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tudien in den Vereinigten Staaten haben in einer Zeit mit hoher Prävalenz des rheumatischen Fie- bers gezeigt, dass bei Rekruten mit A-Streptokokken-Tonsillopharyngitis und einer intramuskulären Penicillin- G-Therapie weniger Folgeerkrankun- gen auftraten als in der unbehandelten Kontrollgruppe (6, 13). Nachfolgende Studien, die mit Penicillin V durchge- führt wurden (7, 12), ergaben, dass die Zehn-Tage-Therapie eine höhere bak- teriologische Sanierungsrate aufwies als eine Behandlung über fünf oder sieben Tage. Es wurde bisher jedoch nicht bewiesen, ob mit einer Penicil- lin-V-Behandlung auch wirksam das rheumatische Fieber verhindert wer- den kann.Dennoch gilt seit Beginn der 50er- Jahre die zehntägige Behandlung mit Penicillin V als Therapie der Wahl für die A-Streptokokken-Tonsillopharyn- gitis (5). Diese Therapiedauer wird je- doch vom größten Teil der zu behan- delnden Patienten nicht eingehalten.
Hinzu kommt eine hohe Versager- quote, für die vor allem zu niedrige Penicillinkonzentrationen in den Ton-
sillen und mangelnde Compliance ver- antwortlich gemacht werden. Aus al- ledem ergibt sich, dass eine Neube- wertung der Therapie der A-Strepto- kokken-Tonsillopharyngitis sinnvoll er- scheint.
Mit der Entwicklung neuer per os zu gebender Antibiotika stehen heute Ce- phalosporine, Makrolide und b-Lakta- masehemmer-Kombinationen als Al- ternative zur Verfügung, die bei einer Kurzzeittherapie im Vergleich zur Zehn-Tage-Therapie mit Penicillin V in zahlreichen klinischen Studien eine gleiche oder eine überlegene Wirk- samkeit nachgewiesen haben. Wegen häufig zu kleiner Patientenzahlen und/
oder aufgrund zu kurzer Nachbeob- achtungszeit blieb es jedoch weitge- hend bei der Empfehlung, eine Strep- tokokken-Tonsillopharyngitis zehn Ta-
ge mit Penicillin V zu behandeln. Aus diesem Grund hat die Deutsche Ge- sellschaft für pädiatrische Infektiolo- gie (DGPI) eine große, multizentri- sche, randomisierte Studie mit einer einjährigen Nachbeobachtung durch- geführt, um neben der klinischen Wirksamkeit und der Eradikation von Streptokokken der Gruppe A (GAS) auch die Häufigkeit von Rezidiven und die Inzidenz von Folgeerkrankun- gen nach einer Kurzzeittherapie zu untersuchen.
Methodik
In die Studie wurden 5 318 Kinder und Jugendliche im Alter von 1 bis 18 Jah- ren mit einer kulturell bewiesenen GAS-Tonsillopharyngitis eingeschlos- sen, von denen 4 782 Patientenproto- kolle auswertbar waren. Die Kinder wurden entweder über zehn Tage mit Penicillin V oder fünf Tage lang mit ei- nem von sechs anderen Antibiotika (drei Oralcephalosporine, eine Amino- penicillin-b-Laktamasehemmer-Kom- bination, zwei Makrolide) in 137 pä- M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 98½½Heft 21½½25. Mai 2001 AA1399
Kurzzeittherapie der Streptokokken-
Tonsillopharyngitis
Zusammenfassung
In einer Studie mit einjähriger Nachbeobach- tung wurde eine fünf Tage währende Therapie mit drei Oralcephalosporinen, Amoxicillin-Cla- vulansäure und zwei Makroliden mit einer zehntägigen Therapie mit Penicillin V bei 4 782 Kindern mit einer kulturell bewiesenen A- Streptokokken-Tonsillopharyngitis verglichen.
