Archiv "Prognose kardiopulmonal reanimierter Patienten – ein Diskussionsbeitrag" (19.10.2007)

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D

ie Prognose kardiopulmonal reanimierter Patien- ten ist schlecht. In ländlichen Regionen überle- ben durchschnittlich weniger als 5 % (1), in Städten zum Teil bis zu ein Drittel der Patienten die Reanimation (2).

Etwa 80 % dieser Patienten bleiben zunächst komatös und haben meist eine ausgesprochen ungünstige Pro- gnose. Sie versterben oder überleben mit schweren irre- versiblen Hirnschädigungen, die zu einer bleibenden Bewusstlosigkeit, einem persistierenden apallischen Syndrom oder einem dauerhaften schweren neurologi- schen Defektsyndrom mit ständiger Pflegebedürftigkeit führen (3, 4).

Immer mehr Menschen legen in Patientenverfügun- gen fest, dass bei irreversibler Bewusstlosigkeit oder schwerster Dauerschädigung des Gehirns keine therapeutischen, sondern nur noch eine den Umständen angemessene palliative Behandlung erfolgen soll. Bei sol-

chen Patienten würde bei sicher absehbarer ungünstiger Prognose ein Ausschöpfen aller intensivmedizinisch möglichen Maßnahmen gegen den erklärten Willen des Patienten erfolgen und sollte unterbleiben. Aber auch unabhängig von einer Patientenverfügung sind Art und Umfang intensivmedizinischer Maßnahmen auf Grund- lage der individuellen Befundkonstellation im Verlauf zu überprüfen und gegebenenfalls neu festzulegen, weil bei einer absehbar ungünstigen Prognose für den Patien- ten nicht alles medizinisch Machbare sinnvoll ist – oder so gewünscht worden wäre.

Eine absehbar ungünstige Prognose ist zeitnah mit den Angehörigen zu besprechen. Es sollten keine unrea- listischen Hoffnungen genährt werden, weil beim Über- leben der akuten Phase auf die Angehörigen des Pa- tienten viele Probleme zukommen, über deren Tragweite sie verständlicherweise meist keine klaren Vorstellun- ÜBERSICHTSARTIKEL

Prognose kardiopulmonal reanimierter Patienten – ein Diskussionsbeitrag

Frank Thömke, Sacha L. Weilemann

ZUSAMMENFASSUNG

Einleitung: Die meisten komatösen Überlebenden einer kardiopulmonalen Reanimation haben eine ungünstige Prognose. Es werden sichere Indikatoren einer ungünsti- gen Prognose dargestellt, die übereinstimmend an größe- ren Patientengruppen erhoben wurden, die man nach der Reanimation nicht mittels Hypothermie behandelt hatte.

Methoden: Auswertung von 3 Metaanalysen und von Arbei- ten, die zu dieser Thematik in einer Medline-Recherche gefunden wurden. Ergebnisse: Sichere Indikatoren einer ungünstigen Prognose sind in den ersten 3 Tagen ein beidseitiger Ausfall der Pupillen-Lichtreaktion, beidseitig aus- gefallene Kornealreflexe, fehlende motorische Reaktionen auf Schmerz, ein Burst-suppression-EEG, ein isoelektri- sches EEG, ein beidseitiger Ausfall der kortikalen somato- sensorisch evozierten Potenziale nach Stimulation des N. medianus sowie eine Erhöhung der neuronenspezifischen Enolase im Serum. Innerhalb der ersten 24 h auftretende generalisierte Myoklonien sind ebenfalls Indikatoren einer ungünstigen Prognose. Diskussion: Bei einer sicher ungüns- tigen Prognose ist die Befundkonstellation ausführlich mit den Angehörigen zu besprechen und Art und Umfang intensivmedizinischer Maßnahmen zu diskutieren. Wenn die klinischen, elektrophysiologischen und biochemischen Befunde übereinstimmend auf eine ungünstige Prognose hinweisen, sollte über eine Therapiebegrenzung gespro- chen werden. Dtsch Arztebl 2007; 104(42): A 2879–85 Schlüsselwörter: Reanimation, Hypoxie, Prognose,

