Archiv "Pflegeheime: Mehr Haftpflichtfälle" (21.02.2003)

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ängel in der Qualität der Versorgung in sta- tionären Pflegeeinrich- tungen sind in den Blickpunkt geraten. Auslöser negativer Presseveröffentlichungen sind oft Prüfberichte der Medizini- schen Dienste der Kranken- versicherung (MDK), von Me- dicproof oder Berichte von Angehörigen der Pflegeheim- bewohner. Die Mängel bezie- hen sich sowohl auf die perso- nelle und sachliche Ausstat- tung der Pflegeeinrichtungen als auch auf die Qualität der Pflegeleistungen.

Auf diese Missstände hat der Gesetzgeber mit dem Pfle- ge-Qualitätssicherungsgesetz reagiert. Im Gesetzentwurf der Bundesregierung heißt es:

„Gerade von pflegebedürfti- gen Heimbewohnern oder ihren Angehörigen wird ange- sichts von Versorgungsmän- geln und steigenden Preisen für die stationäre Versorgung immer häufiger die Frage nach der Angemessenheit der Heim- entgelte gestellt. ... Wachsame Medien haben ... vor allem in Pflegeheimen Missstände auf- gezeigt, die unerträglich sind und ... mit Nachdruck beseitigt werden müssen.“ Kernziele des am 1. Januar 2002 in Kraft getretenen Gesetzes sind die Sicherung, Weiterentwicklung und Prüfung der Pflegequa- lität sowie die Stärkung der Verbraucherrechte.

Ab 2004 ist vorgeschrieben, Leistungs- und Qualitätsver- einbarungen als Grundlage der auszuhandelnden Pflege- heimvergütungen abzuschlie- ßen.Darin wird unter anderem Art und Inhalt der Leistungen sowie die personelle und sach- liche Ausstattung der Pflege- heime festgelegt. Pflegeein- richtungen, welche die Pflege- bedürftigen nicht mit der ge- botenen Qualität betreuen, sollen auch finanziell zur Re- chenschaft gezogen werden.

Während Haftpflichtfälle in Pflegeeinrichtungen früher eher die Ausnahme waren, sind seit einigen Jahren gra- vierende Veränderungen fest- zustellen. So ist die Zahl der Ansprüche gegen Pflegeein- richtungen sprunghaft gestie- gen. Innerhalb von fünf Jah-

ren hat sich die Zahl von Schadenfällen je Pflegeheim vervierfacht, während sich der Schadenaufwand pro Pflege- bett sogar mehr als verfünf- facht hat. Insbesondere von den Krankenkassen werden Fälle zum Regress herausge- bracht, bei denen Bewohner von Pflegeheimen zur sta- tionären Behandlung in ein Krankenhaus aufgenommen werden müssen. Meist betrifft dies den Oberschenkelhals- bruch als Sturzfolge. Darüber hinaus sind Ansprüche bei Heimbewohnern mit Dekubi- tus, Kontrakturen oder Mal- nutrition zu beobachten.

Eine Untersuchung des MDK Rheinland-Pfalz folgert, dass 32 von 45 sondener- nährten Heimbewohnern mit 1 000 Kalorien/Tag auskom- men mussten. Die Zahl der Pflegeheimbewohner mit ei- nem Dekubitus und/oder Kon- trakturen wird auf rund 20 Prozent geschätzt. Dabei zei- gen Studien, dass der Prozent- satz der Pflegefehler mit zunehmender Bedürftigkeit überproportional steigt. Wäh- rend in Pflegestufe I nur zwei Prozent der Heimbewohner Dekubiti und/oder Kontraktu- ren aufweisen, sind es in Pfle- gestufe III 33 Prozent.

Neben diesen Ansprüchen der Sozialversicherungsträger ist aber auch eine Zunahme von Klagen durch Angehöri- ge festzustellen. Hier han- delt es sich in erster Linie um Schmerzensgeldansprüche durch mangelhafte pflegeri- sche Versorgung. So wurde beispielsweise bei einem De- kubitus vierten Grades ein Schmerzensgeld in Höhe von 35 000 DM zugesprochen, weil das Pflegepersonal den Deku- bitus zu spät erkannt, die Pati- entin nicht rechtzeitig einem Arzt vorgestellt und geeignete Maßnahmen zur Dekubitus- prophylaxe unterlassen hatte.

Neben den zivilrechtlichen Konsequenzen hat die mangel- hafte Qualität der Versorgung in Pflegeeinrichtungen auch eine strafrechtliche Dimension erreicht.

