Zwang, Ichorganisation und Behandlungsvorgehen - Zur Behandlung eines Patienten mit chronifizierter Zwangssymptomatik

Streeck-Fischer, Annette

Zwang, Ichorganisation und Behandlungsvorgehen - Zur

Behandlung eines Patienten mit chronifizierter Zwangssymptomatik

Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie 38 (1989) 7, S. 237-241

urn:nbn:de:bsz-psydok-33544

Erstveröffentlichung bei:

http://www.v-r.de/de/

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INHALT

Erziehungsberatung

Bittner, C/Gores, H G_IGotting, S_/Hermann,] Bewalti gungsstrategienvon

Jugendlichen

und ihre

Bedeutung

furdie_Beratung

(Adolescents

Pioblem

Solving

Strate¬ giesandtheir

Significance

for

Counsehng)

126

Ehrhardt, KJ Sind

Erziehungsberatungsstellen

mittel-schichtonentiert'Konsequenzenfurdie

_{psychosoziale}

Planung

(AreChildGuidance Chnics onentated

along

Middle-ClassStandards5) 329

Gerlicher, K Prävention -

erfolgvei sprechendes

Ziel

oderillusionäre

Aufgabe

fur die institutionelle Erzie¬

hungs

,

Jugend-

und

Famihenberatung'

(Prevention

-PromisingGoalor

Illusory

Task fortheChild,Youth,

and

_{Familiy Counsehng')}

53

Familientherapie

Buchholz, M B_IKolle, U Familien in der Moderne

-Anti Familie - Familien' (Famihes Today -

Anti-Fa-mily Famihes-')

Gehring,

TM/Funk, U/Schneider, M Der

Famihensy-stem-Test_(FAST) Eine dreidimensionale Methode

zur

Analyse

sozialer

Beziehungsstrukturen

(The Fa¬

mily System Test _(FAST) AThiee Dimensional Me

thodto

_Analyze

Social

Relationships)

152

358

70

Forschungsergebnisse

Aba, OIHendnchs,A DiestationäreKlienteleinerKli

nikfurKinder-und

_{Jugendpsychiatrie}

inHessen(The

In-Patientsofa

Psychiatric Hospital

for Childrenand

AdolescentsinHessen)

Brmich,EB/Drotar,D D_IBnnich,P M Die_Bedeutung der

_{Bindungssicherheit}

vom Kind zurMutterfur die

psychische

und

physische Entwicklung

von

gedeih

schwachen Kindern

(The

Relevance ofInfant-Mother Attachment_Security for the

Psychological

and

Physi

cal

_Development

ofFailure-to-thnveChildren) Brumby,A/Steinhausen,H-C Der Verlauf derEnuresis

im Kindes und

Jugendalter (The

Course of Enuresis

inChildhoodand

Adolescence)

2

Ernst, HIKlosinski, G

Entwicklung

und famihalesUm feld bei

_{zwangsneurotischen}

Kindern und

Jugendli¬

chen eine

Retrospektiv-

und

Vergleichsstudie

(Deve

lopment

of

Peisonality

andFamily DvnamicsofChil

dren and Adolescents

_Suffenng

from

Compulsive

Neurosis)

256

Huffner, UIMayr, T Behinderte und von Behinderung

bedrohteKinder in

bayerischen Regelkindergarten

-erste

_Ergebnisse

einer

Umfrage (Handicapped

Chil

drenmBavanan

Preschools/Kindergartens

- First Re¬

sults ofa_{Representative}Survey) 34

Kammerer, E Bewertung stationärer

jugendpsychiatn-schei

_Therapie

-eine

Gegenüberstellung

der Urteile von _Jugendlichen und Eltern (Parental and Juvenile

Satisfaction with

Psychiatric

Inpatient Treatment

-Opimonsand

Judgements

inConrast) 205

Mempel, S _{Therapiemotivation}bei Kindern

Ergebnisse

einei

_empirischen

_{Untersuchung (Children} s Motiva

tionfor_Treatment) 146

Petermann F/Walter, H _{J Wukungsanalyse} eines

Ver-haltenstiainmgs

mit sozial unsicheren, mehifach be¬

einträchtigten Kindern

(Effects

of a Behavioi Tru

ningwith Social Incompetent Children with

multiple

Systems)

Ruekgaber,

K H Die

_Einrichtung

von externer

_psycho¬

analytische!

Supervision in dei Kindei und

Jugend¬

psychiatrie

(Howto Institute External

Psychoanalyti-calSupervisionin anChild-Psychiatric Clinic)

Saile, H Zur

Erfassung

desTemperamentsbei Kindern

(ToAssessthe_TemperamentofInfants)

Wisiak, U V/Posch, C/Kitzler, P Erlebtes Erziehungs verhalten bei juvenilen Diabetikern in der Pubertät

(Expenenced

Parental Rearing Behavoir of

Juvenile

Diabetic_Children)

Zimmermann, W Interventionsonentierte

Diagnostik

der Aggressivität im Kindesalter (Intervention

onented _DiagnosisofAggressive Social Behaviour in

Childhood)

42 Fruhforderung

Artner, KIBarthlen Weis, M

_lOffenbeig,

M _{Intelligenz¬}

beurteilung mit der Kaufman Assessment Batterv for

Children (K ABC) Pilotstudie an einer

Stichprobe

sprachentwicklungsgestorter

Kinder(AssestingCogni

tive _Development withthe Kaufman Assessment Bat

tery for Children (K-ABC) A Pilot Study with _Spe¬ ech and

_{Language-Disordered}

Children)

Kilian,H Einige Anmerkungenzu

Fruhforderung

und

-theapie

aus

systematischer

Sicht (Some Remarks on

EarlyEducation fromaSystemicPointofView)

Krause, M P Die „bessere Elternschaft"

-Erziehungs¬

haltung

von Muttern behinderter Kinder und deien Bewertung durch Fachleute (The „Better Parent-hood" Educational Attitudes in Motheis of Handi

cappedChildrenand their Evaluation

by

Experts)

Pfeiffer,

E 'Vi

_Bewältigung

kindlicher

Behinderung

(Co¬

pingwitha

Handicapped

Child)

Sanmski, KIDeschlei, J

Grundlegende

soziale Kompe

tenzenberretardiertenKindein Probleme der Forde rung und Evaluation (Social Skills Trainingwith Re¬ tarded Children TreatmentIssuesand Evaluation

Praxisbenchte

Huitner, AIPiskeKeyser, K Das _{gemeinsame Mustei}

physiologischer

und

_{beziehungsdvnamischer}

Prozesse bei einer

langjährigen

Enkopresis (TheCommon Pat

terns of

_{Physiological}

and

_Dynamical

Processes of a

Chronic_Encopresis)

Hummel,

PIBiege-Rosenkranz,

G Anorexia nervosa in

dei zweiten Generation' - Eine Fallstudie (Anorexia

nervosa inthe Second Generation'-ACaseStudy)

Kilian,H EinesystematischeBetrachtungzui Hvpenk

tivitat - Uberiegungen und Fallbeispiele (Some

Considerations about _{Hyperactivity} form a Svstemic

Pointof View)

Rader,

K/Specht,

F/Reistet, M Anorexia nervosa und

Down

_Syndrom

(Anorexia nervosa and Down s _Syn¬

drome) 118 210 6 354 335 299 277 283 288 293 171 372 90 343

Vandenhoeck&Ruprecht (1989)

IV Inhalt

Psychosomatik

Hirsch,M _Korperund

_Nahrung

als ObjektebeiAnore

xieundBulimie_(Own

Body

and Food as Representa¬

tionofObjectsinAnorexiaandBulimia) 78

Psychotherapie

Gunter, M/du Bois, R/Kleefeld, H Das Problem rasch wechselnder Ich-Zustande in der stationären _Lang¬

zeittherapie

psychiotischer Jugendlicher

(TheProblem ofRapidly

Changing

Ego states inLongTerm In _pa¬

tientTreatmentof

_Psychotic

_Adolescents)

250

Herzka, S/Nil V Gemeinsame Strukturender

_Psycho¬

therapie

und

_{Bewegungstherapie}

(Analogies of

_Psy¬

chotherapy

andMovement

_Therapy)

216

Rohse,H _{Zwangsneurose}und Adoleszenz

(Compulsive

Neurosis and_Adolescence) 241

Streeck Fischer,A

_{Zwang, Ichorganisation}

und Behand¬

lungsvorgehen

(Compulsion, Organisation of _Ego,

and

Approaches

to_Treatment) 236

Sussenbacher, G Die

_{„Hornbarpnnzessin"}

Anorexie als

gelebte

Katachresein der

Tochter-Vater-Beziehung

-ein Fallbericht (The „Hornbear-Princess" Anorexia Nervosaas

„performed"