Myoklonie, EEG

SUMMARY

Prognosis Following Cardiopulmonary Resuscitation

Introduction: Most comatose survivors of cardiopulmonary resuscitation (CPR) have a poor prognosis. Reliable predic- tors of a poor outcome are described derived from large groups of patients not treated with therapeutic hypothermia after resuscitation. Methods: Selective literature review, focused on 3 meta-analyses and on articles found by a Medline search. Results: Within 3 days post-CPR, the following signs reliably predict a poor outcome: bilaterally absent pupillary light response, bilaterally absent cor- neal reflexes, absent motor responses to pain, burst suppression-EEG, isoelectric EEG, bilaterally absent cortical responses following median nerve stimulation, and an ele- vation of neuron-specific enolase. Generalized myoclonus within 24 h after CPR is also a reliable predictor of poor outcome. Discussion: The expectation of a poor outcome should be communicated to the relatives and the appro- priate level of care discussed. Where the combination of clinical, electrophysiological, and biochemical findings indicate a poor prognosis, treatment restrictions should be discussed. Dtsch Arztebl 2007; 104(42): A 2879–85 Key words: resuscitation, hypoxia, prognosis,

myoclonus, EEG

Klinik und Poliklinik für Neurologie, Klinikum der Johannes Guten- berg-Universität, Mainz: Prof. Dr. med.

Thömke

II. Medizinische Klinik und Poliklinik, Klinikum der Johannes Guten- berg-Universität, Mainz: Prof. Dr. med.

Weilemann

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gen haben. Die Autoren möchten sichere Indikatoren einer ungünstigen Prognose darstellen, die übereinstim- mend an größeren Patientengruppen erhoben worden sind. Hierbei wird sich auf 3 Metaanalysen (5–7) und die diesen Analysen zugrunde liegenden Originalarbei- ten bezogen, die in einer Medline-Recherche unter den

Stichwörtern „cardiopulmonary resuscitation“ in Ver- bindung mit „anoxic encephalopathy“, „hypoxic encephalopathy“, „prognosis“, „coma“, „electrophysiological studies“, „EEG“, „SSEP“, „biochemical markers“,

„NSE“ zu finden waren. Tod, eine bleibende Bewusstlo- sigkeit und ein persistierendes apallisches Syndrom wurden übereinstimmend als ungünstig angesehen.

Auch ein schweres neurologisches Defizit mit ständiger Pflegebedürftigkeit bewerten die Autoren wie auch Wis- senschaftler anderer Publikationen als ungünstig. Auf der Basis dieser Daten wird ein Algorithmus diskutiert, der sich in vielen Jahren der interdisziplinären Behand- lung dieser Patienten ergeben hat.

Möglichkeiten der Prognose

Bislang hat man über 100 einzelne Parameter auf ihre prognostische Bedeutung bei kardiopulmonal reani- mierten Patienten untersucht (Kasten). Es konnte aber nur für einige klinische, elektrophysiologische und biochemische Befunde an mehreren Studien mit größeren Patientenzahlen übereinstimmend und reproduzierbar gezeigt werden, dass sie für sich allein genommen sichere Indikatoren einer ungünstigen Prognose sind (Kasten) (5–11). Allerdings stützt sich die prognostische Sicherheit dieser Parameter auf Patienten, die nach der Reanimation nicht mittels Hypothermie behandelt wurden. Unlängst wurde in einer multizentrischen Studie gezeigt, dass bei einer definierten Gruppe kardiopulmonal reanimierter Patienten eine leichte Hypothermie (etwa 33° C) für 24 h die Letalität signifikant senkt. In der Kontrollgruppe starben 76 von 138 normothermen Patienten (55 %), in der Interventionsgruppe 56 von 137 hypothermen Patienten (41 %; p = 0,02). (12). Gleich- zeitig war auch der Anteil von Patienten mit einem gün- stigen Verlauf signifikant höher: dies betraf 75 von 136 hypothermen Patienten (55 %) verglichen mit 54 von 137 normothermen Patienten (39 %; p = 0,009) (12).

