Archiv "Krankenhäuser: Falscher Ansatz" (25.10.2002)

Arbeitszeit

Zur Diskussion über die ärztliche Arbeitszeit im Krankenhaus:

Zweigeteilte Ansicht

Seit geraumer Zeit betrachte ich die Diskussion um die Ar- beitszeiten im Krankenhaus aus abwartender und zugege- benermaßen distanzierter Position, denn ich kann nicht verhehlen, dass ich momen- tan zweigeteilter Ansicht bin.

Der völlig übermüdete Chir- urg sollte sicherlich nicht ei- nen elektiven Patienten ope- rieren. Dieses ist selbstver- ständlich und kommt in der Praxis in der Regel nicht gehäuft vor, da Operationen in der Regel vom Ober- bzw.

Facharzt durchgeführt wer- den, erst recht, wenn diese als Notfall eingestuft sind. Von mir selbst ausgehend, möchte ich jedoch anmerken, dass ein Chirurg, der seinen Beruf liebt, sich für sehr lange Zeit im Operationssaal aufhalten kann und sich, seien Sie ver- sichert, jederzeit seiner Ver- antwortung bewusst ist.

Mit Interesse habe ich das negative Echo gelesen (Heft 33/2002), welches junge chir- urgische Kollegen der Medi- zinischen Hochschule Han- nover erhalten haben, die für ein alternatives Arbeitszeit- modell „48 + 12“ votierten.

Wer der Meinung ist, dieses sei der bloße Ruf nach mehr Arbeit, liegt sicherlich falsch, denn vielmehr verbirgt sich hinter diesem Modell der Wunsch, zum Chirurgen aus- gebildet zu werden und ope- rieren zu können.

Ich möchte an dieser Stelle auch einmal ausdrücklich darauf hinweisen, dass auch

ein Krankenhausarzt Geld verdienen darf, soll und manchmal sogar muss. Das Grundgehalt eines Facharz- tes ohne Dienste ist ver- gleichbar mit dem eines Facharbeiters in der Autoin- dustrie. Die Umsetzung des Arbeitszeitgesetzes im Kli- nikalltag beinhaltet Einkom- mensverluste bis hin zu 35 %.

Dieses muss angesprochen werden und sollte nicht nur Bestandteil eines Nebensat- zes sein in der noch anhalten- den Diskussion, denn zum ei- nen sollte Leistung entspre- chend honoriert werden, und zum anderen macht Freizeit, die nicht finanzierbar ist, kei- nen Spaß.

Dr. med. Jens Wippermann, Steinkauzweg 5, 26135 Oldenburg

Krankenhäuser

Zu dem Beitrag „Subventionen und Defizitfinanzierung verzerren Wett- bewerb“ von Dr. rer. pol. Harald Clade in Heft 34–35/2002:

Falscher Ansatz

Es ist der völlig falsche An- satz, das Gesundheitssystem unter markt- bzw. volkswirt- schaftlichen Gesichtspunkten zu beurteilen. Dass dies aber zunehmend geschieht, zeigt, dass die ärztlichen Grundhal- tungen immer weiter in den Hintergrund gedrängt wer- den sollen. Dazu werden dann in der EU von nicht de- mokratisch legitimierten Per- sonen Gesetze geschaffen, die am Willen der Bürger der je- weiligen Völker vorbeigehen.

In unserem Grundgesetz ist jedoch die Aufgabe des Staa- tes, die Gesundheit seiner Bürger zu schützen, festge- Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 4325. Oktober 2002 AA2847

Leserzuschriften werden von der Redaktion sehr beachtet. Sie geben in erster Linie die Meinung des Briefschreibers wieder und nicht die der Redaktion. Die Veröffentlichungsmöglichkeiten sind leider beschränkt; der Redaktion bleibt oft keine andere Wahl, als unter der Vielzahl der Zuschriften eine Auswahl zu treffen. Die Chance, ins Heft zu kommen, ist umso größer, je kürzer der Brief ist. Die Redaktion muss sich zudem eine – selbst- verständlich sinnwahrende – Kürzung vorbehalten.