_Katachresisin

Daughter-fat-her

Relationship)

164

Übersichten

Berger, M Klinische

Erfahrungen

mit _spaten Muttern und ihrem Wunschkind

_(Clinical

_Expenences with

Late Mothers andtheir _„Wished for"

_Children)

16

Blesken, K W

_Systemisch

orientierte _Supervision inder

Psychotherapie

vonKindern und

Jugendlichen

(Syste-mically

onentated _Supervision of

_{Psychotherapy}

with

Childrenand_Adolescents) 322

Brack, U B Die

Diagnose

der mentalen

Retardierung

vonKindern im

Spannungsfeld

von Medizin,

Psycho¬

logieund

Pädagogik

(The Diagnosisof mental

Retar-dation inChildrenfromaMedical,

Psychological

und

Pedagogical

Pointof_View) 83

Fiey, E Uber-Ich und Gewissen ZumUnterschied der

beiden

_Begriffe

undseiner

Bedeutung

fur die

Psycho¬

therapie

von Kindern und

_Jugendlichen

_(Superego or

Conscience On the Differentialton of both Terms

and its Function for the

_{Psychotherapy}

of Children

andAdolescents) 363

Rotthaus, W Die_Auswirkungen

_systemischen

Denkens aufdas Menschenbild des

Theiapeuten

undseinethe¬

rapeutische

Arbeit _{(The Consequences} of _Systemic

Thinking

onthe

Therapist

sIdea ofManandhisThe¬

rapeuticWork) 10

Schlaginhaufen,

F/Felder, W

_Sprachliche

Form des Co-lumbustests fur Sehbehinderte _(Langeveld Columbus

Test

_Adapeted

for the_Testingof

_{Visually Handicap¬}

ped Children)

133

Specht,

F

_{„Fremdplazierung"}

und

_{Selbstbestimmung}

(„OutsidePlacement" and

_{Self-Determination)}

190

Steinhausen, HC ZurKlassifikationund

_{Epidemiologie}

„psychosomatischer"

Störungen im Kindes- und _Ju¬

gendalter

(On Classification and

_Epidemiology

of

„Psychosomatic

Disorders") 195

Tagungsbenchte

„Was heißt Aufarbeiten nationalsozialistischer _Vergan¬

genheit'"- Bericht ubei die XXIII Wissenschaftliche

Jahrestagung

der Bundeskonferenz fur_{Erziehungsbe¬}

ratungeV 97

Bericht uber das VIII Internationale

_{Wurzburger Sym¬}

posiumfur

Psychiatrie

des Kindes-und

Jugendalters

100

Bericht uber die21 wissenschaftlicheTagungder Deut¬

schen Gesellschaft fur Kinder- und

Jugendpsychiatrie

vom8 bis 10 Mai 1989inMünchen

Buchbesprechungen

Alvin, J Musik und

_{Musiktherapie}

fur behinderte und autistischeKinder

Arens, CIDzikowski, S _(Hrsg) Autismus heute Bd 1

Aktuelle

_{Entwicklungen}

in der

Therapie

autistischer

Kinder

Bahnt,M DieUrformen derLiebe und dieTechnikder

Psychoanalyse

Beland, H et al _(Hrsg)

_Jahrbuch

der

_{Psychoanalyse,}

Bd 22 222

Berner Datenbuch der Pädiatrie 3 vollst bearb u er¬ gänzteAufl

Bierhoff,

Hw/Montada, L _{(Hrsg )} Altruismus Bedin¬

gungenderHilfsbereitschaft

Bodenheimer, A R Verstehen heißt antworten Eine

Deutungslehre

ausErkenntnissender

Psychotherapie

Brakhoff,

J (Hrsg) KindervonSuchtkranken Situation, Prävention,Beratungund

_Therapie

Burgin,D _(Hrsg)

_{Beziehungskrisen}

inder Adoleszenz

Chasseguet Smirgel,

J Kunst und

_{schöpferische}

Persön¬

lichkeit-

Anwendung

der

Psychoanalyse

auf den _au¬

ßertherapeutischen

Bereich

von Cube,F/Storch, V _{(Hrsg )}

_{Umweltpadagogik}

-An¬

sätze,

Analysen,

Ausblicke

Daly,

R/Sand, E A _{(Eds )}

_{Psychological}

Treatmentof

mental Illness

Erning, G/Neumann,K_{/Reyer, J (Hrsg )} Geschichte des

Kindergartens

Bd 1

_Entstehung

und

_Entwicklung

deröffentlichen

Kleinkindererziehung

inDeutschland

vonden

_Anfangen

biszurGegenwart Bd2 Institutio¬

nelle

_{Aspekte, systematische Perspektiven,}

Entwick¬

lungsverlaufe

Esser, U _Rogers und Adler

_Uberiegungen

zur

Abgren

zungundzur_Integration

Esser, U/Sander, K _(Hrsg) Personenzentrierte _Grup

pentherapie

-

therapeutischer

UmgangmitderPerson

inderGruppe

Flammer, A

_{Entwicklungstheorien}

_{Psychologische}

Theorien dermenschlichen

Entwicklung

FlosdorßP _(Hrsg) Theorie und Praxis stationärer Er¬

ziehungshilfe

Bd 1 _KonzepteinHeimender

Jugend¬

hilfe,

Bd 2 Die

_Gestaltung

des LebensfeldesHeim Franke, U _{(Hrsg ) Aggressive}und

_hyperaktive

Kinderin

der

Therapie

Freedman, A

_M/Kaplan,

HIISadock, B]IPeters, UH (Hrsg )

Psychiatrie

in Praxisund Klinik Bd 3 Neu¬

rosen,Bd 4

_{Psychosomatische}

_Störungen

Fröhlich, A D _(Hrsg) Kommunikation und _Sprache

körperbehinderter

Kinder

Gerlinghoff

MIBackmund,HIMai,N

_Magersucht

Aus

einandersetzung

miteinerKrankheit

Graf-Nold,

A Der Fall Hermine

_Hug-Hellmuth

Eine Geschichte derfrühenKinder

_{Psychoanalyse}

Gruen,A Derfrühe Abschied Eine_Deutungdes Plötz¬ lichenKindstodes

Haberkorn,R_IHagemann, UI_Seehausen,H _(Hrsg) Kin

dergarten

undsoziale Dienste

Heekerens, H P Die zweite Ehe - Wiederheirat nach

Scheidung

undVerwitwung

Herzog-Bastian, B_IJacobi, V/Moser,

PIScheuring,

A

Straftaten

_Jugendlicher

Ursachen,

Folgen,

sozialpad-agogische

Maßnahmen

Holle, B Die motorische und

_perzeptuelle

Entwicklung desKindes

Hooper,S R_/Willis, G _Learning

_{Diability Subtyping}

263 308 139 107 179 221 27 102 226 269 227 60 62 110 223 379 182 140 179 380 139 266 305 182 312 377 180 379

Inhalt

Iben, G _(Hrsg) Das

_Dialogische

inder

Heilpadagogik

Innerhofer,

P

/Klicpera,

C DieWelt des fruhkindhchen

Autismus Befunde,

Analysen,

Anstoße

Institut

_für

soziale Arbeit e V (Hrsg )

Jugendhilfe

und

Jugendpsychiatrie

Zwischen Konkurrenz und_Koope

ration

Jager, R S (Hrsg)

Psychologische

Diagnostik

- Ein

Lehrbuch

Kammerer, E

Kinderpsychiatrische Aspekte

der schwe¬

ren

Horschadigung

Kast, V FamihenkonflikteimMärchen

Kautter, H/Klein,

GILaupheimer,

WIWiegand,

HS Das Kind als Akteur seiner

Entwicklung

Idee und

Praxisder

_{Selbstgestaltung}

in der

Fruhforderung

ent--wrcklungsverzogerter

und

_{entwicklungsgefahrdeter}

Kinder

Kisker, KP_{/Lauter, HIMeyer, J EIMuller,} C

_IStromgren,

E _(Hrsg)

_Psychiatrie

der_Gegenwart,Bd 7

Kinder-und

_{Jugendpsychiatrie}

Klockhaus, R

_{ITrapp-Michel,}

A Vandahstisches Verhal¬

ten

_Jugendlicher

Klosinski, G _(Hrsg)

