Das Selbstbestimmungsrecht und der Schutz der
Betroffenen sind das Maß
Bioethik in den USA - eine kurzgefaßte Übersicht
Die imposante Entwicklung neuer diagnostischer und therapeuti- scher Möglichkeiten in zahlreichen Gebieten der Medizin hat während der vergangenen Jahre in der Bundesrepublik und den europäischen Nachbarstaaten den Diskurs medizinethischer Fra- gen innerhalb der Ärzteschaft wie auch in der breiten Öffentlich- keit nachhaltig stimuliert. In den Vereinigten Staaten indes konnte sich die Bioethik in den zurückliegenden zwei Jahrzehnten be- reits zu einem eigenständigen Fachgebiet entwickeln, das heute auf allen Ebenen des universitären wie gesundheits- und gesell- schaftspolitischen Lebens vertreten ist. Der schillernde Begriff bioethics bezieht sich dabei jedoch nicht, wie erste Assoziatio- nen nahelegen könnten, auf sämtliche Formen des Lebens und die Biosphäre insgesamt, auch soll damit keineswegs eine „neue Ethik" propagiert werden; er konzentriert sich vielmehr auf die spezifische Anwendung klassischer ethischer Theorien auf die in Medizin und Gesundheitswesen anstehenden Problemfelder (1).
DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT LICK INS AUSLAND
festen Honorarsystem der Securit6 sociale behandeln lassen können.
Die Krankenversicherung, aber auch das Gesundheitsministerium wollen somit die Aktivitäten der frei- en, durch keinen Vertrag gebunde- nen Ärzte möglichst einschränken und zugleich verhindern, daß bisher vertraglich gebundene Mediziner in den freien Sektor wechseln.
Das einfachste wäre dabei eine wesentliche Erhöhung der Honorar- tarife. Die Kassen gehen diesen Weg, aber nicht weit genug. Die Ho- norarsätze werden für eine Sprech- stundenberatung um 10 auf 95 Francs erhöht, jene für Hausbesuche um fünf Francs angehoben. Die Er- höhung ist völlig unzureichend, die Honorarsätze müßten wesentlich stärker erhöht werden. Die Kosten der Maßnahmen werden auf 2,85 Milliarden Francs geschätzt. Gleich- wohl haben minderbemittelte Kran- ke in Paris immer größere Schwierig- keiten, einen Arzt zu finden, der dem Vertrag mit der Securit6 sociale beigetreten ist.
Die Regierung will im Frühjahr nächsten Jahres ein Gesetz beschlie- ßen, wonach ein Prozent aller Ein- kommen für den Gesundheitsdienst zu erheben sind: Eine neue Steuer, die die finanzielle Basis der Securit6 sociale für die kommenden Jahre si- chern soll, auch wenn die Gesund- heitskosten weiter ansteigen sollten.
Der französische Bürger wird zur Einsicht kommen müssen, daß er für seine Gesundheit wesentlich mehr ausgeben muß, als das bisher der Fall war.
Jene, die einen „nicht konven- tionierten Arzt" aufsuchten, beka- men von den Kassen bisher 75 Pro- zent des Honorars rückvergütet, aber auf der Basis der konventierten Tarife, so daß ihr Selbstkostenbei- trag nicht 30, sondern 50 und 60 Pro- zent des verausgabten Honorars er- reichte. Künftig sollen derartige Ho- norare überhaupt nicht rückerstattet werden. Anderseits wird man den Ärzten, die den Vertrag mit der So- zialversicherung akzeptieren, die Möglichkeit geben, unter bestimm- ten Voraussetzungen höhere Hono- rare als die vertraglich festgesetzten von ihren Patienten zu verlangen.