LESERZUSCHRIFTEN

B R I E F E

schrieben. Daher ist es nicht nur legitim, wenn Gesund- heitseinrichtungen je nach Bedarf der Bevölkerung aus Steuermitteln subventioniert werden. Es ist sogar die Pflicht des Staates, die Steuer- mittel, die ja schließlich vom Bürger aufgebracht werden, auch zu dessen Nutzen zu ver- wenden. So muss z. B. auch die Versorgung in schwach besiedelten Gebieten und für seltene Erkrankungen ge- währleistet sein, auch wenn dies nicht unbedingt rentabel ist. Sowohl aus Gründen des Solidaritätsprinzips als auch des Subsidiaritätsprinzips ist es notwendig, dass jeder Staat auch in einem geeinten Euro- pa das Recht hat, sein eigenes Gesundheitssystem zu gestal- ten. Europäische Richtlinien und Angleichungen haben hier keinen Platz und führen nur zum kleinsten gemeinsa- men Nenner auf niedrigstem Niveau.

Dr. Marianne Winterstein, Bahnhofstraße 5, 76356 Weingarten

Chefärzte

Zu dem Leserbrief „Desolate Situa- tion“ von Dr. med. Detlev Deberts- häuser in Heft 34–35/2002:

Zustimmung

Der erwähnten desolaten Si- tuation für Führungskräfte in den Krankenhäusern kann ich nur zustimmen. Solange bei Bewerbungsgesprächen nur das Blinken des Euro- Zeichens in den Augen der Geschäftsführer zu sehen ist und der Chefarztbewerber sich einem Knebelungsver- trag ausgesetzt sieht, kann und wird kein Krankenhaus- träger einen gut ausgebilde- ten und kompetenten Chef- arzt bekommen, denn der Be- werber bleibt dann lieber in seiner sicheren und finanziell höher dotierten Oberarztpo- sition. So ist es mir ergangen, und ich bin froh, mich nicht für „einen Apfel und ein Ei“

verkauft zu haben.

Dr. Rolf Beerlage,Klinikum Ingolstadt, Krumenauerstraße 25, 85049 Ingolstadt

Gesundheitssystem

Zu dem Beitrag „In der Fortschritts- falle“ von Prof. Dr. med. Dr. phil.

Klaus Dörner in Heft 38/2002:

Kritik muss sachlich bleiben

Der Artikel ignoriert im Wesentlichen die gesell- schaftliche Einbettung des Gesundheitswesens:

Die „Leidenden“ (Patien- ten) kommen zu den Ärzten.

Die Abwesenheit von „physi- schem, psychischem und so- zialem Wohlbefinden“, wie es in der vom Autor in an- maßender Weise geschmäh- ten Definition der WHO heißt, liegt nicht in der Ver- antwortung der Ärzte. Die Patienten für ihr Leiden zu schelten ist aus ärztlicher und ethischer Sicht kaum er- träglich. Bloß weil sie nicht die klassische Kohlenlunge als Belastungsfolge vorwei- sen können, hat das nichts mit einer „hypochondrischen Überaufmerksamkeit auf das Selbst“ zu tun.

Im Zusammenhang mit der extremen Individualisierung (Flexibilisierung, Globalisie- rung, Ich-AG) und des damit verbundenen Verschwindens sozialer Netzwerke kommt dem Gesundheitswesen zu- nehmend eine Kompensati- onsaufgabe zu. Es für diese Problematik zu schelten ist töricht.

Bei seiner Kritik der Schmerztherapie hat der Au- tor bewusst einen veralteten Wissensstand gewählt, um sie davon ausgehend diskreditie- ren zu können.

In Bezug auf psychische Störungen trägt der Autor nichts Fundiertes bei und be- dient nur anekdotenhaft Vor- urteile. In seinen Ausführun- gen offenbart er teilweise mittelalterliche Auffassun- gen, deren Urteilskraft ganz offensichtlich ungetrübt von jeglicher Sachkenntnis ist.

Er führt aus, dass „die Übertragung des Krankheits- begriffs vom Körperlichen auf das Psychische (. . .) frag- würdig“ sei. Hier klafft bei

ihm eine Lücke von bahnbre- chender Forschung auf dem Gebiet der Neurowissen- schaften seit dem 19. Jahr- hundert.