_{Psychotherapeutische}

Zugange

zumKindund

Jugendlichen

Kratz,B Freuds

_Ehrgeiz

-_seineLehrerundVorbilder

Kubler, H D_/Kuntz, S_/Melchers, C _Angst

_wegspielen

Mitspieltheater

inder

Medienerziehung

Kühne,HH (Hrsg) Berufsrecht fur

_Psychologen

Kutter,P Moderne

_{Psychoanalyse}

Lamnek, S

_{Qualitative Sozialforschung}

Bd 1 Metho¬

dologie

Landenberger,

G/Trost,R

_{Lebenserfahrungen}

im Erzie¬

hungsheim

Lempp, R _{(Hrsg )}

_Reifung

und

Ablösung

Das Genera

tionenproblem

undseine

_{psychopathologischen}

Rand¬ formen

Liedtke, R Familiäre Soziahsation und

_{psychosomati¬}

sche Krankheit Eine _empirische Studie zum elterh

chen

_{Erziehungsstil}

bei

psychosomatisch

erkrankten

Kindern

Lohaus, A

_{Datenerhebung}

in der

Entwicklungspsycho¬

logie

McDougall,

J Theater der Seele-IllusionundWahrheit

auf derBuhne der

Psychoanalyse

Merkens, L

_Ernfuhrung

in die historische

Entwicklung

der

_{Behindertenpadagogik}

in Deutschland unter inte¬

grativen

Aspekten

Merkens,L _{Aggressivität}imKindes und

Jugendalter

Merz, M

_{Schwangerschaftsabbruch}

und _Beratung bei

Jugendlichen

- _eine

khmsch-tiefenpsychologische

Un

tersuchung

Moosmann,H Der

_Kampf

umdiekindliche_Imagination

oder

_Annäherung

andes KindJesu

Muller

_Hohagen,

]

Verleugnet, verdrangt, verschwiegen

-Dieseelischen

Auswirkungen

derNazizeit

Mutzek, W, Pallasch, W _{(Hrsg ) Integration} von Schu

lernmit

_{Verhaltensstörungen}

Nissen, G _{(Hrsg) Allgemeine}

_{Therapie psychischer}

Er

krankungen

imKindes undJugendalter

Petermann,F _{(Hrsg )}

_{Verhaltensgestortenpadagogik}

Petermann, U Sozialverhalten bei Grundschulern und

Jugendlichen

Petermann, FIPetermann, U _Training mit _aggressiven

Kindern

Petermann, FINoeker, M_{IBochmann, FIBode,} U/Gra-bisch, B

_{/Herlan-Crtado,}

H _Beratungmit krebskran kenKindern _Konzeptionund

empirische Ergebnisse

Petn, H

_{Erziehungsgewalt}

- Zum Verhältnis

von _per

sonhcher und

_{gesellschaftlicher Gewaltausubung}

in der

_Erziehung

Pikler,E LaßtmirZeit Die

selbständige

_Bewegungsent

Wicklung

desKindesbiszumfreien Gehen

Planungsgruppe

PETRA _Analyse von

_{Leistungsfeldern}

313 138 307 109 308 224 346 306 378 305 304 104 28 270 180 313 61 220 309 268 184 378 225 61 228 181 307 28 221 110 178 377 348

der

_{Heimerziehung}

Ein_{empirischer Beitrag}zumPio¬

blemder Indikation 105

Pothmann,R _{(Hrsg) Chronische Schmerzen}imKindes¬

alter 348

van

_{Quekelberghe,}

R A.nna-_eine

Lebenslaufanalyse

228

Quindt,

H Die _{Zwangsneurose} aus

psychoanalytischer

Sicht 102

Reinhard, HG Formen der

_{Daseinsbewaltigung}

_psy

chisch gestörter

Jugendicher

380

Reiter, LIBrunner, EIReiter-Theil, S _(Hisg) \on der

Familientherapie

zursystematischen Perspektive 311 Reiter _Theii, S Autonomie und

_{Gerechtigkeit}

Das Bei

spiel

der

Familientherapie

furdie

_{therapeutische}

Ethik 310

Remschmidt, H/Schmidt, W

(Hrsg)

Kinder- und _Ju¬

gendpsychiatrie

in Klinik und Praxis Bd 1 Grund

Probleme, Pathogenese,

Diagnostik,

Therapie

105

Remschmidt, H/Schmidt,M _(Hrsg) Alternative Behand

lungsformen

inder Kinder- und

Jugendpsychiatrie

220

Rernch, M S Balanceakt Familie Zwischen alten Leit¬

bildernundneuenLebensformen 184

Rijnaarts, J LotsTochter Uberden VaterTochter In

zest 26

Rosenberger,

M

_{(Hrsg) Ratgeber}

_gegen

_Aussonderung

183

Rudolf,

G

_{Therapieschemata}

furdie

_Psychiatrie

25

Schneider-Henn, K Die

_hungngen

Tochter Eßstorun¬

genbeijungenMadchen 25

Schuhmacher,D _Spiechenund Sehen 381

Schwob, P Großeltern undEnkelkinder Zur Familien¬

dynamik

der

_{Generationsbeziehung}

311

Speck,

O _System

_{Heilpadagogik}

- _eine

ökologisch-re¬

flexive

_Grundlegung

26

Spiel,

G

_{Hemispharendominanz}

-Laterahtat 347

Spiel,

W/Spiel,

G

_Kompendium

der Kindei und Ju

gendneuropsychiatne

60

Spring, J Zu der _Angst kommt die Scham Die Ge¬

schichteeinersexuellmißbrauchten Tochter 225

Steiner, G Lernen 20Szenarienaus dem

Alltag

109

Steller, M

_{Psychophysiologische}

_{Aussagebeurteilung}

Wissenschaftliche _Grundlagen und

Anwendungsmog-hchkeitender

_{„Lugendetektion"}

103

Stork, J (Hrsg ) Dasmenschliche Schicksal zwischenIn¬

dividuation und

_{Identifizierung}

Ein

_{Psychoanalyti¬}

scherVersuch 268

von Tetzchner,

S/Siegel,

L/Smith, L

(Eds)

The Social

and _{Cognitive Aspects} of Normal and

_Atypical

Language

Development

380

Thomasius, R

_{Losungmittelmißbrauch}

bei Kindern und

Jugendlichen Forschungsstand

und

_praktische

Hilfen 349

vonTrad,P

Psychosocial

ScenanosforPediatncs 63

von Uslar,D Semund _Deutung

_Grundfragen

dei _Psy¬

chologie

223

Volpert,

W

_{Zauberlehrlinge}

Die

_gefahrliche

Liebe zum

Computer 349

Walper,

S Familiäre _Konsequenzen ökonomischer De

pnvation 312

Watzlawick, P Munchhausens

Zopf

oder Psychotheia

pieund„Wirklichkeit" 311

Weiss, T _{Familientherapie}ohne Familie 108

Welsch, U/Wiesner,M LouAndreas Salome Vom ,Le

bensurgrund"

zur

Psychoanalyse

267

Wendeler, J

Psychologie

des Down

_Syndroms

140

Witte, W

_Einfuhrung

in die Rehabihtations Psycholo¬

gie 108

Zoller, D Wenn ichmiteuch redenkonnte Em auti

stischer_JungebeschreibtseinLeben 381

Editonal 276, 322

AutorenderHefte 25, 58, 101, 137, 178,219 266, 304, 346,376 Diskussion/Leserbriefe 58

Tagungskalender 30, 64, 111, 141, 185, 229,271 315, 350 382

Mitteilungen 30, 65, 112, 142, 186, 231, 272, 316, 351,382

Psychotherapie

Zwang, Ichorganisation

und

_{Behandlungsvorgehen}

Zur

_Behandlung

eines

Patienten mit

chronifizierter

_{Zwangssymptomatik}

Von Annette Streeck-Fischer

Zusammenfassung

Anhand einer

_{Falldarstellung}

wird

_aufgezeigt,

daß her¬ kömmliche Verstehensansätze des als

_{Zwangsneurose}

_ge¬ kennzeichneten Krankheitsbildes unzureichend

sind,

wenn eine

prästrukturelle Störung zugrunde liegt.

Eine

klassische

_analytische

_{Behandlungstechnik}

ist in einem solchen Fall kontraindiziert. Stattdessen bietet sich ein

aufdie Ich-Struktur

_{ausgerichtetes}

antwortendes

_analyti¬

sches

_Vorgehen

an.

