MEDIZI KONGRESSBERICHT
Neuromuskuläre Erkrankungen
M
it dem Ziel, Diagnostik und Therapie bei Patienten mit neuromuskulären Erkran- kungen weiter zu verbes- sern, ist bereits 1992 das interdiszi- plinäre „Muskelzentrum Marburg- Gießen" als einziger Verbund dieser Art in Hessen gegründet worden, dem neben Neurologen auch Human- genetiker, Neuropädiater und Or- thopäden angehören. Da bei der kli- nischen Diagnostik dieser zum Teil seltenen Erkrankungen vor allen Din- gen Neurologen gefordert sind, stand die diesjährige — mittlerweile fünfte — wissenschaftliche Tagung der Neuro- logischen Universitätsklinik Marburg vom 6. bis 8. Mai 1994 unter diesem Generalthema.Über 80 theoretisch und klinisch tätige Wissenschaftler vermittelten etwa 500 teilnehmenden Neurologen und Nervenärzten aus ganz Deutsch- land in Kursen, Vorträgen und Poster- demonstrationen einen Überblick über den aktuellen Stand der Grund- lagenforschung sowie der neuesten diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten bei neuromuskulären Erkrankungen. Dabei waren Kran- kengymnastik, respiratorische Hilfen (Heimbeatmung) und neue Konzepte der Immuntherapie Schwerpunkt- themen.
Grundlagen
Rüdel, Ulm, eröffnete die Tagung mit einem Vortrag über die Physiolo- gie des gesunden Muskels. Anhand von häufig falsch beantworteten Prü- fungsfragen wies er auf schwer auszu- merzende nicht korrekte Vorstellun- gen hin, die auch noch in vielen Lehr- büchern zu finden seien. So sind Ske- lettmuskelfasern nicht spindelförmig, hängt die Kraft eines Muskels nicht von seiner Länge ab, und muß man ei- nen Muskel auch nicht vordehnen, um maximale Kraft zu erhalten.
Hauptbrennstoff der Muskulatur sind nicht die Kohlenhydrate, sondern Fette, und Muskelkäter wird nicht
durch Milchsäure verursacht, sondern wahrscheinlich durch Mikroverlet- zungen der Muskelmembranen.
Schröder, Aachen, zitierte die letzte, mittlerweile schon wieder er- gänzungsbedürftige internationale Klassifikation neuromuskulärer Er- krankungen (Walton 1988) mit insge- samt 641 Positionen, die sich in 281 Erkrankungen des peripheren Neu- rons, 30 Erkrankungen der motori- schen Endplatten und 330 primäre Erkrankungen der Skelettmuskulatur aufgliedern. Die Myopathien kom- men selten vor. Sie werden meistens durch Biopsien mit Hilfe der Enzym- histochemie, der Immunhistochemie und der Elektronenmikroskopie dia- gnostiziert. Insbesondere bei den ent- zündlichen Muskelerkrankungen ist die Histologie richtungsweisend, al- lerdings muß mit etwa 30 Prozent zunächst falsch-negativen Ergebnis- sen gerechnet werden, weswegen bei klinischen Verdachtsdiagnosen Kon- trollbiopsien erfolgen sollten.
Auch bildgebende Verfahren können bei der Diagnose neuromus- kulärer Erkrankungen hilfreich sein, wie Reimers, Göttingen, ausführte.
Dabei werden mit der Magnetreso- nanztomographie Umfang und Kon- sistenz auch kleiner Muskeln sowie intramuskuläre Fetteinlagerungen und Muskelödeme recht genau abge- grenzt. Verkalkungen lassen sich mit der Sono- und Computertomographie erfassen.
In den folgenden Referaten wur- den die Grundlagen der Elektrophy- siologie bei neuromuskulären Er- krankungen dargestellt. Dengler, Hannover, unterstrich die Möglich- keiten der Elektromyographie, die et- wa bei der amyotrophischen Late- ralsklerose schon in den frühen Stadi- en diagnostisch richtungsweisend sein kann. Differentialdiagnostisch abzu- grenzen ist die seltene, rein motori- sche Polyneuropathie mit multiplen Leitungsblöcken, die durch mehr als 50prozentige Amplitudenabnahme des Muskelsummenaktionspotentials bei proximaler im Vergleich zu dista-
1er Stimulation gekennzeichnet ist.
