Archiv "Bilanz der Qualitätssicherung ambulanter Koloskopien nach 245 000 Untersuchungen" (13.06.2008)

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creeningkoloskopien sind ein wirksames Mittel zur Früherkennung kolorektaler Karzinome und ihrer Vorstufen. Ihre Überlegenheit gegenüber anderen Scree- ningmethoden erklärt sich aus ihrer hohen Sensitivität und Spezifität sowie der Möglichkeit der Polypektomie beziehungsweise Biopsie (1). Eine bevölkerungsmedizinische Bewertung muss die folgenden Aspekte berücksichtigen.

> Akzeptanz: Seit 2002 haben Mitglieder der Gesetzli- chen Krankenversicherung im Alter ab 55 Jahren Anrecht auf zwei Früherkennungskoloskopien in zehnjährigem Abstand. Idealerweise sollten jährlich 10 % einer Altersdekade die Maßnahme nutzen.

> Epidemiologie kolorektaler Neoplasien: Je höher die A-priori-Wahrscheinlichkeit ist, desto höher sind die Entdeckungsraten und der Anteil richtig positiver Verdachtsbefunde. Es kann sinnvoll sein, das Scree- ning auf Ältere oder Hochrisikogruppen zu beschrän- ken. Screeningstrategien können nicht unkritisch von anderen Populationen übernommen werden.

> Strukturqualität: In der Krankenversorgung akzepta- ble Unannehmlichkeiten, Unzulänglichkeiten und Risiken sind bei präventiven Maßnahmen untragbar.

Da Screening sich an beschwerdefreie und mehrheitlich gesunde Klienten richtet, folgt eine ethische Verpflichtung zur systematischen Qualitätssiche- rung. Strukturelle Aspekte, wie Qualifikation und apparative Ausstattung, sind in Deutschland in der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Koloskopie vom 24. 7. 2006 geregelt (www.kvb.de/rechtsquel len/2500.html).

> Prozessqualität: Trotz intakter Strukturen können Prozesse suboptimal ablaufen. Seit 2002 ist daher die Vergütung für Screeningkoloskopien an die standar- disierte Dokumentation und epidemiologische Aus- wertung aller Screeninguntersuchungen gebunden (3). Entscheidend ist die Patientensicherheit. Bei be- völkerungsweiter Durchführung einer im Einzelfall wenig riskanten Maßnahme können viele Komplika- tionen auftreten, die den Nutzen konterkarieren.

> Ergebnisqualität: Surrogatkriterien für den Erfolg des Programms sind die Entdeckungsraten sowie die Dignität der entdeckten Neubildungen. Langfristig ist der bevölkerungsbezogene Nachweis eines Rück- gangs der Inzidenz kolorektaler Karzinome sowie der darmkrebsbedingten Mortalität zu fordern.

> Gesundheitsökonomie: Stehen Kosten und Risiken in einem vernünftigen Verhältnis zum Nutzen?

ORIGINALARBEIT

Bilanz der Qualitätssicherung ambulanter Koloskopien nach 245 000 Untersuchungen

Ulrich Mansmann, Alexander Crispin, Volkmar Henschel, Christine Adrion, Volker Augustin, Berndt Birkner, Axel Munte

ZUSAMMENFASSUNG

Einleitung: Screeningkoloskopien sind ein wirksames Mit- tel zur Früherkennung kolorektaler Karzinome. Eine umfassende Bewertung der Methode muss folgende Gesichts- punkte berücksichtigen: Epidemiologie kolorektaler Neo- plasien in der Zielbevölkerung, Akzeptanz der Methode bei den Patienten, Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sowie Gesundheitsökonomie.

Methoden: Die Routinedaten aus der internetbasierten Ko- loskopiedokumentation der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns aus dem Jahr 2006 umfassen 86,05 % der ambulanten Koloskopien bayerischer GKV-Patienten mit insge- samt 245 263 dokumentierten Untersuchungen.

Ergebnisse: Die Nutzungsrate präventiver Koloskopien war mit 1,5 % der Zielpopulation gering und unterliegt erhebli- cher geografischer Variation. Die Entdeckungsrate histologisch gesicherter kolorektaler Läsionen bei beschwerdefreien Screeningpatienten betrug nahezu 26,0 %. Bei 1,3 % der Teilnehmer handelte es sich um Karzinome. Bei 76,31 % der Patienten wurde eine vollständige Reinigung des Darms erzielt. Die Inzidenz von Blutungen, Darmperfo- rationen und kardiorespiratorischen Komplikationen betrug 0,22 %, 0,03 % und 0,06 %.