Diese Befunde haben zu der Empfehlung geführt, nach einer erfolgreichen Reanimation eine 24-stündige Hy- pothermie anzuschließen; dies ist bislang aber noch nicht weit verbreitet (13). Es sind sicher noch große An- strengungen nötig, die empfohlenen Leitlinien als Stan- dardtherapie praktisch umzusetzen und so die Prognose dieser Patienten zu verbessern. Solange dies aber nicht der Fall ist, können die nachfolgend im Einzelnen beschriebenen Prognoseparameter durchaus noch von Nutzen sein.

Grundsätzliche Voraussetzungen für die Beurteilung der Prognose

Voraussetzung der klinischen und elektrophysiologischen Beurteilung ist, dass keine sedierenden Medika- mente die Untersuchung beeinflussen. Deshalb ist es sinnvoll, in den ersten 3 Tagen zur Sedierung keine Sub- stanzen mit langer Halbwertszeit (wie zum Beispiel Barbiturate), sondern solche mit kurzer Halbwertszeit (zum Beispiel Propofol) zu verwenden, die dann vor der Untersuchung abgesetzt werden.

Bei der Beurteilung der Prognose kardiopulmonal reanimierter Patienten ist eine möglichst hohe diagnostische Sicherheit zu fordern. Eine ungünstige Prognose KASTEN

Parameter zur Abschätzung der Prognose reanimierter Patienten

D

Deemmooggrraaffiisscchhee uunndd pprrääkklliinniisscchhee DDaatteenn

>Alter

>Grunderkrankungen/Komorbidität

>Ätiologie des Herz-Kreislauf-Stillstands

>Art der Herzrhythmusstörung

>Beobachteter oder nicht beobachteter Herz-Kreislauf-Stillstand

>lebensrettende Sofortmaßnahmen (Herzdruckmassage und Mund-zu-Mund- Beatmung)

>(geschätztes) Intervall zwischen Kollaps und Eintreffen des Notarztes

>Spontanatmung beim Eintreffen des Notarztes

>(geschätztes) Intervall zwischen Kollaps und Wiedererlangen eines spontanen Kreislaufs

>Adrenalin-Gesamtdosis während der Reanimation

>Pupillenreaktion auf Licht nach Wiedererlangen eines spontanen Kreislaufs

>Hust-/Würgreflex nach Wiedererlangen eines spontanen Kreislaufs

>Glasgow-Coma-Score nach Wiedererlangen eines spontanen Kreislaufs

>Spontanatmung nach Wiedererlangen eines spontanen Kreislaufs K

Klliinniisscchhee BBeeffuunnddee

>Auftreten generalisierter Myoklonien *¹

>Pupillen-Lichtreaktion bei Aufnahme in die Klinik und am 1. und 3. Tag *¹

>Kornealreflex bei Aufnahme in die Klinik und am 1. und 3. Tag *¹

>Reaktion auf Schmerzreize am 3. Tag *¹

>Glasgow-Coma-Score bei Klinikaufnahme

>APACHE-II-Score in den ersten 24 h

>vestibulookulärer Reflex nach 3 Tagen

>Hust-/Würgreflex nach 3 Tagen

>Dauer der Bewusstlosigkeit LLaabboorruunntteerrssuucchhuunnggeenn

>neuronenspezifische Enolase im Serum in den ersten 72 h nach Reanimation *¹

>S-100-Protein im Serum 24 h nach Reanimation

>Serumglucose bei Aufnahme in die Klinik und nach 12 und 24 h EElleekkttrroopphhyyssiioollooggiisscchhee UUnntteerrssuucchhuunnggeenn

>Elektroenzephalografie (EEG): Burst-Suppression-EEG, isolelektrisches EEG *¹

>somatosensibel evozierte Potenziale (SEP): beidseitiger Ausfall der N20 nach N. medianus-Stimulation *¹

R

Raaddiioollooggiisscchhee//nnuukklleeaarrmmeeddiizziinniisscchhee UUnntteerrssuucchhuunnggeenn

>Computertomografie

>Magnetresonanztomografie

>„hexamethyl propylene amine oxime single photon computed tomography“

(HMPAO-SPECT)

>Positronenemissionstomografie

*¹Befunde, die für sich allein genommen Indikatoren einer ungünstigen Prognose sind