Von besonderem diagnostischen Wert sind auch die Potentiale motorischer Einheiten bei willkürlicher Aktivie- rung, deren Konfiguration, Amplitu- de und Dauer, wesentlich von der Zahl, dem Durchmesser sowie der Packungsdichte der erfaßten Muskel- fasern abhängen, was neben dem kon- ventionellen Nadel-EMG auch mit speziellen Ableitelektroden wie dem
"Makro-EMG" (Nix, Mainz) erfaßt werden kann.
Claus, Erlangen, berichtete über die technisch recht schwierige Einzelfaserelektromyographie, die im letzten Jahr jedoch zunehmend Ver- breitung fand, da sie sehr genaue Aus- sagen über die neuromuskuläre Übertragung an der synaptischen Endplatte sowie die Muskelfaserdich- te erlaubt.
Stöhr, Augsburg, referierte über die konventionelle elektrophysiologi- sche Diagnostik bei Störungen der neuromuskulären Impulsübertragung etwa bei Myasthenia gravis, Botulis- mus oder Lambert-Eaton-Syndrom.
Dabei wies er auf die Notwendigkeit sorgfältiger standardisierter Stimula- tions- und Ableitbedingungen hin.
Zur Diagnose der malignen Hy- perthermie stellte Hartung, Würz- burg, die heute möglichen Verfahren dar. Es handelt sich um eine sehr sel- tene autosomal vererbte Störung der Skelettmuskulatur, die nach Auslö- sung durch Inhalationsanästhetika und depolarisierende Muskelrelaxan- zien zu einer intrazellulären hyperme- tabolen Kalziumregulationsstörung führt und eine potentiell vitale Bedro- hung der Patienten durch eine Narko- se darstellt.
Die Diagnose kann lediglich durch spezielle Untersuchung eines Muskelbiopsats erfolgen. Deswegen wird sie lediglich zur Klärung von Verdachtsfällen empfohlen, etwa bei Personen mit maligner Hyperthermie im Erbumkreis, bei klinisch inappa- renten Myopathien (persistierende CK-Erhöhung) und bei Patienten mit ungeklärten Rhabdomyolysen.
A-528 (62) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 8, 24. Februar 1995
DIZIN
Myopathien
Trotz der ungewöhnlich großen Fortschritte in der Erforschung der Molekulargenetik, Biochemie und Immunologie des Muskels im vergan- genen Jahrzehnt ist eine darauf beru- hende Klassifikation der Myopathien, die auch den klinischen Erfordernis- sen gerecht wird, noch nicht ausrei- chend möglich. Daher ist der klinisch tätige Arzt unverändert auf ein Dia- gnosenschema angewiesen, das sich nach klinischen, morphologischen oder biochemischen Leitsymptomen, nach der Lokalisation der ersten Aus- fälle und nach dem Manifestationsal- ter richtet, wie Huffmann, Marburg, in seinem Grundsatzreferat zur Ein- teilung der Myopathien ausführte.
In der Neonatalperiode ist das Leitsymptom, die muskuläre Hypoto- nie, ein in viele Richtungen mehrdeu- tiges Zeichen, wie Köhler, Marburg, ausführte. Neben Erkrankungen der Vorderhornzellen, der motorischen Endplatte und des Muskels selbst kann sie auch als Ausdruck von zen- tralen Innervationsstörungen, etwa bei Stoffwechseldefekten oder chro- mosomalen Erkrankungen, aber auch frühkindlichen Hirnschäden zu fin- den sein. Deswegen sollten elektro- physiologische und muskelbioptische Untersuchungen frühzeitig erfolgen.
Auch eine genetische Diagnostik ist in vielen Fällen hilfreich.
