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5. Dezember 2014STUDIEN IM FOKUS
Das Trockene Auge (Sicca-Syn- drom) ist eine weit verbreitete Stö- rung der Augenoberfläche, bedingt durch eine zu geringe Tränenpro- duktion oder durch eine gestörte Zusammensetzung des die Horn- haut bedeckenden Tränenfilms. Es tritt überwiegend bei älteren Patien- ten auf; in den USA zum Beispiel leiden 4,9 Millionen Bürger jenseits des 50. Lebensjahr am „Dry Eye Syndrome“. Bestimmte psychiatri- sche Symptome gehen mit einer er- höhten Prävalenz von Trockenem Auge einher, Patienten mit De - pressionen und Posttraumatischem Stress-Syndrom (PTSD) haben doppelt so häufig Sicca-Beschwer- den wie die Normalbevölkerung.
Dies gilt auch für junge Men- schen, wie jetzt eine Studie an Sol- daten und Soldatinnen belegt, die in den amerikanischen Streitkräften in Afghanistan und im Irak gedient hatten. Bei der mit einer psychiatri- schen Untersuchung gekoppelten Erhebung zum Beschwerdebild des Trockenen Auges bei 115 Kriegs- heimkehrern eines Durchschnittsal- ters von 33 Jahren wurde das Vor- liegen eines PTSD deutlich als relativer Risikofaktor (Odds Ratio [OR]: 2,68) für die Manifestation von Siccabeschwerden identifiziert.
Und es wurde ein zweiter zu Trä- nenfilmstörungen prädestinierender Faktor identifiziert: die Verbren- nung von organischem Material wie POSTTRAUMATISCHE BELASTUNGSSTÖRUNG
Symptome manifestieren sich auch am Auge
Die Fetal Growth Longitudinal Stu- dy (FGLS; [1]) des Projektes Inter- growth-21st der Weltgesundheits - organisation (WHO) setzt erstmals einen internationalen Standard für das Monitoring des fetalen Wachs- tums. Die Daten wurden bei 4 321 gesunden, gut ernährten Graviden mit Einlingsschwangerschaften und ohne Risikofaktoren prospektiv in Städten von acht Ländern erhoben:
Brasilien, Italien, Oman, England, USA, China, Indien und Kenia. Die fünf wichtigsten Ultraschallpara- meter waren Kopf- und Abdominal- umfang, biparietaler und frontook- zipitaler Durchmesser und die Fe- murlänge. Sie wurden in fünfwö- chigem Abstand gemessen.
Damit wurden internationale Normwerte für Wachstum und Grö- ße ab der 14. bis zur 42. Schwan- gerschaftswoche ermittelt. Die 3., 5., 10., 50., 90., 95. und 97. Perzen- tilkurve wurde jeweils für alle fünf Parameter unter Berücksichtigung des Gestationsalters als Standard berechnet. Für die 3., 10. und 97.
Perzentile ergaben sich für jeden dieser Parameter nur geringe mittle- re Unterschiede bei den geglätteten Werten.
Fazit: Die wichtigste Erkenntnis aus der Studie: Die Unterschiede bei Größe und Wachstum der Feten sind zwischen den Ländern gering, heißt es im Kommentar (2). Im Ver- gleich sind sie fünf- bis zehnmal geringer als die Differenzen zwi- schen den häufig verwendeten Normwertkurven. Die geringfügi- gen länderspezifischen Unterschie- de weisen eher auf eine individuelle Deprivation als auf geografische Ursachen hin.
Mit dem neuen internationalen Standard werde es gelingen, eine vermeintliche Unterentwicklung – samt unnötiger Interventionen in der späteren Schwangerschaft – korrekt einzustufen, so die Kom-
mentatoren. Andererseits dürften damit tatsächlich wachstumsretar- dierte Feten sicher zu erkennen und mit entsprechenden Interventionen
lebenslange negative Auswirkun- gen eines zu niedrigen Geburtsge- wichtes zu vermeiden sein.
Das Kapitel sei damit aber nicht abgeschlossen, meint Prof. Dr. med.
Kurt Hecher vom Universitätsklini- kum Hamburg-Eppendorf (UKE).