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soll nicht auf der Grundlage eines einzigen Befundes, sondern beim übereinstimmenden Nebeneinander meh- rerer prognostisch ungünstiger Parameter gestellt werden. Dies bedeutet für die Praxis, dass mit ausreichen- der Sicherheit von einer ungünstigen Prognose ausgegangen werden kann, wenn neben dem prognostisch ungünstigen klinischen Befund noch prognostisch ungünstige elektrophysiologische und biochemische Parameter vorliegen. Bei Beachtung dieser Grundsätze ist spätestens 3 Tage nach einer Reanimation eine sichere Einschätzung der Prognose möglich (5–11).

Hierbei ist grundsätzlich zu berücksichtigen, dass bestimmte klinische, elektrophysiologische und biochemische Befunde zwar sichere Indikatoren einer ungüns- tigen Prognose sind, beim Fehlen solcher Befunde aber nicht auf einen guten Verlauf geschlossen werden kann.

So ist der beidseitige Ausfall der kortikalen sensibel evozierten Potenziale nach Reizung des N. medianus ein sicheres Zeichen einer ungünstigen Prognose, das Vorhandensein dieser Potenziale aber kein sicherer Hin- weis auf eine gute Prognose. In ähnlicher Weise erlaubt eine signifikant erhöhte neuronenspezifische Enolase im Serum eine sichere Voraussage eines ungünstigen Verlaufs, ohne dass bei einer fehlenden oder nur leichten Erhöhung zwangsläufig eine gute Prognose besteht.

Klinische Indikatoren einer ungünstigen Prognose

3 große Metaanalysen (5–7) auf Grundlage der zu dieser Thematik vorliegenden Studien kamen übereinstim- mend zu dem Ergebnis, dass folgende Befunde Indika- toren einer ungünstigen Prognose sind:

>Ausfall der Pupillen-Lichtreaktion

>Ausfall des Kornealreflexes

>fehlende motorische Reaktionen auf Schmerz.

Dabei meinen Booth und Mitarbeiter (5), dass ein be- reits 24 h nach der Reanimation nachweisbarer beidseitiger Ausfall der Pupillen-Lichtreaktion und des Kor- nealreflexes sichere prognostisch ungünstige Zeichen sind, wohingegen Zandbergen und Mitarbeiter (6) dies

erst 3 Tage nach der Reanimation als sicher ansehen.

Wijdicks et al. (7) werten den Ausfall dieser Reflexe zu jedem Zeitpunkt innerhalb der ersten 3 Tage als prognostisch ungünstig. Das Fehlen motorischer Reaktionen auf Schmerz im Gesicht und an den Extremitäten wird übe- reinstimmend als Indikator einer ungünstigen Prognose angesehen, wenn dies noch 3 Tage nach der Reanima- tion nachzuweisen ist (5–7).

Ein weiteres prognostisch ungünstiges klinisches Zeichen sind die bei komatösen Überlebenden einer kardiopulmonalen Reanimation innerhalb der ersten 24 h auftretenden Myoklonien (postanoxische Früh- myoklonien). Hierbei handelt es sich um spontan auftretende und bei Außenreizen – wie bei Berührung des Patienten, Absaugen oder bei akustischen Reizen – typi- scherweise an Ausprägung deutlich zunehmende rasche

„blitzartige“ Zuckungen einzelner Muskeln oder Mus- kelgruppen. Diese treten vor allem im Gesicht, der Oberarm- und Schultermuskulatur sowie im Zwerchfell auf. Sie können zum Teil nur sehr diskret in Erscheinung treten, zum Beispiel nur im Gesicht, aber auch so mas- siv sein, das es zu Erschütterungen des Bettes kommt.

