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Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 1511. April 2003 AA1007
peutisch besser, Verleugnung, Vermei- dung und auch bewusstes Verschweigen als einen, manchmal unvermeidlichen Aspekt der Suizidalität des Patienten an- zuerkennen, als sich selbst oder den Pati- enten dafür zu verurteilen.
Wenn die Beziehung zum Arzt zwar konfliktreich, vielleicht anstrengend und verärgernd ist, man aber in dieser Weise miteinander in Kontakt bleibt, ist die Suizidalität meist als weniger akut einzu- schätzen, als wenn der Kontakt flüchtig, unzuverlässig und von wenig Emotionen auf beiden Seiten getragen ist. Aller- dings ist bei emotional stürmischeren Kontakten darauf zu achten, ob man sel- ber Kränkungen setzt, die zu einem ab- rupten Abbruch des Kontakts mit erneu- tem Ansteigen der Suizidalität führen können.
Ärztliche Handlungsoptionen bei Suizidalität
Ärztliches Handeln bei Suizidalität ist stark bestimmt durch seine Rahmenbe- dingungen. Findet der Kontakt zum Pati- enten im Krankenhaus nach einem Sui- zidversuch, in der psychiatrischen Abtei- lung bei chronischer Suizidalität, in der niedergelassenen hausärztlichen oder nervenärztlichen Praxis oder im Rah- men einer psychotherapeutischen Be- handlung statt, so stehen unterschiedli- che Handlungsoptionen zur Verfügung.
Grundsätzlich sollte versucht werden, in einem ruhigen, vertrauenswürdigen Ge- sprächsangebot die aktuelle Lage zu klären und die diagnostische Einschät- zung zu gewinnen. Eine tragfähige thera- peutische Beziehung kann durchaus Är- ger und lebhafte Auseinandersetzungen beinhalten; wichtig ist dabei, ob bei allen emotionalen Stürmen auch beim Arzt ein Gefühl einer Verbindung entsteht, die nicht abbricht, wenn man sich nicht mehr sieht. Die Handlungsoptionen sind dann stark abhängig von den Möglich- keiten und Grenzen des Behandlers: In der niedergelassenen Praxis sollte man sich (zuvor) im Klaren darüber sein, mit wie viel Zeit und Engagement man sich dem Patienten zur Verfügung stellen kann, wie weit die eigenen Kenntnisse, zeitlichen Möglichkeiten, aber auch psy- chischen Ressourcen gehen. Dabei ist es besser, die Grenzen so zu stecken, dass
man nicht unter Druck gerät und dem Patienten frühzeitig klar zu vermitteln, wofür man zur Verfügung steht und was man nicht leisten kann. Besteht kein akuter Handlungsdruck (das heißt der Arzt bekommt die Vorstellung, dass der Patient wieder kommen wird), so sollte in dem Fall, dass man den Patienten nicht selbst behandeln will, eine Über- weisung in psychiatrische oder psycho- therapeutische Richtung erfolgen. Mit Zustimmung des Patienten sollte der weiterbehandelnde Arzt oder Therapeut direkt informiert werden. Der Patient sollte dabei, soweit möglich, aufgefor- dert werden, unabhängig von dem ärztli- chen Austausch den Kontakt zum Fach- arzt oder Psychotherapeuten direkt auf- zunehmen. Wenn gerade aufgrund der Beziehungsgestaltung der Patient-Arzt- Beziehung durch den Patienten der Ein- druck entsteht, dass kein tragfähiger Kontakt über einen Zeitraum von eini- gen Tagen möglich ist, sollte die stationä- re Behandlung angesprochen werden.
Besteht massive Ablehnung einer Kli- nikbehandlung bei gleichzeitigem hohen suizidalen Druck und Unsicherheit in der Beziehung zum Patienten, kann eine Zwangsunterbringung (zum Beispiel durch Fahndung und Zuführung zu einer psychiatrischen Klinik) indiziert sein.
Bei Unsicherheiten ist es besonders gün- stig, sich den Rat eines Fachkollegen einzuholen. Ein zweiter Blick auf eine schwierige Situation schafft häufig Klar- heit über das weitere Vorgehen.
