Archiv "SONOGRAPHIE-SERIE: Echokardiographische Notfalldiagnostik" (24.10.1984)

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Aktuelle Medizin

SONOGRAPHIE-SERIE

Echokardiographische Notfalldiagnostik

Heinz Lambertz, Peter Schweizer und Sven Effert Aus der Abteilung Innere Medizin I

(Leitung: Professor Dr. med. Sven Effert) des Klinikums der Rheinisch-Westfälischen

Technischen Hochschule Aachen und der Inneren Abteilung (Chefarzt: Privatdozent Dr. med. Peter Schweizer) des Evangelischen Krankenhauses Bergisch-Giadbach

Im Bestreben, den von vielen Kol- legen artikulierten Nachholbedarf in der Sonographie mit abzutra- gen, hat das DEUTSCHE ÄRZTE- BLATT eine zuletzt recht umfang- reich gewordene Sonographie- Serie 1983/84 veröffentlicht. Dazu gehörten vor allem auch die Ar- beiten von J. F. Pfefferkorn über die Doppler-Echokardiographie des Herzens (Heft 47/1983) und von B. Niehues über die Ultra- schalldiagnostik erworbener Herzklappenfehler (Heft 10/1984).

Trotzdem haben wir uns ent- schlossen, den nachträglich ein- gegangenen Beitrag aus der er- fahrenen Effert'schen Klinik in Aachen über echokardiographische Notfalldiagnostik zusätzlich zu bringen: Die Überschneidun-·

gen sind gering; die Methodik ist etwas verschieden; vor allem aber werden auch die akuten kardiologischen Krankheitsbilder ange- sprochen, die in den genannten beiden Beiträgen nicht in dieser Form berücksichtigt werden konnten. Rudolf Gross

Die ein- und zweidimensionale Echokardiographie eignet sich als nicht belastende und am Krankenbett einsetzbare Methode besonders zur Diagnostik kardialer Notfallsituationen. So können zum Beispiel die Ursache eines unerwarteten Herzversagens während der Erholungsphase des akuten Myokardinfarktes und die Ätiologie einer akuten Klappeninsuffizienz schnell erkannt werden. Die erhobenen Befunde können richtungweisend für die Planung des weiteren therapeutischen Vorgehans sein, sie sind jedoch nur in Verbindung mit dem klinischen Gesamtbild aussa- gefähig. Im Einzelfall rechtfertigen sie auch eine operative Thera- pie, ohne weitere invasive Abklärung.

A

ls nicht invasives, den Pa- tienten nicht belastendes und leicht reproduzierbares bildgebendes Verfahren hat die Echokardiographie in den letzten 10 Jahren einen wichtigen Platz in der kardiologischen Diagnostik erreicht.

Im folgenden möchten wir den Stellenwert dieser Methoden bei der Erkennung und Beurteilung kardialer Notfallsituationen darle- gen. ln Abhängigkeit vom klinischen Bild kann die Anwendung der M-mode-Echokardiographie in Kombination mit der zweidimensionalen Echokardiographie

zur Klärung folgender klinisch- kardiologischer Notfallsituationen beitragen:

~ Zur raschen Ursachenklärung eines plötzlichen Herzversagens nach akutem Myokardinfarkt,

~ zur Klärung der Ätiologie einer akut aufgetretenen Herzklappen- insuffizienz,

~ zur Diagnostik einer akuten Herzdekompensation, für die ein akuter Myokardinfarkt oder eine akute Klappeninsuffizienz nicht in Frage kommt,

~

zur Bestätigung einer kardio-

~

(vaskulären) Ursache einer neuro- logischen Notfallsituation.

Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 43 vom 24. Oktober 1984 (37) 3155

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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Echokardiographische Notfalldiagnostik

Methodik

Mit den modernen Sektor-Scan- nern {2,5- 3,5 MHz) können bei einer Winkelöffnung des Schallsek- tors von 80 bis 90° anatomisch ge- treue Schnittbilder des Herzens wiedergegeben werden. Die Anlo- tung kann von verschiedenen Ul- traschallfenstern aus, von links- (in manchen Fällen auch rechts-) parasternal, apikal, subkostal oder suprasternal erfolgen. Die Anordnung der Anlotebenen ent- spricht drei orthogonalen Schnitt- richtungen (Abbildung 1):

..,.. Die konventionelle Ebene ver- läuft parallel zur langen Achse des Herzens und ist vom M-mode-Ver- fahren her bekannt.

