MAMMAKARZINOM IN
SCHWANGERSCHAFT UND STILLZEIT
11.09.2021
PAUL-LÁSZLÓ BERNHARD
E PIDEMIOLOGIE DES M AMMAKARZINOMS
Mit ca. 31.7%
häufigste maligne Erkrankung der Frau
• Ca. 6200
Neuerkrankungen pro Jahr
• Ca 1400 Todesfälle pro
Jahr
E PIDEMIOLOGIE DES M AMMAKARZINOMS
Die Inzidenz ist altersabhängig
• Das Medianalter beträgt 64.2 Jahre
• Das kumulative Risiko von Geburt ab bis zum 70. Lebensjahr beträgt 7.46%
Potentiell gebärfähige Altersgruppe
E PIDEMIOLOGIE DES M AMMAKARZINOMS
E PIDEMIOLOGIE DES M AMMAKARZINOMS
D AS SCHWANGERSCHAFTSASSOZIIERTE
M AMMAKARZINOM PABC
• Definition des PABC:
• Erstdiagnose eines Mammkarzinoms ab
Gravidität bis 12 Monate nach Partus
• 1% aller Mammakarzinome sind schwangerschafts- assoziiert
• Die Inzidenz beträgt
28/100.000 Lebendgeburten
T YPEN DES M AMMAKARZINOMS
Harbeck, N., Penault-Llorca, F., Cortes, J. et al.Breast cancer. Nat Rev Dis Primers 5, 66 (2019).
P RIMÄRTUMOR UND M ETASTASIERUNG
45% 15%
25%
10% 5%
TNM K LASSIFIKATION
TNM gibt das Stadium eines Karzinoms an.
Beispiel:
pT2 pN1 cM0 R0 G2
Tumorgrösse Metastase in keine Fern - Tumor in OP Differenzierungs- 2-5cm ipsilateralen LK metastasierung vollständig grad (G1-G3)
entfernt
D IAGNOSTIK EINES M AMMAKARZINOMS
Klinische Untersuchung Derber, nicht verschieblicher, persistierender Knoten
Veränderungen der Brustwarzen
•Blutige oder klare Sekretion
•Einziehung der Brustwarze
•Hautveränderungen Einseitige
Veränderung der Brustgrösse
Hautveränderungen
•Rötungen
•Vergröberung der Pooren «Peau d`orange»
•Schwellungen der Achselhöhle
Mammographie Screeningmammmo graphie im Kanton Solothurn vom 50. - 69. LJ
Problem: Hohe Brustdichte bei prämenopausalen Patientinnen vermindert Aussagekraft Problem: Lobuläre Karzinome oft schwer sichtbar
Sonographie Sehr hohe
Sensitivität für lobuläres und NST Mammakarzinom Mikrokalk und damit DCIS schlecht bis nicht sichtbar Hohe
Untersuchervarianz Biopsien simultan möglich
Minimalinvasive Biopsie In lokaler Betäubung mittels
Hochgeschwindigkeit sbiopsienadel
Meist unter sonographischer Kontrolle
Inklusive Biopsie verdächtiger Lymphknoten
MRI Ausserhalb der Gravidität mit
Kontrastmittelapplika tion, in Gravidität ohne
Ideal zur Dedektion von Multifokalität oder Multizentrizität
K LINISCHE U NTERSUCHUNG
Klinische Untersuchung
Derber, nicht verschieblicher, persistierender Knoten
Veränderungen der Brustwarzen
•Blutige oder klare Sekretion
•Einziehung der Brustwarze
•Hautveränderungen Einseitige
Veränderung der Brustgrösse
Hautveränderungen
•Rötungen
•Vergröberung der Pooren «Peau d`orange»
•Schwellungen der Achselhöhle
Paget der Mamille
D. Geffroy, I. Doutriaux-Dumoulins
Anomalies cliniques de la plaque aréolo-mamelonnaireJournal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle, Volume 96, Issue 5, October 2015, Pages 451-463