Manuskript eingereicht: 20. 1. 2003, angenommen:
17. 2. 2003
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 1004–1007 [Heft 15]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit1503 abrufbar ist.
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Reinhard Lindner
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Therapiezentrum für Suizidgefährdete
Martinistraße 52 20246 Hamburg
E-Mail: tzs@uke.uni-hamburg.de Weitere Informationen im Internet:
www.uke.uni-hamburg.de/+zs www.suizidprophylaxe.de www.neunland.de
www.suizidpraevention-deutschland.de www.forlife.de
Mehr Sachlichkeit
Nichts verwirrt und verunsichert die Bevölkerung mehr als Schlagzeilen über Katastrophen in der Laienpresse sowie Ärzte und Patienten über schwerwiegende Nebenwirkungen mit tödlichem Ausgang in der medizini- schen Fachpresse. Vielfach handelt es sich um ephemere Mitteilungen, die dem Autor den Ruf eines kritischen Sachverwalters einbringen. Überprü- fungen und Widerlegungen bedürfen längerer Zeit, sind unpopulär, werden als einseitig bewertet und sind zum Zeitpunkt der Veröffentlichung nicht mehr aktuell. Dies trifft auf die voreili- ge und sachlich nicht in allen Fällen nachvollziehbare Entscheidung des BfArM vom 14. Juni 2002 zu, die Zu- lassung von anxiolytisch wirkenden Kava-Extrakten mit sofortigem Voll- zug wegen schwerwiegender hepato- toxischer Wirkungen zu widerrufen.
Deshalb ist der Artikel von R. Teschke nach sorgfältiger Recherche, objekti- ver und fachspezifischer Beurteilung des Risikos und klaren Empfehlungen zur Anwendung von Kava-Extrakten zu begrüßen.
Bei Überprüfung des Sachverhaltes ergeben sich zahlreiche Ungereimt- heiten zur Auffassung des BfArM. Der Nutzen von Kava-Extrakten ist durch zahlreiche ältere und neuere klinische Studien, Metaanalysen und die Auf- nahme in den Hauptteil des Entwurfs der Positivliste durch die Experten- gruppe belegt (1, 2). Das Risiko von Kava-Extrakten ist bei bestimmungs- gemäßem Gebrauch nicht vorhanden.
zu dem Beitrag
Hepatotoxizität durch Kava-Kava
Risikofaktoren und Prävention von
Prof. Dr. med. Rolf Teschke in Heft 50/2002
DISKUSSION
Stevinson et al. (3) befassten sich in der 2002 erschienenen Publikation mit den UAW von Kava-Kava und kom- men zur Schlussfolgerung, dass nach Post-Marketing und klinischen Studi- en mit kurzfristiger Anwendung das Risiko von Nebenwirkungen im Allge- meinen selten, gering und reversibel ist. Wegen der beobachteten Neben- wirkungen ist jedoch ein weiterer For- schungsbedarf zur Aufklärung erfor- derlich. Der angesehene Ethnobotani- ker Cox (2) weist die Kritik an der Südseedroge Kava zurück, wonach diese Leberschäden hervorrufen soll.
Seine Forschungsarbeiten im Südpazi- fik, wo die Droge regelmäßig konsu- miert wird, hätten keine Hinweise auf ein erhöhtes Lebererkrankungsrisiko ergeben. Dies belegt einmal der jahr- hundertelange Genuss des Kava-Tran- kes auf den Südseeinseln. Der inter- national renommierte Pharmakologe und Toxikologe P. Waller, Illinois/USA (2) kritisiert die unvollständige Doku- mentation der deutschen und schwei- zerischen Fälle und ist ebenfalls der Auffassung, dass Kava-Kava bei be- stimmungsgemäßem Gebrauch keine schwerwiegenden Leberschädigungen hervorruft. In der Mitteilung vom 27.
Juni 2002 teilt die FDA (2) mit, dass derzeit kein Handlungsbedarf für ei- nen Widerruf von Kava besteht, aber In-vitro-Studien zur Aufklärung des Metabolismus und möglichen Ursa- chen von unerwünschten Arzneimit- telwirkungen vorgesehen sind. Dieses Vorgehen mit einer sachlichen und wissenschaftlichen Überprüfung der hepatotoxischen Effekte der üblicher- weise kritischen FDA ist zu begrüßen.