Qualitätsanforderungen Zur Beurteilung der Pflege- qualität sind aus Sicht der Haftpflichtversicherung folgen- de Aspekte wichtig:

Eingangseinstufung für neue Bewohner.In einem Ein- gangsassessment sollte für alle Bewohner ein Standarddaten- satz verfasst werden, der ne- ben den Stammdaten medizi- nisch und pflegerisch relevante Informationen enthält. Dane- ben sind Einschränkungen und Behinderungen gesondert zu ermitteln. In der Eingangs- einstufung sind auch Pflegezie- le festzulegen und ein Pflege- plan aufzustellen.

Incident Reporting. Ein Ereignis-Meldesystem („Inci- dent Reporting“) sollte alle nicht alltäglichen Vorkomm- nisse eines Pflegeheimes oder Vorgänge, die nicht der übli- chen Versorgung entsprechen, erfassen. In ein solches Melde- system sind alle Mitarbeiter ei- nes Pflegeheimes einzubezie- hen. Es dient nicht dazu, Schul- dige oder nur haftungsrecht- lich relevante Fehler zu finden.

Vielmehr sollen Mitarbeiter vor unbegründeten Haft- pflichtansprüchen geschützt sowie die Auswirkungen be- gründeter Ansprüche mini- miert werden. Folgende Sach- verhalte sind zu erfassen: An- V A R I A

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A496 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 821. Februar 2003

Pflegeheime

Mehr Haftpflichtfälle

Derzeit erfolgt die Haftpflichtversicherung von Pflegeheimen zumeist auf der Basis von Bettenprämien. Der Autor plädiert für ein

Prämienmodell, das die Pflegeintensität der Bewohner berücksichtigt.

Wirtschaft

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forderung von Behandlungs- unterlagen durch Bewohner, Familie oder Anwalt; unerwar- teter oder unklarer Tod eines Bewohners; Stürze, die mit Frakturen oder sonstigen Komplikationen einhergehen;

Entlaufen eines Bewohners (mit oder ohne Verletzung);

Dekubitus Grad III oder IV (in der Einrichtung erworben);

stationäre Krankenhausein- weisungen.

Kommunikation.Aus den Erfahrungen in der Heilwe- senhaftpflicht für Kranken- häuser ist bekannt, dass Kom- munikationsdefizite zu den Hauptursachen für Haftungs- ansprüche gegen Leistungsan- bieter im medizinischen Be- reich zählen. In Pflegeeinrich- tungen ist dieses Problem in gleicher Weise anzutreffen, da auch hier die Qualität der Kommunikation als wichtiger Indikator der pflegerischen Leistung angesehen wird. Ne- ben gezielten Schulungsmaß- nahmen zur Verbesserung der Kommunikation zwischen Per- sonal und Bewohnern/An- gehörigen ist innerhalb der Mitarbeiterschaft die inter- und intraprofessionelle Kom- munikation zu fördern.

Sturzprophylaxe und Be- wohnersicherheit.Die meisten Haftpflichtansprüche gegen Pflegeeinrichtungen werden durch Stürze von Bewohnern ausgelöst.Deshalb ist darauf zu achten, dass alle Gänge und Bäder mit Handläufen aus- gerüstet sind. Die Bäder sind mit rutschfesten Belägen zu versehen. Ebenso benötigen Badewannen, Duschen und Toiletten leicht zugängliche Haltegriffe. Weitere Maßnah- men zur Optimierung der Si- cherheit der Bewohner sind ei- ne helle Beleuchtung ohne Blendwirkung, funktionsfähige und leicht erreichbare Rufan- lagen an allen Betten und in al- len für Bewohner zugänglichen Räumen sowie Rauchdetekto- ren und Sprinkleranlagen.

Pflegestandards und me- dizinische Prophylaxen.In den letzten Jahren sind für die medizinische und pflegerische Versorgung von Pflegeheim- bewohnern zahlreiche Stan- dards erarbeitet worden. Diese

wurden sowohl von einzelnen Einrichtungen als auch über- greifend von Berufsverbän- den oder Trägerorganisatio- nen vorgestellt. Aus haftungs- rechtlicher Sicht ist festzuhal- ten, dass die Arbeit nach Pfle- gestandards geeignet ist, das Haftungsrisiko deutlich zu re- duzieren. Daher sind Stan- dards für die Grund- und Behandlungspflege, Hygiene, Notfallmanagement, Sturzpro- phylaxe und für medizinische Prophylaxen festzulegen. Zu den medizinischen Prophyla- xen zählen vorbeugende Maß- nahmen gegen Dekubitalge- schwüre, Kontrakturen, Infek- tionen, Malnutrition, Throm- bosen und Obstipation.

