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arrie ist ein kleines, süßes Mädchen, geschätzte neun Jahre alt. Sie hat große blaue Augen, einen sanften Blick, doch keine Haa- re mehr auf dem Kopf, ausgefallen vermutlich durch eine Chemothera- pie. In Lebensgröße schaut das zier- liche Kind den Wartenden im gut - bürgerlichen Washingtoner Stadtteil Wesley Heights von einem Bushalte- stellen-Poster entgegen. Carrie ist Krebspatientin im St. Jude Children’s Research Hospital. „Hilf Carrie im Kampf gegen den Krebs“ steht auf dem Plakat. Und „Spende jetzt.“Dass amerikanische Kliniken öf- fentlich um Spendengelder werben, ist keine Seltenheit in den Vereinig- ten Staaten. Im Gegenteil: Für die Häuser, die keine noblen Vorortkli- niken sind, ist es Alltag. Ob Plakate an der Bushaltestelle, Handzettel am Laternenpfahl, Anzeigen im In- ternet oder Telefon-Spendenmara- thon mit dem lokalen Radiosender – um an Geld zu kommen, ist nahe- zu jedes Mittel recht. „Es ist un- glaublich, was in den Kliniken al- les angestellt wird, um Geld zu kriegen. Sie sind ständig auf der Suche nach Sponsoren, daran ar- beiten sie Tag und Nacht“, berichtet Dr. med. Wolfgang Stehr (40). Der in Deutschland ausgebildete Arzt arbei- tet seit acht Jahren an amerikani- schen Krankenhäusern, und er weiß:
Die Kliniken werben nicht aus plum- per Effekthascherei um das Geld, sondern weil sie die Unterstützung von Spendern wirklich brauchen.
„Sie könnten den Krankenhausbe- trieb sonst nicht aufrechterhalten“, sagt der mit einer Amerikanerin ver- heiratete Deutsche.
47 Millionen nicht versicherte Amerikaner müssen in den Notauf- nahmen von Krankenhäusern behan- delt werden – das ist Gesetz. Aber nicht nur diese Patienten belasten
das Budget der Kliniken. Hinzu kommen die Behandlungskosten für etwa 30 Millionen Unterversi- cherte. Deren Versicherungspolicen sind so schlecht, dass sie auf sich allein gestellt sind, wenn sie eine wirklich schwere Erkrankung trifft oder sie einen Unfall haben. Zu- dem: Etwa 80 Millionen US-Ame- rikaner sind über staatliche Pro- gramme versichert, Rentner und sozial Schwache. „Bei diesen Pa- tienten ist den Kliniken das Geld sicher, und es fließt schnell. Aber bezahlt werden nur Standardbe- handlungen, und damit ist das, was hereinkommt, strikt limitiert“, er- läutert Stehr. Das Ergebnis: Der Kostenapparat vieler Krankenhäu- ser wird durch Spenden von Pri- vatleuten, Firmen oder Stiftungen gedeckt. Oder durch Geld, mit dem die öffentliche Hand zusätz- lich die Versorgung unterstützen muss. Das Washingtoner Kranken- haus, in dem Stehr derzeit als Kin- derchirurg arbeitet, hatte Glück:
Die halb städtische, halb universi- täre Einrichtung erhielt gerade ei- ne 150-Millionen-Dollar-Spende – aus dem arabischen Emirat Abu Dhabi.
Krankenhauspersonal stellt Finanzpläne für Patienten auf In Großstädten wie der amerikani- schen Hauptstadt macht sich das Dilemma des Systems besonders bemerkbar. Denn in jeder größeren Stadt der USA gibt es sie, die ärme- ren Gegenden, die oft gettoähnli- chen Stadtbezirke. Dort leben Men- schen, die – wenn überhaupt – nur ab und an einen Job haben. Oder aber sie haben einen Job, von dem sie die Familie ernähren können, aber eben keinen Arbeitgeber, der für ihre Versicherung und die ihrer Angehörigen aufkommt. „Die Am-
Foto: vario images
US-GESUNDHEITSSYSTEM
Revolution oder Scheitern
Die Debatte um die US-Gesundheitsreform geht in die entscheidende
Phase. Die Regierung will die Lücken in einem an vielen Stellen kranken System endlich schließen. Wie groß diese sind, zeigt ein Besuch in Washington.
Historische Stätte: Im Kapitol, dem Sitz des Kongresses, fällt die Entscheidung über die Reform.
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21. Dezember 2009 bulanz im Krankenhaus ersetzt insolchen Gegenden den Hausarzt.