Nach Ernst (4) wurden vom BfArM der Nutzen des pflanzlichen Anxiolyti- kums Kava unter- und die Risiken überschätzt. Diese Auffassung kann aufgrund eigener Überprüfung der experimentellen, klinisch pharmako- logischen und klinischen Ergebnisse nur zugestimmt werden (1, 2).
Zu Recht haben die Mitglieder be- ziehungsweise stellvertretenden Mit- glieder der Kommission E (2) beim BfArM ihr Befremden über das Vor- gehen des BfArM im Rahmen des Stu- fenplanverfahrens und des Widerrufs der Zulassung von Kava-Extrakten geäußert, fühlen sich in ihrer wissen-
schaftlichen Kompetenz übergangen und in ihrer Funktion infrage gestellt.
Sie sind im Gegensatz zur Meinung des BfArM der Auffassung, dass keine Gefahr im Verzug vorlag, die eine der- artige Maßnahme rechtfertigt. Dar- über hinaus teilen sie die Auffassung des BfArM bezüglich des Risikos bei bestimmungsgemäßem Gebrauch nicht und halten die von Teschke vor- geschlagenen Empfehlungen für not- wendig und ausreichend. Diese und ähnliche Vorgänge in der Vergangen- heit mahnen zu mehr Sachlichkeit und Klärung von Entscheidungen im Vor- feld durch kompetente Sachverständi- ge.
Literatur
1. Loew D: Kava-Kava-Extrakt. Nutzen-Risiko oder ein gesellschaftliches Problem. Dtsch Apoth Ztg 2002;
142: 1012–1020.
2. Loew D, Gaus W: Kava-Kava, Tragödie einer Fehlbe- urteilung. Zeitschrift für Phytotherapie 2002; 23:
267–281.
3. Stevinson C et al.: A systematic review of the safety of kava extraction the treatment of anxiety. Drug and Safety 2002; 25: 251–267.
4. Ernst E: Marktrücknahme des pflanzlichen Anxioly- tikum Kava. Nutzen unter-, Risiken überschätzt?
MMW 2002; 40: 41.
Prof. Dr. med.
Dr. med. dent. Dieter Loew Am Allersberg 7
65191 Wiesbaden
Wirksamkeit nicht belegt
Die Argumentation des Autors ent- spricht im Wesentlichen derjenigen der E-Kommission hinsichtlich der von ihr kritisierten Widerrufung der Zulassung von Kava-Kava durch das BfArM. Die Schieflage des Artikels liegt darin, dass behauptet wird, die klinische Wirksamkeit von Kava-Kava sei durch „zahlreiche Studien belegt“.
Die hierfür angeführte Literatur stützt jedoch aus Sicht der Arzneimittelkom- mission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) diese Behauptung nicht. Le- diglich in einer in Allgemeinarztpra- xen durchgeführten Doppelblindstu- die konnte ein Effekt von Kava-Kava bei Patienten mit ungenau definierten Angstzuständen und Anpassungs- störungen gezeigt werden. Diese Stu- die reicht neben einer weiteren Kurz- zeitstudie mit sehr kleiner Fallzahl
nicht aus, um eine Therapieempfeh- lung für eine nach modernen Kriterien definierte Angststörung auszuspre- chen. Alle anderen mit Kava-Kava durchgeführten Studien sind durch Mängel in der Methodik nicht für einen Wirksamkeitsnachweis geeig- net, auch nicht nach metaanalytischer Zusammenfassung im Rahmen eines qualitativ mäßigen Cochrane-Review.
Es fehlen bis heute Dosisfindungsstu- dien, Vergleiche mit etablierten Medi- kationen und Toxizitätsstudien. Die World Federation of Societies of Bio- logical Psychiatry (WFSBP) äußert sich übrigens in ihrer gerade erschie- nenen Leitlinie zur Behandlung von Angst- und Zwangsstörungen in glei- cher Weise.
