Archiv "Gesellschaftsarzt in der privaten Krankenversicherung: Die medizinische Instanz" (10.02.2012)

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GESELLSCHAFTSARZT IN DER PRIVATEN KRANKENVERSICHERUNG

Die medizinische Instanz

Über die Aufgaben und Kompetenzen des Gesellschaftsarztes einer privaten Krankenversicherung wissen die meisten Ärztinnen und Ärzte nur sehr wenig.

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esellschaftsärzte gibt es in der Versicherungswirtschaft be- reits seit den 40er Jahren des 19.

Jahrhunderts. Damals begannen Versicherer damit, Ärzte für die Risikoeinschätzung von erhöhten Krankheits- und Todesfallrisiken zu konsultieren. Trotzdem sind die Auf- gaben und Kompetenzen des Gesell- schaftsarztes in der privaten Kran- kenversicherung (PKV) auch heute sowohl in der Bevölkerung als auch unter Ärzten weitgehend unbekannt.

Publikationen zu diesem Thema gibt es erst seit einigen Jahren (1–5).

Gesellschaftsärzte sind nicht etwa die Leibärzte der oberen Zehn- tausend, sondern interne ärztliche Berater einer Versicherungsgesell- schaft. Sie arbeiten nicht nur bei privaten Krankenversicherungen, sondern vorwiegend in der Lebens-

versicherung, Berufsunfähigkeits- und Haftpflichtversicherung. Dabei ist die gesellschaftsärztliche Tätig- keit in den einzelnen Versiche- rungssparten völlig unterschiedlich und kaum zu vergleichen.

Für die gesellschaftsärztliche Tä- tigkeit gibt es kein vorgeschriebe- nes Curriculum oder gar eine Fach- arztweiterbildung. Stattdessen ist eine langjährige klinische Berufser- fahrung und vor allem versicherungsmedizinische Expertise erfor- derlich. Darüber hinaus bedarf es guter klinischer, sozialmedizini- scher und versicherungsmedizinischer Kenntnisse und der Bereit- schaft zur interdisziplinären Zu- sammenarbeit mit Fachleuten aus dem Leistungs- und Vertragsbe- reich sowie mit Juristen und Mathe- matikern. „Nebenbei“ sind Gesell-

schaftsärzte oft auch Betriebsärzte ihrer Unternehmen.

Bisher gibt es in Deutschland kei- nen Lehrstuhl für Versicherungsme- dizin. Gleichwohl fangen einzelne medizinische Fakultäten damit an, Versicherungsmedizin in Forschung und Lehre zu implementieren (6). In der Regel ist die Versicherungsmedi- zin dann dem Institut für Arbeits- und Sozialmedizin zugeordnet, wie zum Beispiel an der Eberhard-Karls- Universität in Tübingen. Unsere eu- ropäischen Nachbarn sind da zum Teil schon viel weiter. So gibt es mit der Academy of Swiss Insurance Medicine in Basel die erste universi- täre Einrichtung im deutschsprachi- gen Raum, die sich der Versiche- rungsmedizin widmet (7). In den Niederlanden existiert eine For- schungskooperation auf diesem Ge-

GRAFIK

Versicherungsmedizinischer Beratungsbedarf; Statistik 2009 1 200

1 000

800

600

400

200

0

Medikamente Alternativmedizin Kur

- und RehamaßnahmenAmbulant oder stationär Neulandverf

ahren

Dauer stationärer Aufenthalte LifestylepräparatePsychotherapie

Physikalische Therapie Logopädie

LaboruntersuchungenReproduktionsmedizin Kosmetische Leistungen

Ergotherapie Sonstige

GOÄ Hilfsmittel

Schmerztherapie

Arbeitsunfähigkeit/Berufsunfähigkeit Risikoprüfung

Kausalität

Auslandsbehandlung

1 091 721 381 346 310 297 271 249 227 206 202 199 162 162 136 67 67 50 15 13 12 10 Foto: iStockphoto

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10. Februar 2012 biet (8). Die Universität Leuven ist

die maßgebliche Forschungsstätte für Versicherungsmedizin in Bel- gien. In den Niederlanden gibt es so- gar eine vierjährige Facharztweiter- bildung zum Versicherungsmedizi- ner. Auch in Tschechien gibt es eine Weiterbildung zum Facharzt für Ver- sicherungsmedizin.