Diese Problematik der

_{praktisch-klinischen}

Unter¬

scheidung

von neurotischer und

prastruktureller

Patho¬

logie

soll im

_folgenden

anhand eines Patienten mit einer

schweren chronifizierten

_{Zwangssymptomatik}

erörtert

werden. Dabei sollen sowohlumschriebene

diagnostisch-differentialdiagnostische Implikationen

als auch

_einige

therapeutisch-technische

Fragen

berücksichtigt

werden.

Therapeutische Aspekte,

die sich ausder

Spatadoleszenz

des Patienten

_ergeben,

werden im

_folgenden

vernachläs¬

sigt.

1

_Einleitung

In der

_{Psychoanalyse gilt}

es als

selbstverständlich,

daß

das manifeste

_{Symptombild psychischer Erkrankungen}

weder furderen

_{diagnostische Beurteilung}

noch für das

einzuschlagende

therapeutische Vorgehen

hinreichende

Kriterien liefert. Insbesondere unterdem Einfluß

_ichpsy¬

chologisch

orientierter Autoren

(Kohut,

1977;

Kernberg,

1978; Blanck und

Blanck,

1978; Furstenau, 1977;

Heigl-Eversund

_Heigl

1983) wurde der Blick dafür

_geschärft,

daß

_{Krankheitsbilder,}

die unter Umstanden auf den er¬

sten Blick denen derklassischen Neurosen

_gleichen,

über einen

_{psychischen Hintergrund verfügen können,}

derauf weitreichende vorneurotische

_Störungen

verweist. Ein entscheidendes

_{differentialdiagnostisches}

Kriterium ist hier das

_psychische

Struktur- bzw.

_{Entwicklungsniveau}

des

_jeweiligen

Patienten

_geworden.

Kernberg

(1978),

der dies im

_Zusammenhang

mit sei¬ ner Theorie von Borderline- und narzißtischen Persön¬

lichkeitsstörungen

diskutiert

hat,

hat

_aufgezeigt,

daß z. B.

_hysterische

oder

_{phobische Symptombilder}

auch in ein

niedrigeres Entwicklungsniveau eingelassen

sein können

und dann ein

_{therapeutisches Vorgehen erfordern,}

das

von der klassischen

psychoanalytischen Behandlungs¬

technik abweicht.

Ist die

_{Unterscheidung}

zwischen neurotischen Störun¬ gen, denen die

Entwicklung

ganzer,

integrierter

Selbst-und

Objektbilder

als strukturierende Elemente des„Nor¬ mal-Ich"

(Freud,

1937)

zugrunde liegt,

und

_primitiveren

Störungen,

bei denen diese

_{integrativen Entwicklungs¬}

schrittenicht

_erfolgt

sind,

aufder Ebene klinischer Theo¬ rie leicht

_{nachvollziehbar,}

so

fragt

sich

jedoch,

ob deren

praktisch-klinische

Differenzierung

ebenso selbstver¬ ständlich durchführbar ist.

2

_{Zwangsneurose}

versus

Zwangskrankheit

DasKrankheitsbild der

_{Zwangsneurose}

isthinsichtlich

des

_{psychopathologischen}

_{Erscheinungsbildes}

und der

zugrunde

liegenden Psychodynamik

im Rahmen der

Strukturtheorie beschrieben und als Ausdruckvon anal¬

sadistischen

_{Triebanspruchen}

und starren

Überich-For¬

derungen

diskutiert worden

(z.B.Freud,

1909, 1913; Be¬

nedetti,

1978;

Quint,

1971, 1982, 1988 u.a.). Dieser dia¬

gnostische Bezugsrahmen

erweist sich

jedoch

als unzu¬

reichend

dann,

wenn sich hinter dem

zwangsneurotisch

anmutenden

_{Erscheinungsbild}

eine

_Störung

des

Ich-Selbst-Gefüges (Quint,

1982, 1984, 1988; Benedetti

1978')

verbirgt.

Die

_{Differentialdiagnose}

_{„Zwangsneurose}

versus

Zwangskrankheit"

bei einer

_{Ich-Selbst-Pathologie}

ist

_je¬

doch

_schwierig

zu

stellen,

wird als Problem in der Litera¬ tur aber nurseltenerörtert. Eine solche

_{Unterscheidung}

zieht

_jedoch

u.U.weitreichende

therapeutische

Konse¬

quenzen nach sich.DerWechsel von einem triebtheoreti¬

schen

_Bezugsrahmen

hinzu einem selbst- und

objektpsy¬

chologischen Begriffsrahmen (Kernberg,

1978)

beinhaltet eine

_{Veränderung,}

die sich nichtnur in der

_Verwendung

von anderen

Ordnungskriterien niederschlägt.

Sie

_geht

auch mit einer anderen

_Qualität

der

Therapeut-Patient-Beziehung

einher,

die hinsichtlich der

_{diagnostischen}

Einstellung

und des

_{therapeutischen}

_Umganges

von Sei¬ ten des

Therapeuten Folgen

hat.

DieklassischeTriebtheorie der Neurosen

_geht

vorder¬ hand von einer stabilen Ich-Struktur _aus, die von der

'Benedettihatversucht,dieZwangsneurosevonder

Schizophie-nie

abzugrenzen,

laßtaber andere

_Störungen

des

Ich-Selbstgefu-ges bei

Zwangserkrankungen weitgehend unberücksichtigt.

Prax _{Kinderpsychol Kindcrpsychiar} 38 236-241 _(1989),ISSNC032-7034

A Streeck Fischer Zwing, Ichorganisation und

_{Beh-indlungs\oigehen}

237

technischen

_Konzeption

hermit dem klassischen

analyti¬

schen

_Setting

_verknüpft

ist

Demgegenüber

bietet die

Selbst- und

_{Objektpsychologie Erklärungen}

fur verschie¬ dene

_{Ausprägungen}

einer

mangelhaften Trennung

von Selbst- und

Objektbildern

(psychotische,

Borderline-,

narzißtische

_Störungen),

die sich im

dyadischen

Prozeß der

_Therapie

darstellen

Die

_{diagnostische Tokussierung}

auf die

_{Repräsentan¬}

zen des Selbst und der

Objekte

erforderteineWahrneh¬

mungseinstellung,

die von _jener in der klassischen

Psy

choanalyse

abweicht

_(vgl

Blanck und

Blanck,

1978, Fur stenau, 1978,

Quint,

1984, Streeck-Fischer 1988) Furste¬

naukennzeichnetdie

gewohnte

_(an

der klassischenAna¬

lyse

orientierte)

Wahrnehmungsdimension

als

_diejenige,

die von der

Symptomatik

und den Charakterwiderstan¬

den des Patienten auf unbewußte

_{Zusammenhange}

zu-ruckschheßt,

die demmanifestenVerhalten

_zugrunde

he gen Wahrend die zweite

_Dimension,

die auf die

Ich-Struktur des Patienten

_{ausgerichtete}

_{Wahrnehmungsdi¬}

mension, sich in der aktuellen Arzt-Patient Interaktion

niederschlagt

und sich auf die Verlaufsstrukturdieser In¬ teraktion ausrichtet

_(Furstenau,

1977, S

₁₉₉₎

Furstenau

meint

_damit,

daß die

_Wahrnehmung

des

Therapeuten

ausgerichtet

sein müsse auf die Art der strukturellen

Ich-Storung,

die nicht der

Feststellung

funktionellerIch Stö¬ rungen aufdem

Hintergrund

einesnormal strukturierten

Ichs

_entspricht,

sondern als eine

Integrationsleistung

kli¬ nischer

_{Einzelwahrnehmungen}

anzusehen ist Diese ver¬ änderte

_Einstellung

hatvor allem im

therapeutisch

tech¬ nischen

_{Vorgehen Konsequenzen}

Technische Modifika¬

tionen sind erforderlich

Da bei Patienten mit strukturellen

_{Ich-Storungen}

im

therapeutischen

Prozeß mitden

Folgen

einer

mangelhaf¬

ten

Trennung

vonSelbst und

Objektbildern

zu rechnen ist, kommt dem

therapeutischen

Handelnam ehesten die

Aufgabe

zu verschiedene

primar-mutterliche

Funktionen zu übernehmen

(Wmnicott,

₁₉₇₄₎

Indem der

Therapeut

im

Behandlungsprozeß

zumindest

vorübergehend

solche basalen

Funktionen,

die im weiteien noch genauer zu kennzeichnen

_{sind, substituiert,}

schafft er

Bedingungen

eines

„facihtating

environment"

