A. Allgemeine Angaben

(1)

Anhörungsfragebogen des Insolvenzgerichts

Nach dem Gesetz sind der Schuldner und seine Vertreter verpflichtet, dem Insolvenzgericht über alle das Verfahren betreffenden Verhältnisse richtig und vollständig Auskunft zu erteilen. Dies gilt insbesondere für Umstände, die zur Feststellung und vorläufigen Sicherung der Masse und für die Entscheidung über die Eröffnung des eigentlichen Insolvenzverfahrens von Bedeutung sind (§§ 20, 97, 98, 101 InsO). Der Schuldner hat Personen, die einer beruflichen oder amtlichen Pflicht zur Verschwiegenheit unterliegen, von der Schweigepflicht zu entbinden (Bl. 9 dieses

Fragebogens). Der Schuldner muss auch Tatsachen offenbaren, die geeignet sind, die Verfolgung wegen einer Straftat oder einer Ordnungswidrigkeit auszulösen; diese Angaben dürfen jedoch gegen Ihren Willen nicht in einem Straf- oder Bußgeldverfahren gegen Sie oder gegen Angehörige verwendet werden (§§ 20, 97 Abs. 1 Sätze 2, 3 InsO).

A. Allgemeine Angaben

Firma / Name des Schuldners:

Rechtsform:

Einzelunternehmen

Gesellschaft bürgerlichen Rechts Offene Handelsgesellschaft (OHG) GmbH & Co. KG

Sonstige Kommanditgesellschaft Aktiengesellschaft

GmbH

Genossenschaft

eingetragener Verein (e.V.) Sonstige

Geschäftszweig (Unternehmensgegenstand):

Geschäftsanschrift (Hauptniederlassung):

Ist der Betrieb schon geschlossen? Ja

Nein Sonstige Geschäftsanschriften (Außenstellen, Lager,

Zweigniederlassungen):

Wo befinden sich zur Zeit die Buchführungs- und

Geschäftsunterlagen?

Name und Anschrift des Steuerberaters:

B. Persönliche Daten der Person, die den Fragebogen ausfüllt

Vorname:

Familienname:

Geburtsname (falls abweichend):

Geburtsdatum:

Geburtsort:

Staatsangehörigkeit:

Erlernter Beruf:

Derzeit ausgeübter Beruf:

Wohnanschrift:

X

(2)

Falls der Eröffnungsantrag Ihr persönliches Vermögen betrifft oder Sie persönlich haftender Gesellschafter des schuldnerischen Unternehmens sind:

Sind Sie verheiratet? Ja

Nein Vorname, Name und Geburtsname des Ehegatten:

Besteht ein Ehevertrag? Ja

Nein

Datum des Vertragsabschlusses:

Vereinbarter Güterstand:

Eintragung im Güterrechtsregister:

Haben Sie Kinder unter 18 Jahren? Nein

Ja, und zwar (Namen, Geburtsdaten):

Falls ja, Namen, Geburtsdatum:

Sind Sie zum Vormund, Betreuer oder Pfleger bestellt?

Nein

Ja, und zwar (Namen und Anschrift dieser Personen):

a) Namen und Anschrift dieser Personen b) Vormundschaftsgericht

c) Geschäftszeichen

Vormundschaftsgericht:

C. Angaben bei wirtschaftlichen Unternehmen und juristischen Personen

Ist das Unternehmen in das Handelsregister eingetragen?

Nein

Ja, und zwar

Ist das Unternehmen in die Handwerksrolle eingetragen? Ja Nein

Beginn des Gewerbebetriebes:

Ungefähre Anzahl der Lieferanten?

Ungefähre Anzahl der Kunden oder Auftraggeber?

Umsatzhöhe im letzten Kalendermonat?

Durchschnittlicher Umsatz in den letzten zwölf Monaten?

Ist eine kaufmännische Buchführung für das Unternehmen eingerichtet?

Ja Nein Für welches Jahr liegt die letzte Bilanz vor?

Sind betriebswirtschaftliche Auswertungen (BWA) erstellt worden?

Ja Nein Für welchen Monat liegt die letzte BWA vor?

Zuständige Berufsgenossenschaft (mit Anschrift)

Zuständige Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (mit Anschriften)

X

Reg.Nr: GR

X

(3)

D. Angaben zur Vermögenslage des Schuldners

Besteht Zahlungsunfähigkeit? Ja

Nein Wann sind die Zahlungen eingestellt worden?

Sind in den letzten drei Monaten vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens oder in der Zeit nach diesem Antrag Zwangsvollstreckungsmaßnahmen durchgeführt worden (z. B.