Der Autor hat seit mehreren Jahren repräsentative Stichproben über die versicherungsmedizinischen Beratungsanfragen an den Gesellschaftsarzt erhoben (1–3). Im Durchschnitt wurden pro Jahr circa 5 000 Beratungsanfragen an den Gesellschaftsarzt gestellt. Dabei zeigte sich, dass im untersuchten Unternehmen 95 bis 98 Prozent der versicherungsmedizinischen Bera- tung die Überprüfung der medizinischen Notwendigkeit von medizinischen Leistungen betrifft. Nur zwei bis fünf Prozent der Beratung be- zieht sich auf die versicherungsmedizinische Risikoprüfung, die versi- cherungsmedizinisch bedeutsame Kausalität zwischen Erkrankungen, eine Anzeigepflichtverletzung und die Beratung der Rechtsabteilung.

Für 2009 liegt eine Vollerhebung vor, die alle versicherungsmedi zi - nischen Beratungsanfragen dieses Jahres bei der Krankenversicherung berücksichtigt. Die vorliegende Ana - lyse zählt 5 194 versicherungsmedizinische Anfragen an den Gesell- schaftsarzt. Die wichtigsten Ergeb- nisse der Vollerhebung:

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Verordnung von Arzneimit- teln (1 091 Anfragen). Der größte Beratungsbedarf besteht in Bezug auf die medizinische Notwendig- keit von Medikamenten. Dabei geht es häufig um sehr teure Präparate wie Wachstumshormone, Interfero- ne, Interleukine, Biologicals, anti- nukleäre Antikörper, TNF-α-Blo- cker oder auch Chemotherapeutika sowie die medizinische Notwendig- keit bei off-label use.

Es gehört auch zu den Aufgaben des Gesellschaftsarztes, sowohl Al- gorithmen als auch einfache Regeln für sich häufig wiederholende Fra- gestellungen zu entwickeln, die dann in die Arbeitsrichtlinien ein- fließen können. Ein Beispiel: In den Krankenversicherungen wird ver- sucht, der Flut von Erstattungsan-

trägen in Bezug auf nicht indizierte Vitamine und Mineralstoffe Herr zu werden. Deshalb wird in Bezug auf Vitamine und Mineralstoffe inten- siv geprüft. Dies gilt auch für Cal - cium und Vitamin D. Wenn die bei- den Substanzen aber im Rahmen einer Behandlung der Osteoporose verordnet werden, ist grundsätzlich von medizinischer Notwendigkeit auszugehen. Fließt eine solche Re- gel in die Arbeitsrichtlinien ein, führt dies dazu, dass der Prüfungs- aufwand durch Sachbearbeiter und Gesellschaftsarzt geringer wird, keine für den Patienten lästigen Nachfragen entstehen und er auch schneller seine Erstattung erhält.

Die Prüfung der medizinischen Notwendigkeit von Medikamenten ist im Vergleich zu den vorangegan- genen Jahren umfangreicher gewor- den (2006: 610 Anfragen).

Bei immerhin etwa 25 Prozent aller Anfragen zu Medikamenten geht es um Lifestylepräparate.

Häufig soll die medizinische Not- wendigkeit von potenzsteigernden Medikamenten wie Viagra, Cialis oder Levitra beurteilt werden, wel- che in der PKV bei einigen Indika- tionen, wie zum Beispiel erektile Dysfunktion nach radikaler Prostat- ektomie, als erstattungsfähig ange- sehen werden können. Auch Testos- teronpräparate werden seit einigen Jahren immer häufiger eingesetzt, wobei nicht immer eine medizinische Indikation gegeben ist.

