Nur unter medizinischer oder kriminolo- gischer Indikation ist der Schwanger- schaftsabbruch eine Leistung der Gesetz- lichen Krankenversicherung (GKV).
Dies betrifft etwa ein Prozent der Fälle.
In den anderen Fällen des rechtswid- rigen, aber straffreien („tatbestandslo- sen oder indikationslosen“) Schwanger- schaftsabbruchs muss ein Teil der Lei- stungen von der Schwangeren selbst be- zahlt werden bzw. wird bei „besonderen Fällen“ von anderen Kostenträgern (So- zialamt, Landesstellen usw.) übernom- men. Lediglich die Leistungen, die sich auf den Abbruch der Schwangerschaft unmittelbar beziehen und zu seiner Durchführung notwendig sind, fallen bei gesetzlich Versicherten nicht in die Lei- stungspflicht der GKV. Grundlage der vom Arzt zu erstellenden Privatrechnung ist die Amtliche Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Für diese Fälle gilt § 5 a GOÄ, mit welchem die Höhe der Ge- bühren für ärztliche Leistungen im Zu- sammenhang mit einem „indikationslo- sen“ Schwangerschaftsabbruch auf das 1,8fache des jeweiligen Gebührensatzes begrenzt ist. Die Vergütungsbegrenzung auf das 1,8fache gilt gleichermaßen für gesetzlich und privat versicherte Schwan-
gere und betrifft sowohl den operativen als auch den medikamentösen Abbruch.
Zur Abgrenzung von Inhalt und Umfang der selbst zu tragenden Kosten für Leistungen bei „indikationslosem“
Schwangerschaftsabbruch sind in § 24 b Abs. 4 SGB V die Leistungen abschlie- ßend aufgeführt, die aus der Leistungs- pflicht der Gesetzlichen Krankenversi- cherung entfallen und damit auf der Grundlage des § 5 a GOÄ privat zu liqui- dieren sind. Diese sind, bezogen auf den operativen Abbruch, die Anästhesie, der operative Eingriff, die vaginale Behand- lung einschließlich der Einbringung von Arzneimitteln in die Gebärmutter, die In- jektion von Medikamenten, die Gabe ei- nes wehenauslösenden Medikamentes, die Assistenz durch einen anderen Arzt, die körperliche Untersuchung im Rah- men einer unmittelbaren Operationsvor- bereitung und der Überwachung unmit- telbar nach der Operation. Die mit diesen Leistungen im Zusammenhang stehenden Sachkosten, insbesondere für Narko- semittel, Verbandsmittel, Abdecktücher und Injektionsmittel fallen ebenfalls nicht in die Leistungspflicht der Krankenkas- sen. Bezogen auf den medikamentösen Abbruch, fallen folgende Leistungen aus
der Leistungspflicht der GKV: Beratungs- beziehungsweise Untersuchungsleistun- gen im unmittelbaren Zusammenhang mit dem Abbruch, der Abbruch ein- schließlich der Betreuungsphase, gege- benenfalls die Applikation eines wehen- fördernden Mittels, die notwendigen Fol- geuntersuchungen einschließlich Ultra- schallkontrolle sowie die Auslagen für Mifegyne und Prostaglandin.
Eine Härtefallregelung gilt für diejeni- gen Frauen, denen die Aufbringung der finanziellen Mittel für den Abbruch einer Schwangerschaft nicht möglich ist (Un- terschreiten bestimmter Einkommens- grenzen). In diesen Fällen erfolgt die Ab- rechnung auf der Grundlage des Einheit- lichen Bewertungsmaßstabes (EBM) ge- genüber den Krankenkassen und wird in der Regel vonseiten der Sozialämter er- stattet („besondere Fälle“).
Die nicht in § 24 b Abs. 4 SGB V auf- gelisteten Leistungen im Zusammenhang mit einem „indikationslosen“ Schwan- gerschaftsabbruch werden bei sozialver- sicherten Frauen über die Krankenkas- sen abgerechnet. In den „Sonstige-Hilfe- Richtlinien“ des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen sind die Lei- stungen festgelegt, die im Rahmen der in der vertragärztlichen Versorgung gelten- den Bestimmungen und den dazu verein- barten Vordrucken abzurechnen sind.
Die bestehende alternative Möglich- keit des medikamentösen Schwanger- schaftsabbruchs zum bisher üblichen operativen Schwangerschaftsabbruch er- fordert eine Abrechnungsempfehlung.