Pfändungen von Sachen oder Forderungen)?

a) Datum b) Gläubiger

c) Art der Maßnahme d) Wert der Objekte

Nein

Ja und zwar….

Hat der Schuldner in den letzten 3 Monaten vor dem

Insolvenzantrag Zahlungen oder Sicherheiten an nahe stehende Personen (Ehegatten, Verwandte, Lebenspartner usw.) oder an Geschäftsführer, an Gesellschafter mit einem Anteil von mehr als 25 % oder an Aufsichtsräte geleistet?

a)Datum

b)Art der Leistung c)Empfänger:

Nein

Ja und zwar….

Hat der Schuldner in den letzten 4 Jahren unentgeltliche Leistungen an nahe stehende Personen (Ehegatten, Verwandte, Lebenspartner usw.) oder an Geschäftsführer, an Gesellschafter mit einem Anteil von mehr als 25 % oder an Aufsichtsräte erbracht?

a)Datum

b)Art der Leistung c)Empfänger:

Nein

Ja und zwar….

Sind gegen den Schuldner Zivil- oder Arbeitsrechtsstreitigkeiten anhängig?

Nein Ja

Gericht und Aktenzeichen:

Name und Anschrift des Prozessgegners und Höhe der Klageforderung:

Ist bereits eine eidesstattliche Versicherung (Offenbarungseid)

abgegeben?

Nein

Ja, und zwar….

Datum:

Gerichtsvollzieher des Amtsgerichts:

Aktenzeichen:

Mein Ehepartner/Lebenspartner ist nicht in der Lage oder nicht gewillt, mir einen Zuschuss zu den Kosten des Verfahrens zur Verfügung zu stellen.

Nein Ja Mein Ehepartner/Lebenspartnerverfügt über Einkünfte in Höhe

von:

Mein Ehepartner/Lebenspartner kann einen Kostenzuschuss

leisten:

X

€ €

(4)

Falls die Schuldnerin eine Kommanditgesellschaft oder eine GmbH oder AG ist:

In welcher Höhe sind die Kommandit- bzw. Stammeinlagen eingezahlt?

Person Datum eingezahlter Betrag

Wurde die Kommandit- oder Stammeinlage wieder ausgezahlt? Nein Ja, und zwar am:

an:

Gehören zum schuldnerischen Vermögen Grundstücke oder Eigentumswohnungen?

Nein Ja

Lage (Ort, Straße, Nr.):

Eingetragen beim Amtsgericht:

Im Grundbuch von:

Blatt-Nr.:

Schiffsregister-Nr.:

Verkehrswert (ca.) EUR:

Sollten sie weiter Eingabefelder benötigen um ihr Grundstücke vollständig anzugeben, nutzen sie bitte die Anlage „Zusatz 1“.

Ist die Zwangsverwaltung oder -versteigerung eingeleitet? Nein Ja

vom Amtsgericht:

Aktenzeichen:

Sind Kraftfahrzeuge vorhanden? Nein

Ja, und zwar

Typ, Baujahr, Zulassungsnummer Zeitwert

Belastung durch Sonderrechte (Pfandrechte,

Sicherungsübereignungen, Eigentumsvorbehalt). Wem stehen

diese Rechte zu?

Sollten sie weitere Eingabefelder benötigen, um ihre Kraftfahrzeuge vollständig aufzuzählen nutzen sie bitte die Anlage „Zusatz 2“.

X

(5)

Sonstige Sachwerte Zeitwert in €

Belastung durch Sonderrechte (Pfandrechte,

Sicherungsübereignungen, Eigentumsvorbehalt)Wem stehen

diese Rechte zu:

Technische Anlagen, Maschinen, Werkzeuge

Betriebs- und Geschäftsausstattung

Gelieferte Waren, Rohstoffe oder Vorprodukte

Eigene fertige oder unfertige Erzeugnisse

Summe

Beteiligungen an anderen Unternehmen: Nein

Ja, und zwar

Kassenbestand an Bargeld:

Guthaben bei Banken oder Sparkassen:

Institut, Anschrift Konto - Nr. Kontostand in €

Sollten sie weiter Eingabefelder benötigen, um ihre Konten vollständig anzugeben nutzen Sie bitte die Anlage „Zusatz 3“.

Lebensversicherung (zugunsten oder aus Mitteln des Schuldners):

Versicherungsgesellschaft Versicherungsnummer Rückkaufwert Falls abgetreten, an wen?

Sollten sie weiter Eingabefelder benötigen, um ihre Lebensversicherungen vollständig anzugeben nutzen sie bitte die Anlage „Zusatz 4“.