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Alternative Behandlungs- methoden (721 Anfragen). Häufig wird um die Überprüfung der medizinischen Notwendigkeit von Aku- punktur im Rahmen der Schmerz- therapie gebeten, vor allem wenn sehr umfangreiche Akupunktursit- zungen erfolgen oder wenn Aku- punktur außerhalb der Schmerzbe- handlung (zum Beispiel bei Über- gewicht, Fertilitätsstörungen, Aller- gien) eingesetzt wird.

Nahrungsergänzungsmittel und Vitamine waren 2009 ebenfalls ein häufiger Beratungsanlass. Die meisten alternativmedizinischen Behand- lungsverfahren, wie zum Beispiel Or- ganotherapie, Ozontherapie, TCM, haben keine (erwiesene) Wirksamkeit und sind keiner medizinisch notwendigen Heilbehandlung zuzuordnen.

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Kur- und Rehamaßnahmen (381 Anfragen). Die Abgrenzung zwischen Kur- und Rehabilitations- maßnahmen und stationärer Kran- kenhausbehandlung ist vor allem in Bezug auf „gemischte Anstalten“

von Bedeutung. Das sind Ein - richtungen, die sowohl Kuren und Rehabilitationsmaßnahmen durch- führen als auch stationäre Kran - kenhausbehandlungen. Träger von Kur- und Rehamaßnahmen ist in erster Linie die Deutsche Renten- versicherung. Bei bestimmten Indi- kationen, wie zum Beispiel nach Bypass- oder Herzklappenoperati- on, Myokardinfarkt oder nach Hüft- Totalendoprothese, tritt aber auch die PKV als Kostenträger ein.

Bei Kuren umfassen die Vollver- sicherungstarife der PKV in der Re- gel nur die ärztlichen Leistungen und physikalischen Anwendungen, nicht aber die Unterbringung und Pflege. Stationäre Zusatzversiche- rungen greifen bei Kuren in der Regel gar nicht.

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Ambulant oder stationär?

(346 Anfragen). Bei arthroskopi- schen Operationen des Kniege- lenks, die heutzutage in der Regel ambulant erfolgen können, wird oft geprüft, ob ein Krankenhausaufent- halt notwendig war. Zum Teil werden aber auch stationäre minimal - invasive Eingriffe im Bereich der Wirbelsäule und Herniotomien überprüft. Der Beratungsbedarf zu diesem Thema hat seit Jahren zugenommen, wobei in diesem Zusam- menhang nicht nur Art und Umfang des operativen Eingriffs, sondern auch Alter und Komorbidität sowie zahlreiche andere Faktoren zu be- rücksichtigen sind.

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Neulandverfahren (310 An- fragen). „Neulandverfahren“ nennt der Autor diagnostische oder thera- peutische Verfahren, die nur für ganz bestimmte Indikationen einen Zusatznutzen haben, wie zum Bei- spiel Kapselendoskopie, aber zu- nehmend breiter eingesetzt werden.

Strittig ist oft die medizinische Not- wendigkeit. Darüber hinaus geht es aber auch um neue Diagnose- und Behandlungsverfahren, die sich noch in wissenschaftlicher Erpro- bung befinden oder für die die Stu- dienlage dürftig ist. Beispiele für

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10. Februar 2012 solche Beratungsanfragen sind Hy-

perthermiebehandlung, pulsierende Signaltherapie, Orthokin in der Ar- throsebehandlung, extrakorporale Stoßwellentherapie und autologe Chondrozytentransplantation bei unsicherer Indikation. Diese Ver- fahren sind oft sehr teuer.

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Dauer stationärer Aufent- halte (297 Anfragen). Strittig ist auch immer wieder die Dauer von Krankenhausaufenthalten. Dabei geht es vorwiegend um langwierige stationäre Aufenthalte in psychiatri- schen und psychosomatischen Kli- niken, aber auch um die Verlänge- rung von Anschlussheilbehandlun- gen nach Hüft-TEP, Knie-TEP, By- pass- und Herzklappenoperationen sowie um langwierige Frührehabili- tation nach Schlaganfall, Hirnblu- tung und Schädelhirntraumen.