..,.. Eine Rotation des Schallkopfs um 90° zeigt dann die Ebene in der kurzen Achse des Herzens.

..,.. Die Anlotung in der frontalen Ebene erfolgt senkrecht zur langen und ku~en Achse und wird normalerweise von der Gegend des Herzspitzenstoßes aus regi- striert; sie wird als apikaler 4-Kammerschnitt und, nach Rota- tion der Schallebene im Uhrzei- gersinn, als RAD-Äquivalent- Schnitt bezeichnet.

Besonders durch die suprasternale und rechtsparasternale Anlot- technik (Abbildung 1) können Er- krankungen der Aorta ascendens, des Aortenbogens und der großen Halsgefäße erfaßt werden. Die verfügbaren Geräteeinheiten er- 3156 (38) Heft 43 vom 24. Oktober 1984 81. Jahrgang Ausgabe A

RAO- Äquivalent-Schnitt

Abbildung 1: Schematische Darstellung der orthogonalen Ebenen des Herzens (1-3) mit zugehörigen Originalregistrie- rungen. Die Ebene 4 stellt den RAO- Äquivalent-Schnitt dar

Iauben eine kombinierte Auf- zeichnung des M-mode-Echokar- diogramms aus dem zweidimensionalen Bild heraus; somit ist ein gezieltes Positionieren der Anlot- ebene des M-mode-Echokardio- gramms unter Sichtkontrolle und räumlicher Orientierung möglich.

1. Plötzliches Herzversagen nach akutem Myokardinfarkt Tritt infolge eines Herzinfarktes eine hämedynamische Ver-

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schlechterung auf, so ist zur Pla- nung des weiteren therapeutischen Vorgehens eine schnelle und sichere Abklärung erforder- lich. Die Echokardiographie bietet sich hier als mobile und auch am Krankenbett in den Aufnahme- und Wachstationen einsetzbare Methode an.

Abbildung 2: Die stationäre Aufnahme erfolgte am 21. 4. 1982 mit akutem transmuralem Herzvorderwandinfarkt (linke Bildhälfte), am Folgetag kam es zu einem akuten Lungen- ödem (rechte Bildhälfte). Bei der echo- kardiographischen Untersuchung erkennt man im RAO-Äquivalent-Schnitt- bild ein großes Vorderwandaneurysma mit Einbeziehung der Herzspitze und der apexnahen Hinterwandanteile (Abbildung B);

An = Aneurysma, Ao = Aorta

Als Ursache eines unerwarteten Herzversagens während der Erho- lungsphase nach akutem Myo- kardinfarkt kommen neben einer großen Infarktausdehnung mit Ausbildung eines Aneurysmas auch Rupturen in Betracht.

1.1.: Die Ausbildung eines Herz- wandaneurysmas stellt mit 15 bis 20 Prozent die häufigste Kompli- kation nach akutem Myokardin- farkt dar (Abbildung 2) (40)*). Bei fehlenden typischen klinischen, elektrokardiographischen und röntgenologischen Zeichen ist speziell mit der zweidimensionalen Echokardiographie eine ra- sche Erkennung eines Aneurys- mas sowie eine Abgrenzung vom normal kontraktilen Myokard möglich (1). Als Aneurysma wird ein umschriebener dyskinetischer

Wandabschnitt bezeichnet, der während des gesamten Herzzy- klus als Aussackung erscheint und dessen Wand dünner als die des funktionstüchtigen Restmyo- kards ist und häufig echodichter erscheint. Da 40 bis 60 Prozent der Patienten mit einem Ventrikel- aneurysma intrakavitäre Throm- ben aufweisen, sollte in diesen Fällen immer sorgfältig durch An- winkelung des Schallsektors da- nach gesucht werden (11, 23).

1.2.: Neben Herzrhythmusstörun- gen und akutem Pumpversagen stellen die Ruptur der freien Wand mit 10 Prozent (5, 17), des inter- ventrikulären Septums mit 1 bis 5 Prozent und des Papillarmuskels mit 1 Prozent weitere Todesursa- chen bei akutem Myokardinfarkt dar (19, 33, 45).

1.2.1.: Eine Ruptur der freien Wand endet fast immer tödlich;

die Rupturstelle läßt sich echokardiographisch nicht immer lokali- sieren, ein Perikarderguß liegt jedoch immer vor und ist dann, zu- sammen mit der häufig zu beob- achtenden Bradykardie, richtungweisend.

