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ine neue Behandlungsmethode für Patienten mit einer Meniskusruptur wurde in Heidelberg vorgestellt: Ein biologisches Implantat aus Kollagen lässt den natürlichen Meniskus wieder nachwachsen. Das „Collagen Meniskus Implantat“ (CMI) wurde weltweit inzwi- schen etwa 200-mal implantiert – mit viel versprechenden Ergebnissen. Seit Jah- resbeginn hat das von der Schweizer Fir- ma Sulzer Medica vertriebene Implantat die europäische CE-Zulassung.Nach Angaben des Heidelberger Un- fallchirurgen Dr. Hans Pässler werden europaweit jährlich et- wa 350 000 Menschen mit Meniskusschäden behan- delt. Obgleich inzwischen eine Reihe arthroskopi- scher Verfahren zur Re- fixation eingerissener oder abgerissener Menisken eta- bliert sei, würden diese den- noch häufig ganz oder teilweise entfernt. Pässler führt dies darauf zurück, dass eine Refixation zwar oft nicht mehr möglich sei, andererseits machte er auch abrechnungstechnische Gründe – zumindest in Deutschland – hierfür verantwortlich. Denn für die Re- fixation eines abgerissenen Innenmenis- kus mit einem Zeitaufwand von mehr als einer Stunde werde fast der gleiche Punktwert angesetzt wie für die Entfer- nung desselben innerhalb von zehn Mi- nuten bis zu einer Viertelstunde.
Gehe der Meniskus als wichtiger Kniestabilisator und Puffer zwischen Fe- mur und Tibia ganz oder zum großen Teil verloren, so sei die Gonarthrose infolge einer Gelenkinstabilität auf lange Sicht programmiert. Die Folgen seien Arbeits- ausfälle, konservative Arthrosebehand- lungen und erneute operative Eingriffe
bis hin zum künstlichen Gelenkersatz.
Das Prinzip der neuen Methode beruht darauf, dass ein Implantat aus Kollagen mittels eines nur minimalen arthrosko- pischen Eingriffs an die Stelle des „ver- schlissenen“ Organs beziehungsweise an den Meniskusrest angenäht wird, nachdem der geschädigte Meniskusteil entfernt und der Defekt präpariert wor- den ist. Dabei muss die Befestigung des CMI am Vorder- und Hinterhorn des natürlichen Meniskus und am Menis- kusrand gewährleistet sein.
Um das CMI am verbleibenden natürlichen Meniskus zu fixieren, wird eine „Inside-out“-Nahttechnik ange- wendet, wobei alle vier bis fünf Milli- meter eine Naht gesetzt wird. Das pass- gerecht geschnittene Implantat dient als Gerüst, in dessen Matrixstruktur die
körpereigenen Knorpelzellen einwach- sen können. Das Endprodukt ist ein
„neuer“ Meniskus, der zwar etwas klei- ner als der ursprüngliche sei, aber des- sen biomechanische Funktion offenbar weitgehend wieder übernehme, wie Pässler anhand bisheriger Erfahrungen erläuterte. Das Gerüst wird nach und nach resorbiert.
Zur Entwicklungsgeschichte des Im- plantats: Mangels Lebendminisken hat der amerikanische Orthopäde Dr. Rich- ard Steadman aus Colorado Mitte der 80er-Jahre zunächst tierexperimentell damit begonnen, den entfernten Menis- kus durch eine Art Platzhalter aus bio- logischem Material zu ersetzen. Die Idee war, dass sich das schwammartige Kollagengerüst in Form eines Halb- mondes allmählich mit Zellen aus der Meniskusresektionsfläche, der Synovia oder direkt aus der Synovialflüssigkeit besiedeln sollte. Das Implantat aus hochgereinigtem Kollagen aus Rinder- sehne wurde zunächst im Labor auf sei- ne Verträglichkeit getestet und dann in einer von der amerikanischen Gesund- heitsbehörde genehmigten Studie zu- nächst zehn Patienten eingesetzt.
Entnommene Probebiopsien haben tatsächlich den gewünschten Effekt be- stätigt: Es hatte sich meniskusartiges Gewebe mit paralleler Anordnung der Kollagenfasern um das Implantat gebil- det. Diese Beobachtungen wurden bei weiteren acht Patienten arthroskopisch bestätigt. Nach diesen ermutigenden Ergebnissen wurde eine europäische Multizenterstudie unter Beteiligung von zwölf orthopädischen Zentren durchgeführt. 90 Menisken sind euro- paweit implantiert worden, und zwar bei Patienten mit früherer teilweiser Entfernung des Innenmeniskus.
Die beteiligten Zentren in Deutsch- land waren die Atos-Klinik in Heidel- berg sowie die Orthopädischen Univer- sitätskliniken in Freiburg und Mün- chen. Daneben kommt das Verfahren inzwischen in weiteren deutschen Zen- tren wie zum Beispiel in den Univer- sitätskliniken von Greifswald, Magde- burg, Marburg und Hannover zum Ein- satz sowie in Kliniken beziehungsweise Tageskliniken in Augsburg, Gelsenkir- chen, Hamburg, Hannover, Lübeck, München, Straubing, Karlsruhe, Pforz- heim und Köln.
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A2436 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 97½½½½Heft 38½½½½22. September 2000
Meniskusruptur
Reparatur mit Kollagen- Implantat in Erprobung
Mittels eines minimalen arthroskopischen Eingriffs
wird das Implantat aus Kollagen an die Stelle des entfernten Meniskus beziehungsweise an seinen Rest angenäht.