Über 90 % dieser Patienten sterben, die meisten in den ersten 7 Tagen. Die wenigen Überlebenden verbleiben im apallischen Syndrom (Tabelle 1) (7, 11, 14, 15, e1–e6). Ganz vereinzelte Mitteilungen eines günstige- ren Verlaufs sind kritisch zu hinterfragen, weil die klinischen Beschreibungen einiger Patienten Zweifel am Vorliegen postanoxischer Frühmyoklonien aufkommen lassen. Bei anderen Patienten wurden multifokale Akti- onsmyoklonien nach Wiedererlangung des Bewusst- seins als postanoxische Frühmyoklonien fehlinterpre- tiert (15). Den Autoren ist kein Patient bekannt, der bei generalisierten Frühmyoklonien einen günstigen Ver- lauf hatte, wenn im EEG ein Burst-Suppression-Muster, eine (bei 20 µV/cm) isoelektrische Ableitung oder kon- tinuierliche generalisierte epileptiforme Entladungen bestanden.

Postanoxische Frühmyoklonien sind für die An- gehörigen der betroffenen Patienten äußerst beunruhi- TABELLE 1

Prognose bei Koma mit generalisierten Myoklonien innerhalb von 24 h nach kardiopulmonaler Reanimation

h Anzahl verstorben apallisches Rückbildung Syndrom

Butenuth & Kubicki 1971 (e1) 12 12 – –

Celesia et al. 1988 (e2) 13 8 4 1

Krumholz et al. 1988 (e3) 19 19 – –

Jumao-as & Brenner 1990 (e4) 11 11 – –

Young et al. 1990 (13) 15 15 – –

Wijdicks et al. 1994 (e5) 40 40 – –

Reeves et al. 1997 (e6) 9 9 – –

Erfahrungen der Autoren 83 77 6 –

insgesamt 202 191 10 1

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gend, können die pflegerischen Maßnahmen sehr stören und für das Pflegepersonal ausgesprochen belastend sein. Sie sprechen meist nicht oder nur unzureichend auf die üblichen antikonvulsiv wirksamen Substanzen wie Phenytoin, Valproat und Benzodiazepine an (14–16, e2–e5). Hier scheint Propofol besser wirksam zu sein, wobei eine erfolgreiche Behandlung der Myoklonien aber nichts an der ungünstigen Prognose dieser Patien- ten ändert (15, 17, e7).

Elektrophysiologische Parameter einer ungünstigen Prognose

Die größten Erfahrungen bei der Beurteilung reanimierter Patienten bestehen für die Elektroenzephalografie (EEG) und die somatosensibel evozierten Potenziale (SEP). Hierbei ist aber einschränkend zu berücksichti- gen, dass das EEG in den ersten 6 bis 8 h nach der Rea- nimation keine prognostisch verwertbaren Befunde lie- fern kann, weil direkt nach der Reanimation ableitbare, ansonsten prognostisch eindeutig ungünstige Befunde eine gute Besserung nicht ausschließen. Jenseits dieser 6 bis 8 Stundengrenze aber erlauben bestimmte EEG- Befunde eine sichere prognostische Aussage, die auf vielen, seit Anfang der 1970er-Jahre durchgeführten Studien basiert. So sind der Nachweis eines sogenann- ten Burst-Suppression-EEG (Grafik 1) oder das Fehlen

einer hirneigenen elektrischen Aktivität in den ersten 2 (bis 3) Tagen nach der Reanimation sichere Zeichen eines baldigen Todes oder eines persistierenden apallischen Syndroms (6, 7, 9–11, 14, 15, e1–e6, e8–e13).

Der an einem beliebigen Tag in der ersten Woche nach der Reanimation nachweisbare Ausfall der kortikalen Potenziale der Medianus-SEP ist ebenfalls ein sicheres Zeichen einer ungünstigen Prognose (6, 7, 9–11, e10, e14–e18). Hierbei müssen die Potenziale über dem Plexus brachialis und/oder die spinalen Potenziale er- halten sein. Dies scheint ersten Befunden zufolge auch bei Patienten mit 24-stündiger therapeutischer Hypo- thermie zu gelten (18). Auch wenn die SEP in wesent- lich geringerem Ausmaß als das EEG von sedierenden Medikamente beeinflusst werden, sollte aus Gründen der diagnostischen Sicherheit die Ableitung ohne Sedie- rung erfolgen, die bei der klinischen Untersuchung oh- nehin nicht bestehen darf.

