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Aus dem Institut für neurorehabilitative Forschung (InFo) der BDH-Klinik Hessisch Oldendorf gGmbH, Assoziiertes Institut der Medizinischen
Hochschule Hannover
Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation in den Bundesländern Niedersachsen und Bremen -
eine Versorgungsstudie
Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin in der Medizinischen Hochschule Hannover
vorgelegt von Martin Roesner aus Achim
Achim 2020
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Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am 30.03.2021
Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover.
Präsident/Präsidentin: Prof. Dr. med. Michael P. Manns Betreuer/Betreuerin der Arbeit: Prof. Dr. med. Jens D. Rollnik
1. Referent/Referentin: Prof. Dr. med. Christoph Gutenbrunner 2. Referent/Referentin: Prof. Dr. med. Bernd Frank
Tag der mündlichen Prüfung: 30.03.2021
Prüfungsausschuss
Vorsitz Prof. Dr. med. Hermann Müller-Vahl
1. Prüfer/in: Prof. Dr. med. Marc Ziegenbein 2. Prüfer/in: Prof. Dr. med. Frank Schuppert
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Inhaltsverzeichnis
Seite
1. Publikation 4
2. Zusammenfassung 13
3. Einleitung 15
3.1 Aufgabenstellung 15
3.2 Neurologisch Neurochirurgische Frührehabilitation 15 3.3 Versorgungslandschaft der Neurologisch Neurochirurgischen
Frührehabilitation in Deutschland 25
4. Material und Methoden 27
4.1 Studiendesign und –durchführung 27
4.2 Statistische Auswertung 31
5. Ergebnisse 31
6. Diskussion 40
7. Literaturverzeichnis 53
8. Lebenslauf 62
9. Danksagung 64
10. Erklärung 64
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1. Publikation
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2. Zusammenfassung
Diese Dissertation leistet einen Beitrag zur Versorgungsforschung in der Neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation (NNFR).
Die NNFR bedeutet die zum frühesten Zeitpunkt begonnene und individuell abgestimmte stationäre rehabilitative Behandlung auch schwer beeinträchtigter Patienten nach erworbener neurologisch/neurotraumatologischer Erkrankung. Sie hat sich in den letzten 20 Jahren als effektive Behandlungsform etabliert.
Die Kliniken, welche in Niedersachsen und Bremen eine NNFR anbieten, sehen sich permanent einer hohen Nachfrage nach Behandlungsplätzen ausgesetzt, die sie nicht befriedigen können. Um diesen Eindruck zu objektivieren, wurde die Studie durchgeführt.
An der Studie haben sich alle 11 Kliniken der Arbeitsgemeinschaft Neurologische Frührehabilitation (AGNFR) Niedersachsen (NDS) / Bremen (HB) beteiligt.
In einer Zeitspanne von zwei Wochen jeweils im November 2015 und 2016 erstellten die beteiligten Rehabilitationseinrichtungen für jede Anmeldung zur NNFR einen Datensatz mit Merkmalen, welche den jeweiligen Patienten charakterisieren. Dieser Datensatz beinhaltete unter anderem Aussagen zu Alter, Geschlecht, Hauptdiagnose, An- bzw. Abwesenheit von multiresistenten Problemkeimen, einer Dialyse- oder (intermittierende) Beatmungspflicht sowie die Notwendigkeit einer intensivmedizinischen Behandlung. Der Patientenname wurde pseudonymisiert. Über einen weiteren Beobachtungszeitraum von sechs Wochen wurde der Anteil der aufgenommenen Patienten ermittelt. Ebenso wurde ermittelt, welche Faktoren eine Aufnahme zur NNFR in NDS oder HB begünstigen bzw. erschweren.
Insgesamt wurden 1038 Datensätze erhoben, denen 602 Patienten zu Grunde lagen.
Von den insgesamt 602 Patienten, welche in einer oder mehreren Kliniken der AGNFR aus einem Akutkrankenhaus zur NNFR angemeldet wurden, konnten 271 Patienten in einer dieser Kliniken versorgt werden. Somit erhielten lediglich 45 % aller Patienten einen NNFR Platz in NDS / HB, 55 % nicht.
Eine Aufnahme wurde deutlich durch das Vorhandensein isolierungspflichtiger Keime erschwert. Insgesamt nur 21 % der mit Problemkeimen besiedelten Patienten konnten
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aufgenommen werden, bei MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus) waren es sogar nur 13 %. Nachteilig wirkten sich ebenfalls eine Dialysepflicht (20 %), die Hauptdiagnosen Polyneuropathie/Guillain-Barré-Syndrom (GBS) (33 %) und hypoxischer Hirnschaden (37 %) aus, ebenso das Vorhandensein einer Beatmungspflicht (37 %). Eine leicht überdurchschnittliche Aufnahme- wahrscheinlichkeit hatten Patienten mit den Hauptdiagnosen Subarachnoidalblutung (52 %) oder Hirninfarkt (51 %). Kaum Einfluss auf die Aufnahmewahrscheinlichkeit hatten die Faktoren Alter, Wert des Frührehabilitations-Barthelindex (FRBI), Monitorpflicht, Vorhandensein einer Trachealkanüle, Dysphagie, Orientierungs- oder Verhaltensstörung, alle anderen Hauptdiagnosen und Anzahl der Anmeldungen in einer oder mehreren Frührehabilitationskliniken.
Die Verfolgung der Patientenschicksale erfolgte aus dem Blickwinkel der NNFR- Zentren in NDS und HB. Aufgrund der Anonymisierung war eine Klärung jeder einzelnen Patientenversorgung prospektiv nicht möglich. Informationen zu dem Werdegang jener Patienten, die keinen NNFR-Behandlungsplatz in NDS oder HB erhielten, konnten somit aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht erhoben werden.
Ob diese Patienten in einem anderen Bundesland versorgt wurden, einer anderen Rehabilitation zugeführt, verstarben oder unter Missachtung des § 31 SGB XI (Vorrang der Rehabilitation vor Pflege) direkt in einer Pflegeeinrichtung entlassen wurden, konnte im Rahmen dieser Studie nicht erfasst werden.
Da die NNFR Betten in NDS und HB der Krankenhausplanung unterliegen, welche für jedes Bundesland separat erfolgt, ist aus Gründen der Versorgungssituation und Planung das hier gewählte Studiendesign durchaus sinnvoll.
In künftigen Studien sollte auch die Versorgungslandschaft der NNFR aus Sicht der abverlegenden Akutkrankenhäuser prospektiv untersucht werden. Ebenso zu klären wäre, nach welchen Kriterien die zuweisenden Akutkliniken ihre Patienten in einer der drei in Deutschland bestehenden akutstationären Rehabilitationsformen, nämlich der NNFR, der geriatrischen oder der fachübergreifenden Frührehabilitation, anmelden.
Eine heimat- bzw. angehörigennahe NNFR ist ein zentrales Bedürfnis der Patienten.
Im Sinne einer selbstbestimmten Teilhabe im und zur Erhöhung der Wirksamkeit des Rehabilitationsprozesses sollte diesem Rechnung getragen werden.
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3. Einleitung
3.1 Aufgabenstellung
Diese Promotion leistet einen Beitrag zur Versorgungsforschung in der Neurologisch- neurochirurgischen Frührehabilitation (NNFR). Die Kliniken, welche in Niedersachsen (NDS) und Bremen (HB) die NNFR anbieten, sehen sich permanent einer hohen Nachfrage nach Behandlungsplätzen ausgesetzt, die sie nicht befriedigen können. Um diesen Eindruck zu objektivieren, wurde die Studie durchgeführt. Es wurde ermittelt, wie viele der angemeldeten Patienten in einer der NNFR Kliniken in NDS / HB tatsächlich einen Platz erhalten haben. Ebenso wurde analysiert, ob bestimmte Patientencharakteristika eine Aufnahme zur NNFR in NDS oder HB begünstigen bzw. erschweren.
3.2 Neurologisch neurochirurgische Frührehabilitation
Die NNFR bedeutet die zum frühesten Zeitpunkt begonnene und individuell abgestimmte rehabilitative Behandlung auch sehr schwer beeinträchtigter Patienten mit im Vordergrund stehender akuter neurologischer oder neurochirurgischer Erkrankung. Die NNFR beginnt noch während der Akutbehandlung nach Behebung der unmittelbaren Lebensbedrohung und weitgehender Stabilisierung der vegetativen Funktionen mit wiederbelastbaren Herz-Kreislauf-Funktionen, (1).
Die NNFR ist die integrierte, den Patienten frühzeitig und nahtlos begleitende interdisziplinäre Therapie mit je nach individuellen Erfordernissen und Möglichkeiten wechselnden Schwerpunkten. Diese Frührehabilitation besteht u. a. in einer aktivierenden Pflege, Förderung der Motorik, einem Sprach- und Esstraining, sowie einem Wahrnehmungs- und Selbständigkeitstraining.
