Archiv "Ökonomische Differentialdiagnose bei Patienten mit Anämie" (19.12.1986)

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Tabelle 1: Symptome der akuten Blutungsanämie

Symptome Blutverlust in % des

Gesamtblutvolumens

Tachykardie, 20

Belastungsdyspnoe

Orthostasesymptome 30

Blutdruckabfall im Liegen 40

Kreislaufschock 50

Initial: Leukozytose, Thrombozytose, jedoch kein wesentlicher

Abfall

von Hämoglobinkonzentration, Erythrozytenzahl und Hämatokrit!!

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Aktuelle Medizin

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LEITSYMPTOME

Voraussetzung für eine gezielte Therapie der Blutarmut ist die richtige differentialdiagnostische Einordnung. Diese gelingt in den meisten Fällen mit einfachen La- boruntersuchungen. Von Bedeu- tung ist dabei die Erythrozyten- morphologie, die mit Hilfe der mi- kroskopischen Untersuchung von Blutausstrichpräparaten und der Erythrozytenparameter erfaßt wird.

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A

nämien zählen zwar zu den häufigsten Krankheitszeichen, bereiten jedoch wegen der ausge- sprochenen Vielfalt der auslösen- den Ursachen oft differentialdiagnostische Schwierigkeiten. Defi- nitionsgemäß ist bei einer Anämie die Gesamtkörper-Erythrozyten- masse (normal 27 bis 35 ml Ery- throzyten pro kg Körpergewicht) vermindert. Nach einer Empfeh- lung der WHO kann eine Blutar- mut dann angenommen werden, wenn die Hämoglobinkonzentra- tion beim Mann < 13 g pro dl (< 130 g pro I) und bei der Frau

< 12 g pro dl (< 120 g pro I) be- trägt. Diese Werte sind Anhalts- punkte.

Ein normaler Hämoglobinwert schließt eine akute Blutungsan- ämie oder eine sich entwickelnde chronische Anämie ebensowenig aus, wie ein erniedrigter Hämoglo- binwert eine Anämie beweist. So kann eine Vermehrung des Plas- mavolumens (etwa zu Beginn einer Schwangerschaft oder infolge einer iatrogenen Hyperhydrata- tion) bei normaler Gesamtkörper- Erythrozytenmasse über eine Blut- verdünnung zu einem Absinken der Hämoglobinkonzentration führen: man spricht von einer Pseudoanämie. Hierbei fehlen die gewohnten klinischen Anämiezei- chen (Blässe der Schleimhäute,

Ökonomische Differentialdiagnose bei Patienten mit Anämie

Georg Kanzow

Aus dem Krankenhaus Großhansdorf der LVA Hamburg Zentrum für Pneumologie und Thoraxchirurgie

(Direktor: Professor Dr. med. Helgo Magnussen)

Tachykardie, Belastungsdyspnoe, Orthostaseneigung, Konzentra- tionsstörung).

Auf der anderen Seite führt eine akute, massive Blutung unbehan- delt zwar binnen kurzem zu den klinischen Zeichen des intravasa- len Volumenmangels (Tabelle 1), dramatische Blutbildveränderun- gen können jedoch initial fehlen.

Aufgrund des nur allmählichen Nachströmens von Flüssigkeit aus dem Extravasalraum in das Gefäß- system zeigt sich das wahre Aus- maß des Blutverlustes in meßbarer Verdünnung oft erst 12 bis 48 ! Stunden später durch Absinken von Hämoglobinwert, Hämatokrit oder Erythrozytenzahl. Da sich die erwähnten Meßparameter gleich-

sinnig und streng proportional verändern, reicht neben der ent- scheidend wichtigen Verlaufs- beobachtung die Kontrolle einer einzigen Meßgröße (zum Beispiel Hämatokrit) aus. Initial findet sich häufig, aber nicht immer, eine als streßbedingt gedeutete mäßige Leukozytose und Thrombozytose.

Schließlich ist bei der Beurteilung von Laborwerten auch der großen biologischen Streubreite Rech- nung zu tragen. So berechtigt zum Beispiel eine „normal" erschei- nende Hämoglobinkonzentration von 14 g pro dl auch dann zur Dia- gnose einer Anämie, wenn der Be- treffende Patient zuvor an (eben- falls normale) Werte von 18 g pro dl adaptiert war.

Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 51/52 vom 19. Dezember 1986 (29) 3603

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Differentialdiagnose der Anämie

Tabelle 2: Eisenmangel: Stadien und Symptome

1. Prälatenter Eisenmangel: Speichereisen

!

