der Langzeittherapie * y

Zeitschrift fUr Allgemeinmedizin

13/94

70. Jahrgang • Heft 13 • 5. Juli 199

JANUAR

in . Ä

der Langzeittherapie * y

Gastkommentar:

Ozonloch und Haut­

krebs - ein Zusammen­

hang?

Kontrolluntersu- chungen bei Patienten

mit Schilddrüsener­

krankungen Magen- und Darm­

ulzera: der aktuelle Stand von Diagnose

und Therapie KHK - wen, was und wann sie kontrollieren

müssen

Welche Untersuchun­

gen zur Therapie der Hyperlipidämie

gehören

Forum Qualität:

Simulierte Patienten in der Arztpraxis

HIPPOKRATES VERLAG GMBH STUTTGART 00

M '-’

■#*.

...,7’*

Der Erfolg einer

Schlaftherapie ^ zeigt sich danach: i

am nächsten Morgen beim Absetzen

bei den Arzneikosten

Chloraldurat' 500. Zus.: Chloralhydrat 500 mg pro Kapsel. Anw.-Geb. Schlafstörungen. Erregungszu­

stände organischer bzw. psychischer Genese wie z.B. cerebralsklerotische Unruhezustände. Gegen- anz.: Leber- und Nierenschäden, schwere Herz- Kreislaufschwäche, Gravidität, Antikoagulantienthe- rapie (Cumarin-Typ), Kinder unter 6 Jahren.

Nebenw.: Benommenheit, Schwindel, Verwirrtheit, Ängstlichkeit, Schlafstörung, Allergie (vor allem an der Haut), Müdigkeit am Morgen sind bei Chloralhy­

drat selten. Toleranz und Abhängigkeit sind nicht völ­

lig auszuschließen. Beeinträchtig, der aktiven Ver­

kehrsteilnahme oder Maschinenbedienung möglich, insbesondere zusammen mit Alkohol. Wechselw.:

Wirkverstärkung durch Sedativa und Alkohol. Wirkbe­

einflussung von Cumarin-Antikoagulantien.

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Glosse

Kontrollen: Rationalität und Ritual

Bei der Behandlung chronischer Erkrankungen stehen Kontrollen an: Kon­

trollen des Therapieerfolges als auch der Nebenwirkungen unserer Thera­

pie. Das Spektrum der Kontroll-Empfehlungen - bezogen auf eine Krank­

heitsbild - ist weit, ebenfalls das Spektrum der Empfehlungen über die Häufigkeit derartiger Kontrollen.

Hinzu kommt, daß es bei identischen Krankheitsbildern in verschiedenen Ländern recht unterschiedliche Vorstellungen zu der Art und der Häufigkeit von Kontrollen gibt: Im angelsächsischen und skandinavischen Raum sind die Empfehlungen eher eng gehalten, hierzulande eher weit gesteckt. Dies hat sicherlich etwas mit unserem Abrechnungssystem - nach Einzelleistun­

gen - zu tun, aber nicht nur mit diesem. Es gibt unterschiedliche Medizin­

kulturen: Die eine ist den medizinischen Segnungen und Möglichkeiten eher skeptischer gegenüber, möchte nicht zu Medikalisierung beitragen, ist auf den sparsamen Umgang mit Ressourcen bedacht. Die andere sieht eher die Medizin in ihrer Bedeutung hoch angesiedelt an, nimmt das Problem der Medikalisierung weniger wahr, möchte unbedingt jegliches, noch so selte­

nes Risiko für den Patienten vermeiden - und zwar um jeden Preis.

Dabei sind die Kontroll-Empfehlungen — so zeigt auch dieses Heft in seinen Beiträgen - zwischen Rationalität, also gut Begründbarem, und dem Unbe- gründbarem, dem »Das-macht-man-so« angesiedelt. Sie haben so den Cha­

rakter eines Rituals, das dem Patienten signalisiert, man habe alles »fest im Griff«. Dabei wird durch Kontroll-Empfehlungen häufig eher unser Unwis­

sen versteckt. Denn wo sind z.B. die empirischen Belege dafür, daß bei langfristiger diuretischer Therapie nach 4 Wochen, nach 2 Wochen, nach 2 oder nach 4 Monaten das Kalium zu kontrollieren ist? Mit welchem Raster von Blutbild- oder von Kreatinin-Kontrollen lassen sich Nebenwirkungen von Medikamenten sicher erfassen? Ist dann - um sicherzugehen - nicht die wöchentliche Kontrolle immer sinnvoll? Nur dies ist nicht praktikabel:

warum dann aber 4- oder 6-Wochen-Kontrollen? Wie sicher sind klinisch orientierte Kontrollen gegenüber technischen oder labortechnischen? - Dies alles sind Fragen, die heute in der Regel - so auch in den Beiträgen des Heftes - nicht auf abgesicherter Basis beantwortet werden können. Und dennoch gelingt es in den Beiträgen auf der Grundlage von Plausibilität ein jeweiliges Basisprogramm von Kontrollen vorzuschlagen, was eher einer Rationalität im Umgang mit Kontrollen verpflichtet ist, und was dadurch ein Hinterfragen des Sinnes von »Das-macht-man-so« provoziert. Wissen um das Nichtwissen läßt uns vernünftiger entscheiden und handeln.

Ihr

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Dr. med. Heinz-Harald Abholz Arzt für Allgemeinmedizin Lehrbeauftragter, FU Berlin Apostel-Paulus-Straße 39 10823 Berlin

PerenteroPfoite

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Das Fortissimo bei Diarrhoe

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Perenterol forte: Zusammensetzung: 1 Kapsel enthält: 250 mg Saccharomyces boulardii. Andere Bestandteile: Lactose 1 H^O, Magnesiumstearat, Gelatine. Farb­

stoff: Titandioxid E 171. Anwendungsgebiete: Zur symptomatischen Behandlung akuter Durchfallerkrankungen. Zur Vorbeugung und symptomatischen Behandlung von Reisediarrhoen sowie Diarrhoen unter Sondenernährung. Gegenanzeigen: Hefeallergie bzw. bekannte allergische Reaktionen auf Perenterol forte. Nebenwir­

kungen: Im allgemeinen ist Perenterol forte gut verträglich. In Einzelfällen traten Unverträglichkeitsreaktionen auf, und zwar in Form von Juckreiz und Hautausschlag sowie Schwellung des Bindegewebes im Gesicht (Quincke-Ödem). Alle Erscheinungen bildeten sich nach Absetzen von Perenterol forte stets vollständig zurück. Die Einnahme kann Blähungen verursachen. Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: Die gleichzeitige Einnahme von Arzneimitteln gegen Pilzerkrankungen (Antimy­

kotika) kann das Behandlungsergebnis mit Perenterol forte beeinträchtigen.

Dosierungsanleitung: Soweit nicht anders verordnet, nehmen Kinder ab 2 Jahren und Enwachsene zur Behandlung von Durchfallerkrankungen 1 bis 2mal täglich 1 Kapsel. Die Dosierung für Säuglinge und Kleinkinder wird vom behandelnden Arzt festgelegt. Zur Vorbeugung von Reisediarrhoen, beginnend 5 Tage vor der Abreise: 1 bis 2 Kapseln täglich. Bei sondennahrungsbedingter Diarrhoe ist jeweils der Inhalt von 2 Kapseln/Uter Nährlösung zu geben Handelsformen und Preise- OP 10 Kps. (NI) DM 15,77; OP 20 Kps. (NI) DM 29,60; OP 50 Kps. (N2) DM 67,36. OP 100 Kps. (N3) DM 126,27. ■ - ^-

Das Arzneimittel sollte nach Ablauf des Verfalldatums nicht mehr angewendet werden. / f

Thiemann Arzneimittel GmbH, Postfach 440 • 45725 Waltrop Stand: 3/94

INHALT *** INHALT *** INHALT ***

Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart 70. Jahrgang, Heft 13

Gastkommentar

Ozonloch und Hautkrebs Frank-M. Schaart

523

Schwerpunkt

Die Überwachung medikamentöser Schild­

drüsenbehandlungen

R. Finke, U. Bogner und H. Schleusener

525

Kontrollen bei der Ulkus-Therapie U. Marsch-Ziegler

530

Kontrollen bei koronarer Herzerkrankung E. Girth

535

Kontrollen bei Hyperlipidämie-Behandlung H.-R. Arntz

540

Service Box 534

Serie

Ultraschallphänomene (40):

Das Doppelflintenzeichen 552

H. D. Bundschu

Online -7-

Magazin 546

Pharma News 545

Kongreß extra 547, 553

Kongreßberichte 549

Forum Qualität 557

Buchbesprechungen 551

Medizinische Baritäten -19-

Impressum -7-

-5-

SPARTIOi:

verlangsamt die zu frequente Schlagfolge, dämpft eine erhöhte Erregbarkeit im Reizleitungs­

system des Herzens.