Ziel der Frührehabilitation ist es, die spontane Genesung zu unterstützen und zu fördern, Früh- und Spätkomplikationen und somit Sekundärschäden zu vermeiden oder zumindest in ihren Auswirkungen so zu mindern, dass Behinderungen und Beeinträchtigungen möglichst gering bleiben, (2). Die Verläufe im Rahmen der NNFR
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sind häufig hoch komplex, dieses wird dokumentiert durch häufige medizinische Komplikationen, einer hohen Anzahl an Begleiterkrankungen und einen großen Anteil an Kathetersystemen bei Aufnahme, als Hinweis auf Störungen verschiedener Organsysteme, (3).
Die Patienten in der NNFR zeichnen sich in der Regel durch ein komplexes Krankheitsgeschehen mit häufig kombinierten Funktionsstörungen wie Lähmungen, Sprachstörungen, Konzentrations-, Aufmerksamkeits-, Wahrnehmungs-, Gedächtnisstörungen und mitunter psychopathologischen Veränderungen aus. Die Behandlung dieser Krankheitsbilder erfordert ein multiprofessionelles, hochspezialisiertes Therapeutenteam.
Auch ältere Patienten profitieren von der NNFR im Sinne guter Behandlungserfolge.
Einschränkungen formulierte Zieger (4) lediglich bei multimorbiden / moribunden Patienten.
Die NNFR hat sich in den letzten 20 Jahren als effektive und effiziente Therapieform etabliert, auch für Menschen, die völlig auf fremde Hilfe angewiesen sind.
Als Beginn der NNFR kann der Anfang des 20. Jahrhunderts benannt werden. Viele junge Verletzte des 1. Weltkrieges überlebten und wurden trotz eines Handicaps in das Erwerbsleben zurückgeführt. Im 2. Weltkrieg wurden nach einem Konzept von Wilhelm Tönnis Hirnverletzte in einer Sondereinrichtung akut-medizinisch und rehabilitativ behandelt, ebenfalls mit dem Schwerpunkt der beruflichen Wiedereingliederung, (5).
In den 1950-er Jahren förderten insbesondere die Rentenversicherer Rehabilitationsangebote, um die Gesundheit chronisch Erkrankter mittels Heilverfahren oder Patienten nach einer akuten Erkrankung mittels Anschlussheilbehandlungen zu unterstützen. Voraussetzung für die Behandlung war eine weitreichende Selbständigkeit der Patienten in den alltäglichen Verrichtungen.
Mit Verbesserung gerade der neurochirurgischen Therapiemöglichkeiten seit den 1970er Jahren überlebten viele Schädel-Hirn-Verletzte mit schweren neurologischen Defiziten.
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Hier entstand das Konzept der NNFR: Auf krankenhausähnlichen Stationen wurde mit Hilfe eines hohen Personalschlüssels im Pflege- und Therapiebereich die intensive Förderung der oft vollständig auf Unterstützung angewiesenen Patienten durchgeführt.
Aufgrund guter funktioneller Ergebnisse wurde wenige Jahre später auch Patienten nach einem Schlaganfall diese Behandlungsform ermöglicht.
1969 erfolgte auf Initiative der Sozialpartner die Gründung der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) zur Sicherstellung und Gestaltung der Rehabilitation im Gesamtsystem der sozialen Sicherung, (6). Sie ist ein Gremium, welches sich aus Spitzenverbänden der Kranken-, Renten- und Unfallversicherungen, Vertretern der Bundesländer, der Bundesagentur für Arbeit, der Bundesvereinigung der deutschen Arbeitgeberverbände, dem deutschen Gewerkschaftsbund, der Bundesarbeitsgemeinschaft der Integrationsämter und Hauptfürsorgestellen, der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und der kassenärztlichen Bundesvereinigung zusammensetzt.
Primäres Ziel und Anliegen der BAR ist darauf hinzuwirken, dass die Leistungen der Rehabilitation nach gleichen Grundsätzen zum Wohle der behinderten und chronisch kranken Menschen durchgeführt werden. Die BAR gewährleistet bei enger Kooperation und Koordination der beteiligten Leistungsträger mit einem interdisziplinären Ansatz im Zusammenspiel mit Fachdisziplinen, Berufsgruppen und Betroffenen eine lückenlose und zielgenaue Rehabilitation.
In den 1970er Jahren wurden auf Initiative des Bundesministeriums für Arbeit und Sozialordnung (BMA) medizinisch-berufliche Rehabilitationseinrichtungen, sog.
„Phase II“ Einrichtungen geschaffen. Im Modellprojekt des Jahres 1986 von Gobiet, Hessisch-Oldendorf, zusammen mit dem Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften bestätigte sich, dass auch schwerst betroffene, intensivbehandlungs- und auch beatmungspflichtige Patienten von einer NNFR profitieren. Förderer der NNFR waren in den folgenden Jahren insbesondere die Hannelore Kohl Stiftung (Kuratorium ZNS) und der Verband der Rentenversicherungsträger, (7).
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1994 wurde vom Verband der Rentenversicherungsträger das so genannte Phasenmodell in der Neurologischen Rehabilitation (A-F) eingeführt, siehe Tab. 1:
Die BAR erarbeitete 1995 die „Empfehlungen zur Neurologischen Rehabilitation von Patienten mit schweren und schwersten krankheitsbedingten Einschränkungen in den Phasen B und C“, (8). Diese beschreiben für beide Phasen Patientencharakteristika mit Eingangskriterien, Behandlungs- bzw. Rehabilitationszielen, Therapieschwerpunkte und -dichten, sowie Behandlungszeiträume und gaben Hinweise für eine sich anschließende Behandlung sowie zur leistungsrechtlichen Zuordnung.
Die Phase B ist leistungsrechtlich der Krankenhausbehandlung gem. § 39 SGB V bzw.
der stationären Behandlung in einem Krankenhaus gem. § 559 RVO, die Phase C ist leistungsrechtlich der stationären Behandlung in einer Rehabilitationseinrichtung gem.
§§ 40 Abs. 2 SGB V, 15 SGB VI bzw. § 559 RVO zuzuordnen (8).
Die Indikation zu einer NNFR besteht, wenn sowohl eine Frührehabilitationsbedürftigkeit als auch eine Frührehabilitationsfähigkeit gegeben sind, die Rehabilitationsfähigkeit kann hierbei durchaus eingeschränkt sein. Prägnant ist es in der sogenannten „ASB-Checkliste“ zusammengefasst (9):
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Frührehabilitationsbedürftigkeit besteht, wenn bei einem Patienten im Rahmen der Akutmedizinischen stationären Behandlung aufgrund einer körperlichen, geistigen oder seelischen Schädigung
eine voraussichtlich nicht nur vorübergehende relevante ("schwerwiegend komplexe") Beeinträchtigung der Körperfunktionen und/oder Aktivitäten vorliegt, durch die eine Beeinträchtigung der Teilhabe droht, oder
bei einer bereits manifesten Beeinträchtigung der Teilhabe ohne frührehabilitative Interventionen eine hohe Wahrscheinlichkeit der Verschlimmerung dieser Beeinträchtigungen besteht.
Frührehabilitationsfähigkeit ist gegeben, wenn bei vorliegender Frührehabilitationsbedürftigkeit keines der nachfolgend genannten Ausschlusskriterien erfüllt ist:
Negative Willenserklärung eines geschäftsfähigen Patienten oder seines Betreuers bezüglich der Einleitung und Durchführung von Maßnahmen der Frührehabilitation,
Akute vitale Gefährdung durch die frührehabilitativen Maßnahmen
Als Eingangskriterien für die NNFR der Phase B beschreibt die BAR folgende Patienten-Charakteristika:
bewusstlose bzw. qualitativ oder quantitativ schwer bewusstseinsgestörte Patienten (darunter auch solche mit einem sog. „apallischen Syndrom“) mit schwersten Hirnschädigungen als Folge von Schädelhirntraumen, zerebralen Durchblutungsstörungen, Hirnblutungen, Sauerstoffmangel (insbesondere mit Zustand nach Reanimation), Entzündungen, Tumoren, Vergiftungen, u.a.;
neben der Bewusstseinsstörung können weitere schwerste Hirnfunktionsstörungen bestehen
Patienten mit anderen schweren neurologischen Störungen (z. B. Locked-in Syndrom, Guillain-Barré, hoher Querschnitt), die noch intensivbehandlungspflichtig sind
bei den Patienten mit Schädelhirntrauma liegen häufig noch andere Verletzungen vor (polytraumatisierte Patienten)
primäre Akutversorgung abgeschlossen
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aktuell keine operative Intervention (neurochirurgisch oder allgemein- /unfallchirurgisch, orthopädisch) erforderlich
keine Sepsis, keine floride Osteomyelitis
intrakranielle Druckverhältnisse stabil
Herzkreislauf- und Atmungsfunktionen im Liegen stabil
nicht mehr (kontrolliert) beatmungspflichtig; Ausnahmen hiervon sind möglich bei Patienten, die mental nicht eingeschränkt sind, deren Atemantrieb aber gestört ist
vollständig von pflegerischer Hilfe abhängig
in der Regel Sonden-Ernährung erforderlich
in der Regel können Ausscheidungsfunktionen nicht kontrolliert werden
u. U. erhebliche Selbst- und/oder Fremdgefährdung bei Dyskontrollsyndrom, Verwirrtheitszuständen oder anderen schweren psychischen Störungen
bestehende Begleiterkrankungen dürfen eine Mobilisierung nicht verhindern
Zum Punkt Beatmungspflicht ist anzumerken, dass sich im letzten Jahrzehnt neurologische Weaningzentren in der medizinischen und frührehabilitativen Behandlung von Patienten mit Langzeitbeatmung und schwierigem oder prolongiertem Weaning etabliert haben, (10).