Die klinische Heilungsrate nach Therapieende betrug 94,5 Prozent in der Fünf-Tage-Gruppe und 93,4 Prozent in der Zehn-Tage-Gruppe. Die klinischen Symptome klangen in der Fünf-Ta- ge-Gruppe signifikant schneller ab als in der Penicillin-Gruppe (Fisher-Test, p < 0,001). Die Eradikationsrate wurde mit 83,3 Prozent in der Fünf-Tage-Gruppe und mit 84,4 Prozent in der Zehn-Tage-Gruppe ermittelt und war äqui- valent. Rezidive waren beim erstgenannten Therapieregime seltener. Bei fünf Kindern tra- ten Poststreptokokken-Folgeerkrankungen auf.
Unter den gegenwärtigen epidemiologischen Bedingungen ist in Deutschland die Fünf-Tage- Therapie mit einem Oralcephalosporin der Gruppe 2 (Cefuroximaxetil, Loracarbef) und Amoxicillin-Clavulansäure der zehntägigen Pe- nicillin-V-Therapie vorzuziehen.
Schlüsselwörter: Streptococcus, Tonsillopharyn- gitis, Angina, Therapie, rheumatisches Fieber
Summary
Short-Course Treatment of Group A Streptococcal Tonsillopharyngitis
A large-scale multicenter, randomized, open- labeled, controlled study with a one year follow-up was performed to compare the standard therapy of ten days penicillin V with a short-course antibiotic regimen using three cephalosporins, amoxicillin/clavulanate and
two macrolides for five days in the treatment of 4 782 cases of culture-proven group A beta- hemolytic streptococcus (GABHS) tonsillo- pharyngitis. The clinical response rate after completion of therapy was 94.5 per cent in the five day group and 93.4 per cent for penicillin V. The resolution of clinical symptoms was fa- ster in the five day group. The GABHS eradica- tion rates were 83.3 per cent in the five day group and 84.4 per cent in the penicillin group.
Recurrent GABHS infections occur more fre- quently after treatment with penicillin. Five pa- tients developed acute poststreptococcal sequelae. On the basis of the current epidemio- logical situation in Germany the five day anti- biotic regimen with oral cephalosporins group 2 (cefuroxime axetil, loracarbef) or amoxicil- lin/clavulanate should be preferred.
Key words: streptococcus, tonsillopharyngitis, sore throat, therapy, rheumatic fever
1Institut für Infektiologie, Mikrobiologie und Hygiene (Chefarzt: Priv.-Doz. Dr. med. Horst Scholz), Klinikum Buch, Berlin
2 Abteilung für antimikrobielle Therapie, Dr.-von-Hauner- sches Kinderspital (Leiter: Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Dr.
h. c. mult. Dieter Adam), Universität München
3Algora Clinical Research Organization (Leiter: Manfred Helmerking), München
Horst Scholz
1Dieter Adam
2Manfred Helmerking
3diatrischen Praxen, die in allen Regio- nen der Bundesrepublik Deutschland verteilt waren, behandelt. Das Studi- enprotokoll war von einer Ethikkom- mission genehmigt worden. Penicillin V wurde mit 50 000 IE/kg in drei Ein- zeldosen/Tag verordnet.
Die Dosierung für die anderen An- tibiotika ist im Folgenden per os an- gegeben und bezieht sich auf kg Kör- pergewicht pro Tag: Amoxicillin-Cla- vulansäure: dreimal 12,5 mg, Cefuro- ximaxetil: zweimal 10 mg, Loracarbef:
zweimal 7,5 mg, Ceftibuten: einmal 9 mg, Erythromycinestolat: zweimal 20 mg und Clarithromycin: zweimal 7,5 mg. Randomisiert wurde in Gruppen zu neun Patienten, dreimal Penicillin und je einmal eines der sechs genann- ten Antibiotika gegeben. Die klini- schen Nachuntersuchungen erfolgten nach zwei bis vier Tagen und nach sie- ben bis neun Tagen nach Beendigung der Therapie und in der Zehn-Tage- Gruppe zusätzlich nach sieben bis neun Tagen nach Beginn der Thera- pie, sechs bis sieben Wochen nach Therapieende sowie sechs und zwölf Monate nach Einschluss der Patienten in die Studie.