Funktionelle Herz- und Kreislauf­

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-6-

Bei der Betreuung von Patienten mit Schilddrüsen­

erkrankungen sollen regelmäßige Verlaufskontrol­

len stattfmden - bloß: welche eigentlich? Müssen

• unter Jodidgabe regelmäßig Laborkontrollen durchgeführt werden? Wann braucht man die Szintigraphie? Wie ist die Wertigkeit von Sonogra­

fie und Palpation?

Die Überwachung medikamentöser Schilddrüsen­

behandlungen Seite 525

Die Behandlung der Ulkuskrankheit hat sich in der letzten Zeit grundlegend ge­

wandelt: Ziel ist heute die Vermeidung einer Langzeittherapie. Das klappt heute in vielen Fällen durch die Helicobacter-

Eradikation. Die Behandlung ist allerdings ziemlich aufwendig - Resultat ist man­

gelnde Compliance und eine Versagerquote von 30%.

Kontrollen bei der Ulkus-Therapie Seite 530

Die Indikation zur Behandlung von Fettstoffwechsel­

störungen - der Streit wird hier oft mit geradezu missionarischem Eifer geführt. Hier soll es einmal um eine andere Frage gehen: Welche Kontrollunter- suchungen müssen durchgeführt werden, wenn die Entscheidung zur antilipidämischen Therapie getrof­

fen ist?

Kontrollen bei Hyperlipidämie-Behandlung Seite 540

Abbildungen:

Titel: H.-J. Klemann.

Seite -6-: Mitte: E. Lösel, unten W. Gorski

online *** online *** online *** online *** online

Psoriasis durch Rauchen?

1985 wurde erstmals in einer Studie ein deutlicher Zusammenhang zwischen Zi­

garettenrauchen und Psoriasis deutlich.

Seitdem haben sich die Hinweise darauf, daß Rauchen ein wesentlicher Risikofak­

tor der Psoriasis ist, verdichtet. Doch in­

wieweit handelt es sich um eine kausale Beziehung? Vier von sechs Studien zur epidemiologischen Ursachenforschung der Psoriasis ermittelten für Raucher ein doppelt bis dreifach erhöhtes Psoriasis­

risiko. Allerdings erhöht auch ein Alko­

holkonsum dieses Risiko. Nur in zwei der Studien wurden die Trinkgewohnheiten berücksichtigt; in beiden bestand unab­

hängig vom Alkoholkonsum ein erhöhtes Psoriasisrisiko für Raucher. In zwei Stu­

dien ergab sich ein Dosis-Wirkungs-Ef- fekt der Zahl gerauchter Zigaretten, in einer dritten Studie aber nicht. Unklar ist, ob ein Aufgeben des Rauchens den Verlauf einer Psoriasis beeinflussen kann; hier sind prospektive Studien wün­

schenswert. Falls Rauchen tatsächlich ei­

nen kausalen Faktor darstellt - anhand der voliegenden Studien kann diese Frage nicht schlüssig beantwortet wer­

den -, so bedeutete ein verdoppeltes Pso­

riasisrisiko für Raucher bei einem Anteil der Raucher von 30% der Erwachsenen, daß etwa ein Viertel aller Psoriasisfälle durch Rauchen ausgelöst wird. (ChR) Williams. H.: Smoking and psoriasis.

Smoking could account for one quarter of all cases. BMJ 1994; 308: 428-429.

Untersuchungen zur Ptazebo- wirkung bei Gesunden

Die Wirkung von Plazebos in klinisch­

pharmakologischen Studien ist zwar in­

tensiv untersucht worden, jedoch haupt­

sächlich bei Patienten, nicht bei gesun­

den Versuchspersonen. Bei letzteren könnte vor allem die Tatsache, daß sie keinen therapeutischen Nutzen, jedoch einen finanziellen Gewinn erwarten, den Plazeboefi’ekt beeinflussen. Um klarere Vorstellungen über die Plazebowirkung bei Gesunden zu gewinnen, wurden die Daten über Nebenwirkungen aller kli­

nisch-pharmakologischen Doppelblind­

studien eines französischen For­

schungslabors während zehn Jahren re­

trospektiv analysiert. In 109 Studien hat­

ten 1228 gesunde Freiwillige Plazebos

erhalten. Ein Fünftel von ihnen (19%) hatte auf die offene Frage, ob etwas zu berichten wäre, mindestens eine Neben­

wirkung spontan genannt; oder ein Un­

tersucher hatte bei ihnen eine Nebenwir­

kung bemerkt. Wie zu erwarten, waren Beschwerden bei wiederholten Dosen (28%) und bei älteren Probanden (> 65 Jahre, 26%) häufiger als bei Einzeldosen (16%) bzw. jüngeren Probanden (<65 Jahre, 18%). Am häufigsten wurden Kopfschmerzen (7%), Schläfrigkeit (5%) und Schwächegefühl (4%) angegeben.

Gastrointestinale Beschwerden wie Übel­

keit, Erbrechen und Bauchschmerzen wurden von jüngeren Probanden nach wiederholten Einzeldosen wesentlich häufiger als nach Einzeldosen erwähnt (3,8 bzw. 0,4%), von älteren dagegen überhaupt nicht. Diese gaben dagegen Schwindelgefühle wesentlich häufiger an (3,1%, jüngere 0,4%). Die Art der Neben­

wirkungen hing darüber hinaus von dem erwarteten Effekt des vermeintlichen Me­

dikaments ab. (ChR)

Rosenzweig. P.. et al: The placebo effect in healthy volunteers: Influence of expe­

rimental conditions on the adverse events profile during phase I studies.

Clin. Pharmacol. Ther. 1993; 54:

578-583.

Zeitschrift für Allgemeinmedizin

German Journal of General Practice. Ehemals: Der Landarzt. Zugleich Organ der Vereinigung der Hoch­

schullehrer und Lehrbeauftragten für Allgemeinmedizin e.V. und der DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allge­

meinmedizin).

Schriftleitung: Dr. med. Heinz Harald Abholz, Cecilien- gärten 1, 12159 Berlin • Prof. Dr. med. Winfried Har- dinghaus, Chefarzt der Med. Abt., Krankenhaus St. Ra­

phael, 49179 Ostercappeln. AG Gesundheitswissenschaf­

ten Universität 49069 Osnabrück • Prof Dr. med. Mi­

chael M. Kochen, MPH, Abteilung für Allgemeinmedizin der Georg-August-Univ., Robert-Koch-Str. 40, 37075 Göttingen • Dr. med. Wolfgang Mahringer, Schelztorstr.

42, 73728 Esslingen • Priv.-Doz. Dr. med. Ursula Marsch-Ziegler, St. Gertrauden-Krankenhaus. Paretzer- str. 12, 10713 Berlin • Dr. med. Gertrud Volkert, Trau- bergstr. 16, 70186 Stuttgart.

Verlag: Hippokrates Verlag GmbH, Rüdigerstr. 14, 70469 Stuttgart, Postfach 300504, 70445 Stuttgart, Tel.

(0711) 8931-0, Telefax (0711) 8931-453.

Geschäftsführung: Dipl.-Kaufmann Andre Caro, DipL- Kaufmann Albrecht Hauff.

