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7 4 Vorschläge der Arbeitsgemeinschaft Meningitis der Paul-Ehrlich-Ge-
sellschaft zur Meningitistherapie jenseits des Neugeborenenalters (3)
Tagesdosis (mg/kg KG)
Erreger Alternativen bei nachgewiese-
ner Erreger-Empfindlichkeit
Minimale Behand- lungsdauer (Tage)
Unbekannt oder
H. influenzae
Cefotaxim 4 x 50 oder Ceftriaxon initial 1 x 100, weiter mit 1 x 75
Ampicillin 4 x 50-100
Chlor- amphenicol 3-4 x 25 unter Blutspiegel- kontrolle
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S. pneumoniae oder
N. meningitis
Penicillin G 6 x 50 000 IE
Cefotaxim oder Ceftriaxon
Chlor- amphenicol
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Therapie der bakteriellen Meningitis im Kindesalter
Helmut Helwig
ie Meningitis beim Kind jenseits der 6. Lebenswoche wird ganz überwiegend durch Neisseria menin- gitidis, Haemophilus influenzae Typ B oder S. pneumoniae verursacht.
Hier haben sich Ampicillin (initial und bei Haemophilus influenzae Typ B) und Penicillin G (Neisseria me- ninitidis und S. pneumoniae) allein oder bei möglicher Ampicillinresi- stenz in Kombination mit Chloram- phenicol während 25 Jahren bewährt.
Seit mehr als 10 Jahren werden Cefotaxim und Ceftriaxon in zuneh- mender Häufigkeit mit vergleichba- ren Erfolgen verwendet. Von der Mehrzahl der Kliniken in West- europa und Amerika werden sie in- zwischen bevorzugt wegen ihrer ho- hen In-vitro-Aktivität, raschen Wirk- samkeit im Liquior und ihrer einfa- cheren Applikation sowie geringen Risiken (1, 4, 7, 9, 10, 11, 13).
Keines der bewährten Therapie- Regime hat jedoch foudroyant ver- laufende Einzelfälle mit Schock, Hirnödem, Spätschäden oder aku- tem Hirntod zuverlässig verhindert.
Hierfür sind sicher zu einem großen Teil die Abwehrlage des Patienten und die Krankheitsdauer bei Thera- piebeginn von wesentlicher Bedeu- tung. Dennoch muß auch für diese Situation eine Therapieverbesserung angestrebt werden.
In tierexperimentellen und ein- zelnen, zum Teil placebokontrollier- ten Patientenstudien jenseits des Neugeborenenalters wurde in den letzten Jahren die hochdosierte De- xamethason-Behandlung beginnend 10 Minuten vor der ersten Antibioti- ka-Gabe mit 4mal tgl. 0,15 mg/kg für 4 Tage oder 2mal tgl. 0,4 mg/kg wäh- rend der ersten zwei Behandlungsta- ge eingesetzt in der Hoffnung, die Häufigkeit von Spätschäden, insbe- sondere von meningitisbedingten Hörschäden zu reduzieren. Während die Ergebnisse der kontrollierten Studien aus Dallas (7), Costa Rica (11) und der Schweiz (14) für diese
Annahme sprachen, ohne daß je- weils statistische Signifikanzen nach- zuweisen waren, haben Studien aus Kanada (15) und die Multicenter- Studie aus den USA (16) diese Er- gebnisse nicht bestätigen können.
Allerdings wurde in der kanadischen Studie das Dexamethason im Mittel erst 11 Stunden nach der ersten An- tibiotika-Gabe appliziert. Die Studie aus den USA konnte durch routine- mäßige Hörprüfungen innerhalb der ersten 24 Stunden der Behandlung nachweisen, daß in allen Fällen blei- bender Taubheit diese schon zu Be- handlungsbeginn nachweisbar war und auch durch Dexamethason-Ga- be nicht beeinflußt werden konnte.
