DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
n der anhaltenden Diskussion über die Zukunft der interna- tionalen Fortbildungskongres- se der Bundesärztekammer finden Aussagen zur Qualität dieser Fortbildungsveranstaltungen nicht immer die gebührende Beachtung.
Der Bericht über den von Prof. Dr.
Hellmut Mehnert, München, konzi- pierten 23. Internationalen Seminar- kongreß für praktische Medizin der Bundesärztekammer und der Öster- reichischen Ärztekammer vom 24.
März bis 5. April 1991 in Meran bie- tet Gelegenheit, daran zu erinnern, daß bei diesen Kongressen in der Regel auf ihren Gebieten gut ausge- wiesene Fachleute, darunter Gelehr- te und Kliniker von nationalem und internationalem Ruf, als Referenten und Seminarleiter mitwirken. Natür- lich kann man nicht ausschließen, daß gelegentlich in der Fortbildung noch wenig erfahrene oder mit den Besonderheiten der internationalen Fortbildungskongresse noch nicht ausreichend vertraute Redner Start- schwierigkeiten haben, die allerdings überwindbar sind und ihrer endgülti- gen Akzeptanz nicht im Wege ste- hen. Bei der Auswahl der Themen und ihrer Abhandlung legen die Kongreßleitungen erkennbaren Wert darauf, daß der aktuelle wis- senschaftliche Fortschritt und das für die praktische ärztliche Tätigkeit Bewährte, auch in kritischer Diskus- sion, ausgewogen berücksichtigt wer- den. Dabei wird niemand erwarten, daß ein, auch interdisziplinär ange- legtes, Programm alle Teilnehmerin- nen und Teilnehmer in gleicher Wei- se anspricht.
Die vorherrschenden Arten der Wissensvermittlung — Vorträge, Se- minare, Sprechstunden, Kurse — mö- gen hier und dort gewiß einer didak- tischen Stützung bedürfen, sind aber insgesamt wohl durchaus zum Er- werb von Kenntnissen und Fähigkei- ten geeignet. Die Beobachtungen bei den einzelnen Veranstaltungen nut- zen die Kongreßleiter zur Verbesse- rung der neuen Programme. Auch das Gespräch mit Kongreßteilneh- mern dient in vielen Fällen diesem Ziele.
Als Beispiele für die Qualität des Meraner Frühjahrskongresses 1991 dürfen die Seminare „Onkolo-
Argumente
Internationaler
Fortbildungskongreß Meran, Frühjahr 1991
gie/Hämatologie mit Tumorsprech- stunde" und „Immunologie" genannt werden, deren Leiter, Prof. Dr. Er- hard Hiller, München, und Prof. Dr.
Hanns-Wolf Baenkler, Erlangen, die folgenden Beiträge zur Verfügung gestellt haben.
Schmerztherapie bei Tumorpatienten
70 Prozent der Tumorpatienten leiden in fortgeschrittenen Krank- heitsstadien an zum Teil schweren Schmerzzuständen. Die Schmerzthe- rapie ist oft die einzige Möglichkeit, den betroffenen Patienten im schick- salhaften Verlauf ihrer Erkrankung zu helfen. Es ist daher ein schwer er- klärbares Phänomen, daß der Ver- brauch von Opioiden in der Bundes- republik Deutschland weit hinter an- deren westeuropäischen Ländern und den USA zurück liegt. Ist es das Unwissen oder der Aufwand, ein korrektes Opioidrezept zu schreiben, oder die in diesen Tumorstadien un- begründete Furcht, daß ein einmal angeordnetes Opioid zur Sucht und zur Lebensverkürzung führt? Die In- zidenz einer Suchterzeugung bei Tu- morpatienten unter chronischer Opi- oideinnahme ist — wie in einer groß- angelegten Studie von Porter und Hick (1980) gezeigt werden konnte — extrem niedrig. Bei 1200 Fällen wur- de nur eine Abhängigkeit beobach- tet. Andere, viel wichtigere Fakto- ren, wie soziales Umfeld und die zu- grundliegende Persönlichkeitsstruk- tur, haben eine viel bedeutendere Auswirkung auf eine Abhängigkeits- entwicklung.
