E
twa 7 bis 8 Millionen Unfälle mit circa 580 000 Verletzten ereignen sich jährlich in Deutschland (1). In den meisten Fällen handelt es sich dabei um leichtere Verletzungen, die ausschließlich einer ambu- lanten oder kurzen stationären Behandlung bedürfen.Schwere Verletzungen stellen auch heute noch eine große Herausforderung für unser Gesundheitssystem dar. Nach aktuellen Berechnungen erleiden in Deutschland jährlich etwa 33 000 bis 38 000 Patien- ten ein schweres Trauma mit einem „injury severity score“ (ISS) von 16 (2, 3, 4).
Die präklinische und klinische Behandlung dieser Patienten weist in vielen Regionen unseres Landes aufgrund des intensiven Engagements der deutschen Unfallchirurgie, aller beteiligten Disziplinen und der Rettungsdienste ein hohes Niveau auf. Allerdings geht aus einzelnen, in der Öffentlichkeit intensiv diskutier- ten Unfällen sowie verschiedenen wissenschaftlichen Untersuchungen hervor, dass die Qualität der Schwer- verletztenversorgung in Deutschland sehr inhomogen ist (5, 6, 7). So zeigen beispielsweise die Berichte des statistischen Bundesamtes, dass die Rate an tödlichen Verkehrsunfällen in den einzelnen Bundesländern stark variiert. Danach beträgt die Versterbensrate nach Verkehrsunfällen mit Personenschaden in Mecklen- burg-Vorpommern 2,7 % gegenüber 1,1 % in Nord- rhein-Westfalen. Dabei gilt zu berücksichtigen, dass die Versorgungsfläche für ein Krankenhaus in Meck- lenburg-Vorpommern 4 634 km2 und in Nordrhein- Westfalen 541 km2beträgt (7). Des Weiteren können anhand der Daten des Traumaregisters der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) deutliche Un- terschiede in den Letalitätsraten nach schwerem Trau- ma in den teilnehmenden Krankenhäusern aufgezeigt werden (8).
Für diese Qualitätsunterschiede sind vornehmlich zwei Ursachen anzuführen:
>die geografischen und infrastrukturellen Unter- schiede zwischen den Bundesländern und Regio- nen sowie
>differierende Behandlungskonzepte und interne Ausstattungen der einzelnen an der Polytrauma- versorgung beteiligten Krankenhäuser.
Um in Zukunft die Behandlungsqualität nachhaltig verbessern zu können, ist es von entscheidender Be- deutung, dass Informationen über Stärken und Schwächen im Versorgungsablauf erfasst werden und ORIGINALARBEIT
Rückgang der Traumaletalität
Ergebnisse des Traumaregisters der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie Steffen Ruchholtz, Rolf Lefering, Thomas Paffrath, Hans Jörg Oestern,
Edmund Neugebauer, Dieter Nast-Kolb, Hans-Christoph Pape, Bertil Bouillon
ZUSAMMENFASSUNG
Einleitung: Das Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie erfasst prospektiv und multizentrisch die Behandlung schwerverletzter Patienten.
Methoden: In der Studie wurde die Prozessqualität in den teilnehmenden Kliniken unter Berücksichtigung des konti- nuierlichen Datenrücklaufs aus dem Traumaregister darge- stellt. Die Untersuchung basiert auf den Daten der Jahre 1993 bis 2005 mit 11 013 schwerstverletzten Patienten („injury severity score“ = 16) aus 105 Kliniken. Die Unter- suchung der Prozessqualität erfolgte anhand von Parame- tern aus früher klinischer Diagnostik und Therapie. Die Er- gebnisqualität wurde unter Berücksichtigung von Letalität und Prognose („revised injury severity classification“, RISC) bestimmt.
Ergebnisse: Im Traumaregister ging innerhalb des 13-jäh- rigen Untersuchungszeitraums bei gleichbleibender Ver- letzungsschwere und Prognose die Letalität signifikant von 22,8 auf 18,7 % zurück. Wesentliche Verbesserungen so- wohl im Bereich der initialen radiologisch-sonografischen Diagnostik, der weiterführenden Computertomografie, der Dauer bis zur Operation im Blutungsschock als auch bei der Anwendung von „damage control“-Strategien ließen sich aufzeigen.
Diskussion: Durch das Traumaregister lassen sich Prozes- se und Ergebnisse der Versorgung von schwerverletzten Patienten darstellen und an die Kliniken rückmelden. Der regelmäßige Datenrücklauf ist dabei mit einer kontinuierli- chen Verbesserung der Behandlungs- und Prozessqualität assoziiert.
