Vereinbarung
zur Verbesserung der patientenorientierten medizinischen Versorgung in Baden- Württemberg in der Fassung vom 01.07.2016
- Anlage 1 Betreuungsstruktur -
zwischen der
Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg, Albstadtweg 11, 70567 Stuttgart - nachfolgend „KVBW“ genannt -
und der
Kaufmännischen Krankenkasse - KKH, Karl-Wiechert-Allee 61, 30625 Hannover - nachfolgend „KKH“ genannt -
§ 1 Leistungen 3
§ 2 Vergütung für die Erhöhung der Beratungs- und Betreuungsintensität 4
§ 3 Grundsätze der Abrechnung 5
§ 4 Begleitung und Anpassung des Vertrags 5
§ 5 Inkrafttreten 6
Anlagenverzeichnis
Anhang 1
siehe www.kvbawue.de/praxis/vertraege-recht/vertraege-von-a-z/betreuungsstruktur/Indikationen der Betreuungsstrukturpauschale (Diagnoseliste)
§ 1 Leistungen
(1) Zur verbesserten Versorgung von Patienten erfolgt die umfassende und kontinuierliche Betreuung von Patienten mit Krankheitsbildern gemäß des Anhanges 1 zu dieser Anlage.
(2) Ziel ist es dem besonderen Betreuungsaufwand für Patienten mit schwierigen und langwierigen Erkran- kungen Rechnung zu tragen. Zur Verbesserung der Versorgung dieser Patienten soll die Rolle der haus- und fachärztlichen Grundversorgung im Versorgungsmanagement gestärkt werden. Ein besonderer Fo- kus fällt auf die Intensivierung der persönlichen ärztlichen Beratung („sprechende Medizin“) und einer ausführlichen Diagnostik. Weitere Ziele des Vertrages sind:
Qualitätsgesicherte und leitlinienorientierte Behandlung
Vermeidung von Doppeluntersuchungen
Rationale Pharmakotherapie
Verringerung der Anzahl von Arbeitsunfähigkeitstagen
Vermeidung von stationären Aufenthalten
Effizienter Einsatz der Ressourcen
Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven
Die teilnehmenden Ärzte übernehmen hierzu folgende Aufgaben:
Die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen
Die Aufklärung und Motivation der Patienten, präventive Maßnahmen in Anspruch zu neh- men
Die Vertragspartner werden regelmäßig überprüfen, inwieweit die beschriebene Zielsetzung erreicht und insbesondere die Erschließung von Wirtschaftlichkeits-reserven erzielt werden konnten.
(3) Zur Erhöhung der Beratungsintensität sollen die teilnehmenden Ärzte und Psychotherapeuten über die nach den allgemeinen Regeln vergüteten Leistungen hinaus separate Angebote für Patienten mit ausge- wählten Krankheitsbildern gemäß des Anhanges 1, insbesondere in Gestalt eines zusätzlichen Sprech- stunden-, Wartezeitenmanagements- und/oder Koordinierungsangebotes zur Verfügung stellen.
(4) Die KVBW stellt der KKH und Ärzten folgende Service- und Beratungsangebote zur Unterstützung bei der Abrechnung und Dokumentation sowie zur Optimierung der Versorgung zur Verfügung:
Abrechnungsberatung
Verordnungsberatung Arzneimittel
Verordnungsberatung Impfen, Heil- und Hilfsmittel
Pharmakotherapie-Beratung
Die oben genannten Angebote bieten den teilnehmenden Ärzten Unterstützung bei der Optimierung der Versorgung und Beratung der besonders betreuungsintensiven Patienten im Rahmen dieses Vertrags.
Vergütung für die Erhöhung der Beratungs- und Betreuungsintensität
(1) Die Vergütung erfolgt quartalsweise ausschließlich kontaktabhängig bei medizinisch notwendiger Behand- lung von Krankheitsbildern gemäß des Anhangs 1.
(2) Für Leistungen gemäß §§ 1 und 2 erhält der teilnehmende Arzt eine zusätzliche Vergütung gemäß nach- folgender Tabelle. Es ist jeweils nur eine der nachstehenden Vergütungspositionen im Behandlungsfall ab- rechenbar.
GOP Vergütung
* Kontaktabhängige quartalsweise Vergütungspauschale für den zusätzli- chen Betreuungsaufwand bei medizinisch notwendiger Behandlung von Patienten mit einer Diagnose des Anhanges 1 und elektronischer Do- kumentation
Vergütung nur für gesicherte endstellig kodierte Diagnosen
Vergütung nur für eine Diagnose je Indikation gemäß Anhang 1 je Quar- tal
3,00 €
* Kontaktabhängige quartalsweise Vergütungspauschale für den zusätzli- chen Betreuungsaufwand bei medizinisch notwendiger Behandlung von Patienten mit zwei Diagnosen unterschiedlicher Indikation des Anhan- ges 1 und elektronischer Dokumentation
Vergütung nur für gesicherte endstellig kodierte Diagnosen
Vergütung nur für eine Diagnose je Indikation gemäß Anhang 1 je Quar- tal
6,00 €
* Kontaktabhängige quartalsweise Vergütungspauschale für den zusätzli- chen Betreuungsaufwand bei medizinisch notwendiger Behandlung von Patienten mit drei Diagnosen unterschiedlicher Indikation des Anhan- ges 1 und elektronischer Dokumentation
Vergütung nur für gesicherte endstellig kodierte Diagnosen
Vergütung nur für eine Diagnose je Indikation gemäß Anhang 1 je Quar- tal
9,00 €
* Kontaktabhängige quartalsweise Vergütungspauschale für den zusätzli- chen Betreuungsaufwand bei medizinisch notwendiger Behandlung von Patienten mit vier oder mehr Diagnosen unterschiedlicher Indikation des Anhanges 1 und elektronischer Dokumentation
Vergütung nur für gesicherte endstellig kodierte Diagnosen
Vergütung nur für eine Diagnose je Indikation gemäß Anhang 1 je Quar- tal
12,00 €
* Die KVBW prüft die kodierten Diagnosen anhand des Anhanges 1 und setzt die entsprechende Gebührenordnungsposition der Abrechnung zu.