Serum-Eisen n

totale EBK n

2. Latenter Eisenmangel: Serum-Eisen

!

totale EBK

i

Hb, Ery, Hkt n

3. Manifester Eisenmangel: Hb, Ery, Hkt

!

MCV

!

4. Schwerer Eisenmangel: Haut- und Schleimhautverände- rungen

n = normal: l = erniedrigt; i = erhöht

JlQ/101-0-"-m"-1 ~~~~;:;;;;1~!;;;;-;;;;~;IE[;;;::-~l

I Eisen-

500 +--~~~~~~~~~~~~-Verwertungs

störung

400~~~~~~~~~~~*~~--~~~~~

200 freie EBK

Serum-Eisen 0..._ _ _ _ _ _,_

Serum-Eisen: EBK₁₀₁₃₁ 1:3

Undifferenzierte Stammzelle--+ - Differenzierte Stammzelle Proerythroblast

<1:6 >1:6

Panmyelopathie

Abbildung 1:

Bedeutung der Ei- senbindungskapa- zität

Aplastische Anämie - idiopathisch

-Verdrängung der Stammzellen -Zerstörung der Stammzellen - Dyserythropoetische Anämie -Erythropoetinmangel

Mangel an Bal.l- und Wirkstoffen (Eisen, Vitamin B_12,Vitamin B6,

Vitamin C, Folsäure)

Abbildung 2: Ursachen der verminderten Erythrozytenproduktion

3604 (30) Heft 51/52 vom 19. Dezember 1986 83. Jahrgang Ausgabe A

Anämie ist nur selten eine Diagno- se, sondern meistens Ausdruck einer übergeordneten Störung, also Symptom. Eine gezielte Therapie setzt die Kenntnis der auslösen- den Ursache voraus. Vereinfacht dargestellt, können Anämien prin- zipiell durch

~ Verlust von Erythrozyten (Blu- tung),

~ verminderte Erythrozytenpro- duktion,

~ gesteigerten Erythrozytenab- bau (Hämolyse)

entstehen. Kombinierte Störungen sind häufig. Eine Einteilung, die in gleicher Weise klinischen und pathophysiologischen Anforde- rungen genügt, gibt es nicht. Eine grobe ursächliche Zuordnung gelingt in den allermeisten Fällen aufgrund von Anamnese, klini- scher Beobachtung und einfacher Laboruntersuchungen.

Symptome des Eisenmangels Bei einem akuten Blutverlust sind die Erythrozyten-Parameter (MCV: mittleres Zellvolumen; MCH oder HbE: mittlerer korpuskulärer Hä- moglobingehalt; MCHC: mittlere korpuskuläre Hämoglobinkonzen- tration) normal. Chronische Blu- tungen führen aufgrundder reak- tiv gesteigerten Hämatopoese erst dann zu einer manifesten Anämie, wenn die Eisenreserven des Kör- pers (0,5 bis 1,5 g; ausreichend für die Bildung von 1 bis 3 I Blut) auf- gebraucht sind (Tabelle 2).

Ein Eisenmangel, in unseren Brei- ten die häufigste Anämie-Ursache, kann somit einerseits Folge einer Blutung, andererseits jedoch kon- sekutiv Ursache für eine verminderte Erythrozytenproduktion sein. Die morphologischen Ery- throzytenveränderungen beim manifesten Eisenmangel (Mikrozyto-

se, Anisozytose, Anulozytose, Poi-

kilozytose) sind so charakteri- stisch, daß oft die mikroskopische Betrachtung des Blutausstrichprä- parates eine eindeutige Diagnose erlaubt. Auf die Ausstrichuntersu- chung sollte bei Vorliegen einer

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Anämie in keinem Falle verzichtet werden, da sie häufig entschei- dende Hinweise auf die Ursache gibt. Mikrozytäre Anämien anderer Genese (Thalassämie, sideroa- chrestische Anämie, mechanische Hämolyse) lassen sich im allgemeinen aufgrund der Erythrozy- tenmorphologie abtrennen.

Schwierigkeiten bereitet manch- mal die Unterscheidung zwischen

„echtem" (äußerem) Eisenman- gel, verursacht durch gesteigerte Eisenverluste oder durch unzurei- chende Eisenzufuhr, und „inne- rem" Eisenmangel aufgrund ei- ner Eisenverwertungsstörung (An- ämie bei Infekt, Entzündung, Tu- mor, auch als AIET bezeichnet).