J. Hermann, Paris
Gebhard Allert
U
rsache für die rasante Ent- wicklung der Bioethik-Be- wegung Ende der sechzi- ger und Anfang der siebzi- ger Jahre in den USA war das Zu- sammentreffen neuer medizintechni- scher Möglichkeiten zum Beispiel im Bereich der Intensivmedizin und dem damals aufblühenden Gebiet der Organtransplantation mit einer gleichzeitig in breiten Gesellschafts- schichten zu beobachtenden Säkula- risationsbewegung, die zu einer deutlichen Abnahme der Verbind- lichkeit traditioneller Wertvorstel- lungen führte. Damit ergab sich eine steigende Nachfrage nach rationa- len Normenbegründungsstrukturen und konsensfähigen Entscheidungs- prämissen.Auf dem 'Hintergrund einer all- gemeinen Bewegung für mehr sozia- le Gerechtigkeit, Lebensqualität und Selbstbestimmung initiierten die mit den neuen technischen Möglich-
keiten gegebenen ethischen Heraus- forderungen eine breite öffentliche Diskussion um Ziele und Grenzen des medizinischen Fortschritts. Die Gründung einiger namhafter Zen- tren wie des Hastings Center bei New York (1969) und des Kennedy Institu- te of Ethics in Washington (1971) markierten den Beginn einer sukzes- siven Systematisierung und Institu- tionalisierung des Diskurses medi- zinethischer Fragen.
In Erinnerung an unsägliches Leid
Im Bereich der Forschung war es vor allem die auf der Erinnerung an die Menschenversuche der NS- Zeit wie auch auf Enthüllungen um unverantwortliche Experimente in der Nachkriegsära beruhende Erfah- rung, welch unsägliches Leid im Na- A-3780 (32) Dt. Ärztebl. 86, Heft 49, 7. Dezember 1989
men medizinischer Forschung verur- sacht werden kann, die seit Ende der sechziger Jahre zur Einsetzung soge- nannter Institutional Review Boards (IRB) führte (2). Diese seit dem Jah- re 1974 gesetzlich verankerten Ethik- Kommissionen müssen bei allen pharmakologischen und verhaltens- psychologischen Versuchen am Menschen befragt werden und sollen soweit irgend möglich das Selbstbe- stimmungsrecht und den Schutz der Betroffenen garantieren. Sie sind ausgewogen und interdisziplinär zu besetzen; ihre Entscheidungen sind insoweit verbindlich, als ohne ihre Zustimmung keine staatlichen Mittel für den jeweiligen Versuch gewährt werden. Auf Bundesebene wird ihre Arbeit vom Office for Protection from Research Risks unterstützt und kon- trolliert.
Beratung und Schulung in der Klinik
Im Bereich der klinischen Ver- sorgung gibt es daneben in den gro- ßen medizinischen Zentren - inzwi- schen aber auch in vielen Kranken- häusern - auf freiwilliger Basis arbei- tende Ethik-Kommissionen, die sich vor allem mit schwierigen Einzelfall- entscheidungen befassen: Fragen des Abbruchs intensivmedizinischer Maßnahmen, der adäquaten Aufklä- rung und mündigen Zustimmung des Patienten, des Vertrauensschutzes etc. stehen im Vordergrund dieser ebenfalls interdisziplinär besetzten Kommissionen.
Neben ihrer beratenden Funk- tion umfassen ihre Aufgaben die Schulung der ethischen Urteilsfähig- keit der Krankenhausmitarbeiter so- wie die Ausarbeitung grundlegender Richtlinien der jeweiligen Institutio- nen.
Seit Ende der siebziger Jahre hat sich zudem eine eigene Berufs- gruppe professioneller Bioethik-Be- rater herausgebildet. Es sind beson- ders erfahrene, oft hauptberuflich angestellte Bioethiker, die in For- schungseinrichtungen, aber auch in Krankenhäusern einen ethischen Konsultationsdienst durchführen und neben ihrer Vermittlungs- und
Beratungsfunktion für die spezifi- sche Ausbildung der Mitarbeiter zu- ständig sind. 1985 wurde eine eigene Dachgesellschaft, die Society für Bio- ethics Consultation gegründet (3).