Dtsch Arztebl 2008; 105(13): 225–31 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0225 Schlüsselwörter: Trauma, Unfallforschung, Qualitätssiche- rung, Mortalität, Prognose
Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Marburg: Prof. Dr. med. Ruchholtz
IFOM – Institut für Forschung in der Operativen Medizin, Universität Witten/Her- decke gGmbH: PD Dr. rer. medic. Lefering, Prof. Dr. rer. nat. Neugebauer Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie am Klinikum Köln-Merheim, Private Universität Witten/Herdecke: Dr. med. Paffrath, Prof. Dr. med. Bouillon Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie des Allgemeinen Kranken- hauses Celle: Prof. Dr. med. Oestern
Klinik für Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Essen: Prof. Dr. med. Nast-Kolb Universtity of Pittsburg Medical Center: Prof. Dr. med. Pape
an die verantwortlichen Krankenhäuser, Rettungs- dienste und beteiligten medizinischen Fachgruppen zurück übermittelt werden (9).
Zur Erfassung, Analyse und Qualitätskontrolle der präklinischen und klinischen Schwerverletztenversor- gung wurde 1993 das Traumaregister der DGU ge- gründet. Die Prozessanalyse soll den teilnehmenden Kliniken helfen, Schwachstellen zu identifizieren und gegebenenfalls neue, bessere Behandlungskonzepte zu erarbeiten und zu überprüfen. Deshalb erhalten die teilnehmenden Kliniken seit 1998 eine jährliche Rückmeldung in Form eines individuellen, anonymi- sierten Jahresberichts. Im Rahmen der vorliegenden
Publikation soll aufgezeigt werden, wie sich die Be- handlungssituation im Hinblick auf die Überlebens- prognose in den am Traumaregister teilnehmenden Kliniken seit Einführung des Jahresberichtes geändert hat.
Methodik
Datenerfassung im Traumaregister
Das Traumaregister wurde 1993 als Instrument zur multizentrischen Erfassung von Behandlungsdaten Schwerverletzter im deutschsprachigen Raum ins Leben gerufen (10). Das Register erfasst prospektiv und anonymisiert Daten schwerverletzter Patienten vom Unfallort bis zur Klinikentlassung. Die Daten für das Register wurden zunächst in standardisierter Form zu vier verschiedenen Zeitpunkten (Notarzt, Schockraum, Intensivstation, Entlassung) auf Form- blättern dokumentiert. Seit 2002 gibt es die Möglich- keit der Online-Dateneingabe (www.traumaregister.de).
Die eingegebenen Daten stehen den Kliniken per Download jederzeit für eigene Auswertungen zur Ver- fügung.
Durch die aktive Beteiligung einer steigenden Zahl an Kliniken wurde mithilfe des Traumaregisters ein umfassendes, internationales Qualitätsmanagement- system aufgebaut. Seit Etablierung des Traumaregis- ters zeigt sich eine jährlich steigende Zahl von Klini- ken und erfassten Patienten (Grafik 1 und 2). Mit Abschluss des Jahres 2006 nahmen 125 Kliniken am Traumaregister teil (Grafik 1). Derzeit beteiligen sich Kliniken aus Deutschland, Österreich, der Schweiz, Slowenien und den Niederlanden am Traumaregister (eGrafik). 30 % der teilnehmenden Kliniken haben nur vorübergehend Daten übermittelt.
Qualitätsmanagement
Bei den erhobenen Daten handelt es sich um Routine- daten, die mit einem gewissen zusätzlichen Aufwand dokumentiert werden können. Jede am Traumaregis- ter teilnehmende Klinik erhält einmal pro Jahr einen vertraulichen Ergebnisbericht mit Beschreibung des Kollektivs, der durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sowie des Versorgungs- ergebnisses (Letalität, Liegedauer, Zustand bei Ent- lassung).
Gleichzeitig werden Qualitätsindikatoren ausge- wertet, die zum Teil auf den Beurteilungskriterien des American College of Surgeons beruhen (11). Die Indi- katoren werden vergleichend zu den Ergebnissen der Vorjahre, zur gesamten Klinik sowie zum Traumaregis- ter insgesamt dargestellt.
RISC-Analyse
Neben diesen Parametern der Prozessqualität wird zentrales Augenmerk auf den wichtigsten Parameter der Ergebnisqualität bei Traumapatienten gelegt: das Überleben. Weil aber ein direkter Vergleich der Leta- litätsraten zwischen den Kliniken aufgrund der unter- schiedlichen Verletzungsschwere der Patienten oft ir- reführend sein kann, ist eine Adjustierung erforderlich.