Bei Kindern mit progressiven Muskeldystrophien ist eine Kontrak- turprophylaxe und unter Umständen eine frühzeitige orthopädische Inter- vention mit Sehnenverpflanzungen wichtig und offensichtlich in der Lage, den Verlust der Gehfähigkeit um eini- ge Jahre hinauszuschieben, wie auch Forst, Aachen, bestätigte. Wann im- mer möglich, sollten bei Muskeldy- strophien prophylaxeorientierte Ope- rationstechniken eingesetzt werden, solange sie noch wenig invasiv und für den Patienten möglichst gering bela- stend sind.
Weitere Referate stellten einzel- ne Myopathie-Syndrome vor, wobei immer wieder die zum Teil bahnbre- chenden genetischen Erkenntnisse der letzten Jahre unterstrichen wur- den, so etwa bei der Klärung des Gen- defektes bei der progressiven Mus- keldystrophie (Duchenne), manchen
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mitrochondrialen Myopathien, aber auch bei der Myotonia dystrophica (Curschmann, Steinert). Auch bei der fazio-skapulo-humeralen Form der progressiven Muskeldystrophie ist bereits eine indirekte Genotyp-Ana- lyse (Koch, Marburg) ebenso wie bei der familiären dyskaliämischen peri- odischen Lähmung (Lehmann-Horn, Ulm) möglich.
Neben den genetisch determi- nierten metabolischen Myopathien, den mitrochondrialen, endokrinen und toxischen Myopathien sowie den myotonen Störungen bildeten die Vorträge zu den entzündlichen Mus- kelerkrankungen einen Schwerpunkt des Kongresses. Sie sind insgesamt eher selten, wobei die erregerbeding- ten Prozesse etwa durch Viren oder Borrelien eine untergeordnete Rolle spielen. In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich um sogenannte immu- nogene Myopathien. Dabei sind im Gegensatz zu den häufigen, vorwie- gend mit Muskelschmerzen einherge- henden nicht entzündlichen Formen des sogenannten Weichteilrheumatis- mus bei den Myositiden Muskel- schmerzen kein obligates Syndrom.
Dagegen finden sich praktisch immer meist proximal-betonte Paresen, wie Pongraz, München, ausführte.
Bei der Dermatomyositis sind zu- sätzliche Hauterscheinungen charak- teristisch. In der Biopsie sieht man hier vorwiegend perivaskuläre und perifaszikuläre entzündliche Infiltra- te, zusätzlich sind entzündliche Ver- änderungen der kleinen Muskelge- fäße mit Endothelzellproliferation charakteristisch. Die Infiltrate beste- hen vor allem aus B-Lymphozyten so- wie CD4-positiven Zellen. Bei der Polymyositis hingegen liegen die ent- zündlichen zellulären Infiltrate vor- wiegend endomysial, während eine Mikroangiopathie nicht beobachtet wird. Hier dominieren zytotoxische CD8-positive Lymphozyten, wobei histologisch immer wieder eine Inva- sion dieser Zellen in nicht nekrotische Muskelfasern beobachtet werden kann Die Muskelfasern exprimie- ren das Major-Histokompatibilitäts- Complex-Klasse-I-Antigen (MHC-I- AG), welches im gesunden Muskel nicht vorhanden ist. Die Ein- schlußkörperchen-Myositis, eine sehr seltene entzündliche Erkrankung des
Muskels, ist ebenfalls durch endomy- siale Infiltrate mit vorwiegend CD8- positiven Lymphozyten charakteri- siert. Zusätzlich finden sich hier soge- nannte „rimmed vacuoles" mit Eosi- nophilen und zytoplasmatischen Ein- schlüssen (Hohlfeld, München).
Bei vielen Myopathien, insbe- sondere bei den progressiven Mus- keldystrophien, aber auch bei der myotonen Dystrophie und den mito- chondrialen Myopathien kommt es zu einer Herzbeteiligung, wie Maisch, Marburg, ausführte. Deswegen sollte rechtzeitig eine kardiologische Unter- suchung zur antiarrhythmischen und unter Umständen Insuffizienzthera- pie erfolgen.