Tonsillenabstriche wurden nach zwei bis vier Tagen und sechs bis sie- ben Wochen nach Therapieende sowie bei jedem Rezidiv entnommen. Bei ei- nem positiven Ergebnis wurden diese Stämme zusammen mit den bei der Aufnahme in die Studie gewonnenen Erregern im Mikrobiologischen Insti- tut der Universität in Jena (Referenz- labor) subtypisiert. Die Sensibilitäts- testung aller Streptokokken gegen alle in der Studie verwendeten Antibiotika erfolgte nach der NCCLS-Norm.
Statistisch wurde auf Äquivalenz und auf Unterschied geprüft. Weitere Einzelheiten zur statistischen Analyse und zur Methodik können an anderer Stelle nachgelesen werden (1).
Ergebnisse
Die klinische Heilung betrug nach zwei bis vier Tagen nach Beendigung der Therapie in der Fünf-Tage-Grup- pe 94,5 Prozent und in der Penicillin- V-Gruppe 93,4 Prozent und war äqui- valent (Äquivalenztest, p < 0,001) (Ta-
belle 1). Ein Vergleich nach sieben bis neun Tagen und nach zwölf bis 14 Ta- gen nach Beginn der Therapie ergab, dass die klinischen Symptome in der Fünf-Tage-Gruppe signifikant schnel- ler abklangen als in der Zehn-Tage- Gruppe (Fisher-Test, p < 0,001). Die Rate der GAS-Eradikation war nach zwei bis vier Tagen nach Therapieen- de mit 83,3 Prozent in der Fünf-Tage- Gruppe und 84,4 Prozent in der Zehn- Tage-Gruppe gleich (Äquivalenztest, p = 0,022) (Tabelle 2). Auch die Rate der asymptomatischen Streptokok- kenträger nach sechs bis sieben Wo- chen nach Therapieende unterschied sich mit 15,0 Prozent (fünf Tage) und 13,2 Prozent (zehn Tage) nicht signi- fikant zwischen den beiden Gruppen (p = 0,141).
Alle isolierten Streptokokken wa- ren sensibel gegen Penicillin, die drei Oralcephalosporine und Amoxicillin- Clavulansäure. Gegen Makrolide wa-
ren 4,6 Prozent aller getesteten Strep- tokokken (n = 4 698) resistent und 6,8 Prozent waren intermediär resistent.
Die Resistenzrate der A-Streptokok- ken gegen Clarithromycin betrug ins- gesamt 12,1 Prozent. Die geographi- schen Unterschiede der Makrolidresi- stenz in Deutschland waren groß. In einigen Regionen betrug diese weni- ger als fünf Prozent, in anderen dage- gen 18,4 oder 22,9 Prozent.
1 206 vor Therapiebeginn gewonne- ne Isolate wurden serotypisiert. Am häufigsten waren die Serotypen M1, M4 und M12. 329 (27,3 Prozent) und 453 (45,0 Prozent) der serotypisierten Streptokokken waren rheumatogene beziehungsweise nephritogene Stäm- me (11). 53 Prozent der klinischen Re- zidive mit serotypisiertem Isolat wur- den durch einen neuen Serotyp verur- sacht, sodass es sich bei diesen Patien- ten nicht um Rezidive, sondern um Reinfektionen handelte. Signifikante M E D I Z I N
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A1400 Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 98½½Heft 21½½25. Mai 2001
´ Tabelle 1CC´
Klinische Wirksamkeit
Gesamt 5-Tage-Gruppe 10-Tage-Gruppe
Anzahl Prozent Anzahl Prozent Anzahl Prozent 2 bis 4 Tage nach 4 180 94,1 2 861 94,5 1 319 93,4 Therapieende
Heilung und Besserung
Versagen 260 5,9 167 5,5 93 6,6
7 bis 9 Tage nach 3 729 87,7 2 531 87,3 1 198 88,6 Therapieende
Heilung und Besserung
Versagen 532 12,3 369 12,7 154 11,4
´ Tabelle 2C´
Bakteriologische Wirksamkeit
Gesamt 5-Tage-Gruppe 10-Tage-Gruppe
Anzahl Prozent Anzahl Prozent Anzahl Prozent 2 bis 4 Tage nach 3 666 83,7 2 501 83,3 1 165 84,4 Therapieende
Eradikation
Versagen 716 16,3 501 16,7 215 15,6
6 bis 7 Wochen nach 3 334 85,6 2 267 85,0 1 067 86,8 Therapieende
Eradikation
asymptomatische Träger 562 14,4 400 15,0 162 13,2
Unterschiede bestanden zwischen bei- den Gruppen nicht.