Die Behandlung von Tumor- schmerzen mit Analgetika hat nach
zwei grundsätzlichen Überlegungen zu erfolgen: C) nach Zeitplan, C) nach Stufenplan. Die medikamentö- se Therapie chronischer Tumor- schmerzen soll durch die regelmäßi- ge Einnahme von Schmerzmitteln nach festem Zeitschema erfolgen, die Verschreibung nach Bedarf ist ein häufiger „Standardfehler", der unbedingt vermieden werden sollte.
Die regelmäßige Gabe in fixen Ab- ständen, der jeweiligen Pharmakoki- netik und Wirkdauer der Droge an- gepaßt, garantiert einen ausreichen- den Plasmaspiegel und im Falle der Opioide eine damit einhergehende gleichbleibende Besetzung der Opi- oidzeptoren sowie eine langanhal- tende Analgesie. Die Einstellung sollte, wenn immer möglich, auf ora- le Medikamente erfolgen.
Die regelmäßige Analgetikathe- rapie beginnt zunächst nach einem Dreistufenplan mit der niedrigsten Stufe I, welche die Gabe von nichto- pioidhaltigen, „peripheren" Analge- tika vorsieht. Prototypen dieser Me- dikamentengruppe sind Acetylsaly- cilsäure und Paracetamol. Alternativ kommen auch nichtsteroidale Anti- rheumatika wie Ibuprofen oder Dic- lofenac in Betracht. In der Regel sind drei bis vier Gaben täglich not- wendig. Ist dadurch keine zufrieden- stellende Analgesie zu erzielen, geht man auf ein schwach zentralwirken- des Opioid über.
Durch den unterschiedlichen Wirkungsort hat sich die Kombinati- on von nichtopioidhaltigen und opi- oidhaltigen Analgetika bewährt.
Vertreter der Gruppe der schwach zentralwirkenden Opioide sind Tra- madal (Tramal®), Codein, Tilidin (Valoron®) und Pentazocin (Fort- ral®). Ist auch durch die zusätzliche Gabe von Begleitmedikamenten der erzielte analgetische Effekt unzurei- chend, so ist der Übergang auf ein stark zentralwirkendes Opioid erfor- derlich. Prototyp der Stufe III ist das Morphin, alternativ käme das Bupre- norphin (Temgesic®) in Betracht.
Die Basismedikamentation von nichtopioidhaltigen Analgetika sollte beibehalten werden.
Für Tumorpatienten hat sich be- sonders ein Morphin in Retardform (MST 10/30/60/100 Mundipharma®) bewährt, da es eine Wirkdauer von A-2810 (64) Dt. Ärztebl. 88, Heft 34/35, 26. August 1991
mindestens acht Stunden hat, wäh- rend herkömmliches Morphin nur vier Stunden wirkt.
Morphin als Rezeptor-Agonist darf nicht zusammen mit Buprenor- phin als gemischt wirkender Rezep- tor-Agonist/Antagonist verabreicht werden, da Buprenorphin Morphin aus der Rezeptorbindung verdrän- gen und somit dessen Wirkung auf- heben würde. Ab einem gewissen Schwellenwert dürfen die gemischt wirkenden Agonisten/Antagisten, zum Beispiel Buprenorphin, nicht weiter gesteigert werden, da es zu keiner zusätzlichen Wirkung, dafür aber zu einer Zunahme der Neben- wirkungen kommen würde (soge- nannter „Ceiling-Effekt").
Die Obstipation ist die schwerst- wiegende Nebenwirkung in der Schmerztherapie mit Morphin. Des- wegen ist eine entsprechende Be- gleitmedikamentation mit zum Bei- spiel Lactulose (Bifiteral® oder La- xoberal®) erforderlich. Durch Opi- oid bedingtes Erbrechen läßt sich zu-
Biologische Maßnahmen
bei Immunkrankheiten
Prophylaxe und Therapie von Im- munkrankheiten bedienen sich unter- schiedlicher Wege. Biologische Maß- nahmen genießen absoluten Vorrang gegenüber etwa der Pharmakothe- rapie, weil sie auf eine Regelung oder Korrektur der Immunantwort mittels natürlicher, also auch im Organismus gebildeter Faktoren zurückgreifen.