Die Bundesärztekammer hat nach Ab- stimmung mit dem Berufsverband Deut- scher Frauenärzte e.V. und in Absprache mit dem Bundesministerium für Gesund- heit die Berechnung des medikamentö- sen Schwangerschaftsabbruchs der Ge- bührenordnungs-Nummer 1055 (Ab- bruch einer Schwangerschaft . . .) zuge- ordnet. Der Ansatz der Nummer 1055 GOÄ ist somit für beide Abbrucharten heranzuziehen, weil deren Leistungsle- gende, obwohl von ihrer Entstehungsge- schichte auf den operativen Abbruch be- zogen, den medikamentösen Schwanger- schaftsabbruch einschließt. Der nach Nummer 1055 berechnungsfähige medi- kamentöse Schwangerschaftsabbruch umfasst die Durchführung sowie die Überwachung und Betreuung in der Aus- treibungsphase. Soweit erforderlich, ist die Erweiterung des Gebärmutterhalska- nals ebenfalls mit dieser Position abge- golten. Den Leistungserschwernissen des
„operativen Abbruchs“ entspricht beim medikamentösen Abbruch die in der Re- gel zeitaufwendige Betreuungsleistung des Arztes. Deswegen ist die Überwa- chung und Betreuung in der Austrei- B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R
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A488 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 8½½½½23. Februar 2001
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B U N D E S Ä R Z T E K A M M E R
Mitteilungen
Gebührenordnung für Ärzte/Abtreibung
Was die Krankenversicherung bezahlt
Bundesärztekammer zur Privatliquidation ärztlicher Leistungen im
Zusammenhang mit medikamentös durchgeführtem Schwangerschaftsabbruch
bungsphase nicht gesondert berech- nungsfähig. Auch das Bundesministeri- um für Gesundheit hält eine weitgehende vergütungsrechtliche Gleichbehandlung des operativen mit dem medikamentösen Schwangerschaftsabbruch für sachge- recht. Diesem Anliegen kommt die Ab- rechnungsempfehlung – basierend auf der Nummer 1055 – für den medika- mentösen Schwangerschaftsabbruch na- he. Eine gleich hohe Vergütung für beide Arten des Abbruchs ist zurzeit über die
geltende GOÄ allerdings nicht möglich, da der OP-Zuschlag Nummer 444 und daraus folgernd der Zuschlag Nummer 448 nur für die Beobachtung und Betreu- ung bei operativen Eingriffen bei ambu- lanter Durchführung gewährt werden.
Die Aufnahme einer eigenständigen Ge- bührenposition für den medikamentösen Abbruch ist nur durch eine Weiterent- wicklung der GOÄ erreichbar.
Aus der Übersicht (Tabelle)sind die Abrechnungsmodalitäten des operativen
und medikamentösen Schwangerschafts- abbruchs zu entnehmen.
Die Übersicht ist insofern nicht ab- schließend, als sie nicht auf alle in diesem Zusammenhang möglichen Fragestellun- gen eingeht (zum Beispiel Kostenerstat- tung in Sozialhilfefällen, besonders gela- gerte Einzelfälle, in denen weitere Lei- stungen notwendig sein können, zum Beispiel vor Durchführung der Narkose beim operativen Schwangerschaftsab- bruch ein Elektrokardiogramm). ✮ B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 8½½½½23. Februar 2001 AA489
´ Tabelle CC´ Abrechnung der operativen und medikamentösen Schwangerschaftsabbrüche nach GOÄ
Text (GOÄ-Nr.) Betrag beim 1,8fachen Anmerkung
(bzw. 1,15fachen) Steigerungssatz* (DM) Schwangerschaftsabbruch
operativ medikamentös operativ medikamentös
Beratung (1**) je 16,42 16,42 Erstuntersuchung Erstuntersuchung
Untersuchung (Gyn.: 7/Anästhesie: 8) 32,83/53,35 32,83 Gynäkologe/Narkoseuntersuchung Gynäkologe
Ultraschall (410) – 41,04 Anästhesie
Maskennarkose (460) 82,91 –
Spinalanästhesie (470) 82,08 –
Blutbild*** (3550) 7,87 7,87
Hämatokritbestimmung (3503) 9,18 – nur bei Spinalanästhesie
Kalium (3557) 3,93 – nur bei Spinalanästhesie
partielle Thromboplastinzeit (3605) 6,56 – nur bei Spinalanästhesie
Thromboplastinzeit nach Quick (3607) 6,56 – nur bei Spinalanästhesie
Abbruch (1055) 164,16 164,16
vaginale Behandlung (1075) 9,23 –
Injektion (253) 14,36 –
Infusion (272) 36,94 –
Applikation wehenfördernden
Medikamentes (1075) – 9,23
ggf. Assistenz (62) 30,78 –
Ultraschall (410; ggf. 420; ggf. 403) – 41,04 (16,42 x 2; 30,78)
ggf. Beratung (1**) (16,42) –
Untersuchung (5**) 16,42 16,42
Sachkosten ca. 80,– Op. ca. 160,– (Mifegyne), Verbrauchsmaterial Mifegyne® + ca. 95,– Narkose ggf. zusätzlich nach § 10 GOÄ Prostaglandin
ca. 120,– (Prostaglandin)
Zuschlag ambulante Operation (444) 148,20 –
Zuschlag ambulante Narkose (447) 74,10 –
postoperative Überwachung (448)**** 68,40 –
Summe***** ca. 875,– bis 920,– ca. 600,– bis 700,–
*Der für die Leistung nach § 5 a der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zulässige Gebührenrahmen ist auf das 1,8fache (bei Laborleistungen das 1,15fache) beschränkt. Ein Überschreiten ist durch den Text des § 5 a „nur bis zum 1,8fachen“ und durch den Verzicht der Berücksichtigung im § 5 Abs. 2 Satz 4 bzw. § 5 Abs. 3 sowie durch das Verbot der Abdingung in § 2 Abs. 1 Satz 2 GOÄ ausgeschlossen.
** nur 1x im GOÄ-Behandlungsfall (Zeitraum eines Monats nach der ersten Inanspruchnahme des Arztes in derselben Angelegenheit) abrechenbar.
*** Bei Laborleistungen wird von der Inanspruchnahme einer Laborgemeinschaft (Basislabor) ausgegangen.
**** Auch wenn beim medikamentösen Schwangerschaftsabbruch ggf. eine Liegezeit der Patientin in der Praxis erforderlich ist, ist Nummer 444 wegen des Nichterfüllens der Anforderung der Gebührenordnung, dass eine operative Leistung unter Narkose vorangegangen sein muss, nicht berechenbar.
***** Die als resultierende Summe ausgewiesenen Beträge können je nach den Umständen des Einzelfalls abweichen und zu einer abweichenden Rechnungssumme führen.
Folgeuntersuchung Gynäkologe