Entwicklung der Anzahl der am Traumaregister teilnehmenden Kliniken von 1993 bis 2005 GRAFIK 1
Entwicklung der insgesamt erfassten Patienten GRAFIK 2
Das Traumaregister bediente sich deshalb zunächst des international weit verbreiteten TRISS-Scores (TRISS, „trauma injury severity score“) (12). Diese Prognoseformel wird benutzt, um über den Mittelwert der individuellen Prognosen für Gruppen von Patien- ten ein erwartetes Ergebnis zu berechnen, das dann mit dem tatsächlich beobachteten gesundheitlichen Zustand verglichen wird. Im Jahr 2004 wurde der TRISS durch die „revised injury severity classifica- tion“ (RISC) (Grafik 3) als Instrument zur Abschät- zung der Prognose ersetzt. Im Gegensatz zur TRISS- Methode, die auf 20 Jahre alten Daten der nordameri- kanischen Mayor Trauma Outcome Study beruht, hat man beim RISC die Daten der Patienten aus dem Trau- maregister berücksichtigt.
Der RISC kombiniert zehn Informationen, die zu- meist kurz nach Aufnahme des Patienten verfügbar sind (Kasten). Der RISC wurde an 1 200 Patienten aus dem Traumaregister in der Zeit von 1993 bis 2000 entwickelt und in den folgenden Jahren wiederholt va- lidiert. Seine Diskriminationsfähigkeit, gemessen an der Fläche unter der ROC-Kurve (ROC, „receiver operating characteristic“), ist den bisher verwendeten Score-Systemen deutlich überlegen („revised trauma score“ [RTS]: 0,76; ISS: 0,79; TRISS: 0,86; RISC:
0,91). Eine ausführliche Publikation der RISC-Ent- wicklung ist in Vorbereitung; Details können den Traumaregister-Jahresberichten oder dem Buch „Das Polytrauma“ von Oestern (13) entnommen werden.
Die mittels TRISS oder RISC ermittelten Progno- sen werden den tatsächlich beobachteten Überlebens- raten gegenüber gestellt, zum Beispiel direkt wie in Grafik 3 oder als standardisierte Mortalitätsrate (SMR). Hier wird die beobachtete Mortalitätsrate di- vidiert durch die erwartete Rate (Grafik 4). Dabei wird für die beobachtete Letalitätsrate ein 95-%-Kon- fidenzintervall basierend auf der Poissonverteilung berechnet. Liegt die Prognose für eine Gruppe von Pa- tienten außerhalb dieses Konfidenzintervalls, wird von einer signifikanten Abweichung gesprochen.
Durch diese Schweregrad-Adjustierung können auch Kliniken mit unterschiedlich schwer verletzten Pati- enten miteinander verglichen werden.
Patientenselektion: Entsprechend der Bedeutung einer schnellen und zielgerichteten Therapie für die Versorgung Schwerverletzter wurden im Rahmen der vorliegenden Qualitäts-/Letalitätsanalyse nur primär versorgte Patienten mit einer Verletzungsschwere von mindestens 16 Punkten im ISS (3) berücksichtigt.
Die Kriterien Schockraumzeit, Zeit bis zur Not- operation bei Blutungsschock, Durchführung einer Ganzkörper-CT und Zeit bis zur Aufnahme auf der Intensivstation wurden erst seit 2002 in der Online- Dokumentation erfasst.
Ergebnisse Demografische Daten
Die wesentlichen Behandlungsdaten aller Patienten im Traumaregister bis zum Jahr 2005 sind in der Ta- belle wiedergegeben. Entsprechend der Fragestellung
erfolgt die Auswertung der Patientendaten erst ab dem Jahr 1999, dem ersten Zeitpunkt einer strukturierten Rückmeldung (Jahresbericht) an die teilnehmenden Kliniken. In dem Beobachtungszeitraum von 1999 bis 2005 wurden die Daten von insgesamt 11 013 schwer- verletzten Patienten (ISS = 16) in 105 Kliniken doku- mentiert.