Auch wenn schwere hepatotoxische Reaktionen wohl selten sind, war des- halb die Entscheidung des BfArM adäquat und wurde von der Arznei- mittelkommission der deutschen Ärz- teschaft unterstützt. Im Übrigen wur- den Kava-Kava-Präparate auch in Frankreich vom Markt genommen und in Großbritannien wird eine glei- che Maßnahme erwogen .
Prof. Dr. med.
Bruno Müller-Oerlinghausen Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Jebensstraße 3 10623 Berlin
Schlusswort
Für ihre Anmerkungen sei Loew und Müller-Oerlinghausen gedankt. Sie diskutieren die Frage der therapeuti- schen Effizienz einer Kava-Therapie, auf die ich mit acht Worten und drei Literaturstellen in der Einleitung mei- nes Artikels nur kurz eingegangen bin.
Müller-Oerlinghausen möge mir die Kürze meines Hinweises nachsehen, den ich zwar für wichtig aber nicht un- bedingt zum Thema meiner Arbeit gehörend angesehen habe. Trotz allem ist die von mir gemachte Aussage zur Effektivität einer Kava-Therapie durch die angegebene Literatur ein- wandfrei und wissenschaftlich fun- diert belegt. Wenn Müller-Oerlinghau- sen hier nun von einer „Schieflage“
spricht, so ist dies im Hinblick auf die M E D I Z I N
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von mir angeführten Arbeiten ausge- wiesener Experten auf diesem Gebiet sicher nicht nachvollziehbar. Wohl mag dieser Ausdruck auf die eigene Argumentation zutreffen, die global, wenig differenziert und auch nicht durch entsprechende Literatur belegt ist. Seinen Ausführungen ist auch nicht zu entnehmen, welche der zahlreich durchgeführten und publizierten Stu- dien er im Einzelnen kritisieren möch- te. Die Kritik insgesamt ist auch des- halb ungewöhnlich, weil Kava-Kava- Extrakte nach EBM-Prüfung in den Hauptteil des Entwurfs der Positivli- ste aufgenommen wurden und dies auch Müller-Oerlinghausen bekannt sein müsste.
Bei der Frage der therapeutischen Effizienz hat Loew seine Pro-Argu- mente mit entsprechenden weiter- führenden Literaturhinweisen belegt, wie ich dies auch in meinem Artikel gemacht habe. Ausdrücklich hingewie- sen sei auch auf die von mir zitierte Arbeit von Ernst (1) aus England in der renommierten Fachzeitschrift An- nals of Internal Medicine. In diesem Artikel bezieht sich Ernst auf die zusammen mit seinem Mitarbeiter Pittler (2) veröffentlichte ausführliche Metaanalyse zur Effektivität einer Ka- va-Behandlung bei Angststörungen.
Pittler und Ernst (2) haben in ihre Me- taanalyse Doppelblindstudien einge- schlossen, die randomisiert und place- bokontrolliert durchgeführt worden waren. Eine Überlegenheit von Kava- Extrakten gegenüber Placebo fand sich in allen sieben ausgewerteten Stu- dien. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass Kava-Extrakte gegen- über Placebo als symptomatische Be- handlung von Angststörungen überle- gen sind. Ernst (1) erwähnt auch, dass bei der Frage der Effektivität von Ka- va im Vergleich zu Oxazepam beide Medikamente ähnlich effektive Anxio- lytika sind. Insgesamt kann die exzel- lente Arbeit von Ernst (1) sowie Pittler und E. Ernst (2) zur Frage der Effekti- vität einer Kava-Therapie zur umfas- senden Information wärmstens emp- fohlen werden, da hier eine kritische Auseinandersetzung mit dieser wichti- gen Frage erfolgt.