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Physikalische Therapie (227 Anfragen). Zu beurteilen sind un- ter anderem Art und Umfang der physikalischen Maßnahmen. Ge- prüft wird insbesondere, wenn physikalische Maßnahmen in hohem Gesamtumfang oder mehrmals pro Woche durchgeführt werden. Auch die MedX-Therapie und eine erwei- terte ambulante Physiotherapie spielen eine zunehmende Rolle, weil die Indikationsgebiete breiter ausgeweitet werden.

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Logopädie (206 Anfragen).

Bei diesen Fällen geht es vor allem um den Behandlungsbedarf von Kindern mit Sprachentwicklungs- verzögerungen, selten um die frü- her klassischen Indikationen von funktioneller Dysphonie oder Aphasie nach Schlaganfall.

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Laboruntersuchungen (202 Anfragen). Bei Privatpatienten werden zum Teil sehr umfangreiche und teure Speziallaboruntersuchun- gen durchgeführt – auch wenn nur unspezifische Symptome vorliegen.

Die Erhebung immunologischer, in- fektiologischer und umweltmedizi- nischer Parameter kann sehr teuer werden und mehrere Tausend Euro kosten. Nicht selten wird eine umfangreiche Speziallabordiagnostik zur „Abklärung“ von Chronic-Fati- gue-Syndrom, Multiple Chemical Sensitivity oder zur Diagnostik von vermeintlichen Umweltkrankheiten und Immundefekten eingesetzt.

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Reproduktionsmedizin (199 Anfragen). Die medizinische Be - ratung zu reproduktionsmedizini- schen Fragen hat im letzten Jahr- zehnt um mehrere Hundert Prozent zugenommen. Dabei geht es unter anderem auch um die Identifizie- rung des Verursachers der Kinder- losigkeit und die Frage der medizinischen Notwendigkeit von In-vi- tro-Fertilisation, intrazytoplasmati- scher Spermieninjektion, testikulä- rer Spermienextraktion oder auch Kryokonservierungen.

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Kosmetische Leistungen (162 Anfragen). Der Beratungsbe- darf in Bezug auf die Abgrenzung von kosmetischen Leistungen zu medizinisch notwendigen plastisch- chirurgischen Eingriffen ist in den letzten zehn Jahren ebenfalls um mehrere Hundert Prozent gestiegen.

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Schmerztherapie (50 Anfra- gen). Bei Privatpatienten wird oft eine bemerkenswerte Schmerzthe- rapie durchgeführt, die pro Behand- lungssitzung zwölf bis 18 Injektio- nen verschiedenster Art enthält. Da- bei werden in erster Linie Homöo- pathika, Organotherapeutika, aber auch Lokalanästhetika eingesetzt.

Der Beratungsbedarf erstreckt sich in erster Linie auf die Überprüfung umfangreicher Injektions- und In- filtrationsbehandlungen sowie auf die medizinische Notwendigkeit von täglichen Peridural- und Para- vertebralanästhesien. Der Therapie- umfang verursacht oft Kosten von mehreren Hundert Euro je einzelne Behandlungssitzung bei hoher Ter- mindichte. Art und Umfang einer solchen Schmerztherapie sucht man in den Leitlinien zur Schmerzthera- pie vergebens.

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Arbeits- und Berufsunfähig- keit (15 Anfragen)/Risikoprüfung (13 Anfragen). Diese Beratungs- blöcke enthalten ganz eigene ver - sicherungsmedizinische Fragestel- lungen. Sie sind zwar zahlenmäßig von stark untergeordneter Bedeu- tung, können aber erheblichen Zeit- aufwand bedeuten. Bei Arbeits-/Be- rufsunfähigkeit geht es oft um hohe Geldbeträge beziehungsweise lang- fristige Zahlungen. Bei der versicherungsmedizinischen Risikoprü- fung geht es darum, zu welchen Konditionen ein in der Regel le-

benslanger Krankenversicherungs- vertrag geschlossen wird. Auch in- sofern hat die versicherungsmedizinische Risikoprüfung eine ganz er- hebliche Bedeutung.