Schweregrad-Adjustierung
Unter Verwendung des RISC wurde jeweils für die Kollektive der einzelnen Jahrgänge die Prognose in Form der erwarteten Letalität entsprechend der anato- mischen und physiologischen Verletzungsschwere be- rechnet. Diese wurde dann der tatsächlichen Letalität, also der standardisierten Mortalitätsrate (SMR), ge- genübergestellt. Im Laufe der betrachteten 7 Jahre ging die Letalität deutlich zurück (Grafik 4). Während im Jahre 1999 das Verhältnis von tatsächlicher ge- genüber erwarteter Letalität noch 22,8 % zu 22,0 % betrug, konnte für das Jahr 2005 ein Verhältnis von 18,7 % zu 22,1 % nachgewiesen werden. Dieser Ef- fekt war 2005 signifikant, wie an dem 95-%-Konfi- denzintervall in Grafik 4 zu erkennen ist.
Versorgungsparameter
Sowohl für die Zeiten bis zur Durchführung ausge- wählter initialer Diagnostik, als auch für wichtige Therapieparameter konnte eine Optimierung im Zeit- verlauf nachgewiesen werden.
Diagnostik: Die Zeitspanne für die Durchführung der initialen radiologisch-sonografischen Basisdia- gnostik, bestehend aus einer Sonografie des Abdo- mens und Röntgenaufnahmen des Thorax und des Beckens, konnte im Beobachtungszeitraum von 25 min auf 15 min verkürzt werden (Grafik 5). Die Häu-
Darstellung von beobachteter Letalität und Prognose, basierend auf der „revised injury seve- rity classification“ (RISC) am Beispiel einer teilnehmenden Klinik aus dem Jahresbericht des Traumaregisters 2004. DGU, Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie
GRAFIK 3
figkeit der meist im Anschluss durchgeführten Ganz- körper-Computertomografie – erst ab 2002 erfasst – stieg dabei von 10 auf 36 % (Grafik 6).
Therapie: Eine der bedeutendsten Zeitspannen in der Schockraumversorgung ist die Zeitdauer bis zur blutstillenden Operation bei traumatischem Schock.
Hierbei verkürzte sich unter den teilnehmenden Klini- ken von 2002 bis 2005 die Zeitspanne von 45 min auf 39 min. Im gleichen Zeitraum verringerte sich die Zeit bis zur Aufnahme auf die Intensivstation für Patien- ten, die nicht operiert wurden, von 121 auf 113 min (Grafik 7).
Bei der Versorgung von Femurfrakturen schwer- verletzter Patienten wurde in zunehmendem Maße der Fixateur externe im Sinne eines „damage control“- Konzeptes angewendet (Steigerung von 41 auf 53 %) (Grafik 6). Unter „damage control“ versteht man eine temporäre und schonende Stabilisierung und Blu- tungskontrolle.
Diskussion
Das Traumaregister stellt sowohl eine wissenschaftli- che Datenbank zur Analyse von Behandlungsstrate- gien und Einflussfaktoren in der Schwerverletzten- versorgung als auch ein Instrument zur Qualitäts- erfassung und zum Qualitätsmanagement dar. In der vorliegenden Arbeit wurde wesentlich auf den As- pekt des Qualitätsmanagements eingegangen. Aus der Datenbank des Traumaregisters sind bisher mehr als 80 nationale und internationale Publikationen hervor- gegangen.
Neben der Darstellung der Behandlungssituation schwerverletzter Patienten war es das Ziel aufzuzei- gen, dass die kontinuierliche Rückmeldung der Be- handlungsdaten an die Kliniken mit positiven Verän- derungen von Therapie und Prognose assoziiert ist.
Dabei konnte unter Verwendung einer statistischen Methode zur Prognoseberechnung (RISC-Analyse), in der sowohl die anatomische Verletzung als auch die Störung der Vitalparameter eingehen, eine Abnahme der Letalität nach schwerem Trauma nachgewiesen werden.
Die Ursachen für diesen Rückgang der Letalität von Schwerverletzten in den teilnehmenden Kliniken sind, bedenkt man die langwierige und komplexe Be- handlung dieser Patienten in Präklinik, Schockraum, Operationssaal und Intensivstation, als multifaktoriell anzusehen. Jedoch sind mit Hinblick auf das Überle- ben insbesondere die ersten Stunden nach dem Unfall von entscheidender Bedeutung. Etwa die Hälfte der in der Klinik Versterbenden erliegt innerhalb der ersten 48 h ihren Verletzungen (14). Gleichzeitig kann auch die spätere Letalität am Multiorganversagen und am schweren Schädel-Hirn-Trauma durch eine gezielte frühe Behandlung, beispielsweise durch Verminde- rung einer Massentransfusion oder eine schnelle, den Hirndruck senkende Therapie, entscheidend beein- flusst werden (15).
