A 2476 Deutsches Ärzteblatt
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23. Dezember 2013 hat Prof. Dr. med. Hinnerk Wulf,Sprecher der DGAI-Kommission
„Berufliche Belastung“ beobachtet (Interview). Das Bedürfnis, den dramatischen Behandlungsverlauf im Nachhinein zu verstehen und ei- gene Fehler möglichst auszuschlie- ßen, sei immer groß.
Am meisten Raum im „psycho- sozialen (emotionalen) Notfallkof- fer“ nehmen die Empfehlungen für Vorgesetzte ein – das zeigt deren große Bedeutung für die Arbeits- und Fehlerkultur in einer Klinik.
Nach einem tragischen Ereignis sollte sofort der Vorgesetzte die Be- troffenen über mögliche physische, kognitive, emotionale und verhal- tensspezifische Symptome infor- mieren, empfehlen DGAI und BDA. Die Betroffenen sollten dann nicht unbedingt nach Hause ge- schickt, sondern außerhalb des OP, der Intensivstation und des Notarzt- wagens eingesetzt werden. Grund- sätzlich sei es ratsam, standardisiert zu jedem Behandlungszwischenfall eine Mortalitäts- und Morbiditäts- konferenz vorzusehen. Denn wenn nach einem tödlichen Verlauf, bei dem ein Behandlungsfehler im Raum stehe, ausnahmsweise eine solche Maßnahme ergriffen werde, bekomme dies leicht einen „Tribu- nalcharakter“. Sinnvoll sei es auch, institutionalisierte niederschwellige Anlaufstellen zu etablieren, an die sich Ärzte im Krisenfall wenden
können.
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Jens Flintrop
„Es gibt mitunter Situationen,
Herr Professor Wulf, Sie haben Empfeh- lungen verfasst zum Umgang mit Mit- arbeitern, die wegen eines Fehlers oder einer belastenden Situation in eine Krise geraten sind. Warum?
Wulf: Dieses Thema hat mich schon mein ganzes Berufsleben be- gleitet. Ich bin als junger Notarzt am ersten Einsatztag zur Leiche ei- nes 16-jährigen Mädchens gerufen worden. Es war nach einem Sexual- delikt erwürgt worden. Dieser An- blick ging mir zunächst nicht aus dem Kopf; ich habe nächtelang da- von geträumt. Das Bild kam immer wieder hoch. Es war eine Situation, in der ich gedacht habe: Wenn dies noch mehrere Wochen so weiter- geht, beeinträchtigt dich das auch in deinem Beruf. Durch Gespräche mit der Familie und mit Freunden habe ich das auffangen können. Es hat sich nicht weiter verfestigt.
Aber es war eine Situation, in der ich ansatzweise gespürt habe, wie man in eine Krise geraten kann.
Das hat bis heute nachgewirkt?
Wulf: Es gab eine Reihe ähnlicher Ereignisse, mit denen ich im Laufe
meines Berufslebens zu tun oder zu kämpfen hatte. Als ich mehr Verant- wortung für andere Mitarbeiter übernahm, habe ich mich rückbli- ckend daran erinnert und bin zu der Überzeugung gelangt, dass man mehr Sensibilität für dieses Pro- blem wecken und das Ganze etwas systematischer angehen müsste. Es gibt mitunter Situationen, die einem nahegehen, die einen sehr beschäf- tigen und vielleicht auch beschädi- gen; es geht dann auch um Fragen der Schuld bei Behandlungsfehlern.
Sie sind bei Kollegen auf offene Ohren gestoßen. Es ist ja ein gemeinsames Papier zustande gekommen.
Wulf: Das ist etwas, was jeder, der lange genug in der Medizin tätig gewesen ist, einmal erlebt. Es muss nicht immer mit juristischen Impli- kationen verbunden sein, sondern es kann auch der tödliche Verlauf sein, der schicksalhaft ist, aber ei- nen trotzdem sehr stark mitnimmt – weil man die Person kannte oder sie genau das gleiche Alter wie man selbst hatte oder dies eine beson- ders tragische Konstellation war.
INTERVIEW
mit Prof. Dr. med. Hinnerk Wulf, Universitätsklinikum Gießen und Marburg
Ein Gespräch mit dem Direktor der Klinik für Anästhesie und Intensivtherapie in Marburg darüber, welche Folgen belastende Situationen für Ärzte haben können und wie man mit einem standardisierten Vorgehen eingreifen kann.
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Beteiligen Sie sich nicht an Schuldzuwei- sungen, Ausgrenzungen oder Mobbing.●
Schreiten Sie ein, falls es im Team dennoch dazu kommt.●
Signalisieren Sie aktiv Gesprächsbereit- schaft, wenn Sie sich selbst stabil genug dafür fühlen.●
Sichern Sie, soweit möglich, Vertraulichkeit zu.●
Sprechen Sie sowohl über fachliche als auch über emotionale Aspekte.●
Seien Sie wachsam für Symptome der Be- lastungsstörung bei Ihren Kollegen.●
Überwinden Sie Rückzug und Kommunikati- onsverweigerung Ihres Gegenübers.●
Schicken Sie den Betroffenen nicht unbe- dingt nach Hause, sondern setzen ihn außer- halb des OP im Haus ein.●
Bei länger anhaltender Problematik schlagen Sie eine psychologische bezie- hungsweise psychosomatische Fachbehand- lung vor.EMPFEHLUNGEN FÜR KOLLEGEN
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23. Dezember 2013 A 2477 der Staatsanwaltschaft auch alsZeuge vernommen werden kann. Es bedarf eines geschützten Bereichs für ein vertrauliches Gespräch.