Fragen der biomedizinischen Ethik sind inzwischen auch zu einem konstitutiven Bestandteil der ärzt- lichen Aus- und Weiterbildung ge- worden. Hatten nach einer Umfrage
Der Begriff Bioethik
umfaßt die Bereiche
• Medizinische For- schung: Universitäten, In- dustrie
• Medizinisch-ärztliches Handeln in Klinik und Pra- xis
• Aus- und Weiterbil- dung von Ärzten und Pfle- gepersonal
• Öffentliches Gesund- heitswesen: Kranken-, Al- tersversicherung
• Gesundheitspolitik: Po- litische Willensbildung, Gesetzgebung
der American Medical Association 1976 erst 63 von 113 medizinischen Fakultäten diesbezügliche Vorlesun- gen und Seminare angeboten, so gab es Anfang der achtziger Jahre bereits in nahezu allen Universitäten ein entsprechendes Unterrichtsangebot.
Die meist freiwilligen Kurse werden entweder von den neu entstandenen Abteilungen für Bioethics oder aber benachbarten Disziplinen wie Medi- cal Humanities, Family bzw. Commu- nity Medicine angeboten. Eine 1980 durchgeführte Erhebung ergab, daß dabei 62 Prozent des Lehrpersonals Philosophen und Ethiker, 13 Prozent Theologen und nur 11 Prozent Medi- ziner waren (4).
Neben einem Basiscurriculum im Grundstudium, das einen kohä- renten Überblick über grundlegende Theorien und Modelle ethischer Ur- teilsbildung vermittelt und zu einer ersten Sensibilisierung für medizin- ethische Fragen führt, soll dann vor allem in klinischen Kursen und Se- minaren das theoretische Wissen er- probt und im unmittelbaren Kontakt mit dem Patienten die eigene Wahr- nehmungs- und Kommunikationsfä- higkeit geschult werden.
Besondere Bedeutung besitzen schließlich Fortbildungsveranstal- tungen, die Ärzten, Krankenschwe- stern, Klinikseelsorgern und Mitglie- dern der Krankenhausverwaltung in fortlaufenden Seminaren bezie- hungsweise in mehrtägigen Intensiv- kursen Gelegenheit geben, Basis- kenntnisse aufzufrischen und in kon- kreten Fallbesprechungen Modelle ethischer Urteilsbildung abzuwägen und einzuüben (5).
Das Anliegen der Bioethik hat zudem im Bereich des Gesundheits- wesens und der Gesundheitspolitik in den Vereinigten Staaten große Bedeutung erlangt. Schrittmacher- funktion hatten hier vor allem die von 1974-1978 tagende National Commission und die von 1980-1983 bestehende President's Commission.
Diese erarbeiteten zu zahlreichen einschlägigen Themen grundlegende Berichte und prägten damit in den letzten Jahren entscheidend die öf- fentliche Diskussion und den Prozeß der politischen Willensbildung. Eine bereits 1984/85 initiierte Nachfol- georganisation, das Biomedical Eth- ics Advisory Committee soll dem- nächst seine Tätigkeit aufnehmen und sich dabei vor allem mit Fragen der Embryonenforschung und der Gentechnologie befassen (6).
Auf allen Ebenen etabliert
Zusammenfassend bleibt festzu- halten, daß sich das Gebiet der Bio- ethik in den USA inzwischen auf al- len Ebenen der medizinischen Aus- bildung und des gesundheitspoliti- schen Lebens etablieren konnte. Ei- ne 1987 veröffentlichte Übersicht Dt. Ärztebl. 86, Heft 49,7. Dezember 1989 (35) A-3783
Literatur und Anmerkungen
1. Zur Entwicklung des 1971 erstmals belegten Begriffs bioethics vgl. K. D.
Clouser: Bioethics (S. 115-127) und A. R.