§ 3
Grundsätze der Abrechnung
(1) Vergütungsfähig sind Leistungen gemäß § 2 mit den dort festgelegten Vergütungshöhen, die auf Grundla- ge nach § 295 Absatz 1 SGB V sowie darauf basierenden Richtlinien oder Vereinbarungen über Form und Inhalte des GKV-Quartalsabrechnungsverfahrens in der jeweils geltenden Fassung dokumentiert und übermittelt werden. Die Dokumentation und Übermittlung der entsprechenden Diagnosen ist maßgeb- lich/Voraussetzung für die Abrechnung der Vergütungen nach § 2.
(2) Die im Rahmen des Datenaustauschverfahrens zu übermittelnden Diagnosen sind vollständig, spezifisch und kontinuierlich zu dokumentieren. Die Diagnosen sind gemäß der jeweils aktuellen Klassifikation der Krankheiten des Deutschen Instituts für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) unter Berücksichtigung der Vorgaben des ambulanten Bereiches anzugeben.
(3) Es sind alle Diagnosen zu erfassen, die im Rahmen der Behandlung relevant sind. Relevanz ist gegeben, wenn Leistungen erbracht bzw. Maßnahmen im Hinblick auf die gesicherte (G), auszuschließende (A), be- gründet verdächtigte (V) oder als Residuum vorhandene Diagnose (Z) durchgeführt worden sind oder die jeweilige Diagnose im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme des Arztes oder Psychotherapeuten stehen. Die Diagnosen sind entsprechend dem Krankheits- und Behandlungsverlauf anzupassen.
(4) Gesicherte Diagnosen sind endstellig zu kodieren. Die Erkrankung ist, soweit es die Klassifikation ermög- licht, in deren Stadium, Schweregrad und soweit sachgerecht, mit der dazugehörigen Lokalisation anzu- geben. Unspezifische Kodierungen mit 8 oder 9 an der letzten Stelle sind möglichst zu vermeiden.
(5) Zu jeder ambulanten Diagnose werden die Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit („A“, „G“, „V“
oder „Z“) entsprechend der aktuellen ICD-10 angegeben.
(6) Das Zusatzkennzeichen „G“ ist auch dann zu verwenden, wenn eine Diagnose nicht endgültig gesichert werden kann, aber eine sachgerechte und medizinisch stimmige spezifische Behandlung so erfolgt, als wä- re diese Diagnose gesichert. Dies gilt insbesondere auch dann, wenn eine ausreichende Diagnosesiche- rung erfolgte und die darüber hinausgehenden diagnostischen Maßnahmen unwirtschaftlich wären. Aus diesen Vorgaben ist auch abzuleiten, dass das Zusatzkennzeichen „G“ im Verlauf der Erkrankung solange und immer dann angegeben werden soll, wenn notwendige spezifische Maßnahmen der Behandlung bzw.
zum Erkennen einer Verschlimmerung erfolgen.
(7) Bei der Angabe des „Z“-Zusatzkennzeichens ist zu beachten, dass dieses dann zu verwenden ist, wenn in der ICD-Legendierung (Beschreibung) nicht bereits der Folgezustand („Folgen“ oder „Folgezustände“) enthalten ist. Ist der Folgezustand Bestandteil der ICD, so ist für den entsprechenden ICD-Kode, das Zusatzkennzeichen „G“ anzugeben.1
§ 4
Begleitung und Anpassung des Vertrags
(1) Die KVBW unterrichtet die KKH einmal im Quartal über die Häufigkeit der Diagnosen nach dem An- hang 1. Zeichnet sich eine nur geringe Inanspruchnahme ab, verständigen sich die Vertragspartner über geeignete Maßnahmen.
(2) Die Vertragspartner prüfen fortlaufend die Bedarfsgerechtigkeit des Versorgungsangebotes nach diesem Vertrag anhand der festgestellten Inanspruchnahme, der Versichertenstruktur der KKH und der medizi- nischen Entwicklung. Die Vertragspartner verständigen sich bei Bedarf auf eine Anpassung des Anhanges 1. Die Vertragspartner verständigen sich über sachgerechte Anpassungen. Die KVBW passt zum 01.01.
eines jeden Jahres den Anhang 1 gemäß Überleitungstabelle des DIMDI an.
1 Beispiel: Folgen eines Schlaganfalls (I69.4G)
im Rahmen dieser Anlage Einsparungen realisiert werden können, verständigen sich die Vertragspartner in einer gesonderten Vereinbarung über die Verwendung, insbesondere für Maßnahmen zur Unterstüt- zung der ärztlichen Versorgungsangebote in ländlichen Regionen.
§ 5
Inkrafttreten
(1) Diese Anlage tritt zum 01.07.2016 in Kraft. Im Übrigen gelten die Regelungen des Rahmenvertrages.