Offensichtlich glaubt der Verfasser, dass die Patienten, von Langeweile getrieben und durch Medien gesteuert,

„verstehwütige“ Therapeu- ten aufsuchen, die ihnen zu- erst ein Leid einreden, für das sie dann nur die „zweit- beste Ersatzlösung“ haben.

Gerade durch solche Vorur- teile und Herabwürdigungen sind psychische Krankheiten in Deutschland noch immer stark stigmatisiert, und kaum ein Patient sucht einen Psych- iater oder Psychotherapeu- ten aus Wohlstandsüber- druss auf.

Ess-, Schlaf- und Angst- störungen werden vom Ver- fasser als Beleg für die „Auf- blähung des Krankhaften“

benannt und mit „Schön- heitsmängeln“ gleichgesetzt.

Diese These möge er den El- tern einer akut lebensbedroh- ten Magersüchtigen erklären.

Die respektlose Verharmlo- sung dieser Krankheitsbilder mit hohem Behinderungs- grad und, im Fall der Ess- störungen, erheblichen Mor- talitätsraten ist empörend.

Im Fall der Angststörungen macht der Autor falsche Be- hauptungen, über die er sich nachfolgend aufregt. Das Therapieziel besteht nie in der Amputation des „Sinnes- organs Angst“. Auch hier kann ihm nur der Griff zu ei- ner neueren Auflage eines Basislehrbuchs empfohlen werden.

Ein schwer aufmerksam- keitsgestörtes Kind ging früher ohne Abschluss von der Dorfschule ab, um auf dem Gehöft der Eltern mit- zuhelfen. Damit aufmerk- samkeitsgestörte Menschen heute ihre Möglichkeiten in vollem Umfang wahrnehmen und aktive, gesunde Mitglie- der unserer hoch qualifizier- ten Bildungsgesellschaft wer- den können, benötigen sie oft Unterstützung. Und tatsäch- lich verspricht eine multimo- dale Behandlung in diesem Zusammenhang „den größ-

ten Gewinn“, und zwar für die Patienten! Schonungslose Kritik an Fehlentwicklungen ist notwendig und richtig, muss aber sachlich bleiben.

Dies gelingt dem Verfasser nicht, weil er durch eine überhöhte Position des Rich- tenden und zahlreiche eigene Befangenheiten nicht vorur- teilsfrei von der Analyse des aktuellen Kenntnisstandes ausgehen kann, sondern teil- weise unsachliche Vorwürfe gegen Patienten und verant- wortlich Handelnde des Ge- sundheitswesens vorbringt.

Dr. med. Jakob Hein,Humboldt University School of Medicine, Child and Adolescent Psychiatry, Raabestraße 8, 10405 Berlin

Fundiert

Der Artikel von Herrn Dör- ner spricht mir aus dem Her- zen. Ich kann ihm bei jedem Satz nur zustimmen und freue mich, dass die Diskussi- on über die „Krankheit unse- res Gesundheitsdenkens“ ei- ne so grundlegende, fundier- te Richtung einschlägt.

Dr. Sabine Schönwälder,Karthauser Straße 21, 93051 Regensburg

Unerwähnt: Patienten

Auch wenn ich Prof. Dörners scharfsinniger Analyse unse- res Gesundheitswesens in jedem Punkt nur zustimmen kann, so hat er doch die Rechnung zwar nicht ohne den Wirt, jedoch ohne den Gast gemacht, indem er die Rolle der Patienten im Ge- schehen nicht erwähnt. Wohl kaum ein Arzt wird einem Teenager Zigaretten, Alko- hol oder Koffeindrinks emp- fehlen, ebenso wenig wie Verrohung durch Horrorvi- deos oder Nervenkitzel durch Risikoverhalten! Auch zu viel zu essen und sich nicht zu bewegen wird jungen Leu- ten von Ärzten ebenso wenig angeraten wie Erwachsenen – das machen diese Patienten ganz von sich aus und gegen alle gedruckten oder gespro- chenen Warnungen. Genau damit aber beginnen jene chronischen Krankheiten, zu denen Prof. Dörner von uns A