Die externe Kontrolle der frühen klinischen Versor- gung ist aufgrund der unterschiedlichen Behandlungs- prioritäten in Abhängigkeit von Verletzungsschwere und Verletzungsmuster, dem interdisziplinären Be- handlungsansatz und der zeitlichen Bedeutung der Standardisierte
Mortalitätsrate auf Basis der RISC-Analyse (RISC, „revised injury severity classification“) für Patienten mit ei- nem ISS 16 (n = 11 013). Werte unter 1 besagen, dass weniger Pati- enten verstarben als gemäß Prognose erwartet wurde.
GRAFIK 4 KASTEN
Definition von RISC
>Alter: -1,0 Punkt ab 55 Jahre; -2,0 Punkte ab 65 Jahre; -2,3 Punkte ab 75 Jahre
>Gesamtverletzungsschwere (new ISS): pro ISS-Punkt -0,03 Punkte
>Grad der Kopfverletzung: -0,5 für AIS-Schweregrad 4 („abbreviated injury scale“, AIS); -1,8 für Schwereg- rad 5/6
>Beckentrauma mit relevantem Blutverlust: -1,0 Punkt
>Bewusstlosigkeit am Unfallort: Glasgow Coma Scale 3 bis 5 Punkte; -0,9 Punkte
>präklinische Reanimation: -2,5 Punkte
>initiale Laborwerte wie Basenabweichung („base excess“, BE): -0,8 Punkte für BE < -9 mmol/L; -2,7 Punkte für BE < -20 mmol/L
>Gerinnung (partielle Thromboplastinzeit [PTT]): -0,8 Punkte falls PTT 40 bis 49 s; -1,0 Punkt falls 50 bis 79 s; -1,2 Punkte ab 80 s
>Anzahl indirekter Blutungszeichen:
systolischer Blutdruck < 90 mm Hg; Hämoglobin < 9 mg/dL; massive Bluttransfusion mit mehr als 9 Ein- heiten. Bei einem Blutungszeichen verringert sich der Score um 0,4 Punkte bei 2 Zeichen um 0,8 und bei allen 3 Zeichen um 1,6 Punkte.
Der so bestimmte Punktwert wird mithilfe der logisti- schen Funktion 1/1+exp(-x) in eine Überlebenswahr- scheinlichkeit umgerechnet.
Versorgung naturgemäß schwierig. Aufgrund der Komplexität der Erfassung und der ursächlichen Zu- ordnung von möglichen Komplikationen wurde im Traumaregister darauf verzichtet, Qualitätsindikato- ren aus dem Bereich der Intensivmedizin und der technischen Durchführung operativer Maßnahmen heranzuziehen.
Im Traumaregister wurden aus diesem Grund Parameter definiert, die weitestgehend objektiv und interklinisch vergleichbar zu erheben sind. Dabei hat man Qualitätskriterien berücksichtigt, deren direkter (Zeit bis zur Notoperation) oder indirekter (Zeit für initiale Bildgebung) Einfluss auf die Prognose nach- gewiesen oder in hohem Maße wahrscheinlich sind.
Zur Entwicklung dieser Kriterien wurde deshalb der in ähnlicher Weise eindeutig definierte Kriterienkata- log des American College of Surgeons (11) berück- sichtigt.
Bei der Beurteilung der Parameter Diagnostikzei- ten und Dauer bis zur Notoperation konnte in Berei- chen, für die seit 1999 oder 2002 ein Leistungsver-
gleich und eine Rückmeldung erfolgen, eine signifi- kante Verbesserung im Durchschnitt aller Kliniken nachgewiesen werden. Die klinische Relevanz der zeitlichen Verkürzung der untersuchten Maßnahmen ist beim schwer verletzten Patienten mit Monotrauma oder Mehrfachtrauma schwer einzuschätzen, sie ist deshalb auch im Wesentlichen als ein Indikator für ein optimiertes Management zu verstehen.
Auf der anderen Seite konnte zumindest für die Zeitdauer bis zur Notoperation bei Blutungsschock nachgewiesen werden, dass sich pro 3 min Verzöge- rung bis zur blutstillenden Notoperation die Prognose für den Patienten um 1 % verschlechtert (16). Im Kol- lektiv des Traumaregisters fand sich für dieses Sub- kollektiv eine Verkürzung bis zum OP-Beginn um 6 min.