Anzeigen: Günter Fecke, Tel. (0711) 89 31-448.

Redaktion/Produktion: Günther Buck (Chefredakteur), Tel. (0711) 8931-446. Ruth Auschra (Stellv. Red.-Ltg.), Tel. (0711) 89 31-442. Dipl.-Wirt.-lng. (FH) Ingrid Schaul (Herstellung). Tel. (0711) 8931-445.

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer Druckerei GmbH Co. Stuttgart. - Printed in Germany 1994. - © 1994 Hippokrates Verlag GmbH.

Die Zeitschrift erscheint zweimal monatlich.

Die Kartei der praktischen Medizin ist jedem 2. Heft der Kombi-Ausgabe zum Heraustrennen beigeheftet.

Diese Kartei referiert aus maßgebenden Fachzeitschrif­

ten des ln- und Auslandes unter den Aspekten: kritisch, kurz und praxisnah. Alle Preise und Versandspesen ent­

halten 7% Mehrwertsteuer. Die Bezugsdauer verlängert sich jeweils um ein Jahr, wenn nicht eine Abbestellung bis zum 30. September vorliegt. Das Abonnement wird zum Jahresanfang berechnet und zur Zahlung fällig. Die Beilage »Die Arzthelferin« erscheint unregelmäßig.

15. Jahrgang 1994.

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lungsort für beide Teile: Stuttgart und Hamburg.

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VG Wort, Abteilung Wissenschaft, Goethestraße 49, 80336 München 2, von der die einzelnen Zahlungsmo­

dalitäten zu erfragen sind.

Wichtiger Hinweis:

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Ent­

wicklungen unterworfen. Forschung und klinische Er­

fahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbe­

langt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, daß Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, daß diese Angabe dem Wissenstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.

Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Appli­

kationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwen­

deten Präparate und gegebenenfalls nach Kosultation eines Spezialisten, festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wich­

tig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosie­

rung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Be­

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DEGAM * *

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin

■ ML— Mitglied der Arbeitsgemein- I^Il M Schaft Leseranalyse medizinischer

* ^ Zeitschriften e.V.

7

Isoptin KHK ^retard

Calcium "Antagonist

Zusammensetzung: 1 Retardtablette enthält 120 mg Verapamilhydrochlorid, Indikationen:

Koronare Herzerkrankung: chronische stabile Angina pectoris (klassische Belastungsangina);

Ruheangina, einschließlich der vasospastischen (Prinzmetal-Angina, Variant-Angina) sowie der instabilen Angina (Crescendo-, Präinfarkt-Angina); Angina pectoris bei Zustand nach Herzinfarkt.

Hypertonie. Prophylaxe tachykarder Rhythmusstörungen supraventrikulären Ursprungs. Kontra­

indikationen: Absolute: Herz-Kreislauf-Schock; komplizierter frischer Herzinfarkt (Bradykardie, ausgeprägte Hypotonie, Linksinsuffizienz); AV-Block II. und III. Grades, sinuatrialer Block; Sinus­

knotensyndrom (Bradykardie-Tachykardie-Syndrom). Relative: AV-Block I. Grades; Bradykardie

< 50 Schläge/min; Hypotonie <90 mm Hg systolisch; Vorhofflimmern/Vorhofflattern bei gleich­

zeitigem Vorliegen eines Präexzitationssyndroms, z. B. WPW-Syndrom (hier besteht das Risiko, eine Kammertachykardie auszulösen); Herzinsuffizienz (vor der Behandlung mit Isoptin KHK retard ist eine Kompensation mit Herzglykosiden erforderlich). Während einer Schwangerschaft (beson­

ders im ersten Drittel) und in der Stillzeit ist die Verordnung von Isoptin KHK retard kritisch abzu­

wägen. Nebenwirkungen: Verschiedene Herz-Kreislauf-Effekte von Verapamil können gele­

gentlich, insbesondere bei höherer Dosierung oder entsprechender Vorschädigung, über das therapeutisch erwünschte Maß hinausgehen: bradykarde Rhythmusstörungen (Sinusbradykardie, Sinusstillstand mit Asystolie, AV-Block II. und III. Grades oder Bradyarrhythmie bei Vorhof­

flimmern), Hypotonie, Entwicklung oder Verstärkung einer Herzinsuffizienz. Über Obstipation wird häufig berichtet; selten kommt es zu Übelkeit, Schwindel bzw. Benommenheit, Kopfschmerz, Flush, Müdigkeit, Nervosität, Knöchelödemen, Erythromelalgie, Parästhesien. Sehr selten kann es zu Muskel- oder Gelenkschmerzen kommen. Selten kommt es zu allergischen Hauterscheinungen (Exanthem, Pruritus, Urtikaria, angioneurotisches ödem, Stevens-Johnson-Syndrom), ferner zu einer reversiblen Erhöhung der Transaminasen und/oder der alkalischen Phosphatase, wahr­

scheinlich als Ausdruck einer allergischen Hepatitis. Bei älteren Patienten wurde in sehr seltenen Fällen unter einer Langzeittheräpie Gynäkomastie beobachtet, die nach bisherigen Erfahrungen nach Absetzen des Medikamentes reversibel ist. Erhöhungen der Prolaktinspiegel wurden beschrieben. Äußerst selten kann es unter längerer Behandlung zu Gingivahyperplasie kommen, die sich nach Absetzen zurückbildet. Die Behandlung des Bluthochdrucks mit Isoptin KHK retard bedarf der regelmäßigen ärztlichen Kontrolle. Durch individuell auftretende unterschiedliche Reak­

tionen kann die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt werden. Dies gilt in verstärktem Maße bei Behandlungsbeginn und Prä­

paratewechsel sowie im Zusammenwirken mit Alkohol- - - -

Dosierung und Anwendungsweise: Erwachsene erhalten morgens und abends je 1-2 Retardtabletten im Abstand von ca. 12 Stunden. Eine Tagesdosis von 4 Retardtabletten sollte als Dauertherapie nicht überschritten werden; eine kurzfristige Erhöhung ist möglich. Bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion wird in Abhängigkeit vom Schweregrad wegen eines verlangsamten Arzneimittelabbaus die Wirkung von Verapamil verstärkt und verlängert. Deshalb sollte in derartigen Fällen die Dosierung mit besonderer Sorgfalt eingestellt und mit niedrigeren Dosen begonnen werden (z. B. bei Patienten mit Leberzirrhose zunächst 2-3mal täglich 1 Film­

tablette Isoptin* mite). Wechselwirkungen: Bei gleichzeitiger Gabe von Isoptin KHK retard und Arzneimitteln, die kardiodepressorisch wirken bzw. die Erregungsbildung oder -leitung hemmen, z. B. Betarezeptorenblocker, Antiarrhythmika sowie Inhalationsanästhetika, kann es zu uner­

wünschten additiven Effekten kommen (AV-Blockierung, Bradykardie, Hypotonie, Herzinsuffi­

zienz). In Kombination mit Chinidin sind bei Patienten mit hypertropher obstruktiver Kardiomyo­

pathie einzelne Fälle von Hypotonie und Lungenödem beschrieben worden. Die intravenöse Gabe von Betarezeptorenblockern sollte während der Behandlung mit Isoptin KHK retard unter­

bleiben. Isoptin KHK retard kann die Wirkung von Antihypertensiva verstärken. Erhöhungen des Digoxinplasmaspiegels bei gleichzeitiger Gabe von Verapamil sind beschrieben. Deshalb sollte vorsorglich auf Symptome einer Digoxinüberdosierung geachtet, gegebenenfalls der Digitalis­

spiegel bestimmt und nötigenfalls eine Reduzierung der Glykosiddosis vorgenommen werden. Des weiteren wurden in der Literatur vereinzelt Wechselwirkungen mit Carbamazepin (Wirkungsver­

stärkung durch Verapamil, neurotoxische Nebenwirkungen), Lithium (Wirkungsabschwächung durch Verapamil, Erhöhung der Neurotoxizität), Cyclosporin,Theophyllin (Plasmaspiegelerhöhung durch Verapamil), Rifampicin, Phenytoin und Phenobarbital (Senkung des Plasmaspiegels und Abschwächung der Wirkung von Verapamil) beschrieben. Erhöhung des Plasmaspiegels von Verapamil bei gleichzeitiger Gabe von Cimetidin ist möglich. Die Wirkung von Muskelrelaxanzien kann verstärkt werden. Handelsformen: 20 Retardtabletten (N1) DM 14,40,50 Retardtabletten (N 2) DM 30,91,100 Retardtabletten (N 3) DM 55,10. Stand: Juli 1994

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ö knoll

Gastkommentar 523

Frank-M. Schaart

Ozonloch und Hautkrebs

Gibt es einen Zusammenhang?