Die Daten reichen nach Mei- nung der Experten in den USA und in Europa aus, um die Dexametha- son-Zusatzbehandlung in allen Fäl- len bakterieller Meningitis bei Säug- lingen und Kindern jenseits der er- sten 2 Lebensmonate im Einzelfall nach individueller Abwägung von Nutzen und Risiken zu erwägen. Ei- ne generelle Empfehlung dieser Zu- satzbehandlung ist jedoch nicht mög-
lich. Es kann jedoch weder der Ein- satz, noch der Nichteinsatz nach ent- sprechendem Abwägen von Nutzen und Risiken als Behandlungsfehler eingestuft werden (2). Es bestehen jedoch kaum Bedenken, Dexametha- son bei schwerstkranken, komatösen und kreislaufdeprimierten Patienten einzusetzen, da sich in den genann- ten Studien keine nennenswerten Risiken dieser Behandlung gezeigt haben mit Ausnahme gelegentlich vermehrtem Nachweises occulten oder auch sichtbaren Blutes im Stuhl. Grundlage des Dexametha- son-Einsatzes ist die Reduzierung der Schwere und der Häufigkeit postmeningitischer Hörschäden. Wo diese, wie in Europa, ohnehin sehr niedrig ist, ist eine Verminderung statistisch kaum nachweisbar. Ent- sprechend behandelte Krankheits- fälle sollten sorgfältig dokumentiert und möglichst einheitlich nachunter- sucht werden. Die Meningitis-Ar- beitsgemeinschaft der Paul-Ehrlich- Gesellschaft e. V. hat sich nach sorg- fältiger Analyse aller Studien eben- falls nicht entschlossen, die Dexa- methason-Behandlung generell zu empfehlen.
Persistierendes Fieber bei sa- niertem Liquor ist kein Grund, die antibiotische Therapie auszudehnen oder umzustellen.
Kombinationsbehandlungen sind nur im Sonderfall und dann ge-
Dt. Ärztebl. 90, Heft 4, 29. Januar 1993 (55) A1-197
zielt bei bestimmten Erregern (Neu- geborene, sekundäre Meningitis etc.) einzusetzen.
Für eine intrathekale Antibioti- kaapplikation gibt es kaum noch eine begründete Indikation.
Fälle mit verzögerter bakteriel- ler Liquorsanierung verdienen be- sondere Aufmerksamkeit, da sie nach neueren Untersuchungen in ei- nem höheren Prozentsatz von Spät- schäden begleitet sind. Die Ursachen für diese verzögerte Liquorsanierung sind uneinheitlich. Sie erfordern aber Beachtung, und auch die früh- zeitige Nachpunktion nach Behand- lungsbeginn ist aus diesen Gründen weiterhin sinnvoll (8).
Die Empfehlungen der Arbeits- gemeinschaft Meningitis der Paul- Ehrlich-Gesellschaft von 1984 (3) haben weiterhin Gültigkeit, wobei 1988 die Arbeitsgemeinschaft die mi- nimale Behandlungsdauer, wie aus der Anlage ersichtlich, insbesondere im Hinblick auf die lange Halbwert- zeit von Ceftriaxon, heruntergesetzt hat. Auch haben verschiedene kon- trollierte und vergleichende Studien der siebentägigen gegen die zehntä- gige Therapie keine Unterschiede in den Akutergebnissen erbracht.
Die Letalität und die Spätfolgen der Neugeborenenmeningitis — der- zeit überwiegend durch B-Strepto- kokken, Listerien und E. coli sowie andere Enterobacteriaceae bedingt — haben erst durch Einführung hoch- wirksamer Antibiotika (Ampicillin, Cephalosporine der 3. Generation) deutlich abgenommen. Hier wird zur Initialbehandlung heute überwie- gend Ampicillin und Cefotaxim (eventuell plus Aminoglykosid) ver- wendet. Nach Erregeridentifizierung Reduzierung auf die optimale Mo- no- und Zweifachtherapie. Die Be- handlungsdauer beträgt bei der Neu- geborenenmeningitis mindestens 14 (bis 21) Tage.
Bakterielle Meningitis durch Pneumokokken mit verminderter Penicillin-Empfindlichkeit (MHK 0,1-1 mg/1) kann in der Regel mit Cefotaxim beziehungsweise Ceftri- axon erfolgreich behandelt werden.