Obwohl nicht als eindeutige Parameter des Qua- litätsmanagements hervorgehoben, sondern nur im Jahresbericht angegeben, wurde auch bei den Parame- tern Ganzkörper-Computertomografie und Fixateur- externe-Anlage bei Femurfraktur eine deutliche Stei- gerung sichtbar. Obwohl für beide Methoden bisher kein eindeutiger wissenschaftlicher Nachweis einer Prognoseverbesserung aufgezeigt werden konnte, ist insbesondere für sehr schwer verletzte Patienten ein relevanter Einfluss auf die Prognose anzunehmen (17, 18). Die gewählten Parameter können deshalb als In- dikatoren für ein gutes oder weniger gut funktionie- rendes Management der frühen klinischen Versorgung Schwerverletzter herangezogen werden. Ursachen für Verzögerungen im Ablauf können durch das Trauma- register nicht aufgezeigt werden. Die Aussagekraft der Studie wird dadurch limitiert, dass die Datenqua- lität der freiwillig teilnehmenden Kliniken bisher nicht durch lokale Kontrollen überprüft wurde. Es ist somit nicht auszuschließen, dass besonders schlechte Verläufe nicht gemeldet werden. Die Korrelation zwi- schen kontinuierlicher Prozessoptimierung und Ver- besserung der Ergebnisqualität legt jedoch die Zuver- lässigkeit nahe. Außerdem ist es denkbar, dass weitere Maßnahmen mit positivem Einfluss nicht erfasst wur- den.
TABELLE
Kenngrößen für alle bis 2005 im Traumaregister behandelten Patienten
Anzahl 24 771
Alter (Mittelwert) 40,8 Jahre
Anteil Männer 72 %
Stumpfes Trauma 95 %
Injury Severity Score (Mittelwert) 23,9 Versorgung am Unfallort
Bewusstlos (GCS < 9) 31 %
Schock (syst. RR < 90 mm Hg) 19 %
Intubation durch Notarzt 55 %
Versorgung im Schockraum
Abbruch wegen Notoperation 9 %
Einsatz eines CT 65 %
Transfusion vor ICU-Aufnahme 28 %
Weiterversorgung in der Klinik
Operierte Patienten 77 %
Anzahl Operationen pro Patient (Mittelwert) 3,9
Intensivpflichtige Patienten 87 %
Ergebnis
Liegedauer im Krankenhaus (Mittelwert) 25,9 Tage Liegedauer Intensiv (Mittelwert) 11,7 Tage Intubationsdauer (Mittelwert) 9,0 Tage
Frühletalität (< 24 h) 7 %
Letalität (inkl. Frühletalität) im Krankenhaus 15 %
Patienten mit Organversagen 35 %
Weiterverlegung in anderes Krankenhaus 25 %
GRAFIK 5 Dauer der
sonografisch- radiologischen Basisdiagnostik in Minuten (* p < 0,05 für 2005 im Vergleich zu 1999)
Grundsätzlich kann in jeder einzelnen Klinik die Qualität der Versorgung in der klinikinternen Organi- sation und interdisziplinären Abstimmung weiter- führend nur durch ein funktionierendes klinikinternes Qualitätsmanagementsystem nachhaltig verbessert werden. Für diesen Zweck liefert das Traumaregister insbesondere durch den interklinischen Vergleich wichtige Anhaltspunkte zur Beurteilung der eigenen Prozessqualität. Aus der Erkenntnis heraus, dass die Qualität der Schwerverletztenversorgung in Deutsch- land zum Teil erheblich variiert und aufgrund der Tat- sache, dass die Behandlungsqualität durch ein exter- nes Rückmeldesystem positiv beeinflusst werden kann, wurde in den letzten Jahren das Konzept des Traumanetzwerks der Deutschen Gesellschaft für Un- fallchirurgie entwickelt (9).
Durch die Initiierung von lokalen Traumanetzwerk- strukturen zwischen überregionalen und regionalen Traumazentren sowie die Einrichtungen der unfallchir- urgischen Basisversorgung soll sichergestellt werden, dass jeder schwerverletzte Patient innerhalb von circa 30 min vom Unfallort in den Schockraum eines geeig- neten Krankenhauses transportiert werden kann.