Folgende Behandlungs-/Rehabilitationsziele formuliert die BAR für die NNFR der Phase B:
Besserung des Bewusstseinszustandes und Herstellen der Kommunikations- und Kooperationsfähigkeit
beginnende Mobilisierung
Minderung des Ausmaßes von Schädigungen des ZNS und PNS
Vermeidung sekundärer Komplikationen
Klärung des Rehabilitationspotentials
Planung und Einleitung der weiteren Versorgung.
Wichtig sind insbesondere die Empfehlungen zur Behandlungsdauer. Für die Phase B lauten die Hinweise für die Behandlungszeit „in der Regel bis zu sechs Monaten, bei besonderer medizinischer Indikation und Prognose auch länger. Im begründeten Einzelfall kann die Behandlung auch über einen längeren Zeitraum unter
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Berücksichtigung der bisherigen Behandlungsdauer fortgesetzt werden. Bei Patienten mit unterbrochenen Behandlungszeiträumen wird in der Regel von einer achtwöchigen Beobachtungsphase zur Klärung des Rehabilitationspotentials ausgegangen.“
Mit Inkrafttreten des SGB IX zum 1.7.2001 in einer Ergänzung des §39 SGB V wurde der Anspruch auf NNFR gesetzlich verankert, (11, 12).
Die Leistungen der NNFR sind über den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 8-552 zu kodieren. Dieser Schlüssel sieht folgende Mindestmerkmale vor:
Frührehateam unter Leitung eines Facharztes für Neurologie, Neurochirurgie, Physikalische und rehabilitative Medizin oder Kinder- und Jugendmedizin mit der Zusatzbezeichnung Neuropädiatrie, der über eine mindestens 3-jährige Erfahrung in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation verfügt.
Im Frührehateam muss der neurologische oder neurochirurgische Sachverstand kontinuierlich eingebunden sein
Standardisiertes Frührehabilitations-Assessment zur Erfassung und Wertung der funktionellen Defizite in mindestens 5 Bereichen (Bewusstseinslage, Kommunikation, Kognition, Mobilität, Selbsthilfefähigkeit, Verhalten, Emotion) zu Beginn der Behandlung. Der Patient hat einen Frührehabilitations Barthel Index (FRBI) nach Schönle bis maximal 30 Punkte zu Beginn der Behandlung.
Wöchentliche Teambesprechung mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele
Aktivierend-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal auf dem Gebiet der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation
Vorhandensein von folgenden Therapiebereichen:
Physiotherapie/Krankengymnastik, Physikalische Therapie, Ergotherapie, Neuropsychologie, Logopädie/fazioorale Therapie und therapeutische Pflege (Waschtraining, Anziehtraining, Esstraining, Kontinenztraining, Orientierungstraining, Schlucktraining, Tracheostomamanagement, isolierungspflichtige Maßnahmen u. a.). Der vom Patienten benötigte Einsatz der Therapiebereiche erfolgt in unterschiedlichen Kombinationen von
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mindestens 300 Minuten täglich (bei simultanem Einsatz von zwei oder mehr Mitarbeitern dürfen die Mitarbeiterminuten aufsummiert werden) im Durchschnitt der Behandlungsdauer der NNFR. Leistungen der durch Musiktherapeuten durchgeführten Musiktherapie können auf die tägliche Therapiezeit angerechnet werden, wenn das therapeutische Konzept der Frührehabilitationseinrichtung Musiktherapie vorsieht.
Als Instrument zur Verlaufsbeurteilung und zur Zuordnung der betroffenen Patienten in eine der Rehabilitationsphasen B bis D hat sich insbesondere der so genannte FRBI bewährt, (13).
Er gibt ein gewichtetes Gesamtbild der Schwere der rehabilitationsbezogenen Beeinträchtigungen des Patienten und reicht von –325 bis +100 Punkte. Der Score ist multidimensional aufgebaut und beschreibt die Selbständigkeit des Patienten in der Verrichtung alltäglicher Aktivitäten, bzw. des Ausmaßes seiner Pflege- und Behandlungsbedürftigkeit.
Wie oben beschrieben hat der FRBI Eingang in die Deutschen Kodierrichtlinien gefunden. Die Prozedur der neurochirurgisch-neurologischen Frührehabilitation (OPS 8552) der Phase B erfordert zu Beginn der Behandlung einen Index von ≤30 Punkten.
Das im Vordergrund stehende Krankheitsbild in der NNFR ist der Schlaganfall, hierbei sind die Hirninfarkte und nicht traumatischen Hirnblutungen zusammengefasst. Pro Jahr ereignen sich in Deutschland 200.000 erstmalige und 60.000 wiederholte Schlaganfälle. Jeder fünfte Bundesbürger erleidet im Verlaufe seines Lebens einen Schlaganfall. 25 % der Betroffenen sind unter 65 Jahre alt. In Deutschland ist er bei den Frauen die vierthäufigste und bei den Männern die fünfthäufigste Todesursache. Der Schlaganfall bildet eine der Hauptursachen für Pflegebedürftigkeit bei erwachsenen Menschen. Mehr als 25 %, d. h. 65.000 Menschen sind funktionell stark beeinträchtigt und bedürfen einer Frührehabilitation oder einer andersartigen stationären Rehabilitation, (14). Die hohe Krankheitslast und auch längerfristige medizinische Behandlungsbedürftigkeit von Schlaganfällen unterstreichen Knecht et al (15). Sie beschreiben, dass bei 4 von 10 Patienten mit schweren Schlaganfällen innerhalb der ersten 60 Tage nach direkter Krankenhausbehandlung Komplikationen aufweisen, welche eine erneute Krankenhausbehandlung notwendig machen.
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Auch Patienten nach Schädel-Hirn-Traumas (SHT) werden nach der Akutbehandlung in der NNFR versorgt. In Deutschland ereignen sich ungefähr 270 000 SHTs pro Jahr.
Hiervon sind 8,4 % also 23.000 Fälle als mittlere bis schwere Verletzung einzustufen, (16). Hervorzuheben ist, dass bei jedem dieser auch schwerst traumatisierten Patienten ein Rehabilitationsversuch gerechtfertigt ist. Dieses wird durch die Tatsache untermauert, dass bislang keine verlässlichen Prognoseparameter etabliert sind, welche Aussagen zum Verlauf der SHT im Rahmen der NNFR geben können, (17). Auch der Rehabilitationsbedarf von Patienten mit leicht bis mittelschweren SHT rückt zunehmend in den Fokus der Akutmediziner. Noch im Jahr 2000 erhielten nur 5 % aller Patienten, welche nach einem Unfall wegen eines akuten SHT stationäre behandelt wurden, anschließend eine NNFR, (18).
Das Guillain-Barré-Syndrom (GBS) als einer der Hauptvertreter der klassischen immunvermittelten entzündlichen Neuropathien hat eine Inzidenz von 125 000 im Jahr in Deutschland, (19). Bei ca. 30 % dieser Fälle ist die Symptomatik als schwer, bis hin zur Beatmungspflicht, einzustufen, (20).
Somit ergibt sich allein aus den Krankheitsbildern Schlaganfall, SHT und GBS ein stationärer Frührehabilitationsbedarf von mindestens 100 000 Patienten/Jahr in Deutschland.
Erwähnenswert als eine der weiteren Hauptbelegungsdiagnosen der NNFR ist die Critical-illness-Polyneuropathie (CIP), welche sich häufig als Komplikation einer intensivmedizinischen Behandlung einstellt. Die Inzidenz dieser Erkrankung bei Patienten nach schweren neurologischen und neurochirurgischen Erkrankungen liegt bei 60 %. Die Beatmungsdauer bei Patienten mit CIP ist mit durchschnittlich 38 Tagen hochsignifikant länger als bei Patienten ohne CIP mit 23 Tagen. Dieses mag die hohe Krankheitslast dieser Erkrankung illustrieren, (21).
Einen nicht kurativen, sondern eher stabilisierenden Ansatz sieht die NNFR von neuromuskulären Erkrankungen vor. Die Orientierung der Therapieziele erfolgt am bio-psycho-sozialen Krankheitsmodell der internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der
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Weltgesundheitsorganisation. Im Vordergrund stehen hier der Erhalt der Alltagsbewältigung, Verbesserung und Bewahrung der residuellen Fähigkeiten und der Kompensationsfähigkeiten, Schmerzlinderung und Unterstützung in der Krankheitsbewältigung, (22).
Jeder neurologisch- / -neurochirurgisch schwer erkrankte Patient sollte nach Expertenmeinung die Chance einer NNFR erhalten, (23). Nicht zuletzt deshalb, weil bis auf den Parameter „Beatmung bei Aufnahme“ (eher ungünstig) kein einzelnes Patientencharakteristikum vor Aufnahme zur NNFR, Aussagen zur Prognose, zum Verlauf innerhalb der Frührehabilitation erlaubt. Der positive Effekt der NNFR ist nicht auf einzelne Patientensubgruppen beschränkt, sondern kann in der breiten Versorgungslandschaft der Neurorehabilitation beobachtet werden.