Facharzt für Haut­

krankheiten, Aller­

gologie, Hamburg

Seit den siebziger Jahren wird weltweit eine alarmierende Zunahme an Hautkrebs regi­

striert. So verdoppelt sich in Deutschland die Neuerkrankungsrate an dem extrem bösarti­

gen schwarzen Hautkrebs (malignes Melanom) alle 10-15 Jahre (1, 2). Zusammen mit den anderen Hautkrebsarten (Basaliom, Platten­

epithelkarzinom) steht der Hautkrebs stati­

stisch gesehen in Deutschland inzwischen an zweiter Stelle aller bösartigen Tumoren; bei Männern nur noch übertroffen vom Lun­

genkrebs, bei Frauen vom Brustkrebs (3). Die Tendenz ist weiter stark zunehmend und in einigen sonnenreicheren Gegenden der Welt hat die Hautkrebsrate allen anderen Krebsar­

ten längst den Rang abgelaufen. So werden in Australien jedes Jahr bei nahezu 2% der wei­

ßen Bevölkerung ein oder mehrere Hautkrebse festgestellt; Hautkrebs ist hier etwa zehnmal häufiger als bei uns und dreimal so häufig wie alle anderen Krebsarten zusammengenommen (4). ln den USA wird die Neuerkrankungsrate auf 400000 Fälle pro Jahr geschätzt; alleine 6000 Menschen sterben hier jährlich an den Folgen von Hautkrebs (5).

tenepithelkarzinom) einerseits und dem mali­

gnen Melanom andererseits differenziert wer­

den. Während erstere überwiegend bei älteren Menschen und nach jahrzehntelanger, z. B. be­

ruflich bedingter Sonnenexposition (Landar­

beiter, Seeleute) an unbedeckten Körperpar­

tien auftreten (Kopf, Schultern, Arme), ist die­

ser Zusammenhang beim schwarzen Haut­

krebs nicht so klar ersichtlich. Jüngste Studien zeigen jedoch eindeutig, daß insbesondere Sonnenbrände in der frühen Kindheit für die Anzahl der Leberflecke eines Menschen mit­

verantwortlich sind und damit das Risiko der Erkrankung an einem malignen Melanom im Erwachsenenalter signifikant erhöhen (11,12).

Geschätzter Anstieg von Hautkrebs

Pro 1% Ozonabnahme rechnet die US environ­

mental protecting agency aufgrund von UV- Messungen auf der Erdoberfläche mit einer Zunahme von Hautkrebs (außer malignes Me­

lanom) um 2,3% (19, 20, 21). Für den schwar­

zen Hautkrebs werden in der Literatur Zahlen

Sonnenbrände in der frühen Kindheit - er­

höhtes Mela­

nomrisiko als Erwachsener

Jährlich ster­

ben in den USA 6000 Menschen an den Folgen von Hautkrebs

Karzinogene Wirkung von UV-Licht

Der ursächliche Zusammenhang zwischen der Sonneneinwirkung auf die ungeschützte menschliche Haut und der Entstehung von Hautkrebs wird nicht nur durch die epidemio­

logische Häufung dieser Tumoren in äquator­

nahen Ländern offensichtlich, sondern ist in­

zwischen auch durch umfangreiche experi­

mentelle Studien eindeutig belegt. Insbeson­

dere ein Teil des ultravioletten Lichtspektrums wird für dessen karzinogene Wirkung verant­

wortlich gemacht. So werden durch UV-B-Licht (280-320 nm) im Labormaßstab DNS-Schäden verursacht (6, 7), im Zellkulturmodell maligne Transformationen hervorgerufen (8) und im Tiermodell (Nacktmäuse) Hautkrebs ausgelöst (9, 10). Genaugenommen muß bei der Beurtei­

lung des UV-bedingten Risikos zwischen den Nicht-Melanom-Hautkrebsen (Basaliom, Plat-

Ein düsteres Szenario ...

Bisher noch Gegenstand spekulativer Betrach­

tungen, lassen sich die von der Weltgesund­

heitsorganisation (WHO) vorgelegten Zahlen zu einem düsteren Szenario verdichten.

Ozon, in der Stratosphäre aus 3 Atomen Sauer­

stoff gebildet, hat als Schutzschild vor tödlichen Gamma- und UV-Strahlen aus dem All die Ent­

stehung des Lebens auf der Erde erst ermög­

licht. Eine Abschwächung ihres Filtereffektes wird schwerwiegende Folgen für den Menschen haben: Durch das Absterben von Mikroorga­

nismen auf der Erdoberfläche und in den obe­

ren Schichten der Ozeane wird die Nahrungs­

kette unterbrochen; Spontanmutationen bei Pflanzen und Tieren werden die landwirtschaft­

liche Produktion und das ökologische Gleichge­

wicht beeinträchtigen und eine UV-induzierte Immunschwäche der Haut wird Infektions­

krankheiten weltweit anwachsen lassen. Außer­

dem werden Augenschäden (Keratitis, Kata­

rakt) und die Entstehung bösartiger Tumoren der Haut zunehmen (13).

Z. Allg. Med. 1994; 70: 523-524. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1994

524 XFA

Seit 1985 wird jedes Frühjahr ein »Ozonloch«

über der Antarktis gemessen

Heute heohach- ten wir die Auswirkungen von FCKW, die Anfang der 70er Jahre pro­

duziert wurden

zwischen 0,6 und 2% genannt (22,23,24). Unter Zugrundelegung dieser Angaben läßt sich für Deutschland eine jährliche Zunahme von 1600 (Frauen) bzw. 2500 (Männer) Nicht-Melanom- Hautkrebse berechnen, die der Ausdünnung der Ozonschicht zuzuschreiben sind. Das maligne Melanom wird mit 120-400 zusätzlichen Fällen pro Jahr zu Buche schlagen. Es liegen Schät­

zungen vor, daß für den Fall einer 10%igen Ab­

nahme der Ozonschicht weltweit zusätzlich 300000 Nicht-Melanom-Hautkrebse und 4000 maligne Melanome pro Jahr zu erwarten sind (25). Auch wenn wegen eines noch lückenhaften Meßnetzes Meldungen über eine tatsächliche Zunahme der UV-B-Belastung auf der Erde in unseren Breitengraden noch ausstehen, dürften diese Schätzungen eher zu niedrig angesetzt sein. Außerdem ist bei der Abschätzung mög­

licher Spätfolgen durch die Zerstörung der Ozonschicht die teilweise erhebliche Latenz zwi­

schen dem Zeitpunkt der Einwirkung des UV- Lichtes auf die Haut und der Entstehung von Hautkrebs zu berücksichtigen!

Konsequenzen

Neben den dringend notwendigen Entschei­

dungen auf politischer Ebene in Ergänzung be­

reits getroffener Maßnahmen zum Ersatz der Fluorchlorkohlenwasserstoffe durch unschäd­

lichere Verbindungen verbleiben für den ein­

zelnen persönliche Konsequenzen:

1. Bei Aufenthalt in der Sonne sollte unbedingt wirksamer Lichtschutz (mind. Faktor 12) auf­

getragen werden, die Mittagssonne ist, sofern möglich, zu meiden! Besonders gilt dieses für Personen mit heller Haut, Sommersprossen und blonden oder roten Haaren (sog. Haut-

Name und Anschrift;

Dr. med. Frank-Matthias Schaart, Hautarzt - Allergo- loge, Poststraße 2, 20354 Hamburg.