Dankenswerterweise befassen sich Loew und Müller-Oerlinghausen auch
mit der internationalen Resonanz auf die vermutete Leberschädigung durch Kava. Müller-Oerlinghausen weist da- rauf hin, dass Kava-Präparate in Frankreich vom Markt genommen worden seien und in England eine glei- che Maßnahme erwogen werde. Die englische Gesundheitsbehörde MCA steht der vom BfArM vorgetragenen Kausalität jedoch sehr reserviert ge- genüber, da viele Fälle nicht ausrei- chend dokumentiert seien. In der Ta- belle 1 meiner Arbeit ist die Kausa- litätsbeurteilung der MCA detailliert dargelegt. Daher ist fraglich, ob eine Marktrücknahme in England über- haupt erfolgen wird. Auch die europäi- sche Gesundheitsbehörde EMEA hat ähnliche Bedenken wie die MCA, ob- wohl Deutschland mit dem BfArM selbst Mitglied der EMEA ist. Die von Loew vorgetragene internationale Kri- tik einschließlich der FDA (USA) an dem Vorgehen und der Beurteilung des BfArM weist nochmals auf die un- terschiedlichen Standpunkte hin.
Die Sorge von D. Loew betreffend der offensichtlich nicht ganz harmoni- schen Zusammenarbeit zwischen BfArM und den Mitgliedern der Kommission E beim BfArM ist gut nachvollzieh- bar. Die Mitglieder sind hochrangige Wissenschaftler, die ihre fachliche Kompetenz beim BfArM einzubrin- gen bereit sind. Das BfArM wäre da- her gut beraten, die Ratschläge der Mitglieder zu diskutieren und einver- nehmlich in die Praxis umzusetzen.
Auch Müller-Oerlinghausen könnte als Vorsitzendem der Arzneimittel- kommission der Deutschen Ärzte- schaft hier eine ausgleichende Funkti- on zukommen und sein Gewicht im Interesse der Ärzteschaft und der Pa- tienten einbringen. Mit Müller- Oerlinghausen besteht Einigkeit in der Beurteilung, dass schwere hepato- toxische Reaktionen durch Kava wohl selten sind. Im allgemeinen Interesse aber läge es, wenn nun endlich weitere Einzeldaten in anonymisierter Weise den internationalen Gesundheitsbe- hörden und den interessierten Wissen- schaftlern, die bereits vor langer Zeit vergeblich angefragt haben, ohne Ein- schränkungen zur Verfügung gestellt würden, damit eine endgültige Kausa- litätsbeurteilung erfolgen kann. Das
BfArM und die Arzneimittelkommis- sion der deutschen Ärzteschaft stehen in der Pflicht und sollten um Scha- densbegrenzung bemüht sein.
Literatur
1. Ernst E: The risk-benefit profile of commonly used herbal therapies: Ginkgo, St. John’s Wort, Ginseng, Echinacea, Saw Palmetto, and Kava. Ann Intern Med 2002; 136: 42–53.
2. Pittler MH, Ernst E: Efficacy of kava extract for treating anxiety: systematic review and meta-analy- sis. J Clin Psychopharmacol 2000; 20: 84–89.
Prof. Dr. med. Rolf Teschke Medizinische Klinik II Klinikum Stadt Hanau Leimenstraße 20 63450 Hanau
Nicht selten findet man als Ursache wässriger Durchfälle eine mikroskopi- sche Kolitis bei makroskopisch unauffäl- liger Schleimhaut. Bei der Kollagenkoli- tis findet sich dabei ein subepitheliales Kollagenband,das offensichtlich mit dem Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushalt in- terferiert.
Die Autoren zeigten, dass bei der Kol- lagenkolitis eine eingeschränkte Natri- um- und Chloridabsorption im Vorder- grund der Pathophysiologie der chroni- schen Diarrhö stehen. Das subepitheliale Kollagenband stellt dabei eine signifi- kante Diffusionsbarriere dar mit einer verminderten Expression der Tight-junc- tion-Moleküle. Eine Down-Regulation der Apoptose der Darmepithelien liegt
hingegen nicht vor. w
Bürgel N, Bojarski C, Schulzke JD et al.: Mechanisms of diar- rhea in collagenous colitis. Gastroenterology 2002; 123:
433–443.
Dr. J. D. Schulzke, Medizinische Klinik I, Gastroenterologie, Infektiologie und Rheumatologie, Universitätsklinikum Benjamin Franklin, Freie Universität Berlin, Hindenburg- damm 30, 12200 Berlin, E-Mail: schulzke@medizin.fu- berlin.de
Referiert