A2848 Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 4325. Oktober 2002

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eine grundsätzlich neue Ein- stellung fordert und deren Folgekosten unser Gesund- heitswesen unbezahlbar ma- chen: Man treibt Raubbau an Körper und Seele, holt mit Gift und Stress das Letzte heraus, privatisiert den „Ge- winn“ an Image und Status und sozialisiert später die

„Verluste“ in Form chroni- scher Folgeschäden zu La- sten der Solidargemeinschaft (ganz nach dem Vorbild der

„freien“ Wirtschaft). Daran aber trägt die – ansonsten von Dörner zu Recht kriti- sierte – Anbieterseite im Ge- sundheitswesen keine Schuld; sie steht diesem Ge- schehen im Gegenteil ziem- lich hilflos gegenüber, denn zu Risiken und Nebenwir- kungen solchen Tuns fragt der Patient weder Arzt noch Apotheker.

Dr. med. Wolfgang E. Reuber, Sollinger Straße 24, 83317 Teisendorf

Analyse mit drei Haken

Im Wesentlichen kann ich Klaus Dörner nur zustim- men. Wir haben (als Gesund- heitsexperten) unsere eige- nen Daten nicht richtig ver- standen. Leiden ist so allge- genwärtig, dass wir es als ein fundamentales Merkmal menschlicher Existenz be- greifen müssten. Wir laufen in die falsche Richtung und schaffen immer mehr Leiden, während wir versuchen, das Leiden abzuschaffen. Aller- dings hat Dörners Analyse drei Haken:vernachlässigt sie die Nachfrageseite; ein Angebot kann nur expandie- ren, wenn eine entsprechen- de Nachfrage da ist;liefert sie keine Antwort auf die Frage, warum die Nachfrage so groß ist, warum es für Menschen so schwer ist, glücklich zu sein, und warum wir uns im Kampf gegen das Leiden so verstricken, dass unser Leben an Richtung und Vitalität verliert;bleibt die Frage praktisch unbeant- wortet, was zu tun ist und wie eine „zweite Aufklärung“ in Gang gesetzt werden könnte.

Dörner ist nicht der Erste, der vor einer gesundheits-

schädlichen Wirkung des Ge- sundheitssystems warnt. Bis- her scheinen jedoch alle Warnrufe weitgehend wir- kungslos verhallt zu sein. Of- fensichtlich ist es wenig ef- fektiv, eine Umkehr insbe- sondere im Umgang mit psy- chischen Problemen einfach nur mit rationalen Argumen- ten zu fordern.

Die Antwort, die ich für mich und meine Arbeit gefunden habe, heißt „Acceptance and Commitment Therapy“, was man mit „Existenzielle Ver- haltenstherapie“ übersetzen könnte. In diesem Behand- lungsansatz, der sich in we- sentlichen Punkten von der aktuellen kognitiven Verhal- tenstherapie absetzt, geht es nicht darum, Symptome zu beseitigen. Er basiert auf dem Paradoxon, dass erst das radikale Annehmen dessen, was wir nicht verändern kön- nen, uns die Kraft und Mög- lichkeiten gibt, das zu verän- dern, was wir verändern kön- nen. Patienten lernen anhand ihrer selbst gelebten Erfah- rung und nicht auf rationa- lem Wege, wie man schmerz- hafte Gefühle, Gedanken und Körperempfindungen annehmen und akzeptieren kann, ohne zu resignieren oder sich von ihnen oder vom Kampf gegen sie vereinnah- men zu lassen. Im Vorder- grund stehen Werte und Richtungsziele, die es ermög- lichen, wieder ein sinnvolles und vitales Leben zu führen.

Ergebnisziele, d. h. alles, was man konkret haben oder er- reichen kann, sind kein End- zweck, sondern werden zu Meilensteinen, die mir zei- gen, ob ich auf dem von mir gewählten Weg bin . . . Der Ansatz basiert auf einer über 20-jährigen experimen- tellen Grundlagenforschung.

Seine Wirksamkeit wurde be- reits in einer Reihe empiri- scher Therapiestudien über- prüft. Es scheint mir ein viel versprechender Weg zu sein, wie wir uns selbst und unse- ren Patienten helfen können, aus der Gesundheitsfalle her- auszukommen . . .