Persönliche Daten:

38 Jahre alt, verheiratet, eine Tochter.

Beruflicher Werdegang:

Bis 1993 wissenschaftlicher Mitarbeiter der Freien Uni­

versität Berlin, Klinikum Steglitz. Forschungstätigkeit und internationale Vorträge über Hautkrebs (u.a. bei HlV-Infektion) und Haarerkrankungen.

Jetzige Tätigkeit:

Niedergelassener Hautarzt in der Hamburger Innen­

stadt.

Arbeitsschwerpunkte:

Ambulantes Operieren, Lasermedizin, Haarerkrankun­

gen.

Ozon - Schutzschild der Atmosphäre Während der Anstieg der weltweiten Hautkrebs­

rate bisher überwiegend auf die gegenüber frü­

heren Jahren verbesserte statistische Erfassung bzw. auf die vermehrte Reisetätigkeit der zu Wohlstand gelangten weißen Bevölkerung in ungewohnt sonnige Gefilde verantwortlich ge­

macht wurde, mehren sich die Hinweise auf einen ursächlichen Zusammenhang mit der Zerstörung der Ozonschicht.

Seit den ersten Satellitenmessungen der NASA im Jahre 1978 wird eine weltweite Ausdünnung der Ozonschicht zwischen dem 65. südlichen und 65.

nördlichen Breitengrad um 3% gemessen (14).

Regelmäßig im Frühjahr wird über der Antarktis seit 1985 ein »Ozonloch« mit bis zu 40% verrin­

gerten Ozonwerten nachgewiesen, und in den letzten Jahren ist auch der bisher als Ozonspei­

cher angesehene Nordpol Gegenstand dramati­

scher Messungen. Seitdem der biochemische Me­

chanismus der Ozonzerstörung bekannt ist, sind insbesondere die tonnenweise Herstellung und Anwendung von Fluorchlorkohlenwasserstoffen (FCKWs) in Kühlschränken, Sprühdosen und Treibschäumen sowie verwandte Verbindungen (z.B. Halone in Feuerlöschern) hierfür verant­

wortlich zu machen. Das Tückische an diesen farblosen, geruchs- und geschmacksneutralen Gasen ist, daß sie chemisch ausgesprochen stabil sind, z.T. Jahrzehnte brauchen, bis sie die Stra­

tosphäre erreicht haben, die in ca. 15 km über der Erdoberfläche beginnt, und dort u. U. mehr als 100 Jahre verbleiben! Unter dem Einfluß en­

ergetischer Weltraumstrahlung werden aus die­

sen Gasen im Frühjahr über den Polen Chlor­

oder Bromradikale gebildet, von denen jedes ein­

zelne bis zu 10000 Ozonmoleküle in einer Ket­

tenreaktion zerstören kann (15). Diese beson­

dere Kinetik der Fluorchlorkohlenwasserstoffe führt dazu, daß wir heute die zerstörerische Wir­

kung der bereits Anfang der siebziger Jahre pro­

duzierten FCKWs beobachten und daß auch bei vollständigem Stopp der Produktion dieser Sub­

stanzen bis zum Jahr 1997 (der nicht zu erwarten ist) erst in 60 Jahren die heutigen Chlorwerte der Stratosphäre wieder unterschritten würden (16, 17). Auf der Grundlage der heutigen Satelliten­

messungen geht man jedoch von einer weiteren, kontinuierlichen Abnahme der Ozonschicht bis zum Jahre 2050 von bis zu 10% aus (18)!

typ I), für diejenigen mit vielen Leberflecken und für Säugling bzw. Kleinkinder. Letztere sollten unbedingt vor Sonnenbränden ge­

schützt werden!

2. Leberflecke sollten regelmäßig (mind. Ix/

Jahr) vom Hautfacharzt auf ihre Unbedenklich­

keit untersucht werden, möglichst unter An­

wendung eines Auflichtmikroskopes!

3. Vom Hautarzt als auffällig eingestufte Leber­

flecke oder andere Vorstufen von Hautkrebs sollten umgehend herausoperiert werden!

Fortbildung 525

Reinhard Finke^, Ulrich Bogner^ und Horst Schleusener^

Die Überwachung medikamen­

töser Schiiddrüsenbehandlungen

kum Steglitz, Ber­

lin, 2 Endokrinologi- sche Praxis, Berlin

In dieser Übersicht soll dargestellt werden, mit welchen diagnostischen Maßnahmen die übli­

chen Verlaufskontrollen medikamentöser Schilddrüsentherapien in der Mehrzahl der Fälle und mit ausreichender Zuverlässigkeit durchgeführt werden können.

Hinweise zu diagnostischen Methoden

Die Anwendung des diagnostischen Spektrums muß sparsam und qualifiziert erfolgen, der kri­

tische Blick darf auch bei neuesten Verfahren nicht verlorengehen. Die Sonographie, vor al­

lem im Verlauf, ist am wertvollsten, wenn sie vom selben erfahrenen Untersucher durchge­

führt wird. Um Fehldiagnosen zu vermeiden, sollte die Szintigraphie im Zusammenhang mit der Sonographie beurteilt werden. In der Ver­

laufskontrolle hat die Szintigraphie praktisch keinen Stellenwert (Ausnahme: Autonomie- Entwicklung oder neu entstandene Knoten).

Computertomographie, zumal mit der notwen­

digen Kontrastmittelapplikation, und Kern­

spintomographie sind wegen des fraglich zu­

sätzlichen diagnostischen Gewinns fast nie an­

gezeigt.

Bei den diversen diagnostischen In-vitro-Ver- fahren gibt es gelegentlich methodisch bedingte Probleme. Einige TSH-Bestimmungskits sind mit ihrer Nachweisgrenze bei 0,01-0,02 mU/L sehr sensitiv, andere zeigen aber im Grenzbe­

reich zur Suppression falsche Meßsignale, ohne daß in Wahrheit TSH vorhanden ist. So sahen wir gelegentlich trotz schwerer Hyperthyreose völlig normale oder leicht erniedrigte TSH- Werte, die sich nach TRH-Gabe nicht veränder­

ten und daher klar auf einen Artefakt hinwie­

sen. Die Bestimmung der Gesamthormone Thyroxin (T 4) und Trijodthyronin (T 3) ist von der Höhe der Bindungsproteine, insbesondere des Thyroxin-bindenden Globulins (TBG) ab­

hängig, das beispielsweise bei Einnahme ora­

ler Kontrazeptiva deutlich ansteigt. Die mei­

sten direkten Methoden für das freie Thyroxin (fr 4) sind mittlerweile zuverlässig und können für die Routinediagnostik empfohlen werden.

Wegen Fehlermöglichkeiten werden allerdings die sogenannten Analogmethoden für ff 4 von der Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesell­

schaft für Endokrinologie abgelehnt (7). Gegen die Bestimmung des freien Trijodthyronins (fr 3) bestehen ebenfalls methodische Beden­

ken. Zu sehr korrelieren die Werte mit dem Gesamt-T3 anstatt wirklich das freie T3 zu messen. Uns wurden nicht selten erhöhte ff 3- Werte gezeigt, ohne daß eine wirkliche Schild­

drüsendysfunktion vorlag. Die Bestimmung des Thyreoglobulins (Tg) ist nur in der Verlaufs­

kontrolle des differenzierten Schilddrüsenkar­

zinoms nach erfolgter Thyreoidektomie indi­

ziert. Die Autoantikörper gegen Thyreoglohu- lin (anti-Tg) oder die Schilddrüsen-Peroxidase (anti-TPO) haben eigentlich nur diagnostischen Wert beim Nachweis einer Autoimmunthyreo- pathie. Die TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAk) sind bei etwa 90% der Patienten mit aktiver Hyperthyreose vom Typ Morbus Basedow nachweisbar, für die Verlaufskontrolle ist die Aussagekraft im Einzelfall zu gering.