K LINISCHE U NTERSUCHUNG
Klinische Untersuchung
Derber, nicht verschieblicher, persistierender Knoten
Veränderungen der Brustwarzen
•Blutige oder klare Sekretion
•Einziehung der Brustwarze
•Hautveränderungen Einseitige
Veränderung der Brustgrösse
Hautveränderungen
•Rötungen
•Vergröberung der Pooren «Peau d`orange»
•Schwellungen der Achselhöhle
Physiologische Mamillenretraktion
Mamillenretraktion bei retraoreolärem Karzinom
D. Geffroy, I. Doutriaux-Dumoulins
Anomalies cliniques de la plaque aréolo-mamelonnaireJournal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle, Volume 96, Issue 5, October 2015, Pages 451-463
K LINISCHE U NTERSUCHUNG
Klinische Untersuchung
Derber, nicht verschieblicher, persistierender Knoten
Veränderungen der Brustwarzen
•Blutige oder klare Sekretion
•Einziehung der Brustwarze
•Hautveränderungen Einseitige
Veränderung der Brustgrösse
Hautveränderungen
•Rötungen
•Vergröberung der Pooren «Peau d`orange»
•Schwellungen der Achselhöhle
Inflammatorisches Mammakarzinom
M AMMOGRAPHIE
Cranio-Caudaler ( CC ) Strahlengang
Schräger ( Obliquer ) Strahlengang
Mammographie Screeningmammmo
graphie im Kanton Solothurn vom 50. - 69. LJ
Problem: Hohe Brustdichte bei prämenopausalen Patientinnen vermindert Aussagekraft Problem: Lobuläre Karzinome oft schwer sichtbar
Ablauf: Die Brust wird in den Mammografie-
apparat eingespannt und komprimiert.
Danach wird die Brust in zwei Ebenen
geröngt
M AMMOGRAPHIE
Mammographie Screeningmammmo
graphie im Kanton Solothurn vom 50. - 69. LJ
Problem: Hohe Brustdichte bei prämenopausalen Patientinnen vermindert Aussagekraft Problem: Lobuläre Karzinome oft schwer sichtbar
S ONOGRAPHIE
Sonographie Sehr hohe
Sensitivität für lobuläres und NST Mammakarzinom Mikrokalk und damit DCIS schlecht bis nicht sichtbar Hohe
Untersuchervarianz Biopsien simultan möglich
Zyste
S ONOGRAPHIE
Sonographie Sehr hohe
Sensitivität für lobuläres und NST Mammakarzinom Mikrokalk und damit DCIS schlecht bis nicht sichtbar Hohe
Untersuchervarianz Biopsien simultan möglich
Fibroadenom
S ONOGRAPHIE
Sonographie Sehr hohe
Sensitivität für lobuläres und NST Mammakarzinom Mikrokalk und damit DCIS schlecht bis nicht sichtbar Hohe
Untersuchervarianz Biopsien simultan möglich
Mammakarzinom
M INIMALINVASIVE B IOPSIE
Minimalinvasive Biopsie In lokaler Betäubung mittels
Hochgeschwindigkeits biopsienadel
Meist unter sonographischer Kontrolle
Inklusive Biopsie verdächtiger Lymphknoten
MRI
MRI Ausserhalb der Gravidität mit
Kontrastmittelapplika tion, in Gravidität ohne
Ideal zur Dedektion von Multifokalität oder Multizentrizität
T HERAPIE EINES M AMMAKARZINOMS
Grundsätzlich erfolgt die Therapie eines Mammakarzinoms individuell angepasst an den spezifischen histologischen und
molekularbiologischen Tumortyp und die Patientin.