Im Rahmen einer WHO-Studie (3) arbeiten Pränatalmediziner aus zehn Entwicklungs- und Industrie- ländern ebenfalls an neuen globalen Wachstumsstandards, um ethnische Unterschiede der antenatalen Ent- wicklung zu verifizieren oder zu widerlegen. Die deutsche Studien- zentrale ist am UKE (3).
Dr. rer. nat. Renate Leinmüller
1. Papageorghiou A, et al.: International stan- dards for fetal growth based on serial ultrasound measurements: the Fetal Growth Longitudinal Study of the INTER- GROWTH-21st Project, Lancet 2014; 384:
869–79.
2. McCarthy E, Walker S: International fetal growth standards: one size fits all, Lancet 2014; 384: 835–6.
3. Merialdi M, et al.: WHO multicentre study for the development of growth standards from fetal life to childhood: the fetal com- ponent. BMC Pregnancy and Childbirth 2014; 14: 157.
FETALE WACHSTUMSSTANDARDS
Die geografischen Unterschiede sind gering
GRAFIK
Bei der Ultraschalluntersuchung gemessener Kopfumfang (Millimeter) in Abhängigkeit von der Schwangerschaftswoche
97.
90.
50.
10.
3.
Perzentilkurven (mathematisch geglättet)
Kopfumfang (in mm)
Gestationsalter (in Wochen) 400
350
300
250
200
150
100
50 0
0 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
modifiziert nach: Lancet 2014; 384: 869–79
M E D I Z I N R E P O R T
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5. Dezember 2014 Mittel gegen Hypertonie sind mit211 definierten Tagesdosen (DDD) pro Versichertem und Jahr (2013) die am häufigsten verordneten Me- dikamente in der GKV (1). Allein auf Inhibitoren des Renin-Angio- tensin-Systems (RASB) entfielen 2013 circa 109 DDD. Aus Kasuisti- ken sind potenziell lebensbedrohli- che Wechselwirkungen zwischen RASB und Cotrimoxazol (Trime- thoprim plus Sulfmethoxazol) be- kannt: Die Kombination kann zu schweren Hyperkaliämien führen.
In einer großen Fall-Kontroll - studie haben kanadische Forscher untersucht, ob es eine Assoziation zwischen der Anwendung von RASB plus Cotrimoxazol mit plötz- lichen Todesfällen gibt. Einge- schlossen wurden mindestens 65 Jahre alte Bürger von Ontario, die zwischen April 1994 und Januar
2012 RASB erhalten hatten (37 % männlich). „Fälle“ waren Teilneh- mer, die binnen 7 Tagen nach zu- sätzlicher Einnahme von Cotrimo- xazol, Amoxicillin, Ciprofloxacin, Norfloxacin oder Nitrofurantoin starben. Jeder Fall wurde mit 4 Kontrollen gematcht, die bei den Risiken für Hyperkaliämie und plötzlichen Tod vergleichbar waren.
Von 39 879 plötzlichen Todesfäl- len ereigneten sich 1 027 binnen 7 Tagen nach Beginn der Antibioti- kaeinnahme (3 733 Kontrollen). Im Verhältnis zum Risiko bei Amoxi- cillin (Referenz) war das Risiko bei Cotrimoxazol um 38 % erhöht (ad- justierte Odds Ratio [OR]: 1,38;
95-%-Konfidenzintervall [KI]:
1,09–1,76). Für den Zeitraum 14 Tage betrug die adjustierte OR 1,54 (95-%-KI: 1,29–1,84). Für Ci- profloxacin, bekannt für ein erhöh-
tes Risiko für QTc-Intervallverlän- gerungen, lag die adjustierte OR für plötzlichen Tod im Zeitraum von 7 Tagen nach Beginn der Antibiose bei 1,29 (95-%-KI: 1,03 –1,62) und im Zeitraum von 14 Tagen bei 1,18 (95-%-KI: 1,00–1,39). Bei den an- deren Substanzen gab es keine Risi- koassoziationen.