Während der einjährigen Nachbe- obachtung wurden in der Fünf-Tage- Gruppe signifikant weniger klinische Rezidive/Reinfektionen beobachtet als in der Zehn-Tage-Gruppe (Fisher- Test, p = 0,03) (Tabelle 3).
Drei Kinder erkrankten an einem rheumatischen Fieber entsprechend den Jones-Kriterien und zwei an einer Nephritis. Sechs bis sieben Wochen nach Therapieende wurde ein Kind mit einer Glomerulonephritis doku- mentiert. Nach sechs bis zwölf Mona- ten nach Therapieende wurden die drei Kinder mit einem rheumatischen Fieber und ein Kind mit einer Glome- rulonephritis diagnostiziert, die auf-
grund der Anamnese aber nicht als Folge der A-Streptokokken-Infektion, die in dieser Studie untersucht wurde, bewertet werden konnten.
Diskussion
In dieser Studie war die Fünf-Tage- Therapie ebenso effektiv wie die Zehn-Tage-Therapie mit Penicillin V (1). Die Ergebnisse der einzelnen An- tibiotika gegenüber der Standardthe- rapie sind an anderer Stelle nachles- bar (2).
Ein Vergleich zwischen den bei- den Therapiegruppen zu gleichen zeitlichen Endpunkten, etwa nach sie- ben bis neun Tagen nach Beginn der Therapie ergab, dass die klinischen Symptome in der Fünf-Tage-Gruppe
schneller abklangen als in der Penicil- lin-Gruppe. Dieses Ergebnis stimmt mit Resultaten früherer Studien über- ein, in denen neuere Oralcephalospo- rine gegen Penicillin V geprüft wur- den (3, 8). Erklären lässt sich die schnellere Heilung wahrscheinlich da- durch, dass die Zeit, in der die Kon- zentration des b-Laktamantibioti- kums größer ist als die minimale Hemmkonzentration, bei Oralcepha- losporinen und b-Laktamasehemmer- Kombinationen aufgrund der besse- ren Bioverfügbarkeit und längeren Halbwertszeit deutlich länger ist als bei Penicillin V. Außerdem ist ungewiss, ob bei einer Dosierung von 50 000 IE/kg Körpergewicht/Tag bei Kindern oder von 1 bis 1,5 Mio. IE/Tag bei Er-
wachsenen unter Anwesenheit b-lak- tamasebildender Bakterien in der Mundhöhle die Konzentration von Penicillin V in den Tonsillen immer ausreichend hoch ist.
Weiterhin wurde in der Fünf-Tage- Gruppe eine geringere Rezidiv/Rein- fektionsrate gefunden als in der Zehn- Tage-Gruppe. Auch dieses Ergebnis wurde bereits früher von anderen Au- toren ermittelt (9). Und schließlich konnte nachgewiesen werden, dass unter den gegenwärtig herrschenden epidemiologischen Bedingungen in Deutschland nach einer Fünf-Tage- Therapie keine höhere Zahl von Post- streptokokken-Folgeerkrankungen zu beobachten war als nach der Stan- dardtherapie.