Biochemische Parameter einer ungünstigen Prognose

Der Zerfall von Zellen der Großhirnrinde geht mit einer Freisetzung von Enzymen des Zellstoffwechsels einher, die im Serum nachgewiesen werden können. Dabei hat sich insbesondere die Bestimmung der neuronenspezifischen Enolase (NSE) bewährt, die routinemäßig und preiswert in jedem größeren Labor bestimmt werden kann. Eine signifikant erhöhte NSE im Serum in den ersten Tagen nach einer Reanimation deutet auf eine ungünstige Prognose (Tabelle 2) (6, 7, 9–11, e19–e27).

Hier ist besonders auf die unlängst veröffentlichte, groß angelegte prospektive Studie von Zandbergen et al. (10) hinzuweisen, die 407 Patienten umfasste: Alle Patienten mit einer NSE im Serum von mehr als 33 µg/L in den ersten 72 h nach der Reanimation hatten eine ungünstige Prognose, das heißt, sie starben oder waren nach 1 Mo- nat noch komatös, sodass aller Erfahrung nach kaum noch mit dem Wiedererlangen des Bewusstseins gerech- net werden kann (19). Hier ist die erlittene Hirnschädi- gung so ausgeprägt, dass günstigstenfalls noch ein permanentes apallisches oder ein sogenanntes minimal res- ponsives Syndrom zu erwarten sind.

Ob und inwieweit diese Grenzwerte auch bei Patien- ten gelten, bei denen eine 24-stündige Hypothermie er- folgte, lässt sich derzeit nicht sicher beurteilen. Erste Untersuchungen zeigten, dass die NSE-Werte bei 24- stündiger Hypothermie in den ersten 48 h nach einer Reanimation niedriger als bei normothermen Patienten sind. Dabei fällt die NSE zwischen der 24. und 48. Stun- de nach der Reanimation bei hypothermen Patienten signifikant häufiger ab als bei normothermen Patienten;

dies war mit einer besseren Prognose assoziiert (20).

Das Protein S-100 scheint schon nach 24 h eine gute Einschätzung einer ungünstigen Prognose zuzulassen (e22, e24–e28). Allerdings sind hier die Erfahrungen noch nicht so umfangreich wie bei der NSE, sodass nach Meinung der Autoren derzeit nur eine signifikante Er- höhung der NSE im Serum als sicherer biochemischer Indikator einer ungünstigen Prognose herangezogen werden sollte.

GRAFIK 1

Vergleich von EEG- Ableitungen a) normales Alpha-

EEG; b) EEG mit einem Burst-Sup- pression-Muster 20 h nach einer kardiopulmonalen Reanimation. Zum Zeitpunkt der Ableitung bestanden generalisierte Myo- klonien.

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Konsequenzen einer absehbar ungünstigen Prognose

Wenn die klinischen, elektrophysiologischen und biochemischen Befunde übereinstimmend auf eine ungünstige Prognose hinweisen, kann nicht mehr da- von ausgegangen werden, dass eine Restitutio ad inte- grum oder eine Defektheilung mit einer nur geringen Behinderung erreicht werden kann. Vielmehr ist die erlittene irreversible Hirnschädigung so ausgeprägt, dass günstigstenfalls noch ein permanentes apallisches Syn- drom oder ein dauerhaftes schweres neurologisches Defektsyndrom mit ständiger Pflegebedürftigkeit zu erwarten sind. Dies ist mit den Angehörigen zu besprechen, die nach der erfolgreichen Reanimation voller Hoffnung ein baldiges Erwachen erwarten, aber eine bleibende Bewusstlosigkeit beobachten mussten. Oft überraschend werden sie mit der ungünstigen Prognose konfrontiert und brauchen meist mehrere Gespräche, um die Situation nicht nur zu begreifen, sondern auch mit allen Konsequenzen akzeptieren zu können. Diese Gespräche sind in Ruhe und mit der notwendigen Deut- lichkeit zu führen. Es muss klar dargelegt werden, dass durch die erlittene schwere Hirnschädigung alle höhe- ren Funktionen des Gehirns unwiederbringlich verlo- ren gegangen sind. Eine bewusste Wahrnehmung der Umgebung wird nicht mehr und eine Reaktion auf Außenreizen, wenn überhaupt, nur noch fragmenta- risch möglich sein.