Hierzu zählen — heute gentechnolo- gisch herstellbar — Hormone und Bo- tenstoffe, die innerhalb der Abwehr als Zytokine bezeichnet werden, und Immunglobuline.
Immunkrankheiten beruhen ausnahmslos auf einer inadäquaten Immunantwort, woraus sich auf der einen Seite Hypersensitivitätssyn- drome unterschiedlichster Art wie Allergie und Autoaggression, auf der anderen Seite Defizienzen und De- fekte ergeben. Folglich ist es Ziel von Prophylaxe und Therapie, die Immunreaktion entweder zu unter- drücken oder aufzubauen. Im Ideal- falle gelingt dies gezielt, also bezo-
friedenstellend mit zum Beispiel Ha- loperidoltropfen, 0,5 mg alle acht Stunden beherrschen. Kortikostero- ide sind wichtige Zusatzmedikamen- te bei Nervenkompression, erhöhtem intrakraniellem Druck wie auch bei Kapselspannung (Lebermetastasen).
Bei nicht beherrschbaren Schmerzzuständen kommt neben ei- ner zusätzlichen hochdosierten Neu- roleptikagabe in Kombination mit Medikamenten der Stufe III eine pe- ridurale Analgesie mit Opioiden in Betracht. Der Vorteil der peridura- len Applikation liegt in der langen Wirkungsdauer, der starken Wir- kung, der weitgehend regionalen Be- grenzung, der vergleichsweisen ge- ringeren Dosierung und dadurch ge- ringeren Ausprägung an Nebenwir- kungen.
Prof. Dr. med. Erhard Hiller Medizinische Universitätsklinik III Klinikum Großhadern
Marchioninistraße 15 W-8000 München 70
gen allein auf die krankmachende Immunreaktion, weshalb hier das Antigen in die Maßnahmen mitein- bezogen wird; ansonsten muß auf globale Effekte gebaut werden.
Selektive Maßnahmen sind die erfolgreichsten und bewährtesten der gesamten Medizin. Klassisches Beispiel ist die aktive Schutzimp- fung, ein so wirksames Prinzip, daß sogar Infektionskrankheiten ausrott- bar geworden sind. Den gegenteili- gen Fall repräsentieren Hyposensibi- lisierung und Rhesus-Prophylaxe, die — im zweiten Fall sogar auf einen anderen Organismus exportierte — bedrohliche Situationen entschärfen.
Leider lassen sich solche Erfolge bis- lang nicht beliebig ausbauen und übertragen: eine Schutzimpfung ge- gen HIV oder eine Hyposensibilisie- rung zur Vermeidung von Absto- ßungskrisen bei Transplantaten sei- en hierfür beispielhaft genannt.
Einen Sonderfall mit rascher und kurzfristiger Wirkung stellen die Immunglobuline dar, die als Hyper- immunseren eine Impflücke zuver- lässig schließen und selbst dort hel- fen, wo — wie nach Schlangenbiß oder Intoxikation — eine Schutzimp-
fung nicht verfügbar ist.
Globale Maßnahmen bedienen sich der Thymusfaktoren, Interleuki- ne und Interferone. Sie werden vor- zugsweise zur Augmentation und Er- starkung des Immunsystems einge- setzt. Daher sind ihr Hauptindikati- onsgebiet Mangel und Defekte. Im weiteren Sinne dienen sie auch der Rezidivprophylaxe und additiven Be- handlung bösartiger Prozesse. Na- turgemäß ist der Effekt geringer als bei der selektiven antigenorientier- ten Maßnahme; dennoch sind sie heute schon ein unverzichtbares In- strument. Erschwert wird ihre Hand- habung allerdings durch gegenseitige Beeinflussung der Einzelfaktoren, die derzeit nicht nur generell zu we- nig erforscht ist, sondern auch im Einzelfall beim Patienten nicht sel- ten schwer zuzuordnende Rückwir- kungen zeigen. Dies gilt noch mehr für die hemmende Funktion der Zy- tokine, die daher bei Hypersensitivi- tätssyndromen kaum zum Zuge kom- men. Eine starke Hemmwirkung wei- sen indes zytotoxische und blockie- rende Antikörper auf, wenn sie Im- munzellen ausschalten, was bei Ab- stoßungsreaktionen und manchen Autoaggressionsprozessen genutzt wird.