Eine genaue Zuordnung, die wegen der sehr unterschiedlichen Therapie immer angestrebt werden muß, gelingt mit einfachen Mitteln über die Bestimmung der totalen Eisenbindungskapazität (EBK). Ist das Verhältnis zwischen Serum-Eisengehalt und totaler EBK < 1:6, liegt mit Sicherheit ein echter Eisenmangel vor (Abbil- dung 1). Die Messung des Plasma- Transferrins anstelle der EBK bringt bei dieser Fragestellung keinen diagnostischen Gewinn;

eine Knochenmarkuntersuchung zur Beurteilung des Speicherei- sens kann dem Patienten meistens erspart bleiben.

Verminderte

Erythrozytenproduktion

Anämien, die auf einer verminderten Erythrozytenproduktion beru- hen, können vielfältige Ursachen haben, die an den verschiedenen Stadien der Myelopoese angreifen (Abbildung 2). Leitsymptom ist die normale oder erniedrigte Retikulo- zytenzahl. Nach Ausschluß eines

Eisenmangels oder einer AIET ist eine Knochenmarkuntersuchung in den meisten Fällen notwendig;

sie sollte nicht nur eine zytologi- sche Untersuchung von aspirier- tem Mark, sondern möglichst auch die histologische Untersu- chung eines Knochenstanzzylin- ders umfassen.

Tabelle 3: Einteilung der hämolytischen Anämien*) I. Korpuskuläre hämolytische Anämien A) Hereditär

1. Defekt am Stroma:

hereditäre Sphärozytose, hereditäre Elliptozytose, hereditäre Stomatozytose,

hereditäre hämolytische Anämie bei veränderter Lipidzusammensetzung der Erythrozytenmembran 2. Defekt am Inhalt:

a) Hämoglobinopathien:

„echte" Hämoglobinopathien (HbS) Thalassäm ien

instabile Hämoglobine b) Enzymopathien:

—Pentosephosphatzyklus

(G-6-PD-Mangel, Glutathion-Reduktase-Mangel)

—Glutathionstoffwechsel

(Glutathion-Synthetase-Mangel, Glutathion- Peroxidase-Defekte)

— Glykolyse

(Hexokinase-, Glukosephosphatisomerase-, Phosphofrukto- kinase-, Pyruvatkinase-Mangel und andere)

—andere Enzyme

(Adenylatkinase, Pyrimidin-5-Nukleotidase-Mangel) B) Erworben

Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH) II. Extrakorpuskuläre hämolytische Anämien A) Hereditär

Hereditäre Akanthozytose B) Erworben

1. Durch Antikörper bedingt:

— Isoantikörper

(fetale Erythroblastose, Transfusionszwischenfälle)

— inkomplette Autoantikörper vom Wärmetyp und Wärmehämoly- sine

— Autoantikörper vom Kälteagglutinintyp

— biphasische Kältehämolysine vom Donath-Landsteiner-Typ

— chemisch-allergische Antikörper 2. Physikalische oder chemische Noxen:

(Verbrennungen, Herzklappenersatz, Marschhämoglobinurie, Schwermetalle, Industriegifte, tierische Gifte, pflanzliche Gifte u. a.) 3. Infektiöse Noxen:

(Haemophilus influenzae, Salmonellen, Mycobacterium tuberculo- sis, Bartonella bacilliformis, Clostridium Welchii, Protozoen u. a.) 4. Verschiedene Ursachen:

(Gravidität, Abort, Eklampsie, chronische Infekte, Tumoren u. a.) 5. Mikroangiopathisch-hämolytische Anämie

*) Nach L. Nowicki, in: Das Knochenmark, Hrsg. W. Queisser, Thieme-Verlag, Stuttgart 1978

Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 51/52 vom 19. Dezember 1986 (33) 3605

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Parameter Aussage

Hämoloyse, aplastische Anämie, Therapiekontrolle

Retikulozyten

Eisenmangel, AIET*) Serum-Eisen, EBK

Hb, Hk, Ery-Zahl, Klinik Schweregrad der Anämie Mittleres Ery-Volumen (MCV),

Ery-Morphologie im Ausstrich Artdiagnose

Bilirubin, Haptoglobin, LDH Hämolyse

Leukozyten, Thrombozyten Panmyelopathie (Leukämie) Tabelle 4: Diagnostikprogramm bei Patienten mit Anämie

A) Basisuntersuchungen:

B) Spezialuntersuchungen:

— Zytologie und Histologie des Knochenmarks

— Immunologische Untersuchungen, Enzymbestimmungen

— Hämoglobin-Elektrophorese, Beutler-Test

— Osmotische Resistenz, Zuckerwassertest

—51 Cr-Markierung

— Ferrokinetik

*) MET = Anämie bei Infekt, Entzündung, Tumoren

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Hämolytische Anämie

Hämolytische Anämien sind ent- weder durch primäre Veränderun- gen der Erythrozyten (korpuskulä- re hämolytische Anämien) oder durch extrakorpuskuläre Noxen bedingt. Die Zahl der möglichen Ursachen ist fast unübersehbar (Tabelle 3). Obligat ist eine Ver- mehrung der Retikulozyten im Blut als Zeichen der Reparations- versuche des Knochenmarks. Die Retikulozytose kann allerdings während sogenannter aplasti- scher Krisen bei chronischen, meist angeborenen korpuskulären hämolytischen Anämien fehlen.

Das Knochenmark ist aufgrund einer reaktiven Hyperplasie der Ery- thropoese zellreich, eine Kno- chenmarkuntersuchung ist jedoch im allgemeinen entbehrlich, da sie keine Rückschlüsse auf die Ursa- che der gesteigerten Hämolyse erlaubt.

Bei intravasal ablaufenden Hämo- lysen wird das freiwerdende Hä- moglobin an ein im Plasma zirku- lierendes Transportprotein, das Haptoglobin, gebunden und an- schließend im retikuloendothelia- len System (RES) von Knochen- mark, Milz und Leber abgebaut.

Dadurch sinkt der Haptoglobin- spiegel auf niedrige Werte ab und ist dann ein guter Indikator für eine gesteigerte Hämolyse. Bei vie- len hämolytischen Anämien findet der Erythrozytenzerfall jedoch ex- travasal im RES statt; hierbei kann der Haptoglobinwert normal bleiben. Indirekte Hyperbilirubinämie und erhöhte Laktatdehydrogenase im Serum sind weitere fakultative Zeichen einer Hämolyse.

Beweisend, aber für die Diagnose selten erforderlich, ist die mit 51 Cr- markierten Erythrozyten gemesse- ne Erniedrigung der Überlebens- zeit der roten Blutkörperchen. Die-

se Untersuchung gibt jedoch Auf- schluß über den Hauptabbauort der Erythrozyten und hilft somit zu entscheiden, ob eine therapeuti- sche Milzentfernung indiziert ist.

Wesentliche Hinweise für die Ätio- logie von Hämolysen lassen sich aus der Erythrozytenmorphologie im Ausstrichpräparat gewinnen (Kugelzellen, Elliptozyten, Sichel- zellen, Targetzellen, Fragmentozy- ten). Hämoglobinopathien werden mit der Hämoglobin-Elektrophore- se erfaßt. Die seltene paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie läßt sich mit dem Zuckerwassertest nachweisen. Antikörperbedingte Hämolysen werden mit Hilfe ver- schiedener serologischer Tests (Coombs-Test, Kälteagglutininti- ter, Donath-Landsteiner-Versuch) erkannt. Der Heinz-Innenkörper- Test (Beutler-Test) fällt bei toxisch bedingten Hämolysen, aber auch bei instabilen Hämoglobinen pa- thologisch aus.

Die Laboruntersuchungen eines einfachen Diagnostikprogramms (Tabelle 4) zur Einordnung von Anämien verlangen keinen beson- deren apparativen Aufwand und ermöglichen dennoch in Verbin- dung mit Anamnese und körperli- chem Untersuchungsbefund fast immer eine korrekte Diagnose.

Knochenmarku ntersuchu ngen werden erfahrungsgemäß viel zu häufig veranlaßt, sie bieten im allgemeinen nur bei Anämie mit ge- störter Erythrozytenproduktion (Anämie ohne Retikulozytose) ei- nen entscheidenden diagnostischen Gewinn.

Immer aber sollte man daran den- ken: Anämie ist keine Diagnose, sondern ein Symptom, dessen Ur- sache bekannt sein muß, wenn die Therapie erfolgreich sein will.

Anschrift des Verfassers:

Dr. med. Georg Kanzow Krankenhaus Großhansdorf der LVA Hamburg

Zentrum für Pneumologie und Thoraxchirurgie Wöhrendamm 80 2070 Großhansdorf 3606 (34) Heft 51/52 vom 19. Dezember 1986 83. Jahrgang Ausgabe A