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Behandlungen im Ausland (10 Anfragen). Behandlungen im Ausland ziehen einen erheblichen versicherungsmedizinischen Bera- tungsaufwand nach sich. Dies gilt insbesondere, wenn die Behandlung in den USA oder der Schweiz, aber auch in Österreich oder Großbritan- nien erfolgt, wo die Kosten das Zwei- bis Zehnfache (USA) der Behand- lungskosten für Privatversicherte in Deutschland betragen können.

Mehr als 90 Prozent der versicherungsmedizinischen Anfragen kön- nen vom Gesellschaftsarzt bei lang- jähriger Expertise selbst beantwortet werden. Er steht aber auch mit zahl- reichen Experten (meist Oberärzten oder Chefärzten von Universitäts - kliniken und Lehrkrankenhäusern) in Verbindung. Dies ist von Bedeutung für primäre Fachbegutachtungen, aber auch für die Einholung einer Zweitmeinung. Persönliche Nachun- tersuchungen finden vor allem bei der Fragestellung Arbeits- und Berufsun- fähigkeit, aber auch in anderweitig gelagerten Einzelfällen statt.

Der Gesellschaftsarzt ist ein inter- ner Berater des Unternehmens. Sein Votum ist für die Fachabteilungen nicht bindend, erfahrungsgemäß weichen deren Entscheidungen aber nur selten davon ab. In weit mehr als 95 Prozent der Fälle folgt die Fach- abteilung – sei es Leistung, Risiko- prüfung oder Recht der medizinischen Beurteilung des Gesellschaftsarztes.

Der Gesellschaftsarzt unterstützt das Unternehmen auch gelegentlich bei Gericht als hausinterner medizinischer Sachverständiger; er sorgt aber noch viel häufiger im Vorfeld dafür, dass es gar nicht erst zur Gerichts- verhandlung kommt.

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Dr. med. Rainer Hakimi, Facharzt für Allgemeinmedizin Zusatzbezeichnungen: Naturheilkunde, Betriebsmedizin, Sportmedizin, Psychotherapie, Notfallmedizin, Ärztliches Qualitätsmanagement, Leitender Gesellschaftsarzt und Betriebsarzt, Hallesche Krankenversicherung, Reinsburgstraße 10, 70178 Stuttgart

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Literatur im Internet:

www.aerzteblatt.de/lit0612

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10. Februar 2012 A 4 LITERATURVERZEICHNIS HEFT 6/2012, ZU:

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Die medizinische Instanz

Über die Aufgaben und Kompetenzen eines Gesellschaftsarztes einer privaten Krankenversicherung wissen die meisten Ärztinnen und Ärzte nur sehr wenig.

Ein Versuch, das zu ändern

LITERATUR

1. Hakimi R: Über die Aufgaben des Gesell- schaftsarztes in der privaten Krankenversi- cherung. Versicherungsmedizin 2003;

55(4): 176.

2. Hakimi R: Der Gesellschaftsarzt in der privaten Krankenversicherung – Traditionelle und neue Aufgaben. Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2002; 37(1): 41.

3. Hakimi R: Versicherungsmedizinische Bera- tung durch den Gesellschaftsarzt in der PKV. Versicherungsmedizin 2006; 58(2):

81.

4. Becher S: Alternative ärztliche Berufsfel- der: Im Dienst der Privatassekuranz. Dtsch Arztebl 2008; 105(23): A 1305.

5. Hakimi R: Bedeutung von Begutachtungs- empfehlungen, antizipierten Sachverständi- gengutachten und Leitlinien – aus Sicht des Gesellschaftsarztes in der privaten Krankenversicherung. Der medizinische Sachverständige 2010; 106(2): 81.

6. Gyr N, Bollag Y: Versicherungsmedizin – ein universitäres Fachgebiet? Schweizerische Ärztezeitung 2005; 86: 1400.

7. Stöhr S: ASIM – Academy of Swiss Insuran- ce Medicine – ein Jahr später. Schweizeri- sche Ärztezeitung 2006; 26: 1219.

8. Raad voor Gezondheidsonderzoek: Advies Onderzoek Verzekeringsgeneeskunde. Den Haag 2004; 5.