1.2.2.: Tritt an Stelle einer freien Ruptur durch Verkleben des Epi- und Perikards eine gedeckte Per- foration auf, so führt dies zur Aus- bildung eines Pseudoaneurys- mas. Neben der Tendenz zur Rup- tur sind Pseudoaneurysmen noch häufiger, als Aneurysmen, mit Thromben ausgekleidet, und es besteht die Gefahr einer Groß- kreislaufembolie (9, 46, 50). Bei Aneurysmen sowie Pseudoaneu- rysmen erlaubt die Echokardio- graphie neben ihrer Erkennung auch eine Abschätzung der Rest- funktion des Myokards, was ent- scheidend für die Indikationsstel- lung einer Aneurysmektomie ist (4, 20).

1.2.3.: Die Ventrikelseptumruptur ist, wie die Ruptur der freien Wand, eine Komplikation wäh-

*) Die in Klammern stehenden Ziffern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis des Sanderdrucks.

Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 43 vom 24. Oktober 1984 (41) 3157

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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Abbildung 3: Obere Bildhälfte:

Präoperativer apikaler 4-Kammerschnitt des zweidimensionalen Echokar- diogramms (linke Bildhälfte). Man erkennt die Rupturstelle im apexnahen Septum. Die akinetische Infarkt- zone ist im bewegten Bild klar abzu- grenzen (v). Nach Infarktektomie und Patch-Verschluß der Rupturstelle kommt bei gleicher Anlottechnik der Doppelvelour-Patch stark echogebend zur Darstellung (rechte Bildhälfte).

Untere Bildhälfte: Zum indirekten Nachweis einer Ventrikelseptumruptur eignet sich die Kontrast- echokardiographie. Bei Druckanstieg im rechten Ventrikel kommt es zum Übertritt von Mikrokavitationen (MC) in den linken Ventrikel (LV).

RV = rechter Ventrikel

rend der ersten Infarktwoche und tritt keineswegs unmittelbar nach dem Beginn des Status anginosus oder am 1. Tag nach dem akuten Infarkt auf (Abbildung 3). Sie ist im allgemeinen durch das plötzliche Auftreten eines holosystolischen Geräusches zu diagnostizieren.

Die Differenzierung gegenüber einem Papillarmuskelabriß kann aber kl in isch-ausku ltatorisch schwierig sein. Zur sofortigen Si- cherung der Diagnose hat sich, neben den invasiven Methoden mit Rechts- und Linksherzkathe- ter-Untersuchung, die zweidimensionale Echokardiographie be- währt (30, 37, 47). Die echokar- diographischen Bilder sind unter- schiedlich und reichen von einer gut erkennbaren Rupturstelle bis zur Dissektion des interventrikulä- ren Septums (24, 30). Ein systema- tisches Absuchen der gesamten Septumabschnitte von verschiedenen Anlotpositionen aus mit zum Teil tangential angewinkelter Schnittebene ist notwendig. Bei wenigen Patienten fällt lediglich die durch die Volumenbelastung hervorgerufene starke Dilatation des rechten Ventrikels im 4-Kam- merblick auf, ohne daß eine klare Rupturstelle festgestellt werden kann. Zur Bestätigung der Diagno- se hat sich die Kontrastechokar- diographie bewährt.

Bei annäherndem Druckangleich beider Ventrikel kann der direkte

Übertritt von kleinsten Mikrobläs- chen vom rechten in den linken Ventrikel mit hoher Sensitivität im M-mode-Echokardiogramm nachgewiesen werden. Ein Auswasch- effekt im rechten Herzen läßt sich im zweidimensionalen Echokar- diogramm unserer Erfahrung nach bei den häufig spitzenwärts gelegenen Rupturen nur inkon- stant nachweisen (8). Neben der Koronarangiographie sollte vor dem operativen Verschluß der Rupturstelle, der die Behand- lungsmethode der Wahl darstellt, keine linksventrikuläre Angiogra- phie mehr erfolgen; bei mehreren Patienten kam es im Anschluß daran, durch die inotrop negative Wirkung des Kontrastmittels her-

vorgerufen, zu einer zunehmen- den Verschlechterung der Links- herzdynamik.