Diskussion: Das Komplikationsrisiko ambulanter Kolosko- pien liegt im Promillebereich, die Prozessqualität ist auf einem hohen Niveau. Der hohen Entdeckungsrate kolorektaler Adenome und Karzinome und der hierdurch zu erwar- tenden bevölkerungsmedizinische Nutzen steht die zu ge- ringe Teilnahme entgegen.

Dtsch Arztebl 2008; 105(24): 434–40 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0434 Schlüsselwörter: Epidemiologie, Koloskopie, Screening, Prävention, Qualitätssicherung

Institut für Medizinische Informationsverarbeitung, Biometrie und Epidemiolo- gie der Ludwig-Maximilians-Universität München: Prof. Dr. rer. nat. Mansmann, Dr. med. Crispin, Dr. rer. nat. Henschel, Dipl.-Stat. Adrion, MPH

Kassenärztliche Vereinigung Bayerns, München: Dipl.-Wirtschaftsmath. Augu- stin, Dr. med. Birkner, Dr. med. Munte

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epidemiologie auf der Basis der elektronischen Kolosko- piedokumentation der Kassenärztlichen Vereinigung Bay- erns (KVB) aus dem Jahr 2006, in der 86,05 % aller ambulanten Koloskopien von gesetzlich Krankenversicher- ten erfasst wurden.

Patienten und Methoden

Elektronische Koloskopiedokumentation der KVB

Seit 2002 führt das Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung (ZI) bundesweit die epidemiologische Qua- litätssicherung durch. Dies erfolgt mehrheitlich papierba- siert anhand des Befundbogens aus den Krebsfrüherken- nungsrichtlinien (2). Als problematisch haben sich die fehlerträchtige Digitalisierung via Scanner sowie die Un- vollständigkeit der Pathologiebefunde erwiesen: Da man die Dokumentationsbögen jeweils zum Quartalsende ver- schickt hatte, wurden Befunde, die zu diesem Zeitpunkt ausstanden, nicht berücksichtigt. Unter dem Begriff „kurative“ Koloskopien versteht die KVB diagnostische Un- tersuchungen zur Klärung klinischer Zeichen und Sym- ptome, therapeutische Eingriffe bei bereits diagnostizierten Läsionen sowie Untersuchungen zur Nachsorge nach Karzinomen oder Adenomen. Diese Koloskopien werden vom ZI nicht erfasst (3).

Im Interesse einer umfassenden, gesundheitssystemi- schen Sicht hat die KVB das Procedere zum Jahresbe- ginn 2006 überarbeitet. In einem Strukturvertrag hat man die Dokumentationspflicht auf die „kurative“ Ko- loskopie ausgedehnt. Die Dokumentation erfolgt grundsätzlich internetbasiert. 432 Nutzer (Stand Anfang 2007) greifen über ein gesichertes Web-Portal auf eine zentrale Datenbank zu, in der die Patientendaten pseu- donymisiert gespeichert werden. Die Dokumentations- inhalte orientieren sich an den Bundesvorgaben. Sie umfassen demografische Angaben einschließlich der ersten drei Stellen der Postleitzahl des Wohnorts, Indikatoren der Prozessqualität (etwa zum Ergebnis der Darmreini- gung und zur Vollständigkeit der Untersuchung), makroskopische und histologische Befunde, Diagnosen, Akutkomplikationen sowie Empfehlungen zu weiterer Diagnostik und Therapie. Bei „kurativen“ Koloskopien wird die Indikation erfragt. Pathologiebefunde können jederzeit nachgetragen werden, zum Beispiel nach län- gerem Krankenhausaufenthalt im Rahmen einer Opera- tion des Karzinoms.

Im Jahr 2006 waren laut Bundesministerium für Ge- sundheit 83,2 % der bayerischen Bevölkerung gesetzlich krankenversichert (www.bmg.bund.de). In der Daten- bank waren 86,05 % der im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung vergüteten ambulanten Koloskopi- en des Jahres 2006 dokumentiert. Privatpatienten wurden nicht erfasst. Somit dürfte die Datenbasis circa 72 % aller ambulanten Koloskopien in Bayern umfassen.