Wiederum sind als Sonderfall die Immunglobuline zu nennen, weil sie nicht nur eine breite Substitution ermöglichen, sondern auch bei Auto- aggressionskrankheiten verblüffende Erfolge zeitigen, wie das Beispiel der Immunthrombozytopenie eindrucks- voll belegt.
Gelänge es — und dieses Ziel wird zäh verfolgt und Schritt für Schritt angesteuert — immunbiologi- sche Maßnahmen für sämtliche Im- munstörungen zu nützen, würde nicht nur die Pharmakotherapie ver- zichtbar, es ließen sich sogar ganze Bereiche der Medizin wie Infektion, Allergie, Transplantation und man- ches Problem der Onkologie beherr- schen.
Prof. Dr. med. Hanns-Wolf Baenkler Extraordinarius
Leitender Oberarzt der
Medizinischen Klinik III mit Poliklinik der Universität Krankenhausstraße 12 W-8520 Erlangen
Dt. Ärztebl. 88, Heft 34/35, 26. August 1991 (67) A-2813
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Schwere Nebenwirkungen durch Mesna
Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Wolfgang L. Gross und Mitarbeitern in Heft 22/1991
Das von Prof. Dr. Hellmut Meh- nert moderierte Podiumsgespräch
„Aktuelle diagnostische und thera- peutische Probleme in der Inneren Medizin", ein fester Bestandteil des Meraner Frühjahrskongresses, bot unter Mitwirkung von Prof. Dr.
Hanns-Wolf Baenkler, Erlangen, Prof. Dr. Erhard Hiller, München, Prof. Dr. Erwin Kuntz, Wetzlar, und Prof. Dr. Tilmann Sauerbruch, Mün- chen, eine komprimierte Übersicht über relevante wissenschaftliche Entwicklungen des vergangenen Jah- res. So war zu erfahren, daß die En- dosonographie, zur Beurteilung von sehr kleinen Rektumkarzinomen be- reits etabliert, auf die übrigen Ab- schnitte des Gastrointestinaltraktes, insbesondere den Osophagus, ausge- dehnt wird.
Mit Hilfe der Immunzytologie läßt sich die Einordnung der einzel- nen Leukämieformen verfeinern, lassen sich residuelle Leukämiezel- len erfassen. Die Kernspintomogra- phie hat die diagnostische Sicherheit bei der Erkennung von Knochentu- moren erhöht. Die Entwicklung von Tumormarkern ist vorangeschritten.
Nach wie vor sind sie nicht als Such- test geeignet, sondern sollten nur ge- zielt eingesetzt werden, zum Beispiel bei der Suche nach einem unbekann- ten Primärtumor mit Metastasen oder zur Verlaufskontrolle einer Krebserkrankung.
Die Bestimmung glykosylierter Proteine wird zur genauen Analyse des zurückliegenden Stoffwechselge- schehens auch über mehrere Wochen auf breiter Basis eingesetzt. Bei den Geräten zur Selbstkontrolle des Blut- zuckerspiegels sind deutliche Ver- besserungen zu verzeichnen, so daß die Messung den Betroffenen über- tragen werden sollte. Die Sicherheit der Methoden zur Erfassung der Mi- kroalbuminurie konnte erheblich ge- steigert werden. Die Verwendung an- tizytoplasmatischer Antikörper zur Diagnostik des Morbus Wegener wird als Einstieg zur serologischen Diagnostik immunologischer Erkran- kungen der Gefäße gewertet.
