbaum D., Turk D.C.; Therapie­

motivation des Patienten. Huber, Bern 1994.

8. Stock D., Braun S.: Diabetikerschulung im ambulanten Bereich. Was war - was kommt.

Allgemeinarzt 1997, 19, 58-62

9. Stock D, Haisch J, Braun S: Diabetes - Neue Schritte zur Bewältigung. Praktische All­

tagshilfen für lyp-l- und 'iyp-2-Diabetiker.

Asanger, Heidelberg 1995

10. Trautner C: Public Health-Aspekte des Diabetes mellitus, ln : Berger M: Diabetes mellitus. Urban & Schwarzenberg, München 1995.

Prof. Dr. Jochen Haisch Universität Ulm

Abteilung und Forschungsstelle Allgemeinmedizin

Albert-Einstein-Allee 47 89081 Ulm

Co-Autoren: Dres.

Helmut Schaden, Ludwig Bässe, Jörg Bohlander. Helena Hess.

Christof Honecker, Klaus Spaniol.

Kirsten Beckmann

Niedergelassene Allgemeinärzte der Region Ulm - Langenau

Buchbesprechung

Ärzte oder Wunderheiler - die Macht der Medizin und der Mythos des Heilens

Norbert Schmacke

230 S., 34,- DM, Westdeutscher Verlag Opladen 1997

Was dieses Buch uneingeschränkt empfehlenswert macht, ist der Überblick über die z.T. gravierenden Fehlentwicklungen und Defizite in der Versorgungswirklichkeit unserer Be­

völkerung. Es geht hier um ärztlichen Auftrag, ärztliches Selbstverständnis, vorhandene Inkompetenz und gefor­

derte Kompetenzen. Norbert Schmacke kritisiert und analysiert in klarer, unmißverständlicher Sprache ärztliches Handeln überall dort, wo es nichts zu loben gibt. Das Buch kommt zur rechten Zeit: die Not im Gesund­

heitswesen ist groß und verlangt Wandel. Wer ehrlich nach notwendi­

gen Problemlösungen sucht, findet in Schmacke einen argumentativ star­

ken Mitstreiter. Wer weiterhin nursei­

ne eigenen Interessen in Selbstzufrie­

denheit vertreten will, soll das Buch nicht lesen.

Ohne die Bedeutung der Rahmenbe­

dingungen im Gesundheitswesen aus den Augen zu verlieren, werden wir Ärzte angesprochen, zu reflektieren, was in unserer Verantwortung und Möglichkeit liegt. Beispielhaft seien einige Themen genannt:

I Patientenautonomie versus Pater­

nalismus

■ Schwangerenbetreuung primär keine ärztliche Aufgabe

I Arbeitwelt und Medizin

I Im Kapitel »die Fortschrittsfalle«

wird der Irrglaube an das Machbare in der Meidzin bei Patienten und Ärzte­

schaft thematisiert.

I Ausführlich geht der Autor auf das Kommunikationsdefizit in unserem Gesundheitswesen ein und ezigt auf, was eine sprechende Medizin zu lei­

sten vermag.

I Die Faszination des Spezialisten­

tums wird in Beziehung gesetzt zur

notwendigen Primärversorgung durch den Allgemeinarzt.

I Die Medikalisierung als Routine­

strategie in der ärztlichen Praxis wird als Zeichen ärztlicher Inkompetenz dargestellt.

Bei manchen wichtigen Problembe­

reichen hätte ich mir eine ausführli­

chere Darstellung gewünscht, z.B.

beim Kapitel der chronisch Kranken und Behinderten oder bei der Hu­

mangenetik. Auch wären mehr Quel­

lenangaben bzw. belegende Untersu­

chungen füreinige »Botschaften« hilf­

reich gewesen. Andererseits sei die Qualität des Literaturverzeichnisses erwähnt: Alle Quellenangaben sind durch zusammenfassende Informa­

tionen aus der Sicht des Autors rezen­

siert.

Das Buch ist ein Gewinn, wegen seiner Kritik an uns Ärzten besonders für uns

»Wunderheiler«.

Prof. P. Helmich

Prof, für Allgemeinmedizin i.R.

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