Jonsen, A. L. Jameton und A. Lynch: Me- dical Ethics, History of: North America in the Twentieth Century (S. 992-1004) in dem von W. T. Reich herausgegebenen, vierbändigen Standardwerk: Encyclope- dia of Bioethics, Macmillan Publ., The Free Press, New York 1978. Vgl. zudem die Übersichtsarbeit von H.-M. Sass (Hrsg.): Bioethik in den USA; Methoden - Themen - Positionen. Mit besonderer Berücksichtigung der Problemstellun- gen in der BRD, Springer, Berlin-Hei- delberg-New York-London-Paris-Tokyo 1988, bes. S. 24ff.
2. Vgl. insbesondere die vom Hastings Center in Briarcliff Manor (NY) heraus- gegebene, zweimonatlich erscheinende Zeitschrift: IRB - A Review of Human Subjects Research. Siehe zudem H.-M.
Sass (Hrsg.): Bioethik . . . (s. o. 1.), 1988, S. 72ff.
3. Vgl. J. C. Fletcher: Goals and Pro- cess of Ethics Consultation in Health Ca- re; BioLaw, Vol. 2, No. 2, 1986, S. 37-47 und H.-M. Sass (Hrsg.): Bioethik . . . (s. o.
1.), 1988, S. 86ff.
4. Vgl. H.-M. Sass: Medizinethik in den USA - Bestandsaufnahme nach zwölf Jahren. Münch. med. Wschr. 127, 1985, S.
799-801.
5. Einen umfassenderen Überblick gibt G. Allert: Medizinische Ethik lernen und lehren. Ein Bericht über Aus- und Weiterbildungsprogramme in medizini- scher Ethik - bioethics - in den USA; Me-
dizinische Ethik Nr. 30; Sonderbeilage Ärzteblatt Baden-Württemberg 1/1989.
6. Vgl. A. M. Capron: Bioethics an the Congressional Agenda; Hastings Cen- ter Report, Vol. 19, No. 2, 3-4/1989, S.
22-23 sowie H.-M. Sass (Hrsg.): Bio- ethik ... (s. o. 1.), 1988, S. 47ff und R. M.
Cook-Deegan: Bioethik und Politik. In H.-M. Sass (Hrsg.): Bioethik ... (s. o. 1.), 1988, S. 141-168. Nach neuesten Informa- tionen ist das BEAC Anfang Oktober 1989 jedoch aus politischen Gründen defi- nitiv aufgelöst worden.
7. R. C. Iosco (Ed.): International Di- rectory of Bioethics Organizations, Natio- nal Reference Center for Bioethics Lite- rature; Kennedy Institute of Ethics, Geor- getown University, Washington 1987.
8. Vgl. H.-M. Sass (Hrsg.): Bio- ethik .. (s. o. 1.), 1988, S. 45f und 54ff.
9. Vgl. E. Heister und E. Seidler:
Ethik in der ärztlichen Ausbildung an den Hochschulen der Bundesrepublik Deutschland. Ergebnisse einer Umfrage.
In: Ethik in der Medizin, Band 1, 1989, S.
13-23. Siehe zudem Akademie für Ethik in der Medizin: Empfehlungen für die Weiterentwicklung des Unterrichtsange- botes zu Fragen der Ethik in der Medizin.
Veröffentlicht in: Ethik in der Medizin, Band 1, 1989, S. 59-62. Vgl. auch C.
Fuchs: Erziehung zur Ethikfähigkeit. Ver- antwortung für die medizinische Ausbil- dung. In U. Schlaudraff (Hrsg.): Ethik in der Medizin, Springer, Berlin-Hei- delberg-New York-London-Paris-Tokyo 1987, S. 27-33 sowie E. Seidler: Bioethik oder Ethik der Heilberufe? In: Medizin- Mensch-Gesellschaft, Band 11, 1986, S.