Fazit: Die parallele Einnahme von RASB und Cotrimoxazol ist bei äl- teren Patienten mit einem erhöhten Risiko für plötzlichen Tod assozi- iert: Im Zeitraum von 14 Tagen nach Beginn der Antibiose kommt es rechnerisch zu 3 zusätzlichen To- desfällen pro 1 000 Cotrimoxazol- verordnungen. Das Risiko könnte quantitativ bislang unterschätzt worden sein, weil bei plötzlichem Tod selten die mögliche Ursache
„Hyperkaliämie“ geprüft wurde, so die Autoren. „Die Studie bestätigt eine im Prinzip bekannte Kali - umproblematik bei gleichzeitiger Anwendung von ACE-Hemmern/
AT1-Blockern mit Cotrimoxazol, die auch für die Kombination mit den Aldosteron-Antagonisten Spi- ronolacton und Eplerenon gilt“, kommentiert Holger Petri, Fachapo- theker an den Wicker Kliniken in Bad Wildungen. Ein Grund könnte die biochemische Ähnlichkeit zwi- schen Trimethoprim und dem kali- umsparenden Diuretikum Amilorid sein. „Angesichts von 20–30 % Co- trimoxazolresistenter E.-coli-Isolate gehört Cotrimoxazol ohnehin nicht zum Mittel erster Wahl von Patien- tinnen mit unkomplizierten Harn- wegsinfektionen in Deutschland“, meint Petri mit Hinweis auf die Leitlinien (3). „Wir haben bessere Alternativen, zum Beispiel Fosfo- mycin und Nitrofurantoin. Ist eine Kombination von Cotrimoxazol mit RASB indiziert, sollte der Kalium- spiegel überwacht werden.“
Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze
1. Arzneimittel-Atlas 2014; IGES-Institut.
Springer Heidelberg 2014.
2. Fralick M, Macdonald EM, Gomes T, et al.:
Co-trimoxazole and sudden death in pa- tients receiving inhibitors of renin-angioten- sin system: population based study. BMJ 2014; 349: g6196.
3. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/
043–044k_S3_Harnwegsinfektionen.pdf) BLUTDRUCKSENKUNG PLUS ANTIBIOSE
Hyperkaliämierisiko bei Kombination mit Cotrimoxazol
TABELLE
Risiko für plötzlichen Tod bei Einnahme von Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Systems plus Antibiotika binnen 7 Tagen nach Beginn der Antibiose
‡ 95-%-KI: 95-%-Konfindenzintervall; *Adjustiert um Kovariaten für plötzlichen Tod; modifiziert nach: BMJ 2014; 349: g6196.
Antibiotikum
Amoxicillin (Referenz) Cotrimoxazol Ciprofloxacin Norfloxacin Nitrofurantoin
Zahl der Fälle (%) 226 (22,0) 288 (28,0) 340 (33,1) 79 (7,7) 94 (9,2)
Zahl der Kontrollen (%) 1 098 (29,4) 734 (19,7) 964 (25,8) 455 (12,2) 482 (12,9)
Odds Ratio (95-%-KI ‡)
1,0 (Referenz) 1,83 (1,50–2,24) 1,66 (1,37–2,00) 0,81 (0,61–1,08) 0,87 (0,66–1,15)
Adjustierte* Odds Ratio (95-%-KI) 1,0 (Referenz) 1,38 (1,09–1,76) 1,29 (1,03–1,62) 0,74 (0,53–1,02) 0,64 (0,46–0,88) Autoreifen, Kunststoff oder toten
Tiere mit Flugzeugbenzin als Zünd- stoff, wie es in Kriegsgebieten üb- lich ist, in direkter Nähe zum Men- schen (OR = 2,67). Waren die Sic- ca-Symptome auf eine solche Ex- position zurückzuführen, gingen sie nach der Heimkehr in aller Regel schnell zurück. Bei Trockenem Au- ge in Verbindung mit PTDS war ein Rückgang der Symptomatik selten, vor allem bei älteren Betroffenen.
Fazit: Das Posttraumatische Stress- Syndrom ist altersunabhängig mit
Tränenfilmstörungen und daraus folgenden Symptomen assoziiert.
PTSD ist mit einer Odds Ratio von fast 2,7 ein noch ausgeprägterer Ri- sikofaktor dafür als bislang ange- nommen: Eine Analyse der Vete- rans Administration an mehr als 2 Millionen Angehörigen der Streit- kräfte hatte vor 2 Jahren ein relati- ves Risiko von 1,9 ermittelt.
Dr. med. Ronald D. Gerste
Modi YS, et al.: Ocular surface symptoms in veterans returning from operation iraqi free- dom and operation enduring freedom. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014; 55: 650–3.