Es lassen sich allerdings Prognosefaktoren für ein eher ungünstiges Outcome im Rahmen der NNFR formulieren (insbesondere nach schwerem Schlaganfall). Diese sind: hohes Alter, weibliches Geschlecht, Vorhofflimmern, Langzeitpflege bereits vor dem Akutereignis, hoher Anteil von neuropsychologischen Defiziten, epileptische Anfälle, Psychose oder Delir, sowie Pneumonien. Dieses ist insofern wichtig, da einige dieser Faktoren im Rahmen der hochspezialisierten NNFR beeinflussbar und behandelbar sind und somit eine Verbesserung des Reha Outcomes möglich ist, (24).
Im Rahmen des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Neurologie im Jahr 2017 in Leipzig bekräftigte deren Präsident die Notwendigkeit einer Intensivierung der NNFR. Er formulierte, dass insbesondere der Schlaganfall eine bedeutsame Ursache für eine dauerhafte Behinderung ist. Die NNFR fördere auch diese Patienten im Sinne einer möglichst vollständigen Teilhabe am gesellschaftlichen Leben, des Wiedererlangens von Autonomie und möglichst auch des Wiedereinstiegs in das berufliche Leben. Nicht nur junge, sondern auch Patienten bis ins hohe Alter profitieren von der NNFR, sowohl in Hinblick auf die Lebensqualität, als auch auf die Kosten für das Gesundheitssystem, (25).
Wie bereits oben erwähnt, hat sich der positive Effekt der NNFR, gerade auch für Schlaganfallpatienten in zahlrechen Studien und Artikeln bestätigt, exemplarisch sei hier nochmals (3) genannt. Eine nachvollziehbare Einschränkung ergibt sich allerdings
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aus der Tatsache, dass es keine vergleichbaren Studien zur Wirksamkeit einer NNFR als komplexe Behandlungsform, beispielsweise im Vergleich zu einer prolongierten Behandlung im Akutkrankenhaus oder einer Verlegung in eine Pflegeeinrichtung gibt.
Die Durchführung solcher Studien in einem prospektiv-randomisierten-kontrollierten Design ist aus ethischen Gründen kaum vorstellbar und wäre weder dem Patienten noch den Angehörigen zu vermitteln, (26).
Es gibt bislang kaum wissenschaftliche Untersuchungen zum Bedarf im Bereich der NNFR.
Eine Literatursuche in PubMed Stand 10/2017 ergab für die Begriffe Neurologische Frührehabilitation und Versorgung 43 Treffer. 40 dieser Artikel beschäftigen sich mit Grundlagenforschung oder Behandlung einzelner Krankheitsbilder. Lediglich 3 Artikel illustrieren entweder den konkreten Bedarf an NNFR, fokussiert auf Bremen Anfang der 90iger Jahre (27), die deutsche Versorgungslandschaft im Bereich der Frührehabilitation mit Schwerpunkt auf die Strukturen der Geriatrie für das Jahr 2000 (28) oder geben Hinweise zur Bedarfsplanung 2017 für Frührehabilitation in Deutschland, (29).
17 Treffer erzielt die PubMed Recherche für die Stichworte Neurologische Frührehabilitation und Versorgungsforschung. Alle Artikel geben Informationen zu Grundlagenforschung oder Therapie. Hinweise zur Bedarfs- oder Angebotsplanung der Versorgungssituation der NNFR im engeren Sinne finden sich hier nicht.
3.3 Versorgungslandschaft der Neurologisch neurochirurgischen Frührehabilitation in Deutschland
Die NNFR ist leistungsrechtlich der Krankenhausversorgung nach § 39 zugeordnet und unterliegt somit der Krankenhausplanung der Länder (§ 4, Abs. 1 Landeskrankenhausgesetz-LKHG).
Der Bedarf für die NNFR kann aus verschiedenen Perspektiven betrachtet werden. So kann beispielsweise die Anzahl behandlungsbedürftiger Krankheitsfälle z. B.
Hirninfarkte oder Schädelhirntraumen in den Vordergrund gerückt werden (Inzidenz)
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oder die subjektive Rehabedürftigkeit des Patienten (Bedürfnis), respektive die tatsächliche konkrete Anforderung von Seiten des Fachpersonals, meist im Akutkrankenhaus (Nachfrage). Ebenso kann der Bedarf zunächst aus der rein sozialmedizinischen Sichtweise (Indikation) formuliert werden, (30).
Die Bestimmung des Bedarfs an medizinischer Rehabilitation bewegt sich in den Beziehungen, im Spannungsfeld zwischen Erkrankung (Teilhabestörung) – Rehabilitationszielen – medizinischer Leistung. In Form einer gutachterlichen Stellungnahme beurteilt der Mediziner der erstversorgenden Akutklinik, ob möglichst konkrete Ziele, welche in Anbetracht der Schädigung nach der Erkrankung formuliert werden, im Rahmen einer Rehabilitation erreicht werden können.
Nach Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist die Grundlage der Krankenhausplanung, der tatsächlich zu versorgende Bedarf. Dieser resultiert aus der Summe der Verordnungen für die Krankenhausbehandlung (durch Ärzte) und deren Anerkennung durch die jeweiligen Kostenträger (in der Regel Krankenkassen), (31).
Jedes Bundesland erhebt jährlich Daten bezüglich der Belegung bei allen Krankenhausträgern mit NNFR Abteilungen und berechnet im Land den tatsächlich zu versorgenden Bedarf unter Anwendung der so genannten Burton-Hill-Formel. Diese Formel berücksichtigt die Determinanten Einwohnerzahl, Verweildauer, Krankenhaushäufigkeit und Bettennutzungsgrad (Auslastungsgrad). Die Einwohnerzahl basiert dabei auf den statistischen Daten des Bundeslandes. Diese werden zur Ermittlung der Bevölkerungsentwicklung bis zum Zieljahr des Krankenhausplanes prognostiziert. Die Verweildauer ist die durchschnittliche Anzahl der Tage, die ein Patient stationär im Krankenhaus verbringt. Der Aufnahme- und Entlassungstag zählen zusammen als ein Tag. Die Krankenhaushäufigkeit ist die Relation der in einem bestimmten Gebiet wohnenden Patienten, die im Laufe des Jahres stationär behandelt werden, zu der Einwohnerzahl des betreffenden Gebietes.
Der Bettennutzungsgrad ist die Relation der Pflegetage zur Anzahl der Planbetten im Jahr, (32).
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Bei der Berechnung des Bettenbedarfs wird für Einrichtungen, die Erwachsene behandeln eine Bettenauslastung von 90 % zugrunde gelegt.
Es ist kaum möglich, die Anzahl an NNFR Behandlungsplätzen in Gesamtdeutschland zu ermitteln. In einigen Bundesländern wird die Phase B dem § 40 SGB V, also der Rehabilitation zugeordnet. Für die Belegung dieser Betten fehlen bundesweite Statistiken. Deshalb fehlen Informationen, welche Krankenkassen wie viele Phase-B- Betten mit den Kliniken vereinbart haben und wie stark diese belegt sind.
In den Bundesländern NDS und HB, welche im Rahmen der vorliegenden Studie in den Fokus genommen wurden, konnten im Jahr 2016 insgesamt 590 NNFR Betten angeboten werden.
4. Material und Methoden
4.1 Studiendesign und –durchführung
Die Datenerhebung der hier vorgestellten Studie wurde zunächst vom 09.11. –
23.11.2015 durchgeführt. Um die Ergebnisse dieser Datenerhebung zu reproduzieren, wurde die Untersuchung in gleicher Weise in einem zweiten Untersuchungszeitraum vom 14.11. – 28.11.2016 wiederholt. Beteiligt haben sich alle Kliniken, welche in NDS und HB NNFR für Erwachsene anbieten. Sie sind im Bettenbedarfsplan des Landes für den Bereich NNFR ausgewiesen und seit über 20 Jahren in der AGNFR zusammengeschlossen. Die involvierten Einrichtungen sind Tab. 2 zu entnehmen.
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Die Strukturmerkmale der einzelnen Kliniken sind in Tab. 3 aufgeführt.
Die Studie wurde von der Ethikkommission der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) geprüft und für ethisch unbedenklich gehalten, (33).
In einer Zeitspanne von zunächst 14 Tagen vom 09.11. – 23.11.2015 erstellten die beteiligten Rehabilitationseinrichtungen für jede Anmeldung einen Datensatz mit Merkmalen, welche den jeweiligen Patienten charakterisieren. Dieser Datensatz
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beinhaltete unter anderem Aussagen zu Alter, Geschlecht, Hauptdiagnose, An- bzw.
Abwesenheit von multiresistenten Problemkeimen, Dialyse- oder (intermittierende) Beatmungspflicht sowie die Notwendigkeit einer intensivmedizinischen Behandlung.
Der Patientenname wurde pseudonymisiert.