Nach Wissen der Autoren gibt es keine Leitlinien spe- ziell für reanimierte Patienten mit ungünstiger Prognose.

Die allgemeinen Empfehlungen für die Behandlung schwerstkranker, auf Intensivtherapiestationen versorgter Patienten mit ungünstiger Prognose können selbstver- ständlich auch auf Patienten mit schwersten hypoxischen Hirnschädigungen angewendet werden (7, 21, 22, 23).

Wenn kein vernünftiger Zweifel an der ungünstigen Pro- gnose des Patienten mehr besteht, sollte das bisherige Therapieziel überprüft und Art und Umfang der weiteren intensivtherapeutischen Maßnahmen sowohl im Team als auch mit den Angehörigen diskutiert werden (7, 21, 22, 23). Wenn in einer Patientenverfügung festgelegt worden ist, dass bei irreversibler Bewusstlosigkeit oder schwerster Dauerschädigung des Gehirns keine therapeutischen, sondern nur noch eine den Umständen angemessene palliative Behandlung erfolgen soll, ist dies selbstverständ- lich zu respektieren und die Therapie entsprechend zu be- grenzen (Grafik 2). Gleiches gilt, wenn aus den An- gehörigengesprächen klar geworden ist, dass der Patient ein schwerstes Defektsyndrom als einen für ihn unerträg- lichen Zustand angesehen hätte (Grafik 2).

Sollte der vermutliche Wille des Patienten nicht mehr zu ermitteln sein, halten die Autoren es für statthaft, eine Therapiebegrenzung vorzuschlagen, wenn innerhalb des Teams kein begründeter Zweifel an der ungünstigen Prognose besteht. Ein günstigstenfalls zu erwartendes bleibendes apallisches Syndrom oder ein schwerstes

Die Studie von Zandbergen et al. (10) war prospektiv, alle übrigen Untersuchungen retrospektiv.

TABELLE 2

Grenzwerte der neuronenspezifischen Enolase im Serum, die bei einer vorangegangenen kardiopulmonalen Reanimation auf eine ungünstige Prognose hinweisen

Studie klinisches Ergebnis Anzahl Enolase

Patienten (µg/L)

Grenzwerte nach 24 h

Roine et al. 1989 (e20) Tod, bleibende Bewusstlosigkeit 70 21

Martens et al. 1998 (e23) Tod 64 > 50

Zandbergen et al. 2006 (10) Tod, nach 1 Monat noch bewusstlos 272 > 33

Grenzwerte nach 48 h

Rosén et al. 2001 (e25) Tod, persistierendes apallisches Syndrom, 66 > 24

schweres neurologisches Defizit

Meynaar et al. 2003 (e26) Tod, bleibende Bewusstlosigkeit 110 > 25

Zingler et al. 2003 (e27) Tod, bleibende Bewusstlosigkeit, persistierendes 27 > 43 apallisches Syndrom

Grenzwerte zu irgendeinem Zeitpunkt innerhalb der ersten 72 h

Prange et al. 1995 (e 21) Tod, persistierendes apallisches Syndrom, 69 > 120

schweres neurologisches Defizit > 68

Fogel et al. 1997 (e22) bleibende Bewusstlosigkeit 43 > 33

Martens et al. 1998 (e23) Tod 64 > 50

Schoerkhuber et al. 1999 (e24) Tod, persistierendes apallisches Syndrom, 56 > 40

schweres neurologisches Defizit

Maynaar et al. 2003 (e26) Tod, bleibende Bewusstlosigkeit 110 > 25

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neurologisches Defektsyndrom mit ständiger Pflegebe- dürftigkeit ist nach Auffassung der Autoren kein Be- handlungsziel, das mit allen intensivmedizinischen Maßnahmen erreicht werden sollte. Hierbei besteht keine Eile, und es geht auch nicht darum, möglichst rasch die gesamte Medikation abzusetzen. Vielmehr kann eine schrittweise Reduktion vor allem von Medikamenten zur Stützung der Herz-Kreislauf-Funktion erfolgen, und es sollte die Extubation des Patienten angestrebt werden, wenn wieder eine ausreichende Spontanatmung besteht, was oft innerhalb der ersten Woche der Fall ist.