Myasthene Syndrome
Wie Toyka, Würzburg, in seinem Übersichtsreferat über die My- asthenia gravis ausführte, ist bei die- ser als Paradebeispiel einer Autoim- munerkrankung geltenden Störung der Nachweis von Autoantikörpern gegen den Azetylcholinrezeptor der postsynaptischen Membran der mo- torischen Endplatten von querge- streiften Muskeln möglich. Allerdings gelingt nicht in allen entsprechenden Laboratorien der Nachweis ausrei- chend sensitiv. Entscheidend für die Therapiebewertung ist jedoch nicht der Titer-Verlauf dieser Antikörper, sondern ausschließlich der klinische Befund, wobei Remission das Ziel therapeutischer Bemühungen sein muß. Dabei hat die Thymektomie als Standard zu gelten und wird immer bei Thymom, bei unter 60jährigen auch ohne Thymomnachweis unab- hängig vom CT-Befund, durchge- führt.
Pharmakotherapeutisch steht als Azetylcholinesterasehemmer Pyrido- stigminbromid zur symptomatischen Behandlung und Kortison, eventuell auch Azathioprin, zur Immunsup- pression zur Verfügung. Henze, Al- lensbach, ergänzte, daß bei Cholin- esterasehemmstoffen auch ein phar- makologisches Monitoring zur genau- en Therapieüberwachung möglich ist und bei fehlendem oder mangelhaf- tem Ansprechen von myasthenen Syndromen oder bei häufig schlechter klinischer Unterscheidbarkeit zwi- Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 8, 24. Februar 1995 (63) A-529
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schen myasthener und cholinerger Krise erwogen werden sollte.
Das paraneoplastische Lambert- Eaton-Rooke-Syndrom ist im Ver- gleich zur Myasthenia gravis etwa viermal seltener. Es tritt meist im Zu- sammenhang mit einem kleinzelligen Bronchial-Karzinom auf, kann der Diagnose des Tumors monatelang vorausgehen und einen entscheiden- den Hinweis auf die maligne Erkran- kung liefern (Braune, Marburg).
Von Druschky, Karlsruhe, und Forster, Kassel, wurde gezeigt, daß bei schweren Verläufen sowohl beim Lambert-Eaton-Rooke-Syndrom als auch bei Myasthenia gravis eine hoch- dosierte intravenöse Immunglobu- lintherapie unter Umständen den ent- scheidenden therapeutischen Durch- bruch bringen kann.
Progrediente spinale Muskelatrophien und amyotrophische Lateralsklerose
Die proximalen spinalen Muskel- atrophien sind genetisch heterogen, wie Zerres, Bonn, erläuterte. Neben zwei autosomal-dominant erblichen Formen des Kindes- und Erwachse- nenalters folgt die überwiegende An- zahl der erblichen Fälle dem autoso- mal-rezessiven Erbgang.
Das verantwortliche Gen konnte auf Chromosom 5q lokalisiert wer- den, das Gen selbst ist bisher nicht be- kannt und ein direkter Mutations- nachweis durch molekulargenetische Analyse deswegen noch nicht mög- lich.
Die amyotrophische Lateral- sklerose tritt in etwa zehn Prozent al- ler Fälle familiär auf. Für einen Teil dieser Familien konnte eine Kopp- lung mit Markern des Chromosom 21 gezeigt werden, wobei vor kurzem der Nachweis von Mutationen im Cu-Zn- Superoxyd-Dismutase-Gen als ver- antwortliche Ursache gelang.
Diese Mutation konnte jedoch nur bei einem kleinen Teil der spora- dischen Fälle mit ALS nachgewiesen werden. Die Genese der übrigen Fälle ist bisher ungeklärt.
Klinisch wegweisende Symptom- konstellationen bestehen in atrophi-
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schen nukleären Paresen und Faszi- kulatieren bei gleichzeitig erhaltener Sensibilität. Störungen von Okulomo- torik und Blasen- und Mastdarmfunk- tionen gehören ebenso wenig zum Krankheitsbild wie psychopathologi- sehe Veränderungen.