Sie kann folgende Punkte umfassen:
1. Eine neoadjuvante Chemotherapie vor Operation
2. Die eigentliche Operation mit (Sentinel)-Lymphonodektomie 3. Eine adjuvante Chemotherapie nach Operation
4. Eine Radiotherapie (Percutan oder Brachytherapie)
5. Eine endokrine (antihormonelle) Therapie für 5 -10 Jahre
O PERATION : M ASTEKTOMIE VERSUS
T UMOREKTOMIE
O PERATIVE T HERAPIE : L YMPHKNOTEN
Lymphknotenbefall im präoperativen Staging Kein Lymphknotenbefall im präoperativen Staging
Sentinellymphonod- ektomie
Sentinellymphknoten im Schnellschnitt
negativ
Keine Lymphonodektomie
Sentinellymphknoten im Schnellschnitt
positiv Lymphonodektomie
B RUSTKREBS IN DER S CHWANGERSCHAFT
D IAGNOSTIK UND OP
(N EO ) ADJUVANTE C HEMOTHERAPIE
• Eine Chemotherapie kann entweder bereits vor der Primäroperation begonnen werden = Neoadjuvante - Chemotherapie, oder im Anschluss an die
Operation=Adjuvante Chemotherapie.
• Ob eine Chemotherapie erforderlich ist, hängt von der Tumorgrösse, dem Lymphknotenstatus, dem
Differenzierungsgrad und der Immunhistochemie, sowie dem Risiko für ein Rezidiv und eine Metastasierung ab.
• Die Chemotherapie wird als sogenannte
Polychemotherapie unter Kombination verschiedener Chemotherapeutika und Dosisschemata durchgeführt.
• Da viele Chemotherapeutika stark venenreizend wirken, wird häufig ein sogenannter Port implantiert.
N EOADJUVANTE C HEMOTHERAPIE
Verschiedene
Chemotherapien(Antracycline, Taxane) sind auch in der
Schwangerschaft möglich Eine Verzögerung des
Therapiebeginns ist mit einer erhöhten Mortalität verbunden Ein rascher Therapiebeginn ist dringend nötig
ABER: Systemische Chemotherapie erst ab dem 2.Trimenon (14.SSW) zulässig
R ADIOTHERAPIE
• Die postoperative Radiotherapie der Brustwand nach Mastektomie senkt das Risiko eines lokoregionären Rezidivs und verbessert das Gesamtüberleben bei lokal fortgeschrittenen und nodal- positiven Mammakarzinomen.
• Bei brusterhaltender operativer Therapie erfolgt immer eine Radiotherapie
• Die Radiotherapie der Brust sollte in Hypofraktionierung (Gesamtdosis ca. 40 Gy in ca. 15-16 Fraktionen in ca. 3 bis 5 Wochen) oder kann in konventioneller Fraktionierung (Gesamtdosis ca. 50 Gy in ca. 25-28 Fraktionen in ca. 5-6
Wochen) erfolgen.
• Zusätzlich wird ein Boost von 10 -16 Gy auf das ehemalige Tumorbett gegeben
• Keine Radiotherapie während Gravidität empfohlen
E NDOKRINE T HERAPIE DES M AMMAKRZINOMS
• Prämenopausale Patientinnen mit hormonrezeptorpositivem
Mammakarzinom erhalten eine
adjuvante endokrine Therapie für 5-10 Jahre.
• Diese kann erst nach Entbindung begonnen werden
• Endokrine Therapieverfahren:
• Tamoxifen, ein selektiver
Östrogenrezeptormodulator (SERM)
• Aromataseinhibitoren (AI) Letrozol, Anastrozol und Exemestan plus ovarielle funktionelle Suppression (OFS) mit einem GnRH-Agonisten
Z USAMMENFASSUNG : T HERAPIE VON
B RUSTKREBS IN DER S CHWANGERSCHAFT
B RUSTKREBS IN DER S CHWANGERSCHAFT
E NTBINDUNG UND S TILLEN
F ERTILITÄT WÄHREND UND NACH T HERAPIE
EINES M AMMAKARZINOMS : C HEMOTHERAPEUTIKA
Problem: Die zur Therapie des Mammakarzinoms verwendeten Chemotherapeutika induzieren eine z.T. permanente
Amenorrhoe.
Die gonadale Toxizität der einzelnen Chemotherapeutika hängt ab von:
• Deren Wirkmechanismus
• Der Dosierung und Kombination der Substanzen
• Der Therapiedauer
• Der Applikationsform
• Dem Alter der Patientin und der individuellen Disposition ab.