Statistik

Zur Berechnung lokaler Nutzungsraten wurden die Ge- meinden Bayerns 79 Regionen zugewiesen, die sich aus den in der Datenbank erfassten ersten drei Stellen der

Postleitzahl ergaben. Alters- und geschlechtsspezifische Nutzungsraten berechnete man auf der Basis demografi- scher Daten des Statistischen Landesamts. Regionale Un- terschiede wurden anhand eines räumlichen Poisson-Mo- dells (4) bestimmt und kartografisch dargestellt. Als Soft- ware wurde WinBUGS (www.mrc-bsu.cam.ac.uk/bugs/

winbugs/contents.shtml) verwendet. Die quantitativen Analysen zur Prozessqualität und zur Epidemiologie kolorektaler Neoplasien verwendeten 95-%-Konfidenzin- tervalle (KI) für Prävalenz- beziehungsweise Inzidenzra- ten und logistische Regression (5). Die Auswertung erfolgte mit SAS für Linux, Version 9.1.3 (SAS Institute, Cary, NC, USA).

Ergebnisse Demografie

Die Grafik 1 zeigt die Selektionsschritte, mit denen die 245 263 Untersuchungen des Jahres 2006 auf 175 611

„kurativer“ Koloskopien und 54 491 Screeninguntersu- chungen für die Analyse reduziert wurden. Die Tabelle 1 informiert über die Alters- und Geschlechtsverteilung sowie die Prävalenz kolorektaler Läsionen im untersuchten Patientenkollektiv.

Flussdiagramm zur Datenselektion. „Dubletten“ sind veraltete Ver- sionen zwischenzeitlich aktualisierter Datensätze. Bei mehrfachen Untersuchungen während des Jahres 2006 („Mehrfacheinträge“) wurde nur die erste Untersuchung (Indexkoloskopie) berücksichtigt.

Daten pädiatrischer Patienten wurden ausgeschlossen. Die verblei- benden Datensätze gingen in die Analysen zu Akutkomplikationen sowie zur Prozessqualität ein („Datensätze Prozessqualität, Kompli- kationen“). Für Analysen zur Adenom- und Karzinomepidemiologie erfolgte eine weitere Einschränkung auf Patienten mit Wohnsitz in Bayern („Datensätze Epidemiologie“).

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Nutzung der Screeningkoloskopie

Die Tabelle 2 präsentiert alters- und geschlechtsspezifi- sche Nutzungsraten der Screeningkoloskopie. 2006 nahmen von den circa 3 713 Millionen Bayern in der berechtigten Altersgruppe nur 1,50 % das Angebot wahr. Die Nutzungsraten beider Geschlechter unterschieden sich kaum (Männer: 1,49 %; Frauen: 1,51 %). Allerdings zeig- te sich ein komplexes Muster in Abhängigkeit vom Alter.

Frauen zwischen 55 und 64 Jahren nahmen häufiger teil als männliche Altersgenossen (2,35 % versus 1,74 %).

Zwischen 65 und 74 Jahren stimmten die Raten weitge- hend überein (1,68 % versus 1,65 %). In höherem Alter war die Nutzung durch Frauen deutlich geringer (0,43 % versus 0,70 %). Diese Befunde blieben auch nach Adjus- tierung für regionale Effekte stabil. Die Grafik 2 visua- lisiert die Schätzung regionaler Effekte anhand eines räumlichen Poisson-Modells. Die höchsten Nutzungsra- ten fand man im Umland der Großstädte. Die niedrigsten Raten errechneten sich für die ostbayerische Grenzregi- on. Die Unterschiede sind erheblich: Zwischen den jeweils acht Regionen mit der höchsten und niedrigsten Nutzung variieren die Raten um den Faktor 2,6.

Prozessqualität und Komplikationen

Bei 76,31 % der Patienten wurde eine vollständige Reini- gung des Darms erzielt. Bei 22,22 % fand man absaugba- re Flüssigkeit, bei 1,47 % grobe Verschmutzungen. In 97,43 % der Fälle war die Koloskopie vollständig, in 98,87 % fotografisch dokumentiert. 92,85 % der Untersu- chungen erfolgten unter Sedierung/Analgesie. In einer multivariaten Analyse der Prädiktoren Geschlecht, Alter,

Indikation, erzielter Grad der Darmreinigung sowie Prä- medikation waren folgende Merkmalsausprägungen mit einer höheren Vollständigkeitsrate assoziiert: männliches Geschlecht, mittleres Alter, Indikation Screening, ausrei- chende Darmreinigung sowie Untersuchung unter Sedie- rung/Analgesie. Bei 236 087 Untersuchungen wurden 520 Blutungen dokumentiert (0,22 %