1.2.4.: Bei akut aufgetretenem Mitralinsuffizienzgeräusch in der Postinfarktphase mußte differen- tialdiagnostisch zwischen einer

Mitralinsuffizienz auf dem Boden einer Papillarmuskeldysfunktion und einer Papillarmuskelruptur unterschieden werden. Auch hier ist die zweidimensionale Echokar- diographie dem M-mode-Verfah- ren überlegen (15). Es liegen Mit- teilungen über zwei Patienten vor, bei denen der abgerissene und frei im Ventrikel flottierende Kopf des hinteren Papillarmuskels dar- gestellt werden konnte (14). I>

3158 (42) Heft 43 vom 24. Oktober 1984 81. Jahrgang Ausgabe A

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Anwendungsmöglichkeiten der Echokardiographie in der Notfalldiagnostik

Die zweidimensionale Echo- kardiagraphie in Kombination mit dem M-mode-Verfahren kann zur ätiologischen Klä- rung in folgenden klinisch- kardiologischen Notfallsitua- tionen beitragen:

0

Unerwartetes Herzversa- gen nach akutem Myokard- infarkt

..,. Große Infarktausdehnung ..,. Rupturen der freien Wand ..,. Rupturen des Ventrikel-

septums

..,. Rupturen des Papillarmus- kels

f) Akut aufgetretene Klappeninsuffizienz ..,. Klappenvegetationen bei

bakterieller Endokarditis und endokarditisehe Kom- plikationen wie

C> Sehnenfadenabriß

C> Klappenabriß

C> mykotisches Aneurysma

..,. Disseziierendes Aorten- aneurysma

0

Akute Herzdekompen- sation anderer Ursachen ..,. Diffuse Myokardschädi-

gung

C> dilatative/hypertrophe

Kardiamyopathie

C> diffuse Koronarsklerose

..,. Abgrenzbares Ventrikel- aneurysma

..,. Akute Lungenembolie ..,. Perikardtamponade

0

Neurologische Notfall- situationen

..,. Akute Aortendissektionen ..,. lntrakavitäre Thromben ..,. Herztumoren

rabelle 1

Abbildung 4: A: Bakterielle Endokardi- tis der Aortenklappe mit Prolabiaren von Aortenklappenvegetationen (mit Pfeil markiert) in die Ausflußbahn des linken Ventrikels (kurzer Pfeil). Erheb- liche Dilatation des linken Ventrikels mit einem enddiastolischen Durchmes- ser von 81 mm. Die Mitralklappe schließt frühzeitig als Ausdruck einer akut aufgetretenen Aorteninsuffizienz . B: Nachweis diskreter, im Ausflußtrakt flottierender Fremdechos (Pfeil). Es handelt sich um intraoperativ bestätigte Vegetationen der Aortenklappe.

C: Stark verkalkte bikuspide Aorten-

2. Ätiologie

einer akut aufgetretenen Herzklappeninsuffizienz

2.1.: Klappenvegetationen bei bakterieller Endokarditis stellen die häufigste Ursache für eine akute Klappeninsuffizienz dar. Bei einer akuten Aorteninsuffizienz kommt in 40 Prozent der Fälle ein disseziierendes Aneurysma der Aorta aseendans in Betracht (32).

klappe mit Ausriß des vorderen Mitral- segels, das systolisch weit in den linken Vorhof prolabiert. Die intraoperativ gesicherten Vegetationen auf der vorgeschädigten Aortenklappe wurden echokardiographisch nicht erkannt.

D: Sehnenfadenabriß zum hinteren Mi- tralsegel (mit Pfeil markiert) als Folge einer durchgemachten bakteriellen Klappenendokarditis

Zeichenerklärung: LA = linker Vorhof, LV = linker Ventrikel, Ao = Aorta, PV = Pulmonalklappe, vMs = vorderes Mi- tralsegel, RV = rechter Ventrikel

Entzündliche Auflagerungen auf den Aortentaschen sowie den Mi- tralsegeln, ungewöhnliche zahl- reiche Echos der Klappe während der Diastole und zusätzliche Echos im linksventrikulären Aus- flußtrakt bei endokarditisehern Befall der Aortenklappe lassen sich mit der M-mode-Echokar- diographie nachweisen. Mit der eindimensionalen Technik läßt sich jedoch nicht immer feststel- Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 43 vom 24. Oktober 1984 (45) 3159

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A

SUPRASTERN LES ANLOTVERFAHREN

Suprasternal Ua

SUPRASTERNAL.

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

len, ob es sich bei den diastolischen Flatterbewegungen eines oder mehrerer Aortensegel mit oder ohne diastolischen Prolaps um einen Aortensegelausriß oder um eine prolabierte Klappenvege- tation handelt (Abbildung 4).