Dr. med. Rainer F. Sonntag, In der Wüste 18, 57462 Olpe

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Sprue/Zöliakie

Zu dem Medizinreport „Viele Fälle bleiben unerkannt“ von Dr. med.

Michael Schultz und Dr. med. Claus Hellerbrand in Heft 28–29/2002:

Ergänzungen

Den Autoren ist es zu dan- ken, dass sie auf die vielfälti- gen Probleme der Zöliakie hinweisen. Gleichzeitig erfor- dert der Report aber einige Ergänzungen. So wird nicht erwähnt, dass bereits seit 1990 unter Berücksichtigung der Zöliakie-Serologienicht mehr die Durchführung von insgesamt drei Biopsien der Duodenalschleimhaut (erste Biopsie bei initialer Sympto- matik, zweite Biopsie unter glutenfreier Diät, dritte Biopsie unter Glutenbela- stung), sondern bei Patienten über dem zweiten Lebens- jahr nur noch eineBiopsie im Rahmen der initialen Mani- festation unter glutenhaltiger Kost empfohlen wird; die Einführung der Zöliakie-Se- rologie erübrigt jedoch nicht den Nachweis der Reversi- bilität von klinischen und serologischen Befunden (ESPGHAN-Kritierien). Ba- sierend auf diesem Standard, wurde kürzlich auch die erste Prävalenz-Studie für Deutsch- land durchgeführt.

Der von den Autoren er- wähnte Dot-Blot-Test zum Nachweis von Antikörpern gegen die Gewebstransglut- aminase wurde bisher erst in einer Studie im Jahre 2000 veröffentlicht, in der im Ver- gleich zu den zahlreichen Studien des Endomysium- und inzwischen auch des Transglutaminase-Antikör- pers lediglich 19 unbehandelte Zöliakie-Patienten getestet wurden. In Ermangelung ei- nes Goldstandards in der Zö- liakie-Diagnostik ist es pro- blematisch, Spezifität und Sensitivität von serologi- schen Zöliakie-Assays bei 100 % bzw. 96 % zu bewer- ten.

Um die Frage des „Massen- screenings“ der Zöliakie zu beantworten, muss geklärt werden, welche Komplikatio-

nen der klassischen als auch nicht klassischen Zöliakie- Formen mit der unbehandel- ten Zöliakie zusammenhän- gen und welche durch eine glutenfreie Diät (in welchem Ausmaß) verhindert werden.

Während sekundäre Autoim- munerkrankungen von den Autoren des Medizinreports als „schwere Komplikatio- nen“ bezeichnet werden, er- wähnen die Autoren das bei der unbehandelten Zöliakie vermehrte Krebsrisiko, insbe- sondere die Malignome des Gastrointestinaltraktes einschließlich der progno- stisch ungünstigen T-Zell- Lymphome überhaupt nicht.

Auch andere Komplikationen der Zöliakie wie z. B. Osteo- porose und das bei unbehan- delten Zöliakie-Patientinnen vermehrte Auftreten von In- fertilität, Fehl- und Frühge- burten sind für die Entschei- dung eines generellen Scree- nings der Bevölkerung zu berücksichtigen. Es besteht jedoch Konsens, dass bei ei- ner Reihe von Erkrankungen nach einer Zöliakie serolo- gisch gescreent werden sollte.

Es zählen neben den erwähn- ten Erkrankungen Dermatitis herpetiformis, autoimmune Thyreoiditis als auch Klein- wuchs, Osteoporose, Inferti- lität, neurologische und psychiatrische Erkrankun- gen unklarer Genese dazu.

Literatur beim Verfasser

Prof. Dr. K.-P. Zimmer,Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung e. V., Klinik für Kinderheil- kunde, Universitätsklinikum, Albert- Schweitzer-Straße 33, 48149 Münster

Stellenbörse

Zu dem Beitrag „Werben um den Nachwuchs“ von Tanja Anheier in Heft 30/2002:

Warnung

Ich möchte einmal die Nach- teile bewusst machen, die sich bei der Verwirklichung des Krankenhausabbaus für viele Gruppen der Bevölke- rung und die Struktur der Gemeinden sowie die Um- welt ergeben würden:

Zahlreiche Arbeits- und auch Ausbildungsplätze für Ärzte, Krankenpflegerinnen und -pfleger sowie techni- sches Personal würden verlo- ren gehen. Betreffend die Ausbildungs- bzw. Weiterbil- dungsstellen kann der Wert einer Einführung ins prakti- sche Berufsleben auch als Vorbereitung für eine spätere Selbstständigkeit unter An- leitung und Überwachung er- fahrener Kollegen gar nicht hoch genug eingeschätzt wer- den. Das heißt natürlich nicht, dass nicht in vielen Krankenhäusern die Unter- nehmensstruktur reformbe- dürftig ist in dem Sinne, dass hierarchische Strukturen auf- gelöst und durch bedarfsge- rechte, partnerschaftlich or- ganisierte Strukturen ersetzt werden, wie sie schon viel- fach im Ausland gegeben sind, weshalb auch viele jun- ge deutsche Ärzte dorthin abwandern.

Meiner Ansicht nach muss im ländlichen Bereich bei Städten ab 20 000 Einwohner ein Krankenhaus vor Ort sein, damit sowohl bei Unfäl- len als auch bei anderen Not- fällen eine Rund-um-die- Uhr-Versorgung in kurzer Zeit möglich ist. Hier wurden in Zusammenarbeit mit den Rettungsstationen in den letzten Jahren vorzügliche Strukturen geschaffen.

Für die Infrastruktur der Gemeinden ab einer gewis- sen Größe ist das Vorhan- densein eines Krankenhauses von großer Bedeutung – nicht nur, aber auch wegen der Arbeitsplätze.

Für die Umwelt würde der Verlust von zahlreichen Krankenhausstandorten in unserer mobilen Gesellschaft zwangsläufig unzählige zu- sätzlich gefahrene Kilometer bedeuten (Patienten, Besu- cher, Rettungswagen, Mitar- beiter), das heißt mehr CO₂- Ausstoß, noch größeres Ver- kehrschaos.

Ich hoffe, dass sich diesen meinen Überlegungen und Warnungen viele Menschen aus allen Parteien anschlie- ßen werden und eine dage- gensteuernde Bewegung von

zahlreichen Stellen ausgeht, um großes Unglück zu ver- meiden.

Dr. med. Fritz-Karl Hammacher, Blücherstraße 7, 48703 Stadtlohn

Hormonersatz

Zu dem Leserbrief „Über Jahrzehn- te auf Treu und Glauben durchge- führt“ von Prof. Dr. Frank P. Meyer in Heft 34–35/2002:

Lebensqualität beachten

Sicherlich haben die negati- ven Kommentare aus den Medien Unruhe und Ängste bei den Ärzten und Patientin- nen verbreitet, aber man soll- te von Anfang an klarstellen, dass diese HET nicht für alle Frauen geeignet ist. Es gibt kein Medikament, das nur positive Auswirkungen hat.

Nach meiner Meinung ist die WHI-Studie auch falsch in- terpretiert worden. Es gibt doch nicht nur Brustkrebs, wovor wir unsere Patientin- nen schützen müssen, son- dern auch andere Erkran- kungen bzw. Zustände, die wir auch beachten müssen.

Wenn man die absoluten Zahlen der Studie betrachtet, könnte man auch sagen, dass diese für die Hormonthera- pie spricht:

Bei 10 000 Frauen gibt es nach fünf Jahren nur acht Fäl- le (8,08 %) mehr Brustkrebs im Vergleich mit der Placebo- Gruppe, gleichzeitig aber sechs Fälle (0,06 %) weniger bei kolorektalem Karzinom und fünf Fälle (0,05 %) weni- ger an Hüftfrakturen.

Die eventuellen Nebenwir- kungen wie Thrombosen, Herzinfarkte und Schlagan- fälle können auch in Verbin- dung mit der Auswahl der Patientinnen stehen.

Bei diesen kleinen Unter- schieden in den absoluten Zahlen zwischen den Patien- tinnen mit HET und Placebo sollte man auch nicht verges- sen, dass die Lebensqualität eine sehr große Rolle spielt – mit oder ohne Krebs.

Dr. Dr. med. J. R. Wolf, Nordring 30, 50259 Pulheim

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