Weitere Vermögenswerte:

Außenstände, Forderungen gegen Dritte?

Nein

Ja, sie sind in der Anlage "Schuldnerverzeichnis"

aufgeführt

Hat das Unternehmen noch laufende Aufträge?

Nein Ja, und zwar

Welche sonstigen Vermögenswerte sind vorhanden (z. B.

Wertpapiere, Patente, wertvoller Schmuck, Edelmetalle, wertvolle Tiere)? Geben Sie auch an, ob und wie sie mit Sonderrechten* belastet sind.

*Sonderrechte: Pfandrechte, Sicherungsabtretung, Sicherungsübereignung, Eigentumsvorbehalt

Nein Ja, und zwar

Sollten sie weitere Eingabefelder benötigen, um ihre Vermögenswerte vollständig anzugeben nutzen sie bitte die Anlage „Zusatz 5“.

€ € € € €

X

€

X

X X

(6)

Angaben zu Arbeitnehmern

Anzahl der Beschäftigten:

Angestellte Arbeiter Auszubildende

Vollzeitkräfte

Teilzeitkräfte

Sollten sie weitere Eingabefelder benötigen um ihre Arbeitnehmer vollständig anzugeben nutzen Sie bitte die Anlagen „Zusatz 6“.

Gesamthöhe der monatlichen Bruttolohnsumme in €:

Welche Kündigungsfristen gelten für die Arbeitnehmer?

Für welchen Zeitraum und in welcher Gesamthöhe bestehen Lohn- / Gehaltsrückstände?

Sind Grundstücke oder Räume gemietet? Nein

Ja Anschriften der Objekte (angeben, ob gewerblich oder privat

genutzt)

Namen und Anschriften der Vermieter:

Monatliche Miete:

Mietrückstände (Zeitraum und Höhe):

Kündigungsfristen:

Welche Mietverhältnisse sind schon gekündigt?

Von wem wurden die Mietverhältnisse gekündigt?

Wann laufen die Kündigungsfristen ab?

Wie hoch sind zur Zeit die bestehenden Verbindlichkeiten (Schulden) insgesamt?

Füllen Sie hierzu auch die Anlage "Gläubigerverzeichnis" aus und stellen Sie außerdem die angegebenen Verbindlichkeiten in der Anlage "Vermögensübersicht - Passiva" nochmals geordnet zusammen.

Nach dem Gesetz sind der Schuldner und seine Vertreter verpflichtet, dem Insolvenzgericht über alle das Verfahren betreffenden Verhältnisse richtig und vollständig Auskunft zu erteilen. Im Verfahrensabschnitt nach Stellung des Eröffnungsantrags gilt dies besonders für Umstände, die zur Feststellung und vorläufigen Sicherung der Masse und für die Entscheidung über die Eröffnung des eigentlichen Insolvenzverfahrens erforderlich sind (§§ 20, 97, 98, 101 InsO).

Dabei sind auch Tatsachen zu offenbaren, die geeignet sind, eine Verfolgung wegen einer Straftat oder einer Ordnungswidrigkeit herbeizuführen; solche Auskünfte dürfen außerhalb des Insolvenzverfahrens allerdings nur mit Einschränkungen verwertet werden (§§ 20, 97 Abs. 1 Satz 2, 3 InsO).

X

€

(7)

Amtsgericht

- Insolvenzgericht -

Vorname:

Name:

Strasse /

Hausnummer:

Schweigepflichtsentbindungserklärung

Soweit es für die Zwecke des vorliegenden Verfahrens erforderlich ist, befreie ich alle Personen und Stellen, die auf Grund ihrer amtlichen und beruflichen Stellung Auskunft über die schuldnerischen Vermögensverhältnisse erteilen können, gegenüber dem Insolvenzgericht und einem von diesem bestellten Sachverständigen oder vorläufigen Insolvenzverwalter von der Pflicht zur Verschwiegenheit. Dies gilt insbesondere für Banken, Sparkassen, Versicherungsunternehmen, Sozial- und Finanzbehörden, Sozialversicherungsträger, Rechtsanwälte, Notare, Steuerberater und Wirtschaftsprüfer.

Datum Unterschrift

Die Richtigkeit und Vollständigkeit der im vorstehenden Fragebogen nebst Anlagen gemachten Angaben versichere ich hiermit an Eides Statt.*

Datum Unterschrift

*Die vorsätzlich falsche Versicherung an Eides Statt wird mit Freiheitsstrafe bis zu 3 Jahren oder mit Geldstrafe bestraft, § 156 StGB. Die fahrlässig falsche Versicherung an Eides Statt ist mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe bedroht, § 163 Abs. 1 StGB.