Mit der zweidimensionalen Echo- kardiographie können der links- ventrikuläre Ausflußtrakt und die Aortenklappenebene gleichzeitig beurteilt werden und somit zur Identifizierung der unterhalb der Aortenklappenschließebene pro- labierenden Strukturen beitragen (28). Vegetationen ab einer Größe von mindestens 2 bis 3 mm kön- nen echokardiographisch erfaßt werden (10, 36), lassen sich jedoch bei degenerativ vorgeschä- digter Klappe nicht immer ab- grenzen und können hier unerkannt bleiben. In der Erkennung

von endokarditischen Komplika- tionen wie Sehnenfadenabriß, Klappenausriß oder mykotischem Aneurysma ist die Echokardiogra- phie anderen bildgebenden Ver- fahren überlegen (36).

2.2.: Im M-mode-Echokardio- gramm wird wegen der fehlenden räumlichen Zuordnung mit dem üblichen Routine-Scan eine Dop- pelkontur im Bereich der Aorta ascendens nicht immer erkannt, wohl aber mit dem zweidimensionalen Verfahren, und zwar hier auch hinsichtlich der Ausdeh- nung. Nachträglich, erst nach Kenntnis des zweidimensionalen Befundes kann dann meistens eine Doppelkontur auch im M-mode-Echokardiogramm nachgewiesen werden, und zwar durch gezieltes Positionieren des Schall- gebers. Über falsch-positive Aus-

Abbildung 5: A: Methodik des suprasternalen Anlotverfahrens, Ao = Aortenbogen, RPA = rechte Pulmo- nalarterie, LPA = linke Pulmonal- arterie, LA = linker Vorhof. B: Zweidi- mensionales Echobild bei suprasterna- ler Schallkopfpositionierung. Man erkennt deutlich die bogennah gelegenen Anteile der Aorta ascendens, den Abgang des Truncus brachiocepha- licus (Tr.BC) sowie die Abgänge der Arteria carotis links (LC) und der Arteria subclavia links (LS). Die rechte Pulmonalarterie (RPA) kommt quer getroffen unterhalb des Aortenbo- gens zur Darstellung. C: Originalregi- strierung bei einem Patienten mit einem disseziierenden Aortenaneurysma mit Einbeziehung des Truncus brachio- cephalicus. Die Dissektionsmembran (Diss.) zeigt im Bewegungsbild ein pa- radoxes systolisches Bewegungsmu- ster. D: Querschnitt der Aorta ascen- dens oberhalb der Aortenklappe bei parasternaler Schallkopfpositionierung.

Neben dem abgelösten Intimalappen erkennt man die Einrißstelle zum fal- schen Lumen, die bezüglich ihrer To- pographie intraoperativ bestätigt wur- de. Zusätzlich besteht ein großer Perikarderguß (PE)

sagen mit der eindimensionalen Echokardiographie allein in der Erkennung eines dissezierenden Aortenaneurysmas ist bei schräg auftreffendem Schallstrahl und bei stark verkalkter Aortenwand berichtet worden (6, 29). Das suprasternale Anlotverfahren eignet sich speziell zur Erfassung der Aorta ascendens und des Aorten- bogens (2, 7, 21, 27) (Abbildung 5);

hiermit kann eine Einbeziehung des Aortenbogens und eine Mit- beteiligung der Halsgefäße am Aneurysma in 80 Prozent der Fälle richtig erkannt werden (31, 43).

Eigene Erfahrungen zeigen die klare Überlegenheit einer kombi- nierten Anwendung der ein- und zweidimensionalen Echokardio- graphie gegenüber dem M-mode- Verfahren. Beide Methoden mit ihren Vor- und Nachteilen ergän- 3160 (46) Heft 43 vom 24. Oktober 1984 81. Jahrgang Ausgabe A

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zen sich. Mit ihrer Hilfe ist die Er- kennung der Ursache einer akuten Klappeninsuffizienz schneller, sicherer und mit höherer Sensiti- vität möglich als mit dem M-mode- Verfahren allein.

3. Andere Ursachen einer akuten Herzdekompensation 3.1.: Die Echokardiographie eignet sich ebenfalls zur Diagnostik einer akuten Herzdekompensa- tion, für die ein akuter Herzinfarkt oder eine akute Klappeninsuffi- zienz klinisch nicht in Frage kommen. Hier kann entschieden werden, ob es sich um eine diffuse Myokardschädigung, wie bei einer dilatativen oder hypertrophen Kardiomyopathie, einer diffusen Koronarsklerose oder um ein abgrenzbares Ventrikelaneurysma als Ursache der Herzdekompen- sation handelt (Abbildung 6).

Auch sind weitere prognostische Aussagen anhand der echokardiographisch bestimmten Volumi- na und der Ejektionsfraktion des linken Ventrikels möglich (13, 44).