Die Kontrollen bei der Behandlung von Schild­

drüsenerkrankungen beschränken sich auf eher wenige Laborparameter bzw. die Sono­

graphie und die Befragung des Patienten. Dies ist vom jeweils medikamentös behandelten Krankheitsbild abhängig, durchweg aber sind

»Spezialuntersuchungen« einschließlich der Szintigraphie nur dem besonderen Einzelfall Vorbehalten. Die Jodidgabe bei der unkompli­

zierten Struma braucht in der Regel keinerlei Laborkontrollen. Bei der Hyperthyreose-The­

rapie ist die Aufklärung des Patienten über mögliche Nebenwirkungen ebenso wichtig wie regelmäßige Laborkontrollen.

Eine Szintigra­

phie wird heute zur Verlaufs­

kontrolle nur ganz selten ge­

braucht

Zum Inhalt

Z. Allg. Med. 1994; 70: 525-529. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1994

^Fortbildung Schilddrüsenbehandlungen

Erstaunlich, wie groß die Irrtumsmög­

lichkeit der Palpation ist!

Unter Jod ist die Schilddrüse nach 3-6 Mon.

verkleinert:

Sonographie

Strumatherapie mit Jodid

Vermutet man durch Inspektion oder Palpation eine Struma, so sollte diese sonographisch be­

stätigt werden. Es ist erstaunlich, wie groß die Irrtumsmöglichkeit der Palpation, auch durch geübte Hände, ist. Die derzeitig in Deutschland geltenden Normalwerte für die Schilddrüsen­

volumina sind in der Tabelle 1 aufgeführt (5).

Beim Fehlen klinischer Zeichen einer Schild­

drüsendysfunktion kann um so unbedenklicher zu einer Jodidtherapie geraten werden, je jün­

ger der Strumapatient ist. Bei Patienten jen­

seits des vierzigsten Lebensjahres empfehlen wir primär keine Jodidtherapie mehr. Zur Strumatherapie mit Jodid gibt es altersabhän­

gige Dosisvorschläge (Tab. 2) (4). Nach mehr­

monatiger Jodidbehandlung kann die ange­

strebte Verkleinerung des Schilddrüsenvolu­

mens sonographisch überprüft werden. Zu­

meist kommt es innerhalb der ersten drei bis sechs Monate zur maximalen Volumenab­

nahme. Daher kann die Jodiddosis nach einem halben Jahr gewöhnlich auf die Dosierung zur Prophylaxe zurückgenommen werden, z. B.

einmal wöchentlich 1,5 mg Jodid als Depot- Präparat (2).

Tabelle 1: Alters- und geschlechtsabhängige Nor­

malwerte für Schilddrüsenvolumina (5)

Frauen 18 mL

Männer 25 mL

13jährige 8 mL

6jährige 4 mL

Unter reiner Jodid-Gabe ist keine Kontrolle der Schild­

drüsenhormone oder von TSH nötig

Tabelle 2: Dosierungsvorschläge zur Jodidtherapie der euthyreoten Struma

Neugeborene und Säuglinge ca. 50 [ig täglich

Kleinkinder ca. 100 Hg täglich

Schulkinder und Jugendliche ca. 200 Hg täglich jüngere Erwachsene 300-500 Hg täglich

Die Bestimmung der Schilddrüsenhormone oder des TSH während der Jodidtherapie sind u.E. gewöhnlich überflüssig. Zum Ausschluß einer »Komplikation« unter der Jodidtherapie, einer Hyperthyreose oder einer Hypothyreose, reicht die TSH-Bestimmung in der Regel aus.

Bei übersehener oder sich entwickelnder Au­

tonomie kann sich in Einzelfällen unter der Jodidtherapie eine Hyperthyreose einstellen.

Dies ist insbesondere dann möglich, wenn be­

reits kein normaler Ausgangs-TSH-Wert Vorge­

legen hatte. Der Nachweis einer Hyperthyreose gelingt mit einem supprimierten TSH und er­

höhtem fr4 oder Gesamt-T3. Nimmt die Schilddrüsengröße unter der Jodidmedikation paradoxerweise zu, kann eine Immunthyreoi- ditis Hashimoto vor Therapiebeginn übersehen worden sein, oder diese hat sich während der Jodideinnahme entwickelt. Auch ohne Struma­

entwicklung kann sich eine Hypothyreose ein­

stellen, als sog. atrophische Thyreoiditis. Zum Nachweis der primären Hypothyreose genügt ein erhöhtes basales TSH. Die Immunthyreoi- ditis kann durch Bestimmung der anti-TPO- Antikörper, Sonographie (global hyporeflexi­

ves Echomuster bzw. Organatrophie) und/oder Zytologie abgesichert werden.

Strumatherapie mit Thyroxin

Bevor bei Patienten ab etwa vierzig Jahren eine medikamentöse Strumatherapie mit 100-150 Hg Thyroxin aufgenommen wird, sollte zum Ausschluß knotiger Veränderungen oder einer Schilddrüsenautonomie die Sonographie und die Bestimmung des basalen TSH erfolgen (4).

Infolge jahrelangen Jodmangels kann es in ei­

ner euthyreoten Struma zur Proliferation auto­

nomer Thyreozyten und Follikel kommen. Mit der Zeit entwickelt sich eine diffuse, auf meh­

rere Knoten verteilte oder eine uninoduläre Autonomie (klassisches autonomes Adenom).

Solche Patienten haben zumeist sonographisch erkennbare knotige Strukturen und eine Ab­

senkung des TSH-Spiegels oder gar Suppres­

sion unter die Nachweisgrenze. Eine komplette Diagnostik würde zeigen, daß einerseits der TRH-stimulierbare TSH-Anstieg vermindert/

aufgehoben wäre und andererseits die Radio­

nuklidaufnahme im Szintigramm durch exo­

gene Schilddrüsenhormongabe unvollständig/

nicht supprimierbar wäre. Zumeist ist die voll­

ständige Diagnostik überflüssig, weil bereits bei Verdacht auf eine Teilautonomie der Schild­

drüse (z. B. subnormales TSH) eine medika­

mentöse Strumatherapie mit Jodid oder Thy­

roxin nicht mehr angezeigt ist.

Über die Dauer einer Thyroxintherapie der Struma gibt es erstaunlich wenig fundierte Un­

tersuchungen. Da eine Empfehlung zur lebens­

langen Thyroxintherapie an der Wirklichkeit vorbeigeht, raten wir, nach Verkleinerung der Schilddrüse auf eine anschließende Jodidpro­

phylaxe zu wechseln (2, 4). Die unter Thyroxin zunehmende Jodverarmung der Schilddrüse kann auch durch gleichzeitige Gabe von 100 pg

Schilddrüsenbehandlungen Fortbüdung

Jodid nicht vollständig vermieden werden (9).

Wie die Jodidgabe kann auch die Thyroxinthe­

rapie einer Hyperthyreoseentwicklung Vor­

schub leisten. Während bei Euthyreose das T 3 im Serum im Normbereich bleibt und das T 4 allenfalls leicht erhöht ist (durch die Tabletten­

einnahme), sind beide Parameter bei Autono­

mie in Relation zur exogenen Thyroxin-Dosis inadäquat hoch bzw. erhöht.

Eine Strumatherapie mit 100 pg bis 125 pg Thyroxin kann bei normalem TSH und nicht hyporeflexivem Schallmuster im Sonogramm begonnen werden. Zum Nachweis des ge­

wünschten Effektes sollte das Volumen der Schilddrüse sonographisch kontrolliert wer­

den. Wie bei der Jodidtherapie stellt sich der maximale therapeutische Effekt zumeist in den ersten sechs Monaten ein. Zum Ausschluß ei­

ner Autonomie oder einer unzureichenden Do­

sierung ist es sinnvoll, sechs Wochen nach The­

rapiebeginn bzw. nach einer Dosisänderung das basale TSH und das fT 4 oder Gesamt-T 3 im Serum (ohne vorhergehende Tablettenein­

nahme an diesem Tag) zu bestimmen. Wegen anhaltender Diskussionen um die Osteoporose- Verstärkung durch Thyroxin (umstritten) stre­

ben wir bei der Strumatherapie keine vollstän­

dige TSH-Suppression an (6). Die optimale Do­

sierung dürfte dann erreicht sein, wenn das TSH etwas erniedrigt im sogenannten Graube­

reich liegt (z. B. zwischen der Nachweisgrenze und 0,3-0,5 mU/L), ohne daß die peripheren Schilddrüsenhormonwerte den Normbereich überschreiten. Wenn keine Besonderheiten vorliegen, sollte eine jährliche Kontrolluntersu- chung ausreichen.