Die Liste der Anmeldungen wurde fortlaufend geführt. Nach weiteren 6 Wochen wurden alle Anmeldungen dahingehend kontrolliert, ob eine Aufnahme in die NNFR NDS/HB möglich war oder nicht. Ein Nachbetrachtungszeitraum von 6 Wochen nach Anmeldung des Patienten zur NNFR erschien allen an der Studie beteiligten Kliniken als sinnvoll, da die Aufnahmewahrscheinlichkeit nach dieser Zeitspanne erfahrungsgemäß sehr gering ist, wohl wissend, dass damit wenige Patienten aus dem Studienkollektiv ausschieden, da sie nach dieser Frist trotzdem aufgenommen werden konnten. Zur Validierung der Daten erfolgte wie oben beschrieben eine zweite Datenerfassung in der Zeitspanne vom 14.11. – 28.11.2016.
An der Datensammlung des ersten Erhebungszeitraumes haben sich alle Kliniken außer der MediClin Hedon Klinik beteiligt. An der Datensammlung des zweiten Erhebungszeitraumes beteiligten sich alle 11 Kliniken. Es wurde ein – anonymisierter - Abgleich aller angemeldeten Patienten in allen NNFR Kliniken in NDS und HB vorgenommen.
Die von uns erhobenen Daten für jede Anmeldung sind in Tab. 4 zu erkennen.
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Körpergröße, Gewicht, Body Mass Index (BMI), geistige oder körperliche Behinderung (vor dem zur Anmeldung führenden Akutereignis) sowie die Nebendiagnosen wurden nach Durchsicht der Daten der 1. Datensammlung zum 2.
Erhebungszeitraum (und somit gesamt) nicht mehr erhoben. Gründe hierfür waren, dass nur auf sehr wenigen Anmeldebögen Hinweise zu Körpergröße, Gewicht, BMI
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oder bereits vorher bestandener geistiger oder körperlicher Behinderung verzeichnet waren. Ebenso wurden die Nebendiagnosen nur unzureichend bzw. unvollständig angegeben.
Die geographische Lage der Akutkrankenhäuser, welche die Patienten in die AGNFR- Kliniken anmeldeten, wurde nach Postleitzahl (21xxx – 49xxx) in Regionen zusammengefasst. Der Wohnort befand sich bei nahezu allen Patienten in der Region des Akutkrankenhauses. Im Ergebnisteil werden alle Regionen mit mindestens 10 Anmeldungen in den 4 Studienwochen beschrieben.
Nicht erhoben wurden Daten zu den weiterführenden Behandlungsformen und –orten derjenigen Patienten, welche keinen NNFR-Platz in NDS/HB erhalten haben. Eine Anonymisierung der Patienten war im Studiendesign vorgesehen und wurde auch so von der Ethikkommission bestätigt. Deshalb war eine personenbezogene Auswertung aus Gründen des Datenschutzes nicht möglich.
4.2 Statistische Auswertung
Alle Daten wurden zunächst im Tabellenkalkulationsprogramm Excel erfasst.
Häufigkeiten wurden als Prozentwerte angegeben und Unterschiede mit dem Chi- Quadrat-Test nach Pearson überprüft. Der α Fehler wurde auf 5 % festgelegt, ein p-Wert kleiner als 0,05 wurde als signifikant betrachtet.
5. Ergebnisse
Insgesamt wurden 1038 Datensätze erhoben, denen 602 Patienten zu Grunde lagen.
Von den insgesamt 602 Patienten, welche in einer oder mehreren Kliniken der AGNFR aus einem Akutkrankenhaus zur NNFR angemeldet wurden, konnten 271 Patienten in einer dieser Kliniken versorgt werden. Somit erhielten lediglich 45 % aller Patienten einen Phase-B-Platz in NDS / HB, 55 % nicht.
13 Regionen in NDS, HB und der Peripherie meldeten mindestens 10 Patienten im untersuchten Zeitraum an, siehe Tab. 5
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Überdurchschnittlich hoch war die Aufnahmewahrscheinlichkeit in den folgenden Regionen: Stade, Lüneburg, Hannover, Minden, Osnabrück (54 – 71 %).
Unterdurchschnittlich war die Aufnahmewahrscheinlichkeit in den Regionen:
Oldenburg, Sanderbusch, Emden, Westerstede, Bremen, Celle, Soltau, Göttingen, Braunschweig, Wolfsburg, Seesen (7 – 40 %), siehe Abb. 1, Chi2-Wert 59,1, p < 0,05.
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Es fällt auf, dass 65 % aller Patienten nur in einer einzigen Klinik zur NNFR angemeldet wurden, 86 % aller Patienten wurden in 1 oder 2 Kliniken angemeldet, siehe Tab. 6.
94 % aller Patienten wurden in 1 bis maximal 4 verschiedenen Kliniken vorgestellt.
Die Wahrscheinlichkeit einer Aufnahme unterschied sich nicht signifikant zwischen Einfach- oder Mehrfachanmeldungen. Die leicht erhöhten Aufnahmequoten der in 5 bis 8 Kliniken angemeldeten Patienten sind bei der sehr geringen Zahl von Patienten statistisch nicht verwertbar.
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Von den insgesamt 602 Patienten waren zum Zeitpunkt der Anmeldung 34 Patienten mit einem multiresistenten Erreger besiedelt. Hiervon wurden 7 Patienten in einer der AGNFR- Kliniken aufgenommen. Die Aufnahmequote der mit einem Problemkeim besiedelten Patienten lag mit 21 % deutlich niedriger als jene der Patienten ohne Problemkeim mit 48 %. Besonders das Vorhandensein eines MRSA erscheint als nachteilig mit nur 13 % Aufnahmequote, Chi2-Wert 20,71, p < 0,05. 4MRGN, Clostridien, VRE und andere Keime entziehen sich bei sehr geringer Anzahl einer aussagekräftigen Bewertung, siehe Tab. 7.
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Das Ausmaß der Beeinträchtigung der Patienten zum Zeitpunkt der Anmeldung erscheint als nicht maßgebend für eine eher niedrige oder hohe Aufnahmewahrscheinlichkeit. Verhältnismäßig leichter betroffene Patienten mit einem FRBI von 5 bis 30 Punkten hatten beispielweise mit 44 % Aufnahmequote eine annähernd gleiche Aufnahmewahrscheinlichkeit wie schwerst betroffene Patienten bis – 325 FRBI Punkte mit 41 % Aufnahmequote, siehe Tab. 8
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Die Aufnahmewahrscheinlichkeit wurde nicht beeinflusst durch das Vorhandensein einer oder mehrerer Malus-Bewertungen. Allerdings war die Aufnahmewahrscheinlichkeit abhängig vom spezifischen Malus. Chi2-Wert 17,76, p <
0,05. Die Notwendigkeit einer Dialysebedürftigkeit führte nur zu einer Aufnahmequote von 20 %. Beatmungspflicht führte ebenfalls zu einer niedrigen Quote von 37 %. Alle anderen Malus-Bewertungen hatten keinen Einfluss auf eine über- oder unterdurchschnittliche Aufnahmewahrscheinlichkeit, siehe Tab. 9.
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Das Alter der Patienten hatte kaum einen Einfluss auf die Aufnahmewahrscheinlichkeit. Lediglich Patienten mit einem Alter von < 30 und > 90 Jahre hatten mit 12 % bzw. 25 % eine unterdurchschnittliche Aufnahmewahrscheinlichkeit, bei allerdings kleiner Fallzahl, siehe Tab. 10.
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Bei 262 von 602 Patienten (44 %) war der Hirninfarkt die zur Anmeldung führende Diagnose, gefolgt von Hirnblutungen mit 122 Patienten (20 %). Die Aufnahmequote des Hirninfarktes lag leicht überdurchschnittlich bei 51 %, jene der Polyneuropathien, hier insbesondere das GBS, leicht unterdurchschnittlich mit 33 %, letztere bei deutlich geringerer Fallzahl. Chi2-Wert 17,76, p < 0,05. Alle übrigen zur Anmeldung führenden Diagnosen hatten keinen Einfluss auf die Aufnahmewahrscheinlichkeit bzw. entzogen sich bei zu geringer Zahl einer statistisch sinnvollen Auswertung, siehe Tab. 11.
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6. Diskussion
Diese Studie soll einen Beitrag zur Versorgungsforschung für die NNFR in NDS/HB leisten. Die zentrale Fragestellung war, ob Patienten aus diesen beiden Bundesländern, welche einen NNFR Bedarf hatten, in einer Klinik mit NNFR Angebot in NDS/HB, postuliert wohnort-, resp. heimatnah, versorgt werden konnten.
Gegenstand der Versorgungsforschung ist unser Versorgungssystem (34). Die Bundesärztekammer beschrieb sie 2004 als „wissenschaftliche Untersuchung der Versorgung von Einzelnen und der Bevölkerung mit gesundheitlichen Produkten und Dienstleistungen unter Alltagsbedingungen“, (35).
Im Falle der NNFR soll die Versorgungsforschung unter anderem den Bedarf, die vorhandenen Ressourcen und die Inanspruchnahme dieser Rehabilitationsmaßnahme ermitteln.