3.2.: Eine akute schwere Lungen- embolie wird in Verbindung mit der Klinik anhand der Erweiterung der Pulmonalarterien und des rechten Ventrikels, in seltenen Fällen auch durch direkte echokardiographische Darstellung des Embolus nachgewiesen (16); auch hier hat sich die suprasternale An- lottechnik zur Beurteilung der rechten Pulmonalarterie bewährt (26). Speziell in den Fällen, bei denen die elektrokardiographischen Veränderungen einen Herzhinter- wandinfarkt vortäuschen, kann die Echokardiographie zur ätiolo- gischen Klärung des akuten Krankheitsbildes beitragen.

3.3.: Die Erkennung eines Peri- kardergusses bzw. der drohenden Tamponade ist echokardiographisch sofort möglich. Das M-mode-Verfahren kann selbst minima- le Perikardergüsse darstellen und ermöglicht ebenfalls bei symme- trischem Verteilungsvolumen eine Quantifizierung (25, 41). Die Verteilung der Perikardergüsse selbst kann jedoch besser mit dem zweidimensionalen Verfah- ren abgeschätzt werden (34). Als

Zeichen einer beginnenden Tdm- ponade wird eine diastolische Kompression der freien Wand des rechten Ventrikels angesehen (3).

Es kann dann schnell entschieden werden, ob eine Punktion sinnvoll ist. Die Einführung der Punktions- nadel in den Perikardraum wird dann unter Ultraschallsicht ver- folgt, und die freie Lage des Ka- theters im Perikardspalt kann di- rekt oder kontrastechokardiogra- phisch überprüft werden (35).

4. Neurologische Notfallsituationen

Die Echokardiographie ist zur Be- stätigung einer kardio-vaskulären Ursache neurologischer Notfallsi- tuationen geeignet.

Abbildung 6: Linke Bildhälfte:

Typisches M-mode-Echokardiogramm bei primär dilatativer Kardiomyopathie.

Rechte Bildhälfte: Hypertrophe

obstruktive Kardiomyopathie, die Dicke des interventrikulären Septums

beträgt 38 mm

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A

4- Kammerblick

Tangentialachnitt

ENDOKARDITIS BH MITRALSEGELPROLAPS

1'4e,

e

^•

Vorhof -141yxom BAKTERI

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Abbildung 7: A: Im apikalen 4-Kam- merblick fiel lediglich eine Hypokinesie der apexnahen Wandabschnitte auf, bei einem Tangentialschnitt mit Kippen der Anlotebene nach kaudal fand sich ein umschriebenes Vorder- wandaneurysma mit intrakavitärem Thrombus (mit Pfeilen markiert).

B: Typisches zweidimensionales Echobild einer Mitralstenose mit dilatier- tem linken Vorhof und zwei großen Vorhofthromben (LUv = Lungenvene).

C: Bakterielle Endokarditis bei Mitralsegelprolaps. D: Vorhofmyxom mit Prolabieren des Tumors in den Mitralklappentrichter in Diastole (TP = tumor plop, T = Tumor, VMS = vorderes Mitralsegel)

4.1.: Neben der akuten Aortendis- sektion (s. o.), die sich unabhän- gig vom akuten Thoraxschmerz nicht selten durch eine neurologische Symptomatik äußert, ist hier die Rede von Herzthromben und -tumoren (Abbildung 7). Die an uns gerichtete Fragestellung ist, ob sich eine kardiale Embolie- quelle als Ursache einer transitorisch-ischämischen Attacke oder eines zerebralen Gefäßverschlus- ses finden läßt.

4.2.: Beim Vorliegen einer Wand- bewegungsstörung sollte immer nach Thromben gesucht werden.

Da die Sensitivität und Spezifität in der Erkennung von Ventrikel- thromben zwischen 50 bis 95 Pro- zent bzw. 86 bis 95 Prozent schwankt, wird ersichtlich, daß auch die zweidimensionale Echo- kardiographie Thromben im linken Ventrikel übersehen kann (18, 39, 48). Die Sensitivität wird jedoch höher als bei der biplanen Kineangiograph ie angegeben;

falsch-positive Aussagen sind da- gegen relativ selten und häufig durch Nahfeld-Artefakte hervor- gerufen (38, 49). Bei stark ausge- bilderter Trabekelstruktur und Fibrosierung der angrenzenden Wandabschnitte kann bei kleinen wandständigen Thromben die Dif- ferenzierung Schwierigkeiten be- reiten. Vorhofthromben mit Loka- lisation an der Einmündungsstelle der oberen Lungenvene und im Vorhof sind schwer oder nicht zu-

gänglich, und thrombotische Auf- lagerungen auf Klappenprothese können unerkannt bleiben (42).