Therapie der Hypothyreose

Eine Hypothyreose wird mit Thyroxin substi­

tuiert, die Gabe von Trijodthyronin ist weder nötig noch sinnvoll. Je nach der möglicher­

weise verbliebenen Restfunktion liegt die Do­

sierung des Thyroxins zwischen 25 pg und 200 pg, zumeist bei 125-150 pg täglich. Im hohen Lebensalter geht der Hormonbedarf leicht zu­

rück. Bei der suppressiven Thyroxintherapie des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms wird bewußt eine leichte Überdosierung ange­

strebt.

Bei der primären Hypothyreose ist die richtige Substitutionskontrolle denkbar einfach. Man bestimmt lediglich das basale TSH vor der mor­

gendlichen Tabletteneinnahme, das im Norm­

bereich sein sollte. Die T4-Bestimmung ist überflüssig, da sie lediglich die eingenommene Thyroxinmedikation mißt und gelegentlich noch nach 24 Stunden im leicht erhöhten Be­

reich liegt. Die Bestimmung des fT 4 oder des T 3 bringt bei normalem TSH keine zusätzliche Aussage, beides sollte aber normal sein. Ledig­

lich die sekundäre Hypothyreose kann nicht anhand der TSH-Werte eingestellt werden. Hier mißt man mangels anderer Möglichkeiten das freie oder Gesamt-T 4.

Wird eine Dosis geändert, sollte die folgende Kontrolle erst vier bis sechs Wochen später erfolgen. Routinemäßig sollte die Dosierung jährlich einmal überprüft werden. Beim Schild­

drüsenkarzinom bestätigen wir die gewünschte Suppression mit einem nicht meßbaren TSH- Wert. Gleichzeitig schließen wir mit einem nor­

malen fr 4 oder Gesamt-T 3 eine klinisch rele­

vante Überdosierung aus. Die peripheren Hor­

monwerte sollen allenfalls im oberen Normbe­

reich liegen. Die Betreuung von Patienten mit differenziertem Schilddrüsenkarzinom legt man besser in die Hand besonders Erfahrener.

Therapie der Hyperthyreose

Prinzipiell ist das Ziel der Hyperthyreose-The­

rapie, die euthyreote Stoffwechsellage so sicher und rasch wie möglich wiederherzustellen. Ini­

tial ist die Indikation zur medikamentösen The­

rapie fast immer gegeben, weil auch vor einer Operation oder Radiojodtherapie zunächst eine Euthyreose vorliegen sollte. Die thyreostatische Therapie wird üblicherweise mit Thionamiden durchgeführt, selten auch mit Perchlorat. Am häufigsten werden Thiamazol (Methimazol), Carbimazol, welches nach der Aufnahme rasch in Thiamazol umgewandelt wird, und Propyl­

thiouracil verwendet. Die üblichen Dosierun­

gen sind in der Tabelle 3 dargestellt. Nach einer Jodkontamination sind oft höhere Dosie-

Tabelle 3: Übliche Dosierungen der Thyreostatika Präparat Anfangs-Dosis Dauerdosis Thiamazol

(Methimazol)

20 (-40) mg 2,5-10 mg Carbimazol 30 (-60) mg 5-15 mg Propylthiouracil 150-300 mg 25-100 mg Perchlorat 600-1200 mg

(2-4 X 15 Tr.)

300-600 mg (3 X 5-10 Tr.)

Bei Hypothy­

reose-Therapie reicht TSH- Kontrolle aus (Ausnahme:

sekundäre Hy­

pothyreose)

Bei Thyroxin- Gabe zur Struma- Therapie nach 6 Wochen:

TSH, fr 4 oder T3 bestimmen

Auch vor einer Operation oder Radiojod­

therapie sollte eine Euthy­

reose vorliegen

528 ZF

Zeichen von Überbehand­

lung: Anstieg des TSH, starker Abfall des T4

Die Nebenwir­

kungsrate von Thiamazol ist klar dosisab­

hängig

rungen erforderlich. Ansonsten ist der Zeitge­

winn bis zum Eintritt der Euthyreose durch höhere Dosen laut einer großen Multicenter- Studie unwesentlich, mit 10 mg Thiamazol be­

reits als Anfangsdosis wurden 85% innerhalb sechs Wochen euthyreot (1, 8). Allerdings konnte eine klare Dosisabhängigkeit für die Nebenwirkungsrate gezeigt werden: 15,5% bei 10 mg Thiamazol versus 26% bei 40 mg pro Tag. Immer wenn eine thyreostatische Thera­

pie begonnen wird, müssen dem Patienten die häufigsten und wichtigsten Nebenwirkungen bekanntgemacht werden (siehe Kasten).

Die thyreostatische Therapie führt in der Regel nach vier bis sechs Wochen zur Euthyreose, dies kann im Einzelfall aber stark abweichen, deshalb sind anfänglich wiederholte Laborkon­

trollen nötig. Nach Erreichen der Euthyreose kann - wenn erwünscht - die geplante Radio­

jodtherapie oder Operation erfolgen. Wird eine medikamentöse Therapie allein mit thyreosta- tisch wirksamen Stoffen fortgesetzt, müssen diese in der Dosis angepaßt werden. Das Ziel ist die Euthyreose unter Vermeidung einer Überbehandlung. Der Entschluß zur ersten Dosisreduktion z. B. nach zwei bis drei Wochen ist oft Gefühlssache und von den eigenen Er­

fahrungen abhängig, sollte aber labormäßig abgesichert werden.

Bei Hyperthy­

reose-The­

rapie: Aufklä­

rung des Pati­

enten über die möglichen Ne­

benwirkungen

Über diese Nebenwirkungen sollten Sie den Patienten informieren!

Die Hautallergie betrifft etwa 10% der Behand­

lungen, während die Agranulozytose seltener als bei 0,5% auftritt (1, 8). Es zeigt sich in der klinischen Routine, daß auch regelmäßige Blut­

bild-Kontrollen die Entwicklung einer Agranu­

lozytose oft nicht rechtzeitig ankündigen kön­

nen. Trotz normaler Granulozytenzahlen kann schon wenige Tage später ein dramatischer Ab­

fall auftreten. Die Agranulozytose tritt vorzugs­

weise zwei bis sechs Wochen nach Therapiebe­

ginn auf, erhebliche Abweichungen davon wur­

den aber berichtet. Eindeutig am erfolgverspre­

chendsten ist die Aufklärung des Patienten und die Aufforderung, bei Fieber, Halsschmer­

zen, Angina oder erheblichem grippalen Gefühl seinen Arzt zur Blutbild-Kontrolle aufzusuchen.

Eine Hepatitis (unter Propylthiouracil) und eine Cholestase sind eher seltene Nebenwirkungen, alkalische Phosphatase und Gamma-GT oder Leucinaminopeptidase sind gleichzeitig erhöht.

Die erhöhte alkalische Phosphatase allein ist kein zuverlässiger Hinweis auf eine Cholestase, da bei Hyperthyreose der Knochenstoffwechsel gesteigert ist und eine z.T. monatelang anhal­

tende Enzymerhöhung zur Folge haben kann.