Qualitätsmanagement.

Wichtige Aspekte im internen Qualitätsmanagement sind Qualitätszirkel, die Erarbei- tung und Umsetzung von Pfle- gestandards, ein Beschwer- demanagement, ein prospekti- ver Plan zur Fort- und Weiter- bildung der Mitarbeiter sowie ein Konzept zur Einarbeitung neuer Mitarbeiter. Zum ex- ternen Qualitätsmanagement zählen die professionelle Be- ratung als Einzelmaßnahme, einrichtungsübergreifende Aktivitäten der jeweiligen Träger und Zertifizierungs- maßnahmen. Der Sinn und Zweck einer Zertifizierung wird zurzeit besonders von Kostenträgern und Trägeror- ganisationen von Pflegeein- richtungen intensiv diskutiert.

Im Gespräch sind trägerspezi- fische Zertifizierungen, Zerti- fizierungen nach ISO und EFQM,aber auch die Entwick- lung eines Zertifizierungsver- fahrens analog dem KTQ-Mo- dell für Krankenhäuser.

Organisation. Die Auf- bau- und Ablauforganisation von Pflegeeinrichtungen hat Folgendes sicherzustellen: Ein- haltung der Rahmenempfeh- lungen zum Pflegeschlüssel;

verbindliche Beschreibung der Verantwortungsbereiche und Aufgaben der Mitarbeiter;

Sicherstellung der fachlichen Überprüfung der Pflege (Pfle- gefachgespräch, Pflegevisi- te); Erstellung verbindlicher Dienstpläne sowie ausreichen- de Versorgung im Nachtdienst und am Wochenende.

Dokumentation.Die Ein- gangseinstufung der Pflege- heimbewohner ist detailliert zu dokumentieren. Darüber hinaus sinnvoll ist die tägliche Pflegedokumentation in ei- nem einheitlichen Dokumen- tationssystem, der Nachweis über die Durchführung pflege- rischer Maßnahmen sowie ein kontinuierlicher Pflegebericht für eine haftungsrechtlich un- bedenkliche Dokumentation.

Die Haftpflichtversiche- rung von Pflegeeinrichtungen erfolgt in Deutschland im Re- gelfall auf der Basis einer Bet- tenprämie. Dabei wird eine einheitliche Prämie für die zur Verfügung stehenden Pflege- betten der jeweiligen Einrich- tung erhoben. Ein solches Prä- mienmodell lässt die Pflege- intensität (Pflegestufe) der Heimbewohner außer Be- tracht. Dabei ist es offenkun- dig, dass das Haftpflichtrisiko mit der Pflegeintensität korre- liert. So ist das Risiko eines Druckgeschwürs bei einem bettlägerigen Heimbewohner um ein Vielfaches höher als bei einem voll mobilisierten. Da- her wurden von der Rückver- sicherung Rechnungsgrundla-

gen für ein Prämienmodell entwickelt, das diese Erkennt- nisse berücksichtigt. Weiterhin ist in das Prämienmodell ein Bonus-Malus-System integriert, mit dem insbesondere die Pfle- gequalität bewertet wird. Bei Erfüllung der Qualitätskriteri- en können unabhängig vom in- dividuellen Risiko der Pflege- heimbewohner Rabatte ge- währt werden. Somit wird von- seiten der Haftpflichtversiche- rung ein deutlicher finanziel- ler Anreiz zur Implementie- rung von Qualitäts- und Risk- Management-Programmen geboten.

In den nächsten Jahren wird der Bedarf an stationärer Pflege zunehmen. Das Haft- pflichtrisiko stationärer Pfle- geeinrichtungen wird dabei wegen der Regressierungspo- litik der Krankenkassen und der zunehmenden Klagebe- reitschaft der Angehörigen weiter steigen. Zieht man in Betracht, dass die Behand- lungskosten eines Patienten mit einem Oberschenkelhals- bruch, der typischen Sturzver- letzung eines alten Menschen, bei 10 000 bis 15 000 Euro lie- gen, so wird deutlich, dass al- lein durch diese Haftungsursa- che die Schadenstatistik eines Haftpflichtversicherers nach- haltig negativ beeinflusst wird.

Das Deckungskonzept mit sei- nen Schwerpunkten im Qua- litäts- und Risk-Management und der Berücksichtigung der Pflegeintensität ermöglicht die Versicherung von Pflegeein- richtungen zu risikoadäquaten Prämien.

Dr. med. Andreas Tacke Rückversicherungs-AG

Dr. med. Nicola-Alexander Sittaro Hannover E+S Rückversicherungs-AG V A R I A

Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 821. Februar 2003 AA497