Die Leute kommen bei Problemen dann einfach in die nächstgelegene Klinik, weil wir sie hier eben nicht abweisen dürfen“, berichtet Stehr. „Manchen“, fügt er hinzu, „ist es letztendlich egal, wer für die Behandlung aufkommt.“
Egal, ob Schnupfen, Unfall oder Leukämie: Das Prozede- re, das abläuft, sobald ein Amerikaner die Klinik betritt, ist immer gleich: Anhand der Social Security Number (Sozi- alversicherungsnummer) wer- den die persönlichen Angaben und der Versicherungsstatus überprüft. Das übernimmt ein sogenannter Case Worker (Fallbearbeiter). Er hat in den Kliniken nur eine Aufgabe: Geld her einzuholen. Er tritt zügig in Kontakt mit dem Versicherer, um sich ein Bild über den Umfang der Versicherungsleistungen zu ma- chen. Wenn denn überhaupt welche vorhanden sind. Defizite im Versi- cherungspaket werden dabei schnell sichtbar: „Oft weiß der Case Worker schließlich mehr als der Versicherte selbst“, sagt Stehr. In einigen Fäl- len entscheiden Versicherungsstatus, Portemonnaie des Patienten oder
Generosität der Klinik, ob eine be- stimmte Operation gemacht werden kann oder nicht. Wohlgemerkt: Zeit für eine derartige Abwägung bleibt nur bei nicht akuten Fällen. Notfall-
patienten werden grundsätz- lich versorgt, ungeachtet ihres Versicherungsstatus. Die Jagd nach dem Geld beginnt in die- sen Fällen erst später.
Die Case Worker fungieren zudem als eine Art Lebensbe- rater: Sie geben den Nicht- und Unterversicherten Infor- mationen an die Hand, wo und wie sie staatliche Zu- schüsse für die medizinische Versorgung beantragen kön- nen, oder stellen gemeinsam mit ihnen Zahlungspläne auf, damit die Behandlungskosten in Raten zurückgezahlt wer- den können. „Denn die Kranken- hausrechnungen in den USA sind horrend“, erklärt Stehr, der neben dem deutschen und dem US-ameri- kanischen System auch das franzö- sische Krankenhauswesen durch Arbeitsaufenthalte kennt. „Ein Tag im US-Krankenhaus kostet etwa 1 500 Dollar, auf der Intensivstati- on 3 000 bis 10 000 Dollar.“ Stehr verschweigt nicht, dass auch die hohen Arzthonorare und eine man- gelnde Bereitschaft der Kranken-
häuser ein Teil des amerikanischen Problems sind. Doch wie auch im- mer: Bei solch hohen Behand- lungskosten ist bei manchen Pa- tienten schnell klar, dass die Rech- nung ganz oder zumindest zum Teil unbezahlt bleiben wird. Weil bei vielen einfach nichts zu holen ist.
Für manche lautet die Frage:
Essen oder Medikamente?
Kaum eine Chance haben in den USA Menschen, denen das Leben ohnehin schon nicht wohlgesonnen ist: diejenigen, die chronisch er- kranken. Sie werden neben den Klinik- und Arztrechnungen auch von horrend hohen Medikamenten- kosten zermürbt. Diese sind in den USA höher als in vielen anderen Staaten – und wieder kommt das System seinen Bürgern nicht entge- gen: In den Apotheken werden Me- dikamente nicht im Paket ausge - geben, sondern in abgezählten Ein- zeldosen. „Dann steht der Patient da, schaut in sein Portemonnaie und überlegt: ,Für wie viele Tage kann ich mir Tabletten leisten?‘“, erläutert Stehr. „Und wenn er dann durchrechnet und sich entscheiden muss, ob er Essen für seine Kinder kauft oder teure Medikamente, ist seine Entscheidung klar.“ Diese Er- fahrungen habe er immer wieder gemacht, egal, ob in Washington (District of Columbia), zuvor in Cincinnati (Ohio) oder York (Penn- sylvania): „Die Patienten haben schlicht nur das Geld, um sich für ein paar Tage Medikamente zu kau- fen.“ Früher oder später landen sie dann wieder in der Notaufnahme.
Betroffen von den Fehlern des Systems sind Stehr zufolge vor al- lem Menschen aus der unteren Mittelklasse und der oberen Unter- klasse: gering verdienende Taxi- fahrer, mittellose junge Erwachse- ne, Lehrer an kleinen Privatschu- len, Schuhverkäufer oder Familien, in denen es nur ein Einkommen gibt. Der Weg aus den Gesundheits- schulden ist für sie lang – wenn er denn überhaupt gelingt. Laut einer aktuellen Studie der Harvard-Uni- versität sind Gesundheitskosten in den USA die häufigste Ursache für Privatinsolvenzen: Sie machen 60 Prozent aus. Dabei belegt die Studie Unternehmen in den USA sind nicht verpflichtet,
eine Krankenversicherung für ihre Angestellten abzuschließen. Lediglich knapp 60 Prozent der US-Bürger sind über ihren Arbeitgeber versichert.