Der Bedarf an einer Leistung zur Rehabilitation kann nach Raspe (30) auf unterschiedliche Weise betrachtet werden. Hier sind beispielsweise die Inzidenz an Krankheits-, bzw. Behandlungsfällen, die aktuelle Versorgungslandschaft an Rehabilitationsmöglichkeiten, das Bedürfnis der Patienten (respektive der Angehörigen der Patienten) als subjektiver Rehabilitationsbedarf oder die tatsächliche Nachfrage im Sinne der Antragsstellung zu nennen.
Raspe beschreibt den sogenannten Lübecker Algorithmus, welcher maßgebliche Variablen im Umfeld der Rehabilitation in Beziehung setzt. Konkret die für eine Behandlung relevanten Gesundheitsstörungen und ihre Folgen für Aktivitäten und Teilhabe, anzustrebende Rehabilitationsziele und die vorhandenen bzw. geplanten Interventionen.
Erwähnenswert in diesem Zusammenhang ist der Begriff des objektiven Bedarfs für eine Behandlungsmethode einer medizinischen nachweisbaren Erkrankung. Dieser liegt vor, wenn die Behandlung, fachlich und wissenschaftlich begründet, einen positiven Nettonutzen aufweist (36).
Unter Nettonutzen wird der Zuwachs an Gesundheit, wie Genesung oder Linderung, gemindert um Risiken und unerwünschte Behandlungsergebnisse verstanden.
Die Versorgungsforschung, so auch diese Studie, orientiert sich in erster Linie beim Bedarf an der klinischen Indikation.
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Die klinische Indikation sah in dem Erhebungszeitraum von 4 Wochen für insgesamt 602 Patienten aus Akutkrankenhäusern in NDS und HB sowie in kleinerer Zahl aus deren Randbezirk einen Rehabilitationsbedarf zur NNFR in NDS/HB.
Von diesen 602 Patienten erhielten 271 Patienten = 45 % einen Platz zur NNFR in NDS/HB. 55 % der Patienten konnten nicht in einer dieser Kliniken versorgt werden.
Eine möglichst wohnortnahe NNFR konnte somit nur 45 % der Patienten angeboten werden. Im Umkehrschluss bedeutet dieses Ergebnis, dass mehr als die Hälfte (55 %) aller Patienten aus NDS/HB, welche wohnortnah zu einer NNFR angemeldet wurden, keinen NNFR Platz in ihrem Bundesland erhalten haben.
Offensichtlich ist der Bedarf an NNFR von Patienten aus NDS/HB größer als er von Kliniken in diesen Bundesländern abdeckt werden kann.
Der Bedarf an NNFR kann ermittelt werden als jenem Anteil an neurologischen oder neurochirurgischen akuterkrankten Patienten, welcher aufgrund der Erkrankungsschwere einer NNFR bedarf. Dieser Bedarf nimmt im Verlauf der Jahre stetig zu. Dieses resultiert aus mehreren Faktoren. Wallesch beschreibt u. a. die gestiegene Nachfrage an NNFR als Folge von Komplikationen oder längerem Intensivaufenthalt von Patienten mit nichtneurologischen Grunderkrankungen (wie beispielsweise hypoxischer Hirnschaden, Critical Illness-Neuropathie und -Myopathie oder septischer Encephalopathie). Auch die Erfolge der verbesserten Behandlungsmöglichkeiten der Intensiv- und hier insbesondere der Schlaganfallmedizin tragen hierzu bei (37). Viele Patienten überleben jetzt die lebensbedrohliche Akuterkrankung, benötigen aber aufgrund der zum Teil umfangreichen erworbenen Handicaps einer intensiven NNFR. Mit Blickwinkel auf die Akutbehandlung des Schlaganfalls ist die Etablierung der Stroke Units als wegweisend zu beschreiben. Im Jahr 2017 wurde die 300. Stroke Unit in Deutschland zertifiziert, (38). Im August 2018 waren bereits 318 Stroke Units zertifiziert, (39). Ca.
50 % der Schlaganfallpatienten werden auf hochspezialisierten Stroke Units akut behandelt. Mehr als 25 % dieser Patienten sind dennoch nach der Akutbehandlung funktionell stark beeinträchtigt und profitieren von einer Frührehabilitation oder einer stationären Rehabilitation.
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Auch die demografische Entwicklung mit zunehmendem Alter und höherer Schlaganfallwahrscheinlichkeit im Alter trägt zu einem Mehrbedarf an NNFR Kapazität bei, (39). Der Altersmittelwert in den NNFR Kliniken stieg beispielsweise von 54,5 Jahre (2004) auf 63,3 Jahre (2007), (40). Auch höherbetagte Patienten profitieren von einer neurologischen Rehabilitation. Insbesondere jene Patienten, bei welchen die Ziele der Rehabilitation durch die neurologischen Ausfallserscheinungen in Planung und Durchführung bestimmt werden, (41). Multimorbide, ältere Patienten mit im Vordergrund stehenden nicht-neurologischen Behandlungszielen sind eher der akutstationären, geriatrischen Frührehabilitation (OPS 8550) zuzuordnen.
Ebenso spielt die Einführung des DRG basierten Vergütungssystems für die Krankenhäuser in Deutschland insofern eine Rolle, dass eine merkliche Verkürzung der Krankenhausverweildauer zu einer Zunahme an NNFR Anfragen und Strukturen führte, (42). Die NNFR Einrichtungen sind strukturell und inhaltlich so aufgestellt, dass sie Patienten sehr früh aus den primär versorgenden Krankenhäusern aufnehmen können, (43).
Diese NNFR Kliniken reagieren mit einer kontinuierlichen Erweiterung der Behandlungsmöglichkeiten und können zunehmend medizinisch und rehabilitativ hoch anspruchsvolle Patienten versorgen.
Ebenso werden die Patienten immer früher und immer kränker aus den Akutkliniken in die NNFR Kliniken entlassen, (44). Dieses bietet auch insofern einen Vorteil für viele dieser Patienten, da sie somit recht früh die strukturierte Frührehabilitation in einem multiprofessionellen Setting antreten können, (45).
Erwähnenswert ist auch die Entwicklung der Versorgungslandschaft der Krankenhäuser im zeitlichen Vergleich: Im Vergleich zu 1991 gab es 2014 25 % weniger Krankenhäuser, 15 % weniger Krankenhausbetten, eine um 45 % kürzere Verweildauer und einen Anstieg der Behandlungsfälle um 32 %, (46). Immer mehr Patienten mit Rehabilitationsbedarf verlassen in immer kürzeren Behandlungszeiträumen die Akutkliniken.
Die Daten der vorliegenden Studie weisen zunächst einen Bedarf an NNFR im Raum NDS und HB für den Beobachtungszeitraum von vier Wochen für 602 Patienten aus.
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Die NNFR- Kliniken in NDS und HB bieten insgesamt 590 Behandlungsplätze an.
Geht man von einer als realistisch einzustufenden mittleren Verweildauerdauer in der Phase B von acht Wochen aus, so wäre eine Aufnahmekapazität von 295 Patienten über einen Zeitraum von vier Wochen möglich. Die tatsächlich aufgenommenen 271 Patienten bestätigen diese ungefähre Annahme.
Aus unseren Daten ergeben sich keine Merkmale einzelner Patienten, welche eine Aufnahme in eine der NNFR-Kliniken merklich begünstigen würden. Weder der Wert des FRBI noch Alter, Vorhandensein oder Abwesenheit von Monitorpflicht, Trachealkanüle, Dysphagie, Orientierungs- oder Verhaltensstörung zeigten hier einen wesentlichen Einfluss. Auch die zur Anmeldung führende Hauptdiagnose zeigt sich als nicht relevant, wobei Patienten mit Schlaganfällen, also Hirninfarkten oder – blutungen mit 50 % leicht überdurchschnittlich vertreten waren.
Es kristallisierten sich allerdings Charakteristika von Patienten heraus, welche eine Aufnahme in einer der NNFR-Kliniken eher erschweren. Insbesondere Patienten mit einer Besiedelung durch einen isolationspflichtigen Keim wurden bei der Aufnahme benachteiligt, wobei die Untergruppe der MRSA-Träger besonders betroffen war (nur jeder achte Patient wurde aufgenommen).
Bei ohnehin schon bestehender Bettenknappheit führt die Isolationspflicht einzelner Patienten zu einer weiteren Verringerung der Aufnahmekapazitäten. Zudem bewirkt jedes nicht belegte Bett eines Mehrbettzimmers Mindereinnahmen für die jeweilige Klinik. Außerdem wird der deutliche pflegerische und materielle Mehraufwand in der Versorgung von besiedelten Patienten im DRG-System im Rahmen der Phase-B- Behandlung nicht honoriert (47). So führt das Kodieren einer isolationspflichtigen Keimbesiedlung bei den NNFR-Patienten zu keiner Erhöhung des Relativgewichtes.
Jenseits dieser ökonomischen Erwägungen ist auch bekannt, dass Patienten mit einer Problemkeim-Besiedelung ein deutlich schlechteres rehabilitatives Outcome aufweisen (48, 49).