258-263.
nennt bereits 56 Bioethik-Zentren und Organisationen (7). Die Zahl der einschlägigen Publikationen dürfte inzwischen 2000 Arbeiten pro Jahr übersteigen. Allein die durch ein vorbildliches Datenbanksystem (Bioethicsline, über DIMDI ansteu- erbar) erschlossene Bibliothek des Kennedy Institute of Ethics in Wa- shington verfügt über mehr als 12 000 Bücher und 40 000 Aufsätze (8).
Hinzu kommen zahlreiche Fach- zeitschriften, für die hier stellvertre- tend nur der Hastings Center Report und das Journal of Medicine and Philosophy genannt werden sollen.
Methodisch und inhaltlich stehen dabei pragmatische, weniger auf Normenbegründung als auf Normen- durchsetzung und Konsensbildung angelegte Modelle eindeutig im Vordergrund.
ner Akademie für Ethik in der Medi- zin (1986) und einer gleichnamigen Zeitschrift (1989) deutlich, daß das Gebiet der medizinischen Ethik hier- zulande ebenfalls wesentliche Impul- se erhalten hat.
Eine erst jüngst veröffentlichte Befragung ergab, daß sich das Ange- bot an medizinethischen Vorlesun- gen, Seminaren und Kursen an den bundesdeutschen Universitäten in den vergangenen zehn Jahren nahe- zu verdreifacht hat. Im Unterschied zur amerikanischen Entwicklung wird hier jedoch betont, daß das Feld der medizinischen Ethik integrativer Bestandteil der einzelnen medizini- schen Disziplinen sein und bleiben sollte. Unter Federführung der Me- dizin soll in interdisziplinärer Zu- sammenarbeit mit Philosophen, Theologen, Juristen etc. der Ethik- unterricht in Zukunft verstärkt in die einzelnen Phasen des Medizinstudi-
ums sowie in die ärztliche Weiter- und Fortbildung integriert werden.
Die Sensibilisierung für medizinethi- sche Fragen, informationsverarbei- tendes Lernen und die Erziehung zur Ethikfähigkeit sind dabei vorran- gige Ziele (9).
Bei der weiteren Entfaltung des Gebietes der medizinischen Ethik im europäischen Kontext wird darüber zu wachen sein, daß neben den not- wendigen sozialethischen Überle- gungen, zum Beispiel zur gerechten Allokation beschränkter Ressour- cen, die individualethische Dimen- sion und die Ebene der unmittelba- ren Beziehung und des konkreten Umgangs mit dem Patienten, beson- dere Beachtung finden.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Gebhard Allert Höllhäuserweg 43
7570 Baden-Baden
Gefahr für das
Vertrauensverhältnis?
In einer pluralistischen und sä- kularen Gesellschaft ist die Bioethik- Bewegung im Konflikt zwischen technisch Möglichem und ethisch Verantwortbarem zu einem wichti- gen Vermittlungs- und Überset- zungsfaktor geworden. Wenn auch die Etablierung und Institutionalisie- rung den wesentlichen Vorteil einer größeren Transparenz und Akzep- tanz mit sich bringt, darf nicht über- sehen werden, daß die Konzentra- tion des medizinethischen Diskurses auf das eigenständige Fach Bioethik auch in den USA von einer heftigen Diskussion begleitet wurde. So ist zum Beispiel bezüglich der Einrich- tung von krankenhausinternen Ethikkomitees auf die nicht geringe Gefahr hingewiesen worden, daß die Einführung einer neuen Beratungs- und Entscheidungsebene das unmit- telbare Vertrauens- und Verantwor- tungsverhältnis Arzt/Patient stören und möglicherweise eher dem rei- bungslosen Funktionieren des Sy- stems als den elementaren Bedürf- nissen des Patienten dienen könne.
Auch in der Bundesrepublik Deutschland zeigen zahlreiche Schritte wie die Einrichtung offiziel- ler Kommissionen, die Gründung ei-
A-3784 (36) Dt. Ärztebl. 86, Heft 49, 7. Dezember 1989