Wie versuchen Sie das hier im Krankenhaus konkret umzusetzen?
Wulf: Wir hatten bereits mehrere Informationsveranstaltungen im Klinikum. Wir haben einige Ober- ärzte beziehungsweise Vertrauens- ärzte der Kollegenschaft auf ent- sprechenden Fortbildungen schulen lassen. Zudem haben wir eine sehr enge Kooperation mit der hiesigen Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Dort wird auf jeden Fall das Erstge- spräch geführt, wenn bei einer Ärz- tin oder einem Arzt nach einer Be- handlungskomplikation andauernde Probleme zu befürchten sind. Das ist quasi institutionalisiert. Wir ha- ben uns dabei an der Vorgehenswei- se der Deutschen Bahn orientiert, wenn ein Lokführer in einen Perso- nenschaden involviert ist. Dort gibt es ein ganz klares Procedere, nach dem vorgegangen wird. Bei uns wird spätestens nach einem zweiten Gespräch in der Abteilung für Psy- chosomatische Medizin und Psy-
die einem nahegehen“
chotherapie relativ schnell entschie- den, ob eine weitere Betreuung not- wendig ist. Diese findet dann extern statt, nicht mehr hier am Klinikum.Es ist sicher nicht einfach, die Signale dafür, dass ein Eingreifen notwendig ist, richtig zu deuten.
Wulf: Ja, das Hauptproblem ist, dass derjenige, der betroffen ist, häufig mit einer Art Rückzugshal- tung reagiert und eben nicht aktiv auf andere zugeht – und schon gar nicht auf seinen Chef. Ganz wichtig ist dann die Sensibilität der Kolle- gen, zu erkennen, dass da jemand von einem Ereignis schwer mitge- nommen ist und Gesprächsbedarf besteht.
Der Jurist würde hier wahrscheinlich warnend dazwischengehen.
Wulf: Es gibt einen Widerspruch zwischen den psychosozialen Be- dürfnissen des Betroffenen und den Empfehlungen, die Juristen in die- ser Situation geben. Verkürzt ge- sagt, der Psychologe rät „Reden ist Gold“, der Jurist empfiehlt aus sei- ner Rolle heraus eine defensivere Vorgehensweise („Schweigen ist Gold“).
Wir wissen aber aus Umfragen, dass dem Betroffenen das Gespräch mit dem Fachkollegen den eigentli- chen Rückhalt gibt. Vom (Ehe-) Partner bekommt man zwar den emotionalen, aber keinen fachbezo- genen Rückhalt, kein fachliches Ver- ständnis für das, was einen in einer bestimmten Situation bewegt hat.
Vorzugsweise sollte dieser Fachkol- lege nicht an dem belastenden Ge- schehen beteiligt gewesen sein. Das Gespräch in der Psychosomatik und Psychotherapie findet ohnehin in ei- nem geschützten Raum statt, in dem die ärztliche Schweigepflicht gilt.
Wie sehen konkret die Folgeerschei- nungen aus, die Sie verhindern wollen?
Wulf: Das kann schon dramatische Ausmaße annehmen. Das reicht Da gibt es Situationen, die einen
über das professionell normale Maß hinaus beschäftigen. Damit stößt man bei Kollegen sehr schnell auf offene Ohren. In den Führungseta- gen nicht ganz so schnell, weil dort viele in ihrer Professionalität besser gelernt haben, eine emotionale Dis- tanz zu wahren.
Was können Sie aus Ihrer Position heraus bewirken?
Wulf: Als Direktor der Klinik, der die Verantwortung für viele ärztli- che Mitarbeiterinnen und Mitarbei- ter hat, kann ich ein Augenmerk dar auf haben, dass bei solchen emotionalen Belastungen die Türen stets offen sind und Gesprächsbe- reitschaft signalisiert wird. Aber es braucht schon das Bewusstsein al- ler; es reicht nicht, wenn das allein vom Chefarzt kommt. Das Team muss mitziehen, und es muss Struk- turen geben, die nicht vom Leiter einer Abteilung abhängen. Denn der Leiter der Abteilung ist häufig nicht der ideale Ansprechpartner für jüngere Assistenten, wenn es um belastende Ereignisse geht. Zumal der Dienstvorgesetzte bei einem möglichen Behandlungsfehler von
Foto: picture alliance/Frank May für das Deutsche Ärzteblatt
Hinnerk Wulf ist seit 2001 Direktor der Klinik für Anästhesie und Intensivtherapie am Universitätsklini- kum Marburg. Er ist Sprecher der DGAI- Kommission „Beruf - liche Belastung“.