(Wmnicott, 1974),

die zu

einer ausreichenden

Stabilisierung

des Ich

Selbst-Gefu-ges

beitragen

sollen Dabei vollziehtsich

gemäß

der dia¬

gnostischen Einstellung

ein Wechsel im Interventionsstil

von mehrdeutend-aufdeckender

Qualität

zu einei mehr

sorgend-bewahrenden Heiglund

Heigl

Eversbezeichnen den Wechsel des

_{therapeutisch-technischen Umganges}

als Verlassen des

Prinzips

„Deutung"

und

_Verwendung

des

_Prinzips

„Antwort"

(Heigl-Evers

und

_Heigl

1983, S

11)

3

_Fallbeispiel

3 1

_{Diagnostische Stolpersteine}

Der bei

_Beginn

der

_Behandlung

_20jahnge

Patient H

(vgl

Streeck-Fischer1988) lebte

_{zurückgezogen}

und welt¬ fremd zusammen mit seiner

Großtante,

deren Lebensin

halt es wai, den Patienten

abgestimmt

aufseine

Belange

zu _versorgen Neben seinem beruflichen

Interesse,

ord¬

nend,

theoretisch

_eindringend

mit Hilfe von

kvbemeti-schen Modellen

_biologische

Ablaufe zu

strukturieren,

waren seine

Tage gefüllt

von einer seit 6

Jahren

andiu ernden

_{Zwangssymptomatik}

und von

Tagtraumeieien,

die vor allem sexuelle Phantasien und

Gioßenvoistellun-gen zum Inhalt hatten

Zwangsbefurchtungen

(„Wenn

ich meinen Kot nicht _genau

betrachte,

verliere ich den

Verstand")

steigerten sich zu sich ausweitenden Kon troll- und

_{Vergewisserungszwangen}

und führten zu ei¬

nem

komplizierten System

von

Reinhchkeitsstufen,

deren

Einhaltung

seinen

Alltag

beherrschten Obwohl er in sei¬

ner

_Bewegungs-

und

Handlungsfreiheit

dadurch erheb

lieh

_{eingeschränkt}

und _angewiesen war auf die Versor¬ gung durchseine

Großtante,

schiener _wenigdaiunter zu leiden

_{(vgl Quint,}

1988, S 25,

Hoffmann

und

Hochapfel

1984, S

₁₀₎

Vielmehr litt er du_an, daß er bisher keine

Freundin

hatte,

mit zunehmenden Altei und beim \ei

gleich

mit

_{Gleichaltrigen}

fühlte ei sich dadurch mehi und mehr mit _eigenei

_Unfähigkeit

und

Versagen

kon

frontiert,

was ihn schließlich

veranlaßte,

sich in Behand¬

lung

zu

begeben

Dievon H _vageund diffus

dargestellte

Lebensgeschichte

ließ vor

Beginn

der

Behandlung

keine Rückschlüsse auf die

_Qualität

seiner

Objektbeziehungen

zu Er

begriff

sich selbst als

geschichtslos

Die zusam

mengetragenen Fakten

fugten

sich

jedoch

ausreichend in das Bild einer

Zwangsneurose

ein Erst im Verlauf der

Behandlung

und im

Zusammenhang

mit einei verander

ten

_{diagnostischen}

_{Wahrnehmungseinstellung}

_zeigte

sich,

daß die

_{phänomenologisch}

einei

Zwangsneurose

gleichenden

Erscheinungen

anders zuzuordnen waren Diese

_{Schwierigkeit}

der

_{differentialdiagnostischen}

Beur¬

teilung

sei anhand _einiger

Beispiele

verdeutlicht H au

ßerte sich

_{ausgesprochen}

veischleiernd und

kaschierend,

verhielt sich

_{rumpelstilzchenhaft}

_{und tiug} so dazu

bei,

die

_{diagnostische Beurteilung}

zuerschweren Dieses Ver¬ halten

_bewirkte,

daß seine I

ebensgeschichte

und seine

Beziehungen

zu anderen Menschen imUnklarenblieben Der

Versuch,

dieses Verhalten

_gemäß

einer sinnverste

henden

_{klassisch-analytischen Einstellung}

als_regressiven Abwehr- und Schutzversuch

_gegenüber

einem eindrin¬

genden,

anal-sadistischen mütterlichen

_Objekt

zu verste¬

hen,

erschien

_naheliegend

Erst im weiteren Verlauf

konnte diesesVerhalten aus der

Perspektive

einer veran derten

_{Wahrnehmungseinstellung}

alsAusdruckeinerich¬

strukturellen

_Problematik,

als Hinweis aufeine

zugiunde

liegende

diffuse innere Befindlichkeit erkannt werden

(vgl

Heigl-Eveis

etal 1987)

Erschienen die diversen

_{Zwangsbefurchtungen}

und

-handlungen

bei inhaltlicher

_Betrachtung

-etwadas hau

fige Überprüfen

des Hosenreißverschlusses - als

spezifi

scher Ausdruck eines

Triebwehrkampfes

von

abgewehi

ten sexuell-exhibitiomstischen oder

-im anderen Kon¬

text

-aggressiven

Tnebirnpulsen,

sobekamensie bei for maier

_Betrachtung

der Sukzession des

Mitteilungsveilau

fes

_{(Morgentha/tcr,}

1978) die

Bedeutung

der

_Rettung

der

Autonomie, der

_Herstellung

von Ich Grenzen

-gleich

sam als Plombe zur

Stabihsieiung

des

238 A Streeck Tischei Zwing,

Ichorganisation

und

Behandlungsvorgehen

ges,in dem

Sinne,

wie

Morgenthaler

diesbei Peiveisionen beschrieben hat

_(vgl

Streeck Fischer1988)

Quint

(1984,

1988)

hat darauf

_hingewiesen,

daß

Zwangshandlungen

als besondere Foimen der Selbstre-paration

angesehen

werden können Er kennzeichnet die

Bewegungsperseveration

als Vorform einer _integrativ

synthetischen

_(Nunbeig,

1975),

organisierenden,

die Selbstexistenz

_{garantierenden}

Funktion des Ichs In dem hier

_{geschilderten Zusammenhang}

ist

wichtig

darüber

hinaus

hervorzuheben,

daß solche

_{Zwangshandlungen}

auch

_{grenzziehende}

Funktionen im Sinne der Herstel¬

lung

vonDistanzbei Gefahrdes Verlustes vonIch-Gren¬

zen haben können Wiesen die

Zwangseinfalle,

in denen

vertraute Personen verstummelt und zerstückeltwurden,

den fur die

_{Zwangsneurose typischen}

Abwehrmechanis¬

mus der

Affektisoherung

als regressiver Abwehr- und

Schutzvorgang

gegen tabuierte

Triebimpulse auf,

er¬ schien bei

_Betrachtung

_{folgende Erklärung naheliegen}

der Da diese Einfalle-fur die

Zwangsneurose

untypisch

-ohne Schuld und Mitleidsreaktionen und ohne Ausein¬

andersetzung

mit Ubench-Inhalten

_vorgebracht

wurden,

wurde diese Abwehr als

_{Spaltungsvorgang}

von

dissozier-ten Affektzustanden

angesehen,

_bezogen

auf die

Zwangseinfalle,

als

_Abspaltung

unintegrierteraggressiver und sexueller

_Impulse

Die

_{ichintegrative (Plomben}

) Funktion,

die

solche,

in

Zwangsritualen

sich äußernde

_{Spaltungsvorgange}

haben,

kann _{hier als progressiver}

_{Abwehrvorgang angesehen}

werden

_(Quint,

1982,

1988)

