Formularnummer: 31_0005 | Stand: 20.10.2021 | 11.17 Uhr Seite 1 | 2 Stadtverwaltung Mainz
Verkehrsüberwachungsamt
Verkehrsabteilung, Fahrerlaubnisbehörde Elly-Beinhorn-Straße 16
55129 Mainz
fuehrerscheinstelle@stadt.mainz.de
Antrag auf Erteilung / Erweiterung / Verlängerung oder Umschreibung der Fahrerlaubnis
Ersterteilung Erteilung BF17 Verlängerung Erweiterung von Klasse/n
Neuerteilung nach Entzug
Umschreibung einer ausländischen Fahrerlaubnis Umschreibung einer Dienstfahrerlaubnis
beantragte Klasse/n Automatikgetriebe nein ja B197
Antragsteller:in
Familienname Akad. Grad Geburtsdatum
Vorname/n Geschlecht weiblich männlich divers
Geburtsname Sonstige/frühere Namen
Geburtsort | Geburtsland Staatsangehörigkeit
Straße | Hausnummer PLZ | Ort
Nebenwohnsitz PLZ | Ort
Abweichender Wohnsitz in den letzten 185 Tagen PLZ | Ort
Telefon (freiwillig) E-Mail (freiwillig)
Ich trage im Straßenverkehr eine Sehhilfe (Brille/Kontaktlinsen). nein ja
Liegen geistige/körperliche Erkrankungen/Beeinträchtigungen vor? nein ja, welche:
z.B. Kopf- oder Gehirnverletzungen, Verlust eines Auges, Amputation oder Versteifung von Gliedmaßen, Geisteskrankheit, Epilepsie, Schwerhörig- keit, Herz- oder Kreislaufstörung, Störung der Farbensicherheit, Zuckerkrankheit oder andere Gebrechen; ggf. Art und Prozentsatz angeben.
Bereits erteilte Fahrerlaubnisklasse/n (Besitz der Fahrerlaubnis wird nachgewiesen.)
Klasse/n Ausstelldatum Ausstellende Behörde Fahrerlaubnis-Nr. / Vordruck-Nr. und Listen-Nr.
Eine neue/weitere Fahrerlaubnis habe ich bei keiner anderen Stelle beantragt.
Folgende Unterlagen werden beigefügt
Reisepass mit Meldebescheinigung Personalausweis
biometrisches Lichtbild (35 x 45mm)nach Passverordnung Nachweis über Schulung in Erster Hilfe
ärztliches Gutachten über das Sehvermögen/Sehtest ärztliches Gutachten über die gesundheitliche Eignung Hinweisblatt zu Mehrfachschulungen
Nachweis/e Berufskraftfahrer-Qualifikation
Stempel der Fahrschule
Bearbeitungsvermerk durch die Fahrerlaubnisbehörde
VHK PA + FS ZFER FAER
Führerschein-Nr. (wird von der Behörde ausgefüllt)
Formularnummer: 31_0005 | Stand: 20.10.2021 | 11.17 Uhr Seite 2 | 2 Stadtverwaltung Mainz | Verkehrsüberwachungsamt | Verkehrsabteilung, Fahrerlaubnisbehörde
Antrag auf Erteilung / Erweiterung / Verlängerung oder Umschreibung der Fahrerlaubnis – Seite 2
• Sollte ich nicht innerhalb von 12 Monaten meine Fahrprüfung abgelegt haben, so betrachte ich meinen Antrag als erledigt und die gezahlten Gebühren als verfallen.
• Ich weiß, dass ein augenärztliches Gutachten und ein Sehtest längstens 2 Jahre gelten.
• Ich versichere, dass mir die Fahrerlaubnis nicht entzogen oder vorläufig entzogen wurde, derzeit kein Verfahren wegen Entziehung der Fahrerlaubnis gegen mich anhängig ist und ein Fahrverbot vom Gericht nicht verfügt wurde.
• Ich bin weder drogenabhängig noch Konsument von Rauschmitteln.
• Gleichzeitig bestätige ich durch Unterschrift, dass ich über die zeitliche Befristung der Geltungsdauer informiert wurde.
• Mir ist bekannt, dass ich rechtzeitig vor Ablauf der Gültigkeit der Fahrerlaubnis/des Führerscheines einen Antrag auf Verlängerung der Gültigkeit einreichen sollte, da ich mit Ablauf des Gültigkeitsdatums von der Fahrerlaubnis/
Führerschein keinen Gebrauch mehr machen darf.
Hinweise zum Datenschutz
Ohne die Angaben kann der Antrag nicht bearbeitet werden. Die Daten dieses Antrages werden auf Grundlage des Straßenverkehrsgesetzes und der Fahrerlaubnis-Verordnung erhoben.
Informationen zur Verwendung Ihrer Daten finden Sie unter www.mainz.de/dsgvo.
Ort | Datum Unterschrift Antragsteller:in
Zusätzliche Angaben für Inhaber:innen einer ausländischen Fahrerlaubnis
Foto-/Unterschrifts-Aufkleber der Bundesdruckerei
Ich lege eine Erklärung über Besitz/Beantragung einer Fahrerlaubnis aus einem EU-/EWR-Staat vor.
Meine ausländische Fahrerlaubnis ist noch gültig.
Mit der Erteilung der beantragten Fahrerlaubnis verzichte ich auf eine bereits vorhandene Fahrerlaubnis aus einem EU-/EWR-Staat dieser Klasse.
Hinweise zum Aufenthaltsstatus
Aus der Erteilung einer Fahrerlaubnis verbunden mit der Aushändigung eines Führerscheindokuments können keine Rechte betreffend des jeweils von der Ausländerbehörde festgestellten Auftenthaltsstatus der betroffenen Person abgeleitet werden. Die Personalangaben im Führerschein stellen keinen Nachweis der Identität dar.
Ort | Datum Unterschrift Antragsteller:in