(8)

Anlage: Schuldnerverzeichnis (Außenstände)

Lfd. Nr. Name und genaue

Anschrift des Schuldners Forderungsgrund Höhe der Forderung

Abgetretener oder verpfändeter gepfändeter Betrag

Ist der Betrag nach Ihrer Auffassung

einbringlich?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Datum Unterschrift

€ €

(9)

Anlage: Gläubigerverzeichnis (Verbindlichkeiten)

Lfd. Nr. Name und genaue Anschrift des

Gläubigers Anspruchsgrund Höhe der

Verbindlichkeit

Durch welche

Sonderrechte* gesichert ?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

* Sonderrechte: Pfandrechte, Hypotheken, Grundschulden, Sicherungsabtretung, Sicherungsübereignung, Eigentumsvorbehalt

Datum Unterschrift

€

(10)

Vermögensübersicht – Aktiva

Wert (€) Sonderrechte* Differenz Bemerkungen

Ausstehende Einlagen

Grundstücke

Fahrzeuge

Maschinen u. ä.

Betriebs- und

Geschäftsausstattung

gelieferte Waren und Vorprodukte

eigene Erzeugnisse

Beteiligungen

Kasse, Bargeld

Bankguthaben

Lebensversicherungen

Forderungen

Sonstige Vermögenswerte

Insgesamt:

* Sonderrechte: Pfandrechte, Hypotheken, Grundschulden, Sicherungsabtretung, Sicherungsübereignung, Eigentumsvorbehalt

Datum Unterschrift

€ € €

(11)

Vermögensübersicht - Passiva

Höhe (€) Abgesichert durch Sonderrechte

Verbleibende

Schuld Bemerkungen

Löhne und Gehälter

Sozialabgaben

Miete

Steuerschulden

Bankverbindlichkeiten

Sonstige Darlehen

Verbindlichkeiten aus Lieferung & Leistungen

Sonstige Verbindlichkeiten

Insgesamt:

Sonstige Bemerkungen:

Datum Unterschrift

€ € €

(12)

Zusatz 1

Zusatztabelle zu weiteren Grundstücken, Eigentumswohnungen, eingetragenen Schiffen oder Schiffsbauwerken.

2 3 4

Grundbuch von:

Blatt-Nr.:

Schiffsregister-Nr:

Verkehrswert (ca.) €:

5 6 7

Grundbuch von:

Blatt-Nr.:

Schiffsregister-Nr:

8 9 10

Grundbuch von:

Blatt-Nr.:

Schiffsregister-Nr:

Datum Unterschrift

€ € €

(13)

Zusatz 2

Zusatztabelle zu weiteren Kraftfahrzeugen

2 3 4

Typ, Baujahr, Kennzeichen

Zeitwert in €

Belastung durch

Sonderrechte (Pfandrecht, Sicherungsübereignungen, Eigentumsvorbehalt). Wem stehen diese Rechte zu?

5 6 7

Zeitwert in €

Belastung durch

8 9 10

Zeitwert in €

Belastung durch

Datum Unterschrift

€ € €

(14)

Zusatz 3

Weitere Guthaben bei Banken oder Sparkassen

2 3 4

Institut, Anschrift

Kontonummer

Kontostand in €

5 6 7

Institut, Anschrift

Kontonummer

Kontostand in €

8 9 10

Institut, Anschrift

Kontonummer

Kontostand in €

Datum Unterschrift

€ € €

(15)

Zusatz 4

Weitere Lebensversicherungen

2 3 4

Versicherungsgesellschaft

Versicherungsnummer

Rückkaufwert in €

Falls abgetreten, an wen?

5 6 7

Versicherungs- gesellschaft

Versicherungsnummer

8 9 10

Versicherungsgesellschaft

Versicherungsnummer

Datum Unterschrift

€ € €

(16)

Zusatz 5

Weitere Vermögenswerte

(z. B. Wertpapiere, Patente, wertvoller Schmuck, Edelmetalle, wertvolle Tiere) Geben Sie auch an, ob und wie sie mit Sonderrechten* belastet sind.

*Sonderrechte: Pfandrechte, Sicherungsabtretung, Sicherungsübereignung, Eigentumsvorbehalt

2 3 4 5

6 7 8 9

10 11 12 13

14 15 16 17

Zusatz 6

Weitere Angaben zu Arbeitnehmern

Anzahl Angestellte Anzahl Arbeiter Anzahl Auszubildende Kündigungsfristen Vollzeitkräfte

Teilzeitkräfte

Datum Unterschrift