Sumvanich et al. 2010 fanden für das Mammakarzinom je nach Chemotherapie eine Amenorrhö-Rate bei Frauen im Alter von 20 -34 Jahre von ca. 10 %, bei Frauen im Alter von 35-39 Jahre von ca. 30 % und für Frauen ≥ 40 Jahre von ca. 50 %.
F ERTILITÄT WÄHREND UND NACH T HERAPIE
EINES M AMMAKARZINOMS : E NDOKRINE T HERAPIE
• Unter einer endokrinen Therapie kann oder sollte keine Gravidität eintreten
• Eine antihormonelle Therapie ersetzt bei Frauen vor den Wechseljahren nicht die Verhütung. Es sollte eine nicht hormonbasierte sichere verhütungsmethrode (z.B. Kupfer IUD) verwendet werden.
• Die Dauer der endokrinen Therapie beim Mammakarzinom über 5 bis 10 Jahre bedeutet für die Patientinnen eine erhebliche Verschiebung der gewünschten Schwangerschaft in eine Lebensphase mit eingeschränkter oder erloschener ovarieller Reserve.
• Je nach Risikokonstellation kann die antihormonelle Therapie für die Erfüllung des Kinderwunsches unterbrochen werden (Postive trial)
B RUSTKREBS UND S CHWANGERSCHAFT
M ETHODEN ZUM F ERTILITÄTSERHALT VOR
T HERAPIEBEGINN
Es bestehen verschiedene Methoden des Fertilitätserhaltes vor einer Therapie:
1. Einfrieren von befruchteten Eizellen: Ausgelöst durch eine hormonelle Stimulation reift in dieser Zeit eine größere Menge Eizellen heran. 10 bis 20 reife Eizellen werden entnommen. Nach In-Vitro Fertilisation werden die befruchteten Eizellen eingefroren (Kryokonservierung). Alternativ lassen sich Unbefruchtete Eizellen einfrieren.
2. Einfrieren von entnommenem Eierstockgewebe , welches nach abgeschlossener Krebstherapie wieder rückimplantiert wird.
3. Gabe von GnRH Analoga, um während einer Chemotherapie die Ovarien zu supprimieren
B RUSTKREBS UND S CHWANGERSCHAFT
F AMILIENPLANUNG
F ALLBEISPIEL 1: F RAU A.T.
Erste Schwangerschaftskontrolle: 27.04.18 Anamnese
• 36-jährige Patientin, G2 P0
• Persönliche Anamnese: bland
• Familienanamnese: negativ für gynäkologische Karzinome
• St. n. Missed Abortion in der 8+1 SSW (05/2017)
• Spontane Konzeption
• Knoten Mamma links seit ca. 2 Wochen verspürt Befunde
• US: intakte Einlingsgravidität in der 8+3 SSW
• Tastbefund: derber schmerzloser Knoten Mamma links
F ALLBEISPIEL 1: F RAU A.T.
Diagnostik
02.05.18: Mammaultraschall
04.05.18: MRI-Mamma
F ALLBEISPIEL 1: F RAU A.T.
Stanzbiopsie Mamma links: 03.05.18 Histologie
- Mittelgradig differenziertes Mammakarzinom/NST - Östrogenrezeptor: positiv 90%
- Progesteronrezeptor: positiv 90%
- Ki-67: 10-15%
- HER2: negativ Diagnose
Mittelgradig differenziertes Hormonrezeptor positives
Mammakarzinom
F ALLBEISPIEL 1: F RAU A.T.
Problem:
1. Karzinom ist
hormonrezeptorpositiv
2. Patientin befindet sich erst in der 9. SSW
F ALLBEISPIEL 1: F RAU A.T.
Operative Therapie: 09.05.18
- Tumorektomie und SLNE links
- Chirurgischer Schwangerschaftsabbruch in der 10. SSW Definitive Histologie
- Invasives Mammakarzinom/NST links
- TNM: pT2 (2,3 cm) pN0 (0/1) (sn) M0 L0 V0 Pn0 G2 R0 - ER 90%, PR 90%, Ki-67 10-15%, HER2 negativ
PAM 50
- Subtyp: Luminal B
- Risiko zur Entwicklung von Spätmetastasen 11%
- ROR 51 (intermediäre Risikosituation)
F ALLBEISPIEL 1: F RAU A.T.