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Quelle: Sulzer Orthopedics
Medizinreport
Die guten internationalen Erfahrun- gen hat auch Pässler, der in Heidelberg inzwischen 14 solcher Implantate einge- setzt hat, bestätigen und objektivieren können. Mit kernspintomographischen Untersuchungen – ohne und unter vol- ler Belastung – wurde bei Patienten, die das Implantat schon länger als ein Jahr hatten, gezeigt, dass der neue Meniskus – zwar etwas kleiner als der ursprüng- liche – seine Pufferfunktion unter Bela- stung und bei vollem Körpergewicht erfüllte.
In einer Publikation von Rodkey et al. (Clinical Orthopaedics and Related Research 1999) wurden Gewebepro- ben, die ein halbes Jahr nach der Im- plantation arthroskopisch gewonnen wurden, histologisch untersucht. Dabei hat sich gezeigt, dass die Kollagenfibril- len eine parallele Faserrichtung zeig- ten. Ein Hinweis darauf, dass die in den Meniskusersatz eingewanderten Zellen nicht nur Kollagenfasern gebildet hat- ten, sondern diese sich unter dem funk- tionellen Stress parallel angeordnet hatten – wie in einem natürlichen Meniskus. Innerhalb eines halben Jah- res sind danach bereits 70 Prozent der Matrix mit neuem Gewebe besiedelt gewesen.
Altersgrenze bei 55 Jahren
Nicht jeder Patient ist allerdings für die- ses Verfahren geeignet. Jene mit bereits ausgeprägter Arthrose können davon nicht mehr profitieren, denn ein freilie- gender Knochen mit rauer Oberfläche könnte das Implantat womöglich vor- zeitig zerreiben, ehe es von körpereige- nem Gewebe ersetzt wird. Die Alters- grenze für einen solchen Eingriff sieht Pässler bei 55 Jahren.
Auch nicht alle Patienten wollen das im Vergleich zur herkömmlichen Meniskusoperation aufwendige Reha- bilitationsprogramm, das der Nachbe- handlung bei einer Kreuzbandopera- tion nachkommt, auf sich nehmen. Für acht Wochen muss eine stabilisierende Gelenkschiene getragen werden. Wäh- rend dieser Zeit ist nur eine Teilbe- lastung möglich. Nach acht bis zwölf Wochen kann das Training selbststän- dig bis zu einem halben Jahr fortgeführt werden. IInnggeebboorrgg BBöörrddlleeiinn
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iodegradierbare Nahtmaterialien waren der Anfang. Jetzt halten resorbierbare Knochenstifte zur Fixierung von kleineren Knorpel- Knochen-Fragmenten und Interferenz- schrauben mit programmierter Vergäng- lichkeit zur Fixierung von Kreuzband- Transplantaten Einzug in die Orthopä- die. In Zukunft lassen sich diese „selbst- auflösenden“ Bioimplantate möglicher- weise noch verbessern, indem sie als„drug delivering systems“ etwa mit
Wachstumsfaktoren ausgerüstet wer- den, um die Regeneration des Gewebes gezielt zu stimulieren.
Als das am besten untersuchte biodegradierbare Implantat bezeichne- te Prof. Klaus Rehm (Köln) den Kno- chenfixationsstift Polypin®, der zur Be- festigung von kleineren Knorpel-Kno- chen-Fragmenten bei Gelenkbrüchen besonders geeignet ist. Voraussetzung ist allerdings, dass die Fixationsstelle geringen Belastungen und keinem star- ken Bandzug – also geringen dynami- schen Kräften – ausgesetzt ist. Der Stift besteht aus einem Polymer der Milch- säure, bleibt je nach gewählter Stärke acht bis neun Monate stabil und wird dann langsam abgebaut, während der Knochen einwächst und den Platzhalter
im Verlauf von zwei Jahren ersetzt. Bei einer Nachbeobachtungszeit von etwa drei Jahren habe man in einer Studie bei ellengelenknahen Speichenkopffraktu- ren in je rund 80 Fällen gleichwertige oder gar bessere Ergebnisse als bei Ein- satz von Metallimplantaten gefunden, erläuterte Rehm. Generell entfällt da- bei der zweite Eingriff zur Metall- entfernung – einschließlich der damit verbundenen Arbeitsunfähigkeit, die in eine sozialökonomische Kostenrech-
nung mit eingehen muss. Der Stift kann bei allen gering belasteten Knochen- brüchen unter anderem in der Hand- und Fußchirurgie sowie bei der Osteo- chondrosis dissecans eingesetzt werden.
Herkömmliche „Bioschrauben“ zur Fixierung eines Kreuzband-Transplan- tates sind nicht ganz neu, aber wohl ver- besserungsfähig, wie Dr. Ludwig Bös (Pforzheim) bei einem Symposium in Wiesbaden ausführte. Anders als die Vorläufermodelle, die mit über zwei Jahren eine lange Resorptionszeit auf- weisen und teilweise Gelenkreizungen verursachen, wird die Polylactid-Inter- ferenzschraube Sysorbä innerhalb eines Jahres vollständig resorbiert, Reizerscheinungen wurden nicht beob- achtet. DDrr.. RReennaattee LLeeiinnmmüülllleerr
Biodegradierbare Materialien
Platzhalter, die sich in nichts auflösen
Chirurgische und orthopädische Patienten profitieren von neuen Fixationsmaterialien, da eine zweite Operation zu ihrer Entfernung entfällt.
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Foto: Sulzer Orthopedics