Nur 37 % aller beatmungspflichtigen Patienten erhielten in NDS/HB einen NNFR- Platz. Die Beatmungsmedizin ist in der NNFR bundesweit gut etabliert (50). Die Weiterhandlung von Patienten von Intensivstationen der Akutkrankenhäuser, welche noch einer kontrollierten Beatmung bedürfen oder mit einer absaugpflichtigen
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Trachealkanüle versorgt sind ist zur Domäne der NNFR geworden (51). Weiterhin verfügen die akutmedizinisch ausgerichteten Intensivstationen nicht über ein rehabilitatives Setting, insbesondere nicht für schwer betroffene Patienten. Dieses führt zu einer Verlegungsanfrage, auch beatmeter Patienten, in spezialisierte NNFR Kliniken, (52). Hervorzuheben ist hier, dass ein erfolgreiches Abtrainieren der Beatmungspflicht, ebenso wie die Entfernung eines absaugpflichtigen Tracheostomas die Überlebenswahrscheinlichkeit nach Abschluss der NNFR erheblich verbessert (53).
Lag der Anteil an monitorpflichtigen und / oder Trägern eines absaugpflichtigen Tracheostomas in dieser Studie bei ca. 25 %, so beschreiben Hoffmann et al in einer multizentrischen Erfassung aus dem Jahr 2002 einen Anteil von 37,5 % an Trägern einer Trachealkanüle, (54), Pohl et al in einer Multizenterstudie aus dem Jahr 2010 sogar einen Anteil vom ca. 50 % (Monitorpflicht) bzw. 40 % (Tracheostoma), (55).
Der Anteil an Patienten mit Beatmungspflicht lag sowohl in der vorliegenden, als auch in den beiden oben zitierten Multizenterstudien bei ca. 15 %.
Die NNFR Kliniken in NDS/HB boten im Erhebungszeitraum 98 Beatmungsplätze an.
Diese Kapazitäten scheinen mit einer Aufnahmequote von nur 37 % der beatmungspflichtigen Patienten aus NDS/HB nicht ausreichend zu sein. Mutmaßlich wird ein Ausbau der Beatmungs- bzw. Weaningkapazitäten die Versorgunglage dieser Patienten deutlich verbessern.
Neben der mangelnden Anzahl an Beatmungsbetten stellt sich auch die fehlende Honorierung der NNFR Leistungen in der Intensivmedizin problematisch dar. Die Beatmung im DRG Bewertungssystem triggert eine A-DRG, deren zugeordnetes Relativgewicht wird nicht durch die Kodierung der OPS 8-552 (NNFR Prozedur) erhöht. Erhalten derzeit Patienten auf Intensivstationen zusätzlich eine (insbesondere personell und somit finanziell) hochaufwendige NNFR, so wird dieses mit keinem Euro extra vergütet.
Obwohl sieben der Kliniken eine Dialysemöglichkeit anbieten, erhielten nur 3 von 15 dialysepflichtigen Patienten einen Rehabilitationsplatz in NDS/HB.
Subgruppenanalysen zeigten, dass unter den 15 Dialysepatienten allein sechs beatmungspflichtig waren und vier Patienten einen isolationspflichtigen Keim trugen.
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Dieses begründet möglicherweise schon die Schwierigkeit, diese besonders schwer betroffenen Patienten aufnehmen zu können. Allerdings ist die Gesamtzahl dieser Patientengruppe zu klein, um detailliertere Aussagen treffen zu können.
Viele Akutkliniken haben seit Jahren etablierte Zuweisungsgewohnheiten, Anmelde- und Versorgungswege in die weiterführende NNFR. 65 % aller Anmeldungen erfolgte in nur einer Klinik, 86 % aller Patienten wurden maximal in zwei verschiedenen NNFR Kliniken angemeldet. Die Mehrzahl der Anmeldungen erfolgte in Kliniken in relativer Nähe zum Akutkrankenhaus, ein enger fachlicher Austausch zwischen Akutversorger und Rehabilitationseinrichtung ist sicherlich in den Jahren der Zusammenarbeit gewachsen. Ebenso mag die Erkenntnis der Akutkliniken, dass Mehrfachanmeldungen (mehr als zwei) nicht zu einer wesentlich höheren Aufnahmewahrscheinlichkeit in einer NNFR-Klinik führen, dazu beitragen.
Bezüglich der Regionen Niedersachsen und Bremen (aus welchen sich die Patienten mit NNFR-Bedarf in dieser Studie rekrutieren) fällt auf, dass Patienten aus dem südwestlichen NDS mit 70 % eine recht hohe Aufnahmequote in einer regionalen NNFR-Klinik hatten. Das Angebot von vier NNFR-Kliniken in der Nähe (Meppen, Lingen, Damme und Osnabrück) mit 188 Betten, mag hierfür verantwortlich sein. Die Region im Nordwesten Niedersachsens hält mit Oldenburg und in etwas Distanz noch Bremen zwei NNFR-Kliniken mit 84 Betten vor. Folgerichtig hatten Patienten aus dieser Region mit 40 % eine unterdurchschnittliche Aufnahmequote. Viele Akutkliniken aus dem östlichen und südlichen Bereich Niedersachsens melden möglicherweise einen Teil ihrer Patienten in angrenzenden Bundesländern zur Weiterversorgung an.
Der Bedarf an NNFR aus Sicht der Akutkliniken (beispielsweise Stroke Units, Intensivstationen) wird durch Experten, meistens die betreuenden Ärzte und Therapeuten der Patienten objektiviert. Sie schätzen die Patienten am Ende der Akutbehandlung bezüglich ihrer Rehabedürftigkeit und Rehafähigkeit ein. Auch realistisch zu erreichende Ziele in der sich anschließenden Rehabilitation werden formuliert. Die Kontaktaufnahme zu den NNFR Kliniken erfolgt dann im Regelfall
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über den Sozialdienst der Akutkliniken. In NDS und HB erfolgt die Verlegung der Patienten aus Akutkliniken in die NNFR als Krankenhausdirektverlegung. Eine Zusage der Behandlungskosten muss vor Antritt der Rehabilitationsmaßnahme nicht eingeholt werden, zumal auch die NNFR leistungsrechtlich dem Krankenhaus (§ 39 SGB V) zugeordnet ist.
Die Verfolgung der Patienten in dieser Studie erfolgte aus dem Blickwinkel der NNFR-Zentren in NDS und HB unter der Fragestellung, ob diese Einrichtungen genügend Plätze zur NNFR für die Patienten aus NDS/HB anbieten können. Aufgrund der Anonymisierung war eine Klärung jedes einzelnen Patientenschicksals prospektiv leider nicht möglich. Die Daten wurden nicht aus der Perspektive der zu verlegenden Akutkliniken erhoben, so dass sich jene Patienten der Analyse entziehen, die zwar in einer der NNFR-Kliniken in NDS/HB angemeldet wurden, hier aber keinen Behandlungsplatz erhielten, d. h. in einem anderen Bundesland versorgt wurden, verstarben oder unter Missachtung des § 31 SGB XI (Vorrang der Rehabilitation vor Pflege) direkt in einer Pflegeeinrichtung entlassen wurden. Dies kann als berechtigte Kritik an dieser Studie gelten. Allerdings unterliegen die NNFR Betten in NDS und HB der Krankenhausplanung, welche für jedes Bundesland separat erfolgt. Insofern ist aus Gründen der Versorgungssituation und Planung das gewählte Studiendesign durchaus sinnvoll.
Zudem ist einschränkend festzustellen, dass alle Anmeldungen innerhalb der Erhebungszeiträume berücksichtigt wurden, auch solche aus benachbarten Bundesländern, insbesondere Hamburg und Minden. Diese Anzahl lag aber nur bei 34 von insgesamt 602 Meldungen (5,6 %). Eine signifikante Beeinflussung der Studienergebnisse ist hierdurch also nicht eingetreten.
Im Folgenden werden Aspekte dieser Versorgungsstudie aus Anbieter- und auch aus Patientensicht betrachtet, weiterhin wird der gewählte Ansatz einer möglichst wohnortnahen NNFR der Patienten in den Vordergrund gerückt.
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Die Versorgungsforschung betrachtet die Inanspruchnahme von Leistungen im Gesundheitssystem, in der vorliegenden Studie Leistungen zur NNFR. Die Auswertungen und Bewertungen dieser Inanspruchnahme kann aus vielen Blickwinkeln erfolgen. Beispielsweise anhand der Anzahl an Betten in den NNFR Kliniken und deren Auslastung. Ein anderer Ansatz wäre die Messung von sogenannten Surrogat Parametern, Outcome Parametern von Patienten, welche eine NNFR durchgeführt haben. Möglicherweise im Vergleich zu Patienten welche keine NNFR oder eine andere Form der Rehabilitation durchgeführt haben. Als Parameter würden sich beispielsweise die Quote vermiedener Pflegefälle oder erfolgreicher Rückkehr in das Erwerbsleben, auch Zuwachs der Patientenselbständigkeit im Alltag (messbar anhand des FRBI) anbieten. Eine weitere wichtige Perspektive ist jene aus Sicht der Patienten, der so genannten Leistungsnehmer.
Die wissenschaftliche Literatur hat zu letztgenannter Betrachtungsweise unterschiedliche Aspekte herausgearbeitet, welche sich auch mit Fragen beschäftigen, unter welchen Kontextbedingungen eine Inanspruchnahme von Leistungen im Gesundheitssystem auf längere Sicht erfolgreich, sinnvoll erscheint.