Selbst Großunternehmen kämpfen mit den Versi- cherungsprämien, die in den vergangenen Jahren stetig gestiegen sind. Kleinere Firmen scheuen die hohen Kosten meist gänzlich, und so haben Teilzeit- und Kurzzeitbeschäftigte sowie Festan- gestellte von Kleinunternehmern meist keine Krankenversicherung. Auch Selbstständige sind oft ohne Versicherungsschutz. Einige Arbeitneh- mer lehnen ein Versicherungsangebot des Arbeit- gebers ab, weil sie sich den Eigenanteil nicht leisten können oder wollen. Sich als Einzelperson zu versichern, ist im Vergleich zu den Gruppen- verträgen, die ein Arbeitgeber abschließen kann, unverhältnismäßig teuer, der Versicherungsschutz gleichzeitig meist schlechter. Lediglich neun Pro-
zent der Amerikaner haben eine solche individuell abgeschlossene Versicherung.
Etwa 80 Millionen Amerikaner sind mindestens einen Monat im Jahr nicht versichert – etwa bei ei- nen Arbeitsplatzwechsel, durch den sie ihren Versi- cherungsschutz verlieren. 47 Millionen US-Bürger haben dauerhaft keinen Zugang zur Gesundheits- versorgung. Über die staatlichen Programme Medi- care (für US-Bürger über 65 Jahre und Menschen mit Behinderung) und Medicaid (für US-Bürger mit einem Einkommen unterhalb der Armutsgrenze) sind etwa 80 Millionen Menschen versorgt.
Das Gesundheitswesen in den USA ist welt- weit das teuerste, und seine Kosten steigen ste- tig: Derzeit verschlingt es jährlich 2,3 Billionen Dollar, das sind 16 Prozent des Bruttoinlandpro- dukts. 7 290 Dollar sind die Pro-Kopf-Gesund- heitskosten eines Amerikaners pro Jahr. Zum Ver- gleich: In Deutschland sind es 3 588 Dollar.
DAS US-GESUNDHEITSSYSTEM HEUTE
Kennt die großen Defizite des Systems: Wolfgang Stehr, seit acht Jahren Arzt in den USA
Foto: privat
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21. Dezember 2009 auch, dass es amerikanische Mittel-schichtfamilien besonders trifft: 75 Prozent der insolventen Familien waren krankenversichert, konnten aber die Behandlungskosten auf- grund der vielen Lücken im Versi- cherungssystem nicht tragen. Har- vard-Professor David Himmel- stein formulierte es so: „Solange Sie nicht Warren Buffett heißen, ist Ihre Familie nur eine schwere Erkrankung vom Bankrott ent- fernt.“ Denn: Selbst für diejenigen Amerikaner, die sich gut versichert wähnen, kann eine ernsthafte Er- krankung auch und gerade finan- ziell böse Folgen haben.
Versicherer lehnen Patienten mit Vorerkrankungen ab Eine der größten Tücken ist die Re- gelung zu den sogenannten Pre- existing Conditions (Vorerkrankun- gen). Die Versicherer dürfen An- tragsteller ablehnen, wenn diese ei- ne Vorerkrankung haben. Dafür reicht ein einmaliger Besuch einer Psychotherapie aus, auch eine Schwangerschaft gehört dazu. Ver-
anlagungen beziehungsweise Zu- gehörigkeit zu Risikogruppen (et- wa Brustkrebs in der Familie) kön- nen ebenso genügen, um einen Ver- sicherungsschutz verweigert zu be- kommen oder unbezahlbar zu ma- chen. Darüber hinaus fordern viele Versicherer hohe Selbstbeteiligun- gen bei bestimmten Behandlungen oder enthalten bei Ausgaben für Medikamente ein sogenanntes Do- nut Hole: Die Medikamentenkos- ten werden dann nur bis zu einer gewissen Grenze bezahlt, danach muss der Patient die Rechnungen selbst begleichen. Diese Regelun- gen treffen auch diejenigen, die staatlich versichert sind, und sind vor allem für Chroniker fatal: Me- dikamente für einen Demenz- oder Diabeteserkrankten kosten leicht mehrere Hundert Dollar im Monat.
Das bringt selbst Gutverdiener ins Schlingern.
Chirurg Stehr weiß noch von ex- tremeren Beispielen zu berichten, in denen die Versicherer ihre Allmacht spielen lassen und sich der Versi- cherte im Ernstfall der Unterstüt-
zung nicht sicher sein kann: Er kennt Fälle, bei denen der Versicherer nach der Studie der Krankenakten ent- schieden hat, dass ein Klinikaufent- halt lediglich zwei statt der vorlie- genden drei Tage nötig gewesen sei.