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23. Dezember 2013 von einer längeren psychotherapeu-tischen Behandlungsbedürftigkeit über Drogen- und Alkoholabhän- gigkeit oder dem Ausscheiden aus dem klinischen Tätigkeitsfeld bis hin zum Suizid in Einzelfällen.
Auch hier in der Klinik gab es schon Mitarbeiter, die durch solche Ereignisse längerfristig beeinträch- tigt waren – glücklicherweise nur vorübergehend, wozu vielleicht un- sere Strukturen beitragen konnten.
Wenn umgesetzt wird, was Sie empfeh- len, kostet das ja auch Geld.
Wulf: Wenn man das gut struktu- riert machen will, kostet es natür- lich Geld. Aber ich denke, dass sich diese Struktur durchaus rechnen kann, weil ein Mitarbeiter wegen solch starker psychischer Belastun- gen ja in seiner Arbeitsfähigkeit be- einträchtigt ist. Das ist ein ökono- mischer Nachteil für den Betrieb.
Insofern bin ich gar nicht sicher, dass einseitig hohe Kosten entste- hen – vielleicht rechnet sich das Ganze betriebswirtschaftlich sogar.
Sollte der Umgang mit solchen Krisen- situationen bereits in der Aus- und Weiterbildung fest verankert sein?
Wulf: Ja, sicher. Ich denke, wir sind noch zu sehr in alter Sauer- bruch’scher Tradition einem Arzt- bild verhaftet, bei dem der Arzt sou- verän ist in allem, was er tut. Für viele ist es ein Zeichen von Schwä- che, wenn man über belastende Probleme im Job spricht. Da hat sich in den letzten Jahren schon ei- niges gewandelt, sonst würde auch eine Fachgesellschaft solche Emp- fehlungen nicht veröffentlichen.
Aber die Grundtendenz ist immer noch da – es ist nicht gerade karrie- reförderlich, wenn man Schwäche zeigt, wenn man Fehler eingesteht.
Wenn ein Mitarbeiter mehr als nur be- troffen von einem Vorfall ist, halten Sie ihn dann von besonders gefahrenge- neigten Situationen fern?
Wulf: Das ist eine schwierige Grat- wanderung. Ich bin überzeugt, dass man nach gravierenden Zwischen- fällen den Betroffenen aus dem je- weiligen Betriebsabschnitt heraus- nehmen muss. Wenn aktuell im OP so ein Vorfall passierte, würde ich den Kollegen auf jeden Fall für ei- nige Tage aus dem operativen Be- reich herausziehen.
Das kann man ja auch als Strafe emp- finden.
Wulf: Genau das ist die Gratwan- derung. Trotzdem ist das als erste Maßnahme richtig, und häufig ma- chen wir es so, dass Kollegen den Rest der Woche in der Notfall- ambulanz oder in der Schmerzthe- rapie arbeiten, um einfach eine Kurzdistanz zu dem Ereignis zu schaffen. Wenn man das länger machte, würde das natürlich als Strafversetzung oder Vorverurtei- lung empfunden. Die Fachkompe- tenz scheint infrage gestellt – und das sollte gerade nicht passieren.
Über welche Strukturen im Kranken- haus lässt sich denn am ehesten ein solcher neuer Ansatz implementieren?
Wulf: In dieser Beziehung wirklich hilfreich sind strukturierte Mortali- täts- und Mobilitätskonferenzen.
Diese erleichtern die Diskussion
über problematische Verläufe enorm. Dabei geht es nicht nur um Fehler. Häufig sind die Übergänge zwischen schicksalhaft und fehler- haft fließend. Die Bereitschaft, über solche Fälle offen und auch selbstkritisch zu sprechen, ist durch diese M- und M-Konferenzen ge- wachsen. Hier werden alle tödlich endenden Verläufe vorgestellt. Bei den meisten ist die Kausalität völlig klar. Dann gibt es aber einzelne Fälle, zu denen offene Fragen be- stehen und wo ausführlicher disku- tiert wird, ob man etwas hätte an- ders machen müssen. Solche regel- mäßig stattfindenden Konferenzen sind aus meiner Sicht sehr wichtig, weil der offenere Umgang mit Feh- lern dadurch wirklich befördert wird.
Wie würden Sie auf den Vorwurf ant- worten, die Ärzte würden sich mit die- sen Empfehlungen wieder einmal nur um sich selbst kümmern?
Wulf: Von den Patientenvertretern wird diese Form der Fehlerkultur positiv wahrgenommen. Wir spre- chen in den Empfehlungen ja vom zweiten Opfer, was natürlich impli- ziert, dass es zunächst um das erste Opfer, das heißt den Patienten oder betroffenen Angehörige, gehen muss. Das ist ja ganz klar. Wir soll- ten aber nicht vor dem zweiten Op- fer die Augen verschließen. Denn ein drittes Opfer wäre ein weiterer Patient, der zu Schaden kommt, weil ein Arzt oder eine Ärztin in der Performance so beeinträchtigt ist, dass weitere Fehler geschehen.
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Das Interview führten Jens Flintrop und Thomas Gerst.