Die wesentlichen Bestandteile eines regionalen Traumanetzwerkes sind:
>Definierte Kriterien zur Aufnahme eines Patien- ten vom Unfallort in ein Traumazentrum oder Ein- richtung der unfallchirurgischen Basisversorgung
>Einführung einheitlicher personeller, strukturel- ler und organisatorischer Voraussetzungen, zum Beispiel Ausstattung des Schockraums
>Formulierung von standardisierten Behandlungs- abläufen und Verlegungskriterien für die Früh- phase der Schwerverletztenversorgung auf Basis der evidenzbasierten Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie
>Vereinheitlichung der ärztlichen Qualifizierung durch gemeinsame Ausbildungsprogramme wie dem „advanced trauma life support“ (www.atls.de)
>Teilnahme an internen und externen qualitätssi- chernden Maßnahmen und Erfassung der aktuel- len Versorgungszahlen und -abläufe auf Basis des Traumaregisters der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (www.traumaregister.de)
>Einrichtung von Telekommunikationssystemen, die es den teilnehmenden Kliniken untereinander ermöglichen soll, sich in oder kurz nach der aku- ten Behandlungsphase hinsichtlich der weiteren Versorgung auszutauschen und zu besprechen.
Fazit
Das Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie dient der Gewinnung wissenschaftli- cher, epidemiologischer und ökonomischer Daten.
Dabei wird auf Basis einer stetig steigenden Zahl an Kliniken die derzeitige Versorgungsqualität doku- mentiert. Durch die Analyse der Ergebnisse werden durch die Kliniken des Traumaregisters Schwachstel- len identifiziert und verbesserte Konzepte erarbeitet, umgesetzt und überprüft.
Danksagung
Abschließend soll den Mitgliedern der Arbeitsgemeinschaft Polytrauma der DGU für die jahrelange, intensive Mitarbeit am Traumaregister gedankt wer- den. Die AG Polytrauma ist seit 2007 in die Sektion Notfall, Intensivmedizin und Schwerverletztenversorgung der DGU integriert. Folgende Mitglieder haben einen entscheidenden Anteil am Erfolg des Traumaregisters der DGU:
F. Barth, A. Bonk, B. Bouillon, K. Grimme, S. Grote, M. Grotz, M. Hering, S. Hu- ber-Wagner, U. Krehmeier, G. Kanz, M. Kleiner, C. Krettek, C. Kühne, L.
Kumpf, K. Ledendecker, I. Marzi, H. Meyer, S. Müller, W. Mutschler, C. Lack- ner, R. Lefering, D. Nast-Kolb, E. Neugebauer, U. Obertacke, H.J. Oestern, H.- C. Pape, T. Paffrath, Ch. Probst, M. Qvick, M. Raum, D. Rixen, S. Ruchholtz, S.
Sauerland, U. Schweigkofler, A. Seekamp, R. Simon, O. Steitz, B. Strohecker, T. Tjardes, F. Walcher, C. Waydhas, M. Wittke, J. Westhoff
Interessenkonflikt
Prof. Ruchholtz, PD Lefering, Dr. Paffrath, Prof. Oestern, Prof. Neugebauer, Prof. Nast-Kolb, Prof. Pape und Prof. Bouillon erklären, dass kein Interessen- konflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 23. 7. 2007, revidierte Fassung angenommen: 7. 2. 2008
LITERATUR
1. Statistisches Bundesamt 2006; www.destatis.de/
2. Haas NP, von Fournier C, Tempka A, Sudkamp NP: Traumazentrum 2000. Wie viele und welche Traumazentren braucht Europa um das Jahr 2000. Unfallchirurg 1997; 100: 852–8.
Inzidenz der Durchführung einer Ganzkörper-CT (Erfassung erst seit 2002) und der Durchführung einer
„damage control“- Operation bei Femurfraktur (Fixateur-externe- Anlage) bei schwe- rem Trauma (ISS = 16)
GRAFIK 6
Zeitverlauf bis zur Notoperation bei Blutungsschock und Zeitverlauf bis zur Aufnahme auf die Intensivstation in Minuten, falls keine Operation durchge- führt wurde.
Die Parameter wurden erst seit
2002 allgemein erfasst (*p < 0,05 für 2005 im Ver- gleich zu 2002)
GRAFIK 7
3. Kühne CA, Ruchholtz S, Buschmann C et al.: Initiative Trauma- netzwerk DGU. Polytraumaversorgung in Deutschland – Eine Standortbestimmung. Unfallchirurg 2006; 109: 357–66.
4. Liener UC, Rapp U, Lampl L et al.: Inzidenz schwerer Verletzungen – Ergebnisse einer populationsbezogenen Untersuchung. Unfall- chirurg 2004; 107: 483–90.
5. Biewener A, Aschenbrenner U, Rammelt S, Grass R, Zwipp H:
Impact of helicopter transport and hospital level on mortality of polytrauma patients. J Trauma 2004; 56: 94–8.
6. Ruchholtz S, Waydhas C, Lewan U, Nast-Kolb D: A multidiscipli- nary quality management system for the early treatment of sever- ely injured patients: implementation and results in two trauma centers. Intensive Care Med 2002; 28: 1395–404.