„Die Kosten für den dritten Kran- kenhaustag werden dann schlicht nicht bezahlt und die Krankenhaus- rechnung an den Patienten weiterge- reicht. Ob dieser in der Lage ist, die- se Kosten zu begleichen, interessiert bei den Versicherern niemanden.“
Wie für die meisten Europäer ist es für den gebürtigen Baden-Würt- temberger „untragbar“, dass der Zugang zur Krankenversicherung in den USA nicht für alle möglich ist. Er, der dem amerikanischen System bei aller Kritik auch viel Po- sitives abgewinnen kann, urteilt in dieser Hinsicht deutlich: „Jeder sollte Zugang zu einer Gesundheits- versorgung haben, unabhängig von seinem finanziellen Hintergrund.
Die Frage, ob ich zum Arzt gehe, darf keine Entscheidung zwischen Gesundheit und Überleben sein.“ ■
Nora Schmitt-Sausen
Präsident Barack Obama möchte eine Kran- kenversicherung für alle US-Amerikaner bezahl- bar machen. Dazu will er staatliche Hilfsprogram- me ausweiten und Kleinunternehmen finanzielle Anreize geben, damit sie ihre Angestellten ver- sichern. Wichtiger Bestandteil der Reform sind zudem neue Richtlinien beim Abschließen von Versicherungspolicen durch Privatpersonen.
Auch soll die bisherige Praxis der Versicherer, Patienten aufgrund von Vorerkrankungen ab- zulehnen oder den Schutz bei schweren Er- krankungen zu beschneiden, eingeschränkt werden. Die Pharmakonzerne sollen sich ver- pflichten, Medikamente zu vergünstigten Prei- sen an diejenigen abzugeben, die über staatli- chen Programme versichert sind.
Im Senat, in dem jeweils zwei Senatoren je Bundesland sitzen, steht der mehr als 2 000 Seiten starke Reformentwurf derzeit zur Debat- te. Die Demokraten, die ein Gesetz überwie- gend befürworten, stellten dort zwar die Mehr- heit, benötigen allerdings die Stimmen zweier unabhängiger Senatoren bei der Abstimmung.
Gleichzeitig dürfen sie sich keine Abweichler erlauben. Vier Demokraten ringen allerdings
noch mit ihrer Zustimmung. Dass einer der re- publikanischen Senatoren für die Reform stimmt, gilt als ausgeschlossen.
Die Debatte ist vor allem durch das Thema Abtreibung aufgeheizt: Konservativen treibt der Gedanke, dass der Staat Schwangerschaftsab- brüche mitfinanzieren könnte, Zornesröte ins Gesicht. Außerdem entzweit die Mandatsträger die Frage, ob die Reform eine staatliche Versi- cherung (Public Option) enthalten soll. Damit würde sich der Staat aktiv in den Wettbewerb der Krankenversicherer einschalten. Wie die Arbeitgeber dazu verpflichtet werden sollen, ihre Angestellten abzusichern, und welche Strafe denjenigen droht, die es ablehnen, sich zu versichern, ist vielen noch ebenso unklar.
Die wahre Krux des Vorhabens ist aber die Finanzierung: Die Reform soll in den kommen- den zehn Jahren – je nach Vorschlag – zwi- schen 848 Milliarden und circa einer Billion Dollar kosten. Hereinkommen soll ein Teil des Geldes durch Steuererhöhungen bei Reichen und Umschichtungen. Wie die Summe im De- tail aufgebracht werden soll und ob sich die von der Wirtschaftskrise immer noch stark ge-
beutelten USA eine solche Reform leisten kön- nen, daran scheiden sich die Geister.
Vor allem Pharmaindustrie und Versicherer laufen seit Monaten gegen Obamas Pläne Sturm. Auch die US-Bürger reiben sich an der Reform. Im Bewusstsein der Amerikaner ist der Krankenversicherungsschutz nicht als funda- mentales Recht des Einzelnen verankert, die Ablehnung von staatlicher Einmischung dage- gen schon: Viele Amerikaner verbitten sich jeg- liche Form von Eingriffen des Staates in das persönliche Lebensumfeld. Sie glauben mehr an die Verantwortung des Einzelnen.
Die 435 Abgeordneten des Repräsentan- tenhauses haben im November in knapper Ab- stimmung einen Gesetzentwurf verabschiedet.
Falls sich nun auch der Senat einigt, müssen beide Vorlagen noch zu einem gemeinsamen Entwurf zusammengefasst werden. Erst dann erfolgt die Unterschrift des Präsidenten. Dass eine Reform durchkommen kann, gilt – erst- mals seit 1917 – als möglich. Kommt es zu ei- ner durchgreifenden Gesetzesänderung, hätten künftig zwischen 94 und 96 Prozent aller US- Amerikaner eine Krankenversicherung.
