Corona-Testungen - Pflegeeinrichtungen Stand: 11.09.2020
Anforderungsschein
Bitte unbedingt vollständig ausfüllen!
Abstrich immer am Folgetag im Gesundheitsamt Bottrop abgeben.
Bitte benutzen Sie den Seiteneingang rechts vom Hauptgebäude (Eingang B) und melden sich bei der Einlasskontrolle.
(Abgabezeiten: montags bis freitags v. 8.00 bis 10.00 Uhr)
ACHTUNG:
Bitte unbedingt auf dem
Abstrich-Röhrchen
: Name, Vorname und Geb.-Datum eintragen!Name und Anschrift der Einrichtung: _____________________________________________
_____________________________________________
Station/Wohnbereich: _____________________________________________
Telefon-Nr. d. Station/Wohnbereich: _____________________________________________
Patient/in (Name, Vorname, Geburtsdatum) _____________________________________________
Versicherung:
☐ Gesetzlich
☐ Privat versichert
Fallkonstellation der Testung:
☐ 1. Abstrich ☐ 1. Abstrich mit Ergebnis vom Krankenhaus liegt vor.
☐ 2. Abstrich (zur Verkürzung der Isolierung)
☐ Neuaufnahme (§ 4) (erstmalige Aufnahme)
☐ Wiederaufnahme (§ 4) (z. B. nach Krankenhausaufnahme)
☐ Kontaktperson (§ 2) (zu einem gesicherten positiven Fall)
☐ Ausbruchsgeschehen (§ 3) (gemäß Rücksprache mit dem Gesundheitsamt)
Datum des Abstriches: _______________
Name der ausfüllenden Pflegekraft Unterschrift/Stempel
Testung asymptomatischer Personen auf Veranlassung des öffentlichen Gesundheitsdienstes aufgrund der
„Verordnung zum Anspruch auf bestimmte Testungen für den Nachweis des Vorliegens einer Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2“ vom 08.06.2020.