4.3.: In der Erkennung von breit- basig der Vorhofwand aufsitzen- den Massen ist die zweidimensionale Echokardiographie das über- legene Verfahren. Bei mobilen Vorhoftumoren kann das systoli- sche Prolabieren in die Mitralklap- pe im M-mode-Echokardiogramm nachgewiesen werden (12). Ein stark beweglicher Vorhofthrom- bus mit zwischenzeitlichem Prola- bieren in den Mitralklappenappa- rat kann aber anhand seiner Bin- nenstruktur nicht sicher von einem Vorhoftumor unterschieden werden. In jedem Fall erscheint eine chirurgische Behandlung indiziert.

Bei leerer kardialer Anamnese ist

eine echokardiographische Scree- ning-Untersuchung nicht erfolg- versprechend; wir konnten bei 135 Patienten mit transitorisch-isch- ämischer Attacke nur in 2 Prozent der Fälle eine kardiale Embolie- quelle nachweisen.

5. Schlußbemerkung

Durch die morphologische Infor- mation ist der differentialdiagno- stische Beitrag der Echokardio- graphie in der kardiologischen Notfallmedizin hoch, auch wenn ungünstige Verhältnisse am Pa- tienten wie Lungenemphysem oder Adipositas eine partielle Li- mitierung darstellen. Auf den Wachstationen ist speziell bei den beatmeten Patienten mit der 3162 (50) Heft 43 vom 24. Oktober 1984 81. Jahrgang Ausgabe A

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transösophagealen Echokardio- graphie eine bessere Bildqualität und eine Mehrinformation zu er- warten (22). Nur eine gründliche klinische Untersuchung des Patienten erlaubt nach differen- tialdiagnostischer Abwägung einen gezielten echokardiographi- schen Untersuchungsvorgang und scheint deshalb weiterhin unum- gänglich. Echokardiographische Befunde sind nur in Verbindung mit dem klinischen Gesamtbild aussagefähig, rechtfertigen dann aber unter Umständen eine operative Therapie ohne vorherige invasive Untersuchung.

Literatur im Sonderdruck, zu beziehen über den Verfasser.

Anschrift für die Verfasser:

Dr. med. Heinz Lambertz Abteilung Innere Medizin I der Rheinisch-Westfälischen Technischen Hochschule Aachen Goethestraße 27, 5100 Aachen

Sonographie-Serie

im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT:

Bereits erschienene Beiträge

Habermehl, A., Hackeloer, B.-J.:

Physikalische und technische Grundlagen der Sonographie, 80 (1983) Heft 41 — Groß, R.: Bildge- bende Verfahren in der Medizin:

Ultraschalldiagnostik, 80 (1981) Heft 41 — Thelen, M., Wolf, Petra:

Die orientierende Ultraschallun- tersuchung des Herzens, 80 (1981) Heft 45 — Pfefferkorn, J. R.:

Kardiologische Ultraschalldiagno- stik: Doppler-Echokardiographie, 80 (1983) Heft 47 — Friedmann, G., Beyer, D.: Sonographie des hepa- tobiliären Systems, 81 (1984) Heft 7 — Hackeloer, B.-J., Hansmann, M.: Ultraschall in der Gynäkolo- gie, 81 (1984) Heft 9 — Niehues, B.:

Die Ultraschalldiagnostik erworbener Herzklappenfehler, 81 (1984) Heft 10 — Hansmann, M., Hackeloer, B.-J.: Ultraschall in der Geburtshilfe, 81 (1984) Heft 12 — Rott, H.-D.: Ultraschall in der Me- dizin: Biologische Wirkungen und Sicherheitsaspekte, 81 (1984) Heft 14 — Borruto, F., Heinz, F.:

Sonographische Früherkennung fetaler Schäden, 81 (1984) Heft 30

— Weitzel, D., Peters, H.: Ultra- schall-Diagnostik bei Neugebore- nen, 81 (1984) Heft 38.