7. Ruchholtz S, AG Polytrauma der DGU: Das externe Qualitätsman- gement in der klinischen Schwerverletztenversorgung. Unfallchir- urg 2004; 107: 835–47.
8. Jahresbericht – Traumaregister 2006 zu beziehen über Dr. Rolf Lefering rolf.lefering@ifom-uni-wh.de
9. Ruchholtz S, Kuhne CA, Siebert H, Arbeitskreis Umsetzung Weiss- buch/Traumanetzwerk in der DGU – AKUT: Das Traumanetzwerk der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie. Zur Einrichtung, Organisation und Qualitätssicherung eines regionalen Trauma- netzwerkes der DGU. Unfallchirurg 2007; 110: 373–80.
10. Arbeitsgemeinschaft Polytrauma der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie: Das Traumaregister der DGU. Unfallchirurg 1994;
97: 230–7.
11. American College of Surgeons Committee on Trauma: Resources for optimal care of the injured patient. Chicago: Library of Con- gress 1993; 67–79.
12. Lefering R: Trauma score systems for quality assessment. Europ J Trauma 2002; 28: 52–63.
13. Oestern HJ (Hrsg.): Das Polytrauma. München: Urban & Fischer, Elsevier 2007.
14. Sauaia A, Moore FA, Moore EE et al.: Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma 1995; 38: 185–93.
15. Moore FA, Moore EE, Sauaia A: Blood transfusion. An independent risk factor for postinjury multiple organ failure. Arch Surg 1997;
132: 620–4.
16. Clarke JR, Trooskin SZ, Doshi PJ, Greenwald L, Mode CJ: Time to laparotomy for intra-abdominal bleeding from trauma does affect survival for delays up to 90 minutes. J Trauma 2002; 52: 420–5.
17. Pape HC, Grimme K, Van Griensven M et al., EPOFF Study Group:
Impact of intramedullary instrumentation versus damage control for femoral fractures on immunoinflammatory parameters: pros- pective randomized analysis by the EPOFF Study Group. J Trauma 2003; 55: 7–13.
18. Taeger G, Ruchholtz S, Waydhas C, Lewan U, Schmidt B, Nast- Kolb D: Damage control orthopaedics in multiple injured patients is effective, time saving and save. J Trauma 2005; 59: 409–16.
Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Steffen Ruchholtz
Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Universitätsklinikum Gießen-Marburg; Standort Marburg Baldingerstraße
35033 Marburg
E-Mail: ruchholt@med.uni-marburg.de
SUMMARY R
Reedduuccttiioonn iinn MMoorrttaalliittyy ooff SSeevveerreellyy IInnjjuurreedd PPaattiieennttss iinn GGeerrmmaannyy Introduction: The trauma registry of the German Society of Trauma Surgery is a multicentric prospective record of the treatment of se- verely injured patients. Methods: The present study examines the effect of a quality management system on key processes and outcomes, in hospitals included in the trauma registry. The study is based on data of 11 013 severely injured patients (injury severity score = 16) who were treated in 105 hospitals between 1993 and 2005. A variety of parameters relating to early diagnosis and treatment were consider- ed. Outcome quality was measured by a comparison between observ- ed and calculated mortality (revised injury severity classification).
Results: During the 13 year long study period mortality could be sig- nificantly reduced from 22.8 to 18.7%. The time to initial radiological and ultrasound diagnosis was reduced, the use of computed tomo- graphy increased, the time until emergency operations in hemorrha- gic shock was reduced, and damage limiting orthopedic interventions were performed more frequently. Discussion: The German Trauma Registry records processes and treatment results in severely injured patients. This information is fed back to participating hospitals. The continuous data feedback is associated with a continuous improve- ment of process and outcome quality in the treatment of severely in- jured patients.
Dtsch Arztebl 2008; 105(13): 225–31 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0225 Key words: trauma, research of accidents, quality management, mor- tality, prognosis
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de eGrafik:
www.aerzteblatt.de/artikel08m225
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ORIGINALARBEIT
Rückgang der Traumaletalität
Ergebnisse des Traumaregisters der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie Steffen Ruchholtz, Rolf Lefering, Thomas Paffrath, Hans Jörg Oestern,
Edmund Neugebauer, Dieter Nast-Kolb, Hans-Christoph Pape, Bertil Bouillon
eGRAFIK Geografische
Verteilung der teilnehmenden Kliniken im Jahr 2006
