eue Daten lassen vermuten, daß bei akuten ischämischen Syndromen die rasche invasive Intervention der konservativ-abwar- tenden Strategie überlegen ist. Die ho- hen Erwartungen, die man in die not- fallmäßige Angioplastie oder Bypass- Operation gesetzt hatte, waren vor gut zwei Jahren durch die Daten der Studi- en VANQWISH und OASIS gedämpft worden. Das routinemäßig aggressive Vorgehen hatte Patienten mit akuten Koronarsyndromen keinen prognosti- schen Vorteil gebracht. Ergebnisse von Studien mit zum Teil sehr großen Pati- entenzahlen lassen das Pendel wieder umschlagen. Alles deutet darauf hin, daß sich selbst unter ungünstigen Vor- aussetzungen der Versuch einer invasi- ven Akutintervention „lohnt“.
Basis aller Untersuchungen war eine individuell angepaßte bezie- hungsweise nach neuesten Erkennt- nissen optimierte medikamentöse Therapie: In die skandinavische Mul- ticenterstudie FRISC II hatte man 2 457 Patienten mit instabiler Angina pectoris oder Nicht-Q-Wellen-Infarkt eingeschlossen. Randomisiert wurde eine Hälfte der Patienten ab dem drit- ten Tag angiographiert und gegebe- nenfalls dilatativ/chirurgisch bis spä- testens zum siebten Tag revaskulari- siert (78 Prozent); die andere Hälfte wurde konservativ weiterbehandelt und nur bei anhaltender oder zuneh-
mender Ischämie einer invasiven Maßnahme zugeführt (37 Prozent).
Primärer Endpunkt war Myokardin- farkt oder Tod nach sechs Monaten.
Die Ereignisrate war unter der ag- gressiven Vorgehensweise statistisch signifikant niedriger als im Vergleichs- kollektiv (9,5 versus zwölf Prozent).
Das invasive Vorgehen hätte fast aus- schließlich den Männern einen Vorteil gebracht – möglicherweise aufgrund des höheren Ausgangsrisikos, erläu- tert Prof. Lars Wallentin (Uppsala) das Ergebnis. Die relative Risikoredukti- on betrug bei ihnen 34 Prozent (9,1 versus 13,9 Prozent).
Zum ersten Mal überhaupt rando- misiert untersucht wurde in SCHOCK der Nutzen einer frühzeitigen invasiven Intervention bei Patienten mit kar- diogenem Schock nach Myokardin- farkt (n = 302). An dieser Studie waren weltweit 30 Zentren beteiligt. Es wurde entweder regelhaft innerhalb von sechs Stunden beziehungsweise maximal 18 Stunden nach Auftreten des kardioge- nen Schocks eine Angioplastie/Bypass- Operation durchgeführt oder zunächst nur pharmakologisch weiterbehandelt und frühestens 66 Stunden nach dem Ereignis invasiv interveniert. Als Pri- märmaßnahme hatte man in beiden Gruppen in 86 Prozent der Fälle eine intraaortale Ballonpumpe implantiert und 49 beziehungsweise 64 Prozent der Patienten thrombolysiert. Bisher liegen nur Ergebnisse einer vorläufigen Aus- wertung vor.
Die Todesrate innerhalb der er- sten dreißig Tage war bei den akut re- vaskularisierten Patienten mit 46 Pro- zent nur im Trend, nicht aber stati- stisch signifikant niedriger als im Ver- gleichskollektiv mit 55 Prozent. Profi- tiert hatten vor allem die unter 75jäh-
rigen Patienten (41 versus 57 Prozent).
Dies bestätigte sich auch in einer er- sten Analyse nach sechsmonatiger Nachbeobachtung; die Letalität be- trug 49 versus 70 Prozent.
Um Patienten, bei denen auf- grund des hohen Risikos von vornher- ein eine Angioplastie oder Bypass- Operation nicht in Erwägung gezogen wird, handelt es sich in HIRMIT:
125 Koronarkranke mit stark einge- schränkter linksventrikulärer Funkti- on (mittlere EF 21 Prozent) waren aufgrund einer akuten ischämischen Situation ins Klinikum der Duke Uni- versity in Durham eingewiesen und prospektiv nachbeobachtet worden.
Allerdings hatten nur 23 Patienten ei- ner Randomisierung zugestimmt.
Bei sieben von ihnen wurde als Sofortmaßnahme ein Bypass gelegt, bei acht eine Angioplastie durchge- führt, und die übrigen acht wurden medikamentös behandelt. Von den anderen 102 Studienteilnehmern wur- den innerhalb von zwanzig Tagen nach der stationären Aufnahme – als
„Letzte-Chance-Maßnahme“, wie Stu- dienleiter Dr. Eric Velasquez es be- zeichnet – 17 chirurgisch und 20 dila- tativ revaskularisiert. Nach fünf Jah- ren war die Überlebensrate bei den Bypass-Patienten mit 41,7 Prozent am höchsten. Von den dilatierten Koro- narkranken lebten noch 32,1 Prozent und von den konservativ behandelten 28,8 Prozent. Gabriele Blaeser-Kiel
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P O L I T I K MEDIZINREPORT
Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 45, 12. November 1999 (33)
Koronare Notfälle
Im Zweifel doch invasiv eingreifen
Neue Studien deuten darauf hin, daß selbst unter
ungünstigen Voraussetzungen der Versuch einer Dilatation oder chirurgischen Revaskularisation von Vorteil ist.
N
VANQWISH: Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital
OASIS: Organization for the Assessment of Strategies for Ischemic Syndroms
FRISC II: Fast Revascularisation during Instability in Coronary Artery Disease SCHOCK: Should We Emergently Revascula- rize Occluded Coronary Arteries for Cardio- genic Shock?
HIRMIT: High Risk Myocardial Ischemia Trial
Erratum
In Heft 40 vom 8. Oktober ist der Redaktion ein Fehler in dem Bericht über eine stereotaktische Operation mit Doppelstimulatoren bei axialer Dystonie unterlaufen. Hierbei wur- de fälschlicherweise festgestellt, daß beide Elektrodenpaare (also vier Elektroden) in den Thalamus pla- ziert wurden. Dies war jedoch nicht der Fall. Es wurde zwar ein Elektro- denpaar beidseits im Thalamus (Nucleus ventralis intermedius) ein- gesetzt, ein zweites Elektrodenpaar wurde jedoch beidseits in das innere Glied des Globus pallidus implan- tiert. Dieser Unterschied ist wesent- lich, da bereits frühere stereotakti- sche Eingriffe bei Dystonien im Glo- bus pallidus Erfolg zeigten. DÄ