Bei der ALS kommen über klini- sche Zeichen des Untergangs des spi- nalen Motoneurons hinaus Zeichen des Befalls des ersten Motoneurons in Form von Reflexsteigerungen und Spastizität hinzu, wie Fritz, Marburg, und Jörg, Wuppertal, in ihren Über- sichtsreferaten ausführten.
Da kausale Behandlungsmög- lichkeiten nicht verfügbar sind und sich die Therapie deshalb auf die sym- ptomatischen Maßnahmen zur Besse- rung der Lebensqualität etwa durch nächtliche CPAP-Beatmung und per- kutane Magensonde in Spätstadien beschränken muß, ist die differential- diagnostische Abgrenzung möglichst unter stationären Bedingungen be- sonders sorgfältig durchzuführen.
So müssen zervikale progressive Myelopathien ebenso wie chronische Polyradikulitiden, radikuläre Sym- ptome mit Faszikulation, spinale Tu- moren etwa am kranio-zervikalen Übergang, aber auch eine Encepha- lomyelitis disseminata vom chronisch- progredienten Verlaufstyp sorgfältig ausgeschlossen werden.
Bei erhöhten Antikörpertitern gegen das Gangliosid GM1 und Nach- weis von Leitungsblöcken bei Mes- sung der motorischen Nervenleitge- schwindigkeiten (multifokal-motori- sehe Neuropathie) ist ein Therapie- versuch mit Immunsuppressiva, etwa einer intravenösen Immunglobulin- gabe, zu erwägen, wie Heidenreich, Düsseldorf, und Schröter, Höxter, an einigen Fällen mit dadurch erreichter klinischer Besserung zeigten.
Therapie
Großes Interesse fanden die Vor- träge zur Immunglobulintherapie bei der Myasthenia gravis und der idiopa- thischen Polyneuritis (Gullain-Barr&
Strohl).
Auch beim Lambert-Eaton- Rooke-Syndrom, bei der Poly- und Dermatomyositis sind günstige Effek- te berichtet worden (Haupt, Köln;
Hilfenhaus, Marburg; Schuchardt, Heidelberg).
Die meisten Erfahrungen liegen bei der idiopathischen Polyneuritis vor, wo in einer großen multizentri- schen Studie gezeigt werden konnte, daß sich die frühzeitige Gabe hochdo- sierter Immunglobuline der Plasma- Austauschtherapie als mindestens gleichwertig erwies.
Möglicherweise kann durch eine Kombination von Plasmaaustausch- verfahren und intravenöser Gabe von Immunglobulinen sogar noch ein weiterer Therapiegewinn erhofft wer- den.
Aber auch die symptomatische Therapie neuromuskulärer Erkran- kungen, die im klinischen Alltag bei den meist chronisch Kranken eine entscheidende Rolle spielt, erhielt breiten Raum.
So erläuterte Frau Bockelbrink, München, in ihrem Kurs über respira- torische Hilfen für die Langzeit- und Heimbeatmung, daß ohne großen Aufwand mit intermittierender nächtlicher Maskenbeatmung oft eine deutliche Besserung des Allgemein- zustandes der Patienten bei restrikti- ver Ventilationsstörung erreicht wer- den kann.
Auch ist bei der Langzeit- und Heimbeatmung an schlafbezogene Atmungsstörungen zu denken (Ro- the, Marburg), so daß eine genaue Analyse im Schlaflabor vorgenom- men werden sollte.
Eine lebhafte Darlegung der physikalischen Therapie mit Kran- kengymnastik und Bewegungsthera- pie (Senn, München), und Hinweise auf die Möglichkeiten der Rehabilita- tion (Hömberg, Düsseldorf) rundeten den Überblick von den neuromus- kulären Erkrankungen und ihrer The- rapie ab.
Die Herausgabe der einzelnen Themen und Beiträge des Kongres- ses in Buchform ist für das Frühjahr 1995 im Einhorn-Presse-Verlag ge- plant.
Dr. med. Hans-Joachim Braune Prof. Dr. med. Gert Huffmann Neurologische Universitätsklinik und Poliklinik
Rudolf-Bultmann-Straße 8 35033 Marburg
A-530 (64) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 8, 24. Februar 1995