Prof. Dr. med. Elmar Doppelfeld Herbert-Lewin-Straße 5
5000 Köln 41
Indikationen und
Dosierungsempfehlungen Im Zusammenhang mit der Mit- teilung über schwere Nebenwirkun- gen nach oraler Mesna-Gabe (Uro- mitexan®-Trinkampullen) (8) und im Nachgang zur Rote-Hand-Aktion vom 18. April 1991 (1) sieht sich der Hersteller, ASTA Pharma AG, Frankfurt, veranlaßt, die Leser noch- mals ergänzend auf den aktuellen Erkenntnisstand und insbesondere auf die erforderliche individuelle Nutzen-Risiko-Analyse bei der An- wendung von Mesna hinzuweisen.
Mesna (Natrium-2-Mercapto- ethansulfonat) wird seit über zehn Jahren erfolgreich zur Verhütung der Harnwegstoxizität von Oxaza- phosphorinen (Holoxan®, End- oxan®) bei Tumorpatienten einge- setzt. Der Wirkungsmechanismus von Mesna beruht auf der Bildung untoxischer Additionsverbindungen mit urotoxischen Oxazaphosphorin- Metaboliten in den ableitenden Harnwegen.
Wie von anderen Thiolverbin- dungen ist auch von Mesna ein aller- genes Potential seit langem bekannt.
Entsprechende Hinweise finden sich in der Literatur (7, 9) und in den Ge- brauchsinformationen zu Uromit- exan®. Seit der Einführung von Uro- mitexan® 1981 als Injektionslösung beziehungsweise als Trinkampulle 1983 wurde über hyperergische Re- aktionen vereinzelt bei Tumorkran- ken berichtet. Bis vor kurzem wur- den fünf Fälle von nichtdosisabhän- gigen unerwünschten Arzneimittel- wirkungen mitgeteilt (5, 6, 11). Dem steht die weltweite Anwendung von Mesna bei derzeit zirka 100 000/Jahr mit Ifosfamid oder Cyclophospha- mid behandelten Tumorpatienten gegenüber.
In den Monaten Februar bis April 1991 gelangten ASTA Pharma erstmals Nebenwirkungsfälle mit un- terschiedlich starker Beteiligung der Haut und anderer Organsysteme bei Patienten mit Autoimmunerkran- kungen bei Applikation der Uromit- exan®-Trinkampulle zur Kenntnis (siehe Rote-Hand-Brief vom 18.
April 1991) (1). Diese Darreichungs- form kommt bei der Behandlung von Autoimmunerkrankungen mit nied- rig dosiertem Cycolphosphamid im Falle einer Uroprophylaxe überwie- gend zur Anwendung.
Klinisch imponierten dabei vor allem Haut- und Schleimhautreak- tionen (Rash, Urtikaria, Exantheme, Enantheme), mäßige Anstiege der Transaminasen und unspezifische Allgemeinsymptome wie Fieber, Ab- geschlagenheit, Übelkeit sowie Er- brechen. Vereinzelt wurden auch Kreislaufreaktionen mit Hypoten- sion und Tachykardien beobachtet.
Bei dem Großteil der Fälle war die Symptomatik flüchtig. Ausgeprägte- re Verlaufsformen ließen sich sämt- lich durch Gabe von Kortikosteroi- den und/oder Antihistaminika be- herrschen. Betroffen waren in auffäl- liger Weise vor allem Patienten mit Morbus Wegener oder anderen Im- munvaskulitiden, die neben einer Kombination von niedrig dosiertem Cyclophosphamid (Endoxan® 1 bis 2 mg/kg/24 h) und Kortikosteroiden nach dem Fauci-Schema (4) zur Uro- prophylaxe Mesna in hohen Dosie- rungen (3 g/24 h) oral erhalten hat- ten (Uromitexan®-Trinkampulle).
Da ein derartiges Dosierungs- verhältnis von Mesna und Cyclo- phosphamid nicht medizinisch er- probt ist, hält es ASTA Pharma im Interesse der Patientensicherheit für geboten, an dieser Stelle auf die In- dikationen und Dosierungsempfeh- lungen für Uromitexan® hinzuwei- A-2814 (68) Dt. Ärztebl. 88, Heft 34/35, 26. August 1991