Eine Überbehandlung ist am Anstieg des TSH und Abfall des T 4 in den unteren oder unter den Normbereich erkennbar. Anfangs ist die alleinige Bestimmung des TSH nicht immer zuverlässig, da die TSH-Sekretion nach lang­

dauernder Suppression (durch Hyperthyreose) verzögert in Gang kommen kann. Möglicher­

weise infolge eines intrathyreoidalen Jodman­

gels bzw. niedrigen Jodgehalts kommt es gele­

gentlich zum raschen Abfall des Gesamt-T4 deutlich unter die Normgrenze unter Fortbe­

stehen eines klar erhöhten T 3. In dieser Situa­

tion bleibt das TSH wegen der anhaltenden (T 3-)Hyperthyreose weiter supprimiert. Ande­

rerseits gibt es eine ähnliche Laborkonstella­

tion mit (leichter) T 3-Erhöhung und deutlicher T 4-Verminderung auch zusammen mit erhöh­

tem TSH als Ausdruck einer Hypothyreose mit maximal angekurbelter Konversion des T 4 zum T3.

Anstelle einer Monotherapie mit dosisangepaß- ten Thyreostatika kann auch eine Kombina­

tion mit Thyroxin gewählt werden. Nach Er­

reichen der Euthyreose werden dabei eine mittlere Thiamazoldosis von ca. 10 mg belas­

sen und 50-100 pg Thyroxin hinzugefügt, um eine iatrogene Hypothyreose zu vermeiden.

Durch den klinischen Eindruck sind die Sym­

ptome einer beginnenden Hypothyreose nicht immer als solche zu erkennen. Eine vermutete Überbehandlung kann i. a. durch ein erhöhtes TSH bestätigt werden (Ausnahme: kurz nach Beginn der thyreostatischen Therapie), ggf müssen im Verdachtsfall auch T 3, T4 oder ff 4 bestimmt werden. Eine zu geringe Dosis hat anhaltend hohe T4-, ff 4- und T3-Werte zur Folge. Die Frequenz der Kontrollen wird durch die mehr oder weniger stabile Stoffwechsellage unter Thyreostatika gesteuert. Nach anfänglich häufigeren Kontrollen (z. B. alle zwei bis drei Wochen) reichen später Kontrolluntersuchun- gen in etwa zweimonatigen Abständen aus (Tab. 4).

Tabelle 4: Diagnostik während der Hyperthyreose- Therapie mit Thyreostatika

Intervall Labor-Methoden

anfangs alle 2-4 Wo. Blutbild, (TSH), fr4 und/oder T3 oder T4, T3, TBK*

später alle 6-8 Wo. Blutbild, TSH, fr4 und/oder T3 oder T4, T3, TBK*

* Thyroxin-Bindungs-Kapazität, Thyroxin-bindendes Globulin (TBG)

AeroBec'50 Oosieraerosol/'lOO Oosier- aerosol/-250 Dosieraerosol. Zusammenset­

zung: 1 Sprühstoß zu 68 mg Suspension und Treibmittel enthält: AeroBec 50 Dosieraerosol:

Beclomethasondipropionat 0,05 mg (50 Mikrogramm) AeroBec 100 Dosieraerosol:

Beclomethasondipropionat 0,10 mg (100 Mikrogramm) AeroBec 250 Dosieraerosol:

Beclomethasondipropionat 0,25 mg (250 Mikrogramm). Weitere Bestandteile: Cryo- fluoran, Dichlordifluormethan, 2-Propanol, Sorbitantrioleat, Trichlorfluormethan. Anwen­

dungsgebiete: Zur Behandlung von Atem wegs­

erkrankungen, wenn der chronische Krank­

heitsverlauf die Anwendung von Kortikoiden erforderlich macht, wie z.B. Bronchialasthma und chronische Entzündung der Bronchial­

schleimhaut mit Verengung der Atemwege (chronisch-obstruktive Bronchitis). Hinweis:

AeroBec ist nicht zur Behandlung von plötzlich auftretenden Atemnotanfällen (akuter Asthma­

anfall oder Status asthmaticus) bestimmt.

Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen­

über Beclomethasondipropionat ist eine Ge­

genanzeige. AeroBec darf nicht angewendet werden bei Lungentuberkulose, falls eine gleich­

zeitige resistenzgerechte tuberkulostatische Behandlung nicht möglich ist, es sei denn, daß der Arzt es ausdrücklich gestattet hat. Mykosen bzw. Infektionen im Bereich der Atemwege müssen angemessen behandelt werden, stel­

len dann aber keine Gegenanzeige für eine Behandlung mit AeroBec dar. Da bisher nicht genügend Erfahrungen über die Behandlung von Kindern vorliegen, sollten diese insbeson­

dere wegen der Möglichkeit des Einflusses von AeroBec auf den Knochenstoffwechsel, von der Behandlung mit AeroBec ausgeschlossen werden. Anwendung in Schwangerschaft und Stillzeit: Beclomethason sollte während der Schwangerschaft, vor allem in den ersten drei Monaten, nicht eingesetzt werden, da keine ausreichenden Erfahrungen mit der Anwen­

dung bei Schwangeren vorliegen und Tier­

versuche Hinweise auf Fehlbildungen und an­

dere embryotoxische Wirkungen ergeben ha­

ben. Bei Langzeittherapie sind intrauterine Wachstumsstörungen nicht auszuschließen.

Bei einer Behandlung zum Ende der Schwan­

gerschaft besteht für den Feten die Gefahr einer Atrophie der Nebennierenrinde, die eine ausschleichende Substitutionstherapie beim Neugeborenen erforderlich machen kann.

Glucokortikoide gehen in die Muttermilch über.

Bei Anwendung höherer Dosen oder bei einer Langzeitbehandlung sollte abgestillt werden.

Nebenwirkungen: Bei einigen Patienten treten Candidosen in Mund und Rachen auf. Dieser Zustand kann behandelt werden, ohne die Beclomethasondipropionat-Therapie zu unter­

brechen. Heiserkeit kann ebenfalls auftreten.

Bei Umstellung von Kortikoidtabletten oder - Injektionen auf die Inhalationsbehandlung kön­

nen Allergien in Erscheinung treten, die bis dahin unterdrückt waren, z.B. allergischer Schnupfen, allergische Hauterscheinungen.

Diese sollten zusätzlich mit Antihistaminika bzw. Kortikoiden zur äußerlichen Anwendung behandelt werden. Treten ungewöhnliche Stö­

rungen oder Beschwerden auf, soll unverzüg­

lich der Arzt zu Rate gezogen werden. Wegen der Gefahr einer Nebennierensuppression auch unterhalb einer Höchstdosis von 1500 Mikrogramm sollten Patienten, die mit AeroBec behandelt werden, regelmäßigen Laborkon­

trollen unterzogen werden, da der Grad der Suppression nicht immer klinisch auffällig zu sein braucht. Das Risiko einer auftretenden Nebennierensuppression sollte gegenüber den therapeutischen Vorteilen abgewogen werden.

Da es bisher nicht genügend Erfahrungen in der Behandlung mit AeroBec gibt, können un­

erwünschte glucokortikoidübliche Wirkungen nicht ausgeschlossen werden. Dies sollte ge­

genüber den möglichen therapeutischen Vor­

teilen abgewogen werden. Dosierung: Die Dosierung entnehmen Sie bitte der jeweiligen Packungsbeilage. Art und Dauer der Anwen­

dung: AeroBec Dosieraerosol sollte regelmä­

ßig in den empfohlenen Abständen inhaliert werden. Über die Dauer der Behandlung ent­

scheidet der behandelnde Arzt. Es empfiehlt sich, unmittelbarvorden Mahlzeiten zu inhalie­

ren: falls dies nicht möglich ist, sollte nach der Inhalation der Mund mit Wasser ausgespült werden. Darreichungsformen, Packungsgrö­

ßen und Preise: AeroBec 50 Dosieraerosol;

Packung mit 16 g (200 Einzeldosen) (NI) DM 29,-; AeroBec 100 Dosieraerosol: Packung mit 16g (200 Einzeldosen) (NI) DM 55,-; AeroBec 250 Dosieraerosol: Packung mit 16 g (200 Einzeldosen) (NI) DM 99,-. Stand: März 1994.

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