Fasst man alle Ergebnisse der Stu- die zusammen, dann ist in Deutsch-
land, und wahrscheinlich auch in an- deren europäischen Ländern, mit ei- ner vergleichbar niedrigen Inzidenz des rheumatischen Fiebers eine Fünf- Tage-Therapie mit einem Oralcepha- losporin der Gruppe 2 (Cefuroxima- xetil, Loracarbef) oder mit Amoxicil- lin-Clavulansäure der zehntägigen Be- handlung mit Penicillin V vorzuziehen (10). Ob eine Penicillinbehandlung in hoher Dosis (100 000 IE/kg/Tag) über fünf Tage ebenfalls ausreichend ist, müsste in einer weiteren kontrollier- ten Studie mit großer Patientenzahl und einer Nachbeobachtungszeit von einem Jahr erst geprüft werden.
Eine Antibiotikabehandlung mit verkürzter Dauer würde auch dazu beitragen, die ungenügende Compli- ance der Zehn-Tage-Therapie zu ver- bessern, denn die Patienten halten ei- ne Therapie über zehn Tage nur selten ein, und das in den USA empfohlene Vorgehen, Patienten mit einer zu er- wartenden schlechten Compliance mit Benzathin-Penicillin G parenteral zu behandeln (4), ist hierzulande kaum umsetzbar.
Die einzige bisher in der Bundesre- publik Deutschland zugelassene Kurz- zeittherapie der GAS-Tonsillopharyn- gitis ist die Drei-Tage-Therapie mit Azithromycin. Aufgrund der langen Halbwertszeit braucht Azithromycin nur einmal täglich über drei Tage gegeben zu werden. Da jedoch die Resistenzrate der Streptokokken ge- gen Makrolide auch in Deutschland eine ansteigende Tendenz zeigt, während alle in der Studie isolierten Streptokokken gegen die drei Oralce- phalosporine und Amoxicillin-Clavu- lansäure sensibel waren, können Ma- krolide nur noch als Alternative emp- fohlen werden, es sei denn die Sensibi- lität der GAS wird vor einer Behand- lung getestet, wodurch dann aber die Kosten nicht unerheblich ansteigen würden.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 1399–1402 [Heft 21]
Literatur
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509–516.
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Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 98½½Heft 21½½25. Mai 2001 AA1401
´ Tabelle 3CC´
Tonsillopharyngitis-Rezidive während der einjährigen Nachbeobachtung
Rezidive Gesamt 5-Tage-Gruppe 10-Tage-Gruppe
(n = 4 482) (n = 3 052) (n = 1 430)
Anzahl Prozent Anzahl Prozent Anzahl Prozent
1 805 18,0 527 17,3 278 19,4
2 170 3,8 109 3,6 61 4,3
3 40 0,9 26 0,9 14 1,0
4–6 8 0,2 6 0,2 2 0,1
gesamt 1 023 22,8 668 21,9* 355 24,8
* Fisher-Test: p = 0,03
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Anschrift für die Verfasser:
Doz. Dr. med. Horst Scholz
Institut für Infektiologie, Mikrobiologie und Hygiene im Klinikum Buch
Wiltbergstraße 50 13125 Berlin
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A1402 Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 98½½Heft 21½½25. Mai 2001
Grüner Tee wird in Asien häufig konsu- miert, wobei die Hypothese aufgestellt wurde, dass dieser Tee einen protekti- ven Effekt bei der Entwicklung des Ma- genkarzinoms haben könnte, zumal im Tierversuch die Gabe von Extrakten grünen Tees oder von Polyphenolen die Tumorentstehung in verschiede- nen Organen, darunter auch im Magen, hemmt.