Prädiktorenforschung in der Psychiatrie

Die Verlaufsprognose von Erkran- kungen ist eines der ältesten Pro- bleme der Medizin. Mit zuneh- mender Entwicklung von differen- zierten Behandlungsmöglich- keiten gewinnt die Kenntnis des spontanen unbehandelten Ver- laufs einer Erkrankung dadurch eine zusätzliche Bedeutung, als dieser Verlauf durch gezielte The- rapiemaßnahmen in vielen Fällen beeinflußt werden kann. Der Ef- fekt einer Therapie kann dabei aus dem Vergleich zwischen be- handeltem und spontanem Ver- lauf beurteilt werden (1). Die Be- urteilung der Effizienz ist um so schwieriger, je variantenreicher sich der sogenannte Spontanver- lauf gestaltet und je länger die Er- krankung dauert. Beide Bedin- gungen treffen für psychische Er- krankungen in hohem Maße zu.

Dementsprechend ist die Beurtei- lung der Wirksamkeit der Behand- lung im Einzelfall problematisch.

Insbesondere bei mehrdimensio- naler Therapie ist die Zuordnung von spezifischen therapeutischen Maßnahmen zu definierten Thera- piezielen sowie die Analyse der Beziehung beider zueinander sehr schwer (2). Ziel umfangrei- cher wissenschaftlicher Untersu- chungen im Rahmen der soge- nannten Prädiktorenforschung ist es, Einflußgrößen einer Erkran- kung möglichst zuverlässig früh- zeitig zu bestimmen. Einige wich- tige neue Forschungsergebnisse sollen hier zusammenfassend dar- gestellt werden:

Bei der Therapie der Melancholie mit trizyklischen Antidepressiva sind ein intermittierender Verlauf sowie das Auftreten von Tages- schwankungen vor und unter The- rapie Prädiktoren für einen Be- handlungserfolg (3). Wenn der Pa- tient seine Depressionstiefe sub- jektiv stärker einschätzt als der ihn behandelnde Arzt, korreliert dies mit einem schlechten Hei- lungsverlauf (4). Die Lithiumbe- handlung affektiver Psychosen

scheint am wirksamsten zu sein, wenn der betreffende Patient klar abgegrenzte Phasen mit einem möglichst symptomfreien Intervall aufweist, wenn die Phasenfre- quenz 4 in 2 Jahren nicht über- steigt und wenn eine familiäre Be- lastung mit affektiven Erkrankun- gen besteht. Bei unsicherer Indi- kation, d. h. wenn die oben genannten Kriterien nicht erfüllt werden, sollte die Lithiumtherapie zeitlich begrenzt und hinsichtlich der Ziele genau definiert sein (5).

Bei der Untersuchung des Einflus- ses der Neuroleptikabehandlung auf akute schizophrene Psycho- sen ergab eine retrospektive Ana- lyse, daß ein initialer Therapieer- folg, d. h. eine klinische Besse- rung nach fünftägiger Behand- lung der zuverlässigste Prädikator ist. Alter, Dauer der Symptome vor der Behandlung, Geschlecht und subjektive Verträglichkeit der Be- handlung hatten demgegenüber eine geringere Vorhersagekraft (6). Hinsichtlich des Langzeitver- laufes schizophrener Erkrankun- gen scheint es eher angebracht, Grenzen der Vorhersagbarkeit aufzuzeigen. Forschungsergeb- nisse sind wegen der unterschied- lichen soziokulturellen Bedingun- gen selbst in einem so überschau- baren Raum wie der Bundesrepu- blik Deutschland nur teilweise ge- neralisierbar, darüber hinaus wei- sen verschiedene Ziele unter- schiedliche Prädiktoren auf. Die Prädiktoren einiger Zielkriterien, wie beispielsweise Berufstätig- keit, sind zudem diagnoseunspe- zifisch (7). smö

Literatur

Alle referierten Beiträge sind erschienen in:

Pharmakopsychiatria 6, Vol. 16, November 1983 (Prediction of Course and Therapeutic Response in Psychiatric Disease):

(1) Heimchen, Introduction — (2) Woggon, B., Baumann, U.: Multimethodological Ap- proach in Psychiatric Predictor Research — (3) Fähndrich, E.: Clinical and Biological Parame- ters as Predictors for Antidepressant Drug Re- sponse in Depressed Patients — (4) Rush et al.:

Psychobiological Predictors of Antidepressant Drug Response — (5) Grof, P., et al.: Prediction of Response to Stabilizing Lithium Treatment

— (6) Nedopil, N., et al.: The Prediction of Acute Response, Remission and General Outcome of Neuroleptic Treatment in Acute Schizoph- renic Patients — (7) Pietzker, A., Gaebel, W.:

Prediction of „Natural" Course Relapse and Prophylactic Response in Schizophrenic Pa- tients