Merkmale dieses Ansatzes der Versorgungsforschung sind die Patientenorientierung, auch die Ergebnis- und Outcome-Orientierung auf Patientenebene. Der zentrale Ansatz lautet: „kommen die Leistungen beim Patienten an und werden diese auch vom Patienten als solche erfahren“, (56). Versorgungserfahrungen und –entscheidungen, nicht zuletzt Patentenbedürfnisse und die Bedürfnisse von Familienmitgliedern und Angehörigen werden analysiert, (57).
Hier spielt nun auch die Patientenzufriedenheit eine entscheidende Rolle. Sie resultiert aus der Beurteilung aller Aspekte des medizinischen Versorgungsprozesses durch den Patienten, (58). Dimensionen der Patientenzufriedenheit sind neben der technischen und psychosozialen Versorgungsqualität, Ausstattungen der Einrichtungen, Behandlungsergebnissen, Versorgungskontinuität und Finanzierung auch die Verfügbarkeit der Gesundheitsleitung in der Nähe zum Patienten, (59).
Hier kommt auch der zentrale Ansatz der vorliegenden Studie zum Tragen. Erhalten die Patienten mit NNFR-Bedarf diese Leistung in der Nähe ihres Wohnortes, ihrer Familie, ihres sozialen Umfeldes?
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Patientenzufriedenheit mündet auch in den Begriff der Lebensqualität (im englischen Sprachraum: Quality of life), welcher sich v. a. im deutschen Gesundheitswesen etabliert hat und in Texten zum Sozialrecht und zur Nutzenbewertung explizit verwendet wird (u. a. § 35b SGB V, G-BA Verfahrensordnung § 20, Abs. 2, Methodenpapier des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, IQWIG).
Der Patient als aktiver Partner im Prozess seiner Gesundheitsversorgung, sein Verständnis zur Sinnhaftigkeit und zur selbstbestimmten Teilhabe an Maßnahmen zur Verbesserung seiner Gesundheit soll gefördert werden. Beachtung in der klinischen Versorgung in Deutschland findet in diesem Zusammenhang spätestens seit den 1990er Jahren die so genannte Gesundheitskompetenz als Synonym der „Health Literay“ beginnend in der Gesundheitserziehung in den 1970er Jahren in den U.S.A., (60). Gefördert wird nicht nur das Verständnis in Gesundheitsfragen, sondern auch die interaktive Gesundheitskompetenz, welche als Fähigkeit, durch eigene gesundheitsrelevante Informationen, eigene gesundheitsbezogene Entscheidungen anzuwenden und selber in der Gesundheitsversorgung agieren zu können, beschrieben werden kann. Die kritische Gesundheitskompetenz stellt die Fähigkeit zur kritischen und reflektierten Auseinandersetzung mit Gesundheit und gesundheitlichen Fragen in den Vordergrund, (61).
Der Patient als gleichberechtigter Partner von professionellen Akteuren im Gesundheitssystem (Arzt/Therapeut) bringt sich in Form der partizipativen Entscheidungsfindung aktiv in die Durchführung seiner Gesundheitsförderung (Art, Dauer, Frequenz, Ort etc.) ein. Diese partizipative wird abgegrenzt von der paternalistischen Entscheidungsfindung, welche in erster Linie von den Experten (wie Ärzte) vorgenommen wird, (62).
Die Beteiligung der Patienten rückt der Gesetzgeber auch mit dem Patientenrechtegesetz (PatRG) in den Focus. Ziel ist hier, dass Patienten informiert, eigenverantwortlich und selbstbestimmt im Rahmen der Behandlung entscheiden können (Deutscher Bundestag 2012).
Eine patientenzentrierte (Patient-Centered Care) als Gegensatz zur arztzentierten Versorgung wird heute als Grundlage für eine qualitativ hochwertige und moderne medizinische Versorgung gefordert, (63). Aspekte sind hier u. a. aktive Beteiligung von Patienten an medizinischen Entscheidungen, (64), die Berücksichtigung von
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Bedürfnissen der Patienten, (65) oder die Verbesserung der Gesundheitskompetenz durch gezielte Gesundheitsinformationen, (66). Die internationale Literatur fasst zentrale Themen der patientenzentierten Versorgung u. a. wie folgt zusammen:
„respect for patients´ values, preferences and needs, ..., involvement of family and friends...“, (67). Das integrative Modell der Patientenzentrierung beinhaltet auch Dimensionen wie „Zugang zur Versorgung“ und „Beteiligung von Familienangehörigen und Freunden“, (68). Insbesondere der Prozess der
„Patientenbeteiligung an Versorgungsprozessen“ wird von Experten als wichtig eingestuft, (69).
Die Präferenzen des Patienten spielen folglich eine zentrale Rolle in seiner erfolgreichen Gesundheitsversorgung. Sie müssen im Sinne einer Definition von evidenzbasierter Medizin „identifiziert und bei Behandlungsentscheidungen berücksichtigt werden“, (70). Sie spielen eine zentrale Rolle in der Ausgestaltung aller Ebenen der Gesundheitsversorgung. Diese Ebenen sind auch als Praxisfelder der Versorgungsforschung, namentlich als Mikroebene: z. B. einzelner Organisationen (eine NNFR Klinik), als Mesoebene: z. B. Verbände dieser Organisationen (die AGNFR) und als Makroebene: z. B. staatliche Organisationen (Landesministerium für Gesundheit), (71) zu bezeichnen.
Diesen Praxisfeldern sind vier Kontextebenen in Ergänzung zu nennen, welche verantwortlich sind, in welcher Form eine Leistung aus dem Sektor der Gesundheitsversorgung beim Patienten Wirkung erzielt: der Patient selber, die professionelle Ebene (Fähigkeit, Wissen, Einstellungen von Ärzten/Therapeuten), die Organisationen (Krankenhäuser) und das Gesundheitssystem, welches die Rahmenbedingungen mit seinen Finanzierungsstrukturen setzt, (72), (73). Eine Vielzahl von Kontextfaktoren jeder dieser Ebenen sind im Zusammenspiel für das Ergebnis verantwortlich (74). Die Versorgungsforschung beschreibt, analysiert und interpretiert diese Kontextfaktoren, welche als Kontextleistung zusammen mit der Gesundheitsleitung (Gesundheitstechnik im Rahmen der Gesundheitsversorgung, z. B.
NNFR) die sogenannte Versorgungsleistung bilden, (75).
Die Ausarbeitung von Versorgungskonzepten sieht auch die Evaluation organisationsübergreifenden Zusammenspiels vor. Der Fokus der Versorgungsforschung liegt hier nicht nur in der Beschreibung und Analyse, sondern gerade auch in der Intervention und Interventionsevaluation. Innovationstransfer und
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Formulierung von verschiedensten Kontextfaktoren in der Gesundheitsversorgung sind hier für das zentrale Anliegen, des „Zustandekommens des Outcome“, der erfolgreichen Versorgung der Patienten, zuvorderst zu nennen.
Auch hier wird die Patientenperspektive klar betont, neben Interaktionen auf System-, fachlicher und wissenschaftlicher Ebene, (76). Hier wird der Begriff der Patentenpräferenzen nochmals in den Vordergrund gerückt. Die Präferenzen von Patienten und beispielsweise Ärzten sind unterschiedlich, unter anderem herausgearbeitet von einem IQWIG-Pilotprojekt aus dem Jahr 2011, (77).
Insbesondere das Berücksichtigen von Patientenpräferenzen erhöht aber die Akzeptanz, Inanspruchnahme und Adhärenz von Behandlungsangeboten.
Die Bedürfnisse der Patienten und gerade auch der Angehörigen, welche bei Entscheidungsfindungen zum Procedere der oftmals schwer bis schwerst beeinträchtigten NNFR Patienten zentrale Ansprechpartner sind, sollen und müssen maßgeblich in den Planungs- und Durchführungsprozess der Frührehabilitation mit einbezogen werden.
Als ein zentrales Bedürfnis von Patienten, respektive ihrer Angehörigen wurde der Wunsch nach wohnortnaher Rehabilitation / NNFR herausgearbeitet. Diese Studie fasst für NDS/HB zusammen, dass dieses nichtmals in der Hälfte aller Fälle gelingt.
Die gewählten Begrifflichkeiten „wohnortnah bzw. –fern“ werden nachfolgend kritisch betrachtet. Die Erhebungen dieser Studie zeigten zwar, dass eine große Anzahl der NNFR Anmeldungen aus Krankenhäusern in unmittelbarer Nähe erfolgte. Sollten Patienten aus einem Grenzgebiet zu einem anderen Bundesland hier einen NNFR Platz erhalten (z. B. Akutklinik Osnabrück, Akutstationäre Rehabilitation in Bad Oeynhausen – Nordrhein-Westfalen), wäre die Rehabilitation auch „wohnortnah“.
Allerdings erhielten beispielsweise nur 41 von 105 Patienten aus den Regionen Oldenburg / Emden / Sanderbusch / Westerstede einen NNFR Platz in NDS oder HB.
Sollten einige von diesen einen NNFR Platz in einem anderen Bundesland erhalten haben, so kann hier sicherlich nicht mehr von „wohnortnah“ gesprochen werden.