Genetische Beratung und Testung - Mutation BRCA-1 Gen: negativ - Mutation BRCA-2 Gen: negativ Fertilitätserhaltende Massnahmen
- Lutealphasen-Stimulation mit Menopur unter Letrozolschutz
- 6 Eizellen gewonnen, 4 fertilisiert, 4 Zygoten kryokonserviert
am 27.06.18
F ALLBEISPIEL 1: F RAU A.T.
Strahlentherapie
09.07.18 – 10.08.18: adjuvante
perkutane Radiotherapie, GD 50 Gy 14.08.18 – 17.08.18: HDR-
Brachytherapie, GD 15 Gy
Adjuvante Systemtherapie
28.05.18 – 30.06.20: antihormonelle
Therapie mit Tamoxifen 20mg/d
F ALLBEISPIEL 1: F RAU A.T.
F ALLBEISPIEL 1: F RAU A.T.
Schwangerschaftsverlauf - 39-jährig, G3 P0
- Senologische Kontrollen alle 6 Wochen: Asymmetrisches Brustwachstum
- 1. und 2. Trimester: unauffälliger Schwangerschaftsverlauf - Fetale Wachstumsabflachung ab der 31. SSW (19. auf 5.
Perzentile)
F ALLBEISPIEL 1: F RAU A.T.
Primäre Sectio caesarea am 10.05.21 in der 36 2/7 SSW - Nabelschnurumschlingung 2x straff um den Hals
- Knabe: Leon, 2210gr. (4. Perzentile)
- Verzögerte Primäradaptation: APGAR 2/5/9 - NSA pH art.: 7.32, ven.: 7.39
- Fersen pH: 30min: 7.16 / 60min: 7.27
Plazenta Histologie:
Leicht untergewichtige, leicht vorzeitig gereifte Plazenta von 358g (Mean in 36.SSW 457g, 10. Perzentile 375g), mit ansonsten altersentsprechender Entwicklung. Keine Metastasen bei bekanntem Mammakarzinom.
F ALLBEISPIEL 1: F RAU A.T.
Nach Entbindung:
• 3 Monate stillen
• Abstillen
• Komplettierung Therapie Tamoxifen für 3 Jahre
• Reguläre Tumornachsorge
ZUSAMMENFASSUNG
• Mammakarzinome in der Gravidität und Stillzeit sind selten, die Inzidenz steigt jedoch höherem maternalem Alter deutlich an.
• Zur Identifikation von Risikopatientinnen sollte besonderer Wert auf die Familienanamnese gelegt werden
• Jeder suspekte Befund muss auch in der Schwangerschaft und Stillzeit zeitnah und qualifiziert abgeklärt werden
• Die Diagnostik und Therapie orientiert sich an den Standards für junge Brustkrebspatientinnen
• Therapeutisch steht auch während der Gravidität eine (neo)-adjuvante Chemotherapie und auch operative Therapie zu Verfügung
• Meist ist eine Fortsetzung der Gravidität auch bei Karzinomdiagnose möglich
• Stillen ist nach abgeschlossener Therapie möglich, allerdings nicht unter endokriner Therapie
S TILLMANAGEGEMENT BEI F RAUEN
NACH B RUSTKREBSERKRANKUNG
• Stillen nach einer Brustkrebserkrankung senkt das Risiko eines Rezidivs
• Nach einseitiger totaler oder subcutaner Mastektomie kann ein einseitiges Stillen geplant werden.
• Nach brusterhaltender Tumorchirurgie muss mit einer reduzierten Milchmenge und einem erhöhten Risiko für einen Milchstau
gerechnet werden.
• Auch Jahre nach stattgehabter Chemotherapie und Radiotherapie kann die Milchmenge durch fibrotische Veränderung der
Brustdrüsengewebes vermindert und das Stillen durch die verminderte Elastizität erschwert sein.
• Unter einer laufenden antihormonellen Therapie, einer Anti -
Her2neu-Therapie oder einer laufenden Chemotherapie darf nicht gestillt werden.