Es handelt sich dabei um eineIch-Aktivitatzur

Vermeidung

von

Selbstfragmentie-rung Der

Abwehrvorgang

der

Spaltung2

wird hier imen¬

geren Sinne

gefaßt

Ei kennzeichnet das aktive Ausein¬ anderhalten

_{qualitativ unvereinbarer,}

kontrarer

Affekt-,

Selbst- und

Objektzustande

(vgl

Kernberg,

1978, S

₄₉₎

Was hiei in

Gegenüberstellung

verschiedener Betrach¬ tungsweisen

knapp zusammengefaßt

erörtert

wurde,

war

tatsächlich

_Ergebnis

von

Erkenntnissen,

die sich im Ver¬ lauf der

_Behandlung

erstallmahlrch und schrittweiseein

stellten,

eine

Entwicklung,

die sich besonders in der un¬ mittelbaren

_{Patient-Therapeut Beziehung}

manifestierte

Der Wandel der

_{diagnostischen Einstellung}

führte im

weiteren zu einem Wandel im technischen

Umgang

und zu einem

qualitativ

veränderten

Beziehungsangebot

von

selten des

_Therapeuten

Diesesveränderte

_{Beziehungsan¬}

gebot verlangte

vom

Therapeuten gegenüber

dem Patien¬

ten aktiv bestimmte

Anpassungsleistungen

zu

uberneh-3 2 Der

_Therapeut

als neues

Objekt

Unter der

_{diagnostischen}

Prämisse,

eshandele sich um

eine schwere chromfizierte

Zwangsneurose,

wurde das

Verhalten von H in den ersten 50 Stunden

_gemäß

der klassisch

_{analytischen,}

deutenden

Einstellung

als hart¬

nackiger

Widerstand interpretiert Durch seinAbweichen in die

Darstellung komplizierter

biologisch-naturwissen

'Benedetti u a

gebrauchen

den Begriff der Spaltung _synonym

mit

_{Selbstfragmentierung}

schafthcher

_{Zusammenhange}

schien H Schutzvor einem

als ein- und

zudringlich

erlebtenmutterlichen

Objekt

zu finden Indemei sich

-seinen

Großenphantasien folgend

(z

B

_{Nobelpreisträger}

zu

werden),

phalhsch-narzißtisch

überlegen

zeigte, erreichte er durch narzißtische Beset¬ zungseines Selbst ausreichend Stabilität und verschaffte

sich ausreichend Distanz zu dem als bedrohlich erlebten

Objekt

Gleichen Schutz schien erdurch eineArt unverbindh

eher

_{Partykonversatron}

zu

finden,

die - als Schutzver¬

such vonder

Therapeutin angesprochen

-_von ihm bald

aufgegeben

wurde und zur

Preisgabe

von

Zwangsgedan¬

ken fühlte

_Beginnend

mit dem Einfall „mit einer

Injek¬

tionsnadel in die Schuhe der

Therapeutin

hineinzupik-sen"

_folgten

inden nächsten 30Stunden Assoziationsket¬

ten voller archaisch-destruktiver Inhalte Er erzahlte an¬

schaulich und ohne sichtbare affektive

_Beteiligung

von

zerfetzten

_Leichen,

Verstummelten und Gesichtslosen

Erverstummelte die

_Therapeutin

inder Phantasie anAr¬

men, Beinen und im Gesicht Er hatte den Einfall die

Therapeutin

zu _{würgen und stellte sich}

gleichzeitig

_vor,

wie sie wohl ohne Pulloverim BH aussehen wurde Gemäß der klassisch

_{analytischen Wahrnehmungsein¬}

stellung,

diese Einfalle als Ausdruck

_zugrunde

_liegender

unbewußter anal-destruktiver und -sadisticher Tnebre gungen

anzusehen,

wurde

versucht,

die vom Affekt und

ausdem

Zusammenhang

isoliert erscheinenden Attacken

mitAffektzustanden in

Verbindung

zu

bringen

und die

Übertragung

eines

anal-eindnngenden, destruktiven,

un¬

berechenbaren

_Objekts

herauszuaiberten

_{(vgl Lang,}

1986)

Diese Versuche schienen H

_jedoch

eherzu verwirren

Als er von seiner

Befürchtung

sprach,

_wegen seiner Ein¬ falle als Irrer

_eingestuft

zu

werden,

wartete er auf eine direkte Antwort Mit dem Hinweis der

_Therapeutin

auf

einevernichtend urteilende Instanz in ihm

selbst,

konnte

ernichts

anfangen

Daß seine

Fragen

„Bin ich verruckt'

Wiekrankbinich

_eigentlich

wirklich'" nicht beantwortet

wurden,

erlebte er als

Abweisung

Er bezeichnete die

Therapeutin

als

_Unperson

_(vgl

dazu auch Streeck und

Weidenhammer,

1987)

Die

_{Zwangssymptomatik}

nahm zu Es fanden sich in

der

_Folgezeit

immer mehr Hinweise

dafür,

daß die im

klassischen Sinne abstinente

_Haltung

der

_Therapeutin

(„Spiegel

, Passivitats-,

Chirurgenhaltung")

H überfor¬

derte Es stellten sich Zweifel bei der

_Therapeutin

ein,ob

die

_{bisherige diagnostische Beurteilung}

und das daraus

folgende

therapeutisch-technische

Vorgehen

der Heraus¬

arbeitung

eines

intersystemischen

Konfliktes zwischen

Es, Ich und Ubench H

_geiecht

wurde Vielmehr

_gab

es

Hinweise,

daß das affektive

_{Nichtreagieren,}

das

Nicht-antworten der

_Therapeutin

bei H die Gefahr der Selbst

fragmentierung

mitsich brachte Die

Erklärung

lag nahe,

die jetzt vermehrt berichteten

Zwangshandlungen

als Versuche von

Reparation

eines von

Selbstauflosung

be¬ drohten Ich

_{Selbst-Gefuges}

anzusehen Das Vorenthal¬

ten von realen affektiven Antworten schien

voruberge

hende _regressive

_{Wiederverschmelzungen}

von Selbst-und

Objektimagines

auszulosen,

was diffuse

paranoide

AStreeck-Fischer _Zwang,

Ichorganisation

und

_{Behandlungsvorgehen}

239

Ängste

zur

Folge

hatte Die anal-sadistischen und de struktiven Attacken von H schienen eine Art

„Flucht-nach-vorne-Versuch" zu _sein, das von

Fragmentierung

bedrohte Selbst

_plombenhaft

zu schützen Die anal-de¬ struktiven Attacken wurden

_heftiger

Sieäußertensich in z T

unflatigen Redewendungen („Verpiß

_dich,

_du

dumme

_Sau")

und bekamen fur die

_Therapeutin

_gele¬

gentlich

den Charaktereiner realen

Bedrohung

Geleitet von den oben erwähnten Zweifeln

_vollzog

sich in der

Therapeutin

ein

Umdenkungsprozeß,

der all¬

mählich zu einer veränderten

therapeutisch-technischen

Einstellung

führte Dies sei anhand eines

Stundenproto

kolls deutlich

_gemacht

H mokiert sich uber die

_{Schreibtischlampe,}

durchdie ersich

geblendet

fühlt Die

_Therapeutin

hat den Eindruck, daß es H

wenigerumdie blendende_Lampe

geht,

alsdaßhier vielmehrein

Aufhanger

furdiverse Mißstande

gefunden

wurde DieThera¬ peutinregtH an,sich-ehe

siedenZustandverandern wurde

-mitdei mißlichen _Lagezubefassen NachdemH sichkurz dar¬ aufeinlaßt,überfallt ihnmaßlose Wutmitnochebengebremster Raserei Er überschüttet die

Therapeutin

mit

_{Schimpfkanona¬}

den,diezumInhalthaben,daß ihmdie

Berechtigung

seinerKri¬

tik_streitig

_gemacht

_werde,daß manihn nicht

_gelten

lasse Dann

will er mit

_geballten,

trommelnden Fausten und haßerfülltem

Gesicht _zeigen,womitzu rechnen sein wird,wenn man so mit

ihm

_umgeht,

um zu erreichen, daß die Noxe Licht

abgestellt

wird Die

_Therapeutin

fühlt sich real bedroht Sie furchtet, H

könne in seiner maßlosen Wut

_aufspringen

und sie

körperlich

angreifen

Sie schließt, daß das Maß

_Bedrohung

ihrer_eigenen Person als Hinweis anzusehen istfur dasAusmaß der Ich-Ge¬

fahrdung

von H H scheint damit

_{unerträgliche,}

weil desinte¬

grierende innerpsychische

Konflikte _{perprojektiver} Identifika

tion bei der

_Therapeutin

zu

deponieren

und sich so selbst zu

retten Die

_Therapeutin

entschließt sich H zuzustimmen, daß

sieihn dawohl

übergangen

hatte,daßihrnicht deutlich_gewor¬

densei,wiesehrersichvonder_{Lampegestört fühle}und ihmzu

vielzugemutethabe (als Folge ihrer

_{Empathiestorung)}

Es wurde jetzt immer mehr

deutlich,

daß H uberfor dert war, wenn er in der von der

Therapeutin

bis dahin

angeregtenWeise arbeiten

sollte,

daßernichtinder

Lage

war,

vergleichbare Spannungen

oder

Spannungserhohun-gen zu _ertragen, die die

analytische

Technik

bewirkte,

weil sieihn mitvernichtend erlebten GefühlenvonOhn¬

macht und

_{Hilflosigkeit}

konfrontierten Diese

_Spannun¬

gen konnte erdurch

Zwangseinfalle

oder durch

heftige,

z T _{agierte aggressive Attacken}

entgehen,

denen eine

Ich

_{Dekompensation}

_{zugrunde lag}

Um solche

_{Ich-Dekompensationen}

zu vermeiden wur

den Modifikationen

_eingeführt

Zunächst kamen der

Therapeutin

einige

wichtige

primäre Funktionen zu, die

ein fur die Ich-Struktur von H

abgestimmtes

„facihta-ting environment"