Hoch penicillinresistente Pneumo- kokken (MHK > 2mg/1) sind in der Regel auf Cephalosporine resistent.
Hier wird Vancomycin als Mittel der
Wahl alternativ Imipenem empfoh- len (17). Diesen Erregern ist künftig besondere Beachtung zu widmen und in allen Fällen bakterieller Me- ningitis ist eine MHK-Bestimmung der Erreger, wo irgend möglich, an- zustreben.
Dt. Arztebl. 90 (1993) A 1 -197-198 [Heft 4]
Kontrasteinlauf bei bettlägerigen Patienten problematisch
Nicht selten ergibt sich die Si- tuation, daß bei einem älteren bett- lägerigen Patienten eine Dickdarm- untersuchung erforderlich wird. Zur
„Schonung" des Patienten wird dann nicht selten auf eine Koloskopie ver- zichtet und ein Kontrasteinlauf durchgeführt. Dieses Procedere ist nicht unproblematisch, wie die Er- gebnisse einer Untersuchung aus Bo- ston zeigen. Dabei wurden von 171 Patienten eines Altersheimes mit ei- nem Durchschnittsalter von 85,3 Jahren Untersuchungen über das Er- gebnis eines Kontrasteinlaufes veröf- fentlicht. 51,5 Prozent der durchge- führten Untersuchungen wurden als unzureichend qualifiziert, in der Re-
Nabelschnurblut statt Knochenmark- transplantation?
Eine experimentelle hämatologi- sche Studie aus England weist auf ei- ne Alternative zur herkömmlichen allogenen Knochenmarktransplanta- tion hin. Die Untersucher konnten nachweisen, daß kryokonserviertes Nabelschnurblut ebensoviele häma- topoetische Stammzellen enthält wie normales Knochenmark mit einem sogar noch höheren Anteil primitiver Zellkolonien. In Langzeitkulturen auf vorbehandeltem und bestrahltem Knochenmark war die Produktion
Die in Klammem gesetzten Zahlen beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonder- druck, zu beziehen über die Verfasser.
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Helmut Helwig Chefarzt der Fachabteilung für Kinderheilkunde und
Jugendmedizin St. Hedwig des St.-Josefs-Krankenhauses Hermann-Herder-Straße 1 W-7800 Freiburg
gel wegen ungenügender Darmreini- gungsmaßnahmen. Dies traf insbe- sondere auf Patienten zu, bei denen ein langjähriger Abführmittelabusus vorlag. Die Autoren empfehlen zur Vorbereitung für den Kontrastein- lauf die von der Koloskopie her be- kannte orthograde Darmspülung mit Golytely, wobei offen gelassen wer- den muß, ob dann nicht besser gleich eine Koloskopie durchgeführt wer- den sollte.
Gurwitz, J. H., J. P. Noonan, M. Sanchez, W. Prather: Barium Enemas in the Frail Elderly. Am. J. Med. 92: 41-44, 1992.
Hebrew Rehabilitation Center for Aged and the Program for the Analysis of Clini- cal Strategies, Beth Israel Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA 02115, USA.
von Blutzellvorstufen sowie die Überlebensdauer der Kulturen mit Nabelschnurblut signifikant größer als mit normalem Knochenmark.
Die Autoren sehen aufgrund ih- rer Untersuchungen eine Überlegen- heit der hämatopoetischen Stamm- zellen aus Nabelschnurblut gegen- über denen aus normalen Knochen- mark und propagieren daher den kli- nischen Einsatz bei Transplantatio- nen für Leukämien und anderen hä- matologischen Erkrankungen. acc
Hows, J. M. et. al.: Growth of human um- bilical-cord blood in longterm haemato- poetic cultures. Lancet 340 (1992) 73-76.
Dr. J. M. Hows, Dep. of Haematology, Southmead Hospital, Westbury-on-Trym, BS10 5NB, England.
A1-198 (56) Dt. Ärztebl. 90, Heft 4, 29. Januar 1993