Die Autoren führten eine Fragebo- gen-Aktion bei 26 311 Einwohnern in drei verschiedenen Regionen Japans zum Teekonsum durch. Die Beobach- tungszeit umfasste 199 748 Patienten- jahre, wobei insgesamt 419 Magenkar-
zinomfälle registriert wurden. In die- ser prospektiven Kohortenstudie ließ sich kein Zusammenhang zwischen dem Konsum von grünem Tee und ei- nem Magenkarzinomrisiko nachwei- sen, selbst wenn die Trinkgewohnhei- ten zwischen einer und mehr als fünf Tassen grünen Tees einer Subgruppen- analyse unterzogen wurden. w
Tsubono Y, Nishino Y, Komatsu S et al.: Green tea and the risk of gastric cancer in Japan. N Engl J Med 2001;
344: 632–636.
Dr. Y. Tsubono, Division of Epidemiology, Department of Public Health and Forensic Medicine, Tohoku University Graduate School of Medicine, Sendai 980-8575, Japan.
Grüner Tee und Magenkrebs
Referiert
Weltweit hat sich die laparoskopische Cholezystektomie durchgesetzt und damit das offene Verfahren abgelöst.
Die Autoren berichten über 85 120 Cholezystektomien, die in den Jahren 1981 bis 1999 in 51 schottischen Kran- kenhäusern vorgenommen worden waren. Der Anteil der laparoskopi- schen Cholezystektomien stieg von 0 auf 80 Prozent an, die Rate an Chole- zystektomien insgesamt nahm um 20 Prozent zu. Die postoperative Morta- lität änderte sich nicht. Hingegen nahm die stationäre Verweildauer von
8 Tagen auf 2,9 Tage ab. Die postope- rative Mortalität war bei den ersten zehn laparoskopischen Cholezystekto- mien doppelt so hoch wie bei den näch- sten 200 Operationen, sodass von einer ausgeprägten Lernkurve ausgegangen
werden kann. w
McMahon AJ, Fischbacher CM, Frame SH et al.: Impact of laparoscopic cholecystectomy: a population-based study. Lancet 2000; 356: 1632–1637.
Andrew J. McMahon, Department of Surgery, Stobhill Hospital, North Glasgow University Hospitals NHS Trust, Glasgow G21 3UW, Großbritannien.
Laparoskopische Cholezystektomie verkürzt Verweildauer, nicht Mortalität
Referiert
Nicht nur die Art der Behandlung, son- dern auch das Wie spielt für das Ergebnis eine Rolle. Für eine wissenschaftliche Bestätigung dieser Aussage wurden mehr als 23 000 Arbeiten aus dem Inter- net ausgewertet, 25 blieben für eine Me- taanalyse übrig. Dabei wurde nur die Behandlung von rein körperlichen Er- krankungen wie zum Beispiel Hyperto- nie, Angina pectoris, verschiedenartiger Schmerzzustände oder Nebenwirkungen von Medikamenten betrachtet. In 19 Stu- dien wirkte die Einflussnahme auf die Erwartungen des Patienten. Meist ging es dabei um die kognitive Aufklärung, viermal allein um emotionale Assistenz.
Die Unterstützung positiver Erwartun- gen des Patienten war hilfreich. In einer
spanischen Hypertonie-Studie ergab sich, dass eine willkürliche Voraussage höherer oder niedriger Blutdruckwerte bei der nächsten Konsultation tatsäch- lich eintraf; das Verhalten des Arztes bei der Akupunktur von Schulterschmerzen hatte hingegen keinerlei Effekt. Hinläng- lich bewiesen ist die Bedeutung des
„Arztes als Heilmittel“ nicht, aber eine Behandlung, die emotionale und kogniti- ve Hilfe enthält, erscheint effizienter. bt
Di Biasi Z, Harkness E, Ernst E, Georgiu A, Kleijnen J: Influ- ence of context effects on health outcomes: a systematic review. Lancet 2001; 337: 757–762.
Ms Zeida Di Biasi, Department of Health Sciences and Clini- cal Evaluation, University of York, York Y010 5DD, Großbri- tannien, zdbl@york.ac.uk
Arzt als Heilmittel
Referiert