_{(Wmnicott, 1974)}

schafften Dazu _ge¬ horte einmal die Funktion

unerträgliche

Zustande _per

Projektion aufzunehmen,

H damit zu

entlasten,

gleich¬

zeitigabei nacheinem ProzeßdesDurcharbeitens in der

Therapeutin

diese H in furseinenIch-Zustand

vertragli¬

cher Form

_{zurückzugeben (projektive Identifikation,}

vgl

Kernberg,

1978,S

₇₇₎

Eineweitere Funktionbestand

darin,

H mitseiner

niedrigen

Reizschutzschwellevoräu¬

ßeren Reizen

_{vorübergehend}

abzuschirmen,

damit seine

Arbeitsfähigkeit

nicht

_{beeinträchtigt}

wurde Die damit

verbundenen

_{vorübergehenden}

_{Anpassungsleistungen}

sollten eine die

therapeutische

Arbeit

begünstigende

A.t

mosphare schaffen,

wobei die

_{Spannungstoleranz,}

das,

was H nochan

Unlustspannung

im Hinblickauf frucht¬ bare

_{therapeutische}

Arbeit aushalten

konnte,

als Onen

tierungspunkt

galt (vgl Heigl-Evers

und

_Heigl

1983,S 3, Streeck-Fischer

₁₉₈₆₎

Die hier

_{dargestellten Umonentieiungen}

führten zu

weitreichenden

_{Veränderungen}

im

Umgang

mit H Das äußere

_Setting

wurde in _{einigen Punkten} auf die Bedin¬ gungenvon H

_abgestellt

Etwa Nahe des

_Sessels,

Licht

einfall,

Ruhe Die

_Therapeutin

trat als leale Person im¬ mermehrin

Erscheinung,

insbesondere hinsichtlichlhier

Gefuhlsreaktion

_gab

siesich mehrund mehr als

_reale,

se lektiv antwortenden Person zu erkennen

(Heigl

und

Heigl-Evers,

1983)

Ein

_Beispiel

dafür bieteteine _spatere

Stunde

H

_spricht

davon einen im Haus kurz klaffenden Hund zu

Tode

_trampeln

zu _wollen,bis ihm die

_{Eingeweide raushangen}

DerHinweis, daß seine Reaktion auf den Hund vielleicht fui

das Ausmaß seines

Sich-gestort-Fuhlens spreche, übergeht

ei

und fahrtfort,sich damitzu

beschäftigen,

wie erdie

Therapeu

tmwohl

umbringen

wurde Den Einwand der_Therapeutin,daß

sie sich davor schützen wurde, zerschlagt H, indem er sagt, wenn er wirklich wolle, hatte die Therapeutin keine Chance

Dann wurde er z B aus dem Hinterhaltmit einer Schrotflinte

schießen Nachdem er feststellt, daß die

Therapeutin

nicht

freundlich _dreinschaue, das sei doch ihre

Aufgabe,

mokiert er

sichundwill

_anfangen,

sieweiterzuattackieren Die

Therapeu¬

tin_{sagt daraufhin,} daßsie

_beunruhigt

sei von dem,was er, H,

da_sageund daßesihr auchAngstmache H istsichtlich uber raschtvon dreser Reaktron Er

gibt

zuerkennen,daß es furihn schier unvorstellbar ist, daß er bei anderen etwas anrühren

könne ErbeendetdieStundemitder_{Feststellung,}daßer zusei

nen Kindern - sollte

er mal eine Familie haben - nicht

sagen

wurde,wie eresfrühererlebthatte Dubrauchst keine_Angstzu

haben,sondern Du kannst_Angsthaben

Indem die

_Therapeutin

sich hier als affektiv_reagieren¬

des,

antwortendes

_Gegenüber

darstellte,

gab

sie sich als

von H

abgegrenztes

äußeres

Objekt

zu erkennen und

steuerte damit den

Subjekt-Objekt-Konfusionen

entge

gen Da H

infolge

des Fehlens von

Schuldgefühlen

oder von Mitleid noch nicht uber die

Fähigkeit verfugte,

den anderen als ein _eigenes,

abgegrenztes Objekt überhaupt

wahrzunehmen,

erschien es

wichtig,

duich affektives

Reagieren

Abgrenzungsfunktionen

vonselten des Thera¬

peuten zu übernehmen

(Kernberg

_1978,S

210)

Die

_Wahrnehmung

des anderen mit seiner affektiven Antwort

_galt

ihm als_eigene emotionale

_Orientierung

und

Erfahrung

hinsichtlich der Wirksamkeit des _eigenen Tuns und _trug zur

Verbesserung

der

Reahtatsprufung

(Trennung

zwischen innen und

außen, Verbesserung

der

Affektwahrnehmung)

bei Indem sich die

_Therapeutin

hier alsneues

sorgend

bewahrendesund emotionale Ant

worten vermittelndes

_Objekt

anbot,

ermöglichte

sie H die

_Herstellung

stabiler

Ich-Grenzen,

deren Konstituie

rung als vorrangiger anzusehen war als die

Entwicklung

synthetisch-integrativer

Funktionen Daiuber hinaus er¬

möglichte

die

_Therapeutin

ihmdie

_{Verinnerlichung}

reah-tatsangemessener

Objektreprasentanzen

240 \ Streeck Fischer Zwang,

Ichorganisation

und

_{Behandlungsvorgehen}

J 3

_{Schlußfolgerung}

Wenn _{auch wenig Zweifel}

_besteht,

daß bei Patienten

mitstruktureller

_{Ich-Pathologie}

die

_{klassisch-analytische}

Einstellung

(Spiegel-,

Passivitats-,

Abstinenzhaltung,

vgl Thoma,

1981)

kontraindiziert ist, so

gibt

es doch eine

Reihevon Unklarheiten hinsichtlich des

praktischen

dia

gnostischen Umganges

mit solchen Patienten Entschei¬ detmansich furein_{patientenzentriertes}

Vorgehen,

dann

lassen sich die hier auftretenden

_Fragen

am ehesten am Einzelfall beantworten Hinweise wiedie Übernahme ei¬ ner

„holding

function",

von„care

taking",

von _„primärer Mütterlichkeit"

_(Wmnicott,

_1974),

oder

„liebevolle

Prä¬ senz" können als

_{Orientierungshilfen}

fur den

_Therapeu¬

ten

_gelten

Letztlich werden aber bei

jedem

strukturell ich gestörten Patienten seinem

Objektbeziehungsniveau

gemäß

unterschiedliche basale Funktionen aktiv über¬

nommen werden müssen

Bei dem hier

_{dargestellten}

_{Patienten zeigte}

sich,

daß der

_{urspiunghch eingeschlagene Weg}

einer klassisch¬

analytischen

Technik zur

Ich-Dekompensation

führte

Eine

_Beibehaltung

dieser Technik hatte

_{möglicherweise}

zur

Folge gehabt,

daßauch die

Therapeutin

infolge

kom

plementarer

Identifikation in eine

Gegenubertragungsre-gression

hineingeraten

wäre Bei einer solchen Ich-Re¬

gression hatte die

Therapeutin

nicht mehrim Dienst ei¬

nes weiterfuhrenden

therapeutischen

Prozeßes arbeiten

können,

vielmehr wäre das

Ergebnis

eine unheilvolle

Verstrickung

mit dem Patienten gewesen Ein literari¬

sches

_Beispiel

fur einen solchen _{negativ verlaufenden}

Prozeß ist m E im Buch „Blumen auf Granit"