Die Gabe von Morphinen halten die Autoren für ge- rechtfertigt und wird ihrer Erfahrung nach auch von den Angehörigen gewünscht, um sicher auszuschließen, dass der Betroffene nicht leiden muss, auch wenn eine bewusste Wahrnehmung von Schmerzen bei der massi- ven Hirnschädigung nicht zu erwarten ist.

Schlussfolgerungen

Oberster Grundsatz der Intensivtherapie ist die für den jeweiligen Patienten bestmögliche Behandlung. Aller- dings ist nicht alles, was intensivmedizinisch möglich ist, auch für jeden Patienten sinnvoll oder vom Patienten gewünscht worden. Bei komatösen Überlebenden einer kardiopulmonalen Reanimation mit ungünstiger Pro- gnose, wo am Ende der Intensivtherapie der Tod des Pa- tienten, ein apallisches Syndrom oder günstigstenfalls ein schwerstes neurologisches Defektsyndrom mit stän- diger Pflege- und Hilfsbedürftigkeit zu erwarten ist, sollte der Verzicht auf intensivmedizinische Maßnah- men evaluiert und diskutiert werden. Hierbei ist selbst- verständlich die größtmögliche diagnostische Sicher-

heit zu fordern, das heißt, bei normothermen Patienten müssen der klinische Befund, das EEG oder SEP und die NSE im Serum übereinstimmend auf eine ungünsti- ge Prognose hinweisen.

Ob und inwieweit die beschriebenen Parameter auch bei Patienten gelten, bei denen nach der Reanimation eine 24-stündige Hypothermie durchgeführt worden ist, kann derzeit nicht sicher gesagt werden. Die diagnostische Bedeutung beidseits ausgefallener kortikaler Kom- ponenten der Medianus-SEP scheint ersten Befunden zufolge auch bei hypothermen Patienten zu gelten (19). Myoklonien oder tonisch-klonische Anfälle sind während der Hypothermie oft nicht erkennbar, weil die Patienten in aller Regel zur Vermeidung eines Kältezit- terns relaxiert sind (24). Klinische Befunde können erst nach Wiedererreichen der Normothermie erhoben und verwertet werden. Erste Untersuchungen zum Verlauf der NSE bei hypothermen Patienten zeigen, dass die Werte niedriger als bei normothermen Patienten sind und öfter als bei normothermen Patienten nach dem ersten Tag abfallen (19). Hier sind weitere Studien nötig, um die Frage sicher zu beantworten, ob die bekannten Indikatoren einer infausten Prognose nach kardiopulmonaler Reanimation auch nach einer 24-stündigen Hypothermie gelten. Eine zunehmende Verbreitung einer an Leitlinien orientierten Versorgung kardiopulmonal reanimierter Patienten sollte die Durchführung solcher Untersuchungen erleichtern. Entsprechende Studien, wie die vom interdisziplinären Arbeitskreis Koma in der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) initiierten pro- spektiven Studie zur akuten anoxischen Hirnschädigung GRAFIK 2

Indikatoren einer ungünstigen Prognose und Ent- scheidungsfindung einer etwaigen The- rapiebegrenzung bei kardiopulmonal reanimierten Pati- enten. Jeder einzelne Pfeil kennzeich- net einen Befund beziehungsweise eine Befundkonstel- lation, die für sich allein genommen Indikatoren einer ungünstigen Pro- gnose sind.

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(PROGANOX), sind wichtig, weil die grundlegende Problematik der Prognose und der durchzuführenden oder zu begrenzenden intensivmedizinischen Maßnah- men auch bei diesen Patienten besteht.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 29. 11. 2006, revidierte Fassung angenommen: 21. 6. 2007

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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Frank Thömke Klinik und Poliklinik für Neurologie Johannes Gutenberg-Universität Langenbeckstraße 1 55101 Mainz

E-Mail: thoemke@neurologie.klinik.uni-mainz.de

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ÜBERSICHTSARTIKEL

Prognose kardiopulmonal reanimierter Patienten – ein Diskussionsbeitrag

Frank Thömke, Sacha L. Weilemann