(v

Dri-galski,

1980)

dargestellt

worden Hier fehlte die reale Antwort einer mütterliche

Aspekte

vertretenden

Person,

die Halt und

_Orientierung

hatte

_geben

können „Wenn

es darum

geht,

den

Analysanden

aus früheren

traumati-sierenden

_{Beziehungsgeflechten}

zu

losen,

ihm neue, an¬

genehmere

emotionale

_Erfahrungen

zu

ermöglichen,

muß der

_Analytiker

wirklicheinevorzuziehende Alterna¬

tive zu früheren Personen _sein, ein _gutes

Geschäft,

ein

Schnapchen,

liebevoller,

zuverlässiger,

toleranter,

kluger,

zur Identifikation

einladender, empathisch begabter

als

pathogene

frühere Gestalten"

(v

Dngalski,

1980, S

₂₃₂₎

Im Verlauf der

_Therapie

des hier diskutierten Patien¬

ten war es

wichtig,

fur ihn

vorübergehend

ausieichende homoostatische

_Bedingungen

bereitzustellen Die Her¬

stellung

einei verlaßlichen

Atmosphäre

war Vorausset¬

zung fur die ausreichende

Stabilisierung

des

Ich-Selbst-Gefuges

des Patienten Unerwartete

_{Veränderungen}

be deuteten VerlustvonIch Autonomie und-damit einher¬

gehend

-Verlust _von

wichtigen

Ich-Funktionen wie Im¬

puls-,

Affektkontrolle oder

_{Reahtatsprufung}

Erstdie ak¬

tive

_{Bereitstellung}

einer solchen

Atmosphäre

von selten

der

_Therapeutin

ließen den Patienten allmählich

ahnen,

wie bedroht und mißachtet ersich bisher

gefühlt

hatte

Eineweitere

_wichtige

basale Funktion der

_Therapeutin

war das

Angebot

einer realen affektiven Reaktion Der Patient brauchte eine solche _Antwort, da er durch diese

in die

Lage

versetzt wurde zwischen Selbst und

Objekt,

sich und Umwelt Grenzen zu ziehen Dies

bedeutete,

ein

Gefühl zu sich und der Wirksamkeit seines Tuns zu er¬

langen

Indemder Patient eineremotional antwortenden

Therapeutin begegnete,

konnte er sichselbst

finden,

da¬

mit eine

Entwicklung nachholen,

die er entbehrt hatte

(A Freud,

1968 „Wenn sie

(die

Mutter)

gleichgültig

bleibt , dann

verlangsamt

sich hier der

Entwicklungs¬

vorgang

")

3 4 Ausblick

Der Patient war auf dem

Weg

_gewesen, ein staik be¬

einträchtigtes Sonderlingsleben

zu fuhren Im Verlauf der

_Therapie

konnte er _einige

wichtige Entwicklungs¬

schritte vollziehen Er zieht es _vor, alleine zu

leben,

um den

_Alltag

in seinen beruflichen und privaten

_Bezügen

selbstin die Hand nehmenzu können Die

Symptomatik

ist

weitgehend

überwunden undtrrtt

_lediglich

in Situatio nen

auf,

in denen noch die Gefahrvon

Subjekt-Objekt-Fusionen

_gegeben

ist Freundschaftliche Kontakte zu

Kollegen,

eine durch Berufswechsel veränderte freundli¬ chere

_{Arbeitsatmosphare}

vermitteln ihm das

Gefühl,

be¬ achtet und

_geachtet

zu sein

Im letzten Abschnitt der 400 Stunden umfassenden

Therapie

rucken mehr

_{konfhktpathologische}

Inhalte in den

_Vordergrund

Anal

destruktive,

sadistische Uber-lch Inhalte kommen in der

Übertragung

zur Bearbei¬

tung Die

_{odipale Problematik,}

_gefärbt

von der basalen

Störung

der

_{mangelnden Selbst-Objekt-Grenzen}

wird deutlich und der

_{Bearbeitung zuganglich}

Summary

Compulswn, Organization of

the

_Ego,

and

_Approaches

to

Treatment

On the basrs of acase

study,

rt is shown that traditio-nal

_approaches

to

understanding

what have been labeled

compulsive

neuroses areinsufficient if the illnessisbased on a

prestructural

disturbance Classical treatment

tech-niques arecontraindicated in such a_case, andan

analyti-cal

_approach

onented toward a _responsetothe structure

of the egois _appropnate in its

place

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Benedetti,G ₍₁₉₇₈₎

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Zwangsneurose

und Adoleszenz

Der

_{therapeutische}

Prozeß

bei einer

_jugendlichen

Patientin

mit

_{Zwangsneurose}

Von Heide Rohse

Zusammenfassung

Im Rahmen der

_{Ubertragungsbeziehung}

wird die zen trale

_Angst

der

zwangsneurotischen

Jugendlichen,

fur die aggressiven und sexuellen Wunsche verurteiltzu

werden,

entfaltet Dabei wirdgezeigt, wie die

_Integration

der iso¬

lierten und

_{verdiangten Trrebreprasentanzen}

und Selbst-anteile durch die Annahme der

_{Uber-Ich-Ubertragung}

ermöglicht

wird Als entscheidend in diesem Prozeß er¬

weist sich die Sicherheit der Patienten in der Ubertra¬

gungsbeziehung,

den

_Therapeuten

nicht zerstören oder verfuhren zu können Als

Folge

der

Integrationsleistung

lostsich nicht nur die

Zwangssymptomatik

auf,

sondern es tritt auch die

_eigentliche

_{Entwicklungsaufgabe}

der Adoleszenz als

_Kampf

um ein _integriertes Selbst undum

seineWerte in den

Vordergrund

1

Einleitung

Die

_{Zwangsneurose}

kann heute im Rahmen der

Psy¬

choanalyse

als ein _gutbekanntes und erforschtes Krank-heitsbild

_gelten

Die wesentlichen Erkenntnisse hinsicht¬

lich ihrer

_{Psychodynamik}

sind bereits von Freud

darge¬

stellt und von vielen

nachfolgenden Psychoanalytikern

bestätigt,

erweitert und modifiziert worden

_{(vgl Quint}

1971, Schwidder

1972)

Scheint siealsofurdas Verständ¬ nis des zentralen

Konflikts,

der Abwehrstruktur sowie der

_{spezifischen,}

eben

_{zwanghaften Verarbeitung}

dieses

Konflikts keine

_{Schwierigkeit}

mehr

darzustellen,

so

gilt

das nicht ebenso auch furihre

_Therapie

Der

_{therapeutische Umgang}

mit

_{Zwangskranken}

be

reitet nach wie vor eher

Schwierigkeiten,

dies u a des¬

halb,

weil durch die Art der verwandten Abwehrmecha¬

nismen wie

Isolierung

und

Rationalisierung

die Ebene

der

Gefühle,

des

_{gefuhlshaften}

Erlebens nur schwer zu

erreichenist Esbesteht daherimmerdie

Gefahr,

daßder

Konfliktwie seine

Verarbeitung

in der

symptomatischen

Kompromißbildung gewußt,

verbahsiert und innerhalb der

_{Kindheitsgeschichte}

rekonstruiert

wird,

jedoch

ohne das Erleben der zentralen

Gefühle,

besonders der

_Angst

und

_Aggression,

die ihn konstelhert haben

Soweitich

_sehe,

kann eine

Therapie

nur

Erfolg

haben,

wenn es

gelingt,

innerhalb dei

Ubertragungsbeziehung

den Konflikt

_{gefühlsmäßig}

erneutzu aktualisieren Eben dann

_hegt

aber auch die

_{Schwiengkeit,}

_{denn der zwangs¬} neurotische Patient verlaßt den Schutz seiner

Isolierung

auch hier nur sehr schwer Nicht nur der

Handhabung

von

Übertragung

und Widerstand kommt dabei beson¬

dere

_Bedeutung

zu,sondern noch mehr der

Fähigkeit,

sie dem Patienten erlebbarzu machen Sem Problem _{ist ja,} verkuizt gesagt, das

Zusammenbringen

von Gefühl und

sprachlich

Gewußtem Geradein einer

Therapieform

wie

der

_{Psychoanalyse,}

in derdie

Sprache

fur die

Darstellung

der Gefühleeine sozentrale Rolle

spielt,

bietet sich dem

Zwangskianken

eine

Möglichkeit,

seine Abwehrstruktui der

_Isolierung

und

_{Rationalisierung}

unbemerkt zu wie¬ derholen Fur ihn

_gilt,

mein als fur

jeden anderen,

was

Prax Kinderpsychol Kinderpsychiat 38 241-250(1989),ISSN0032-7034

© Vandenhoeck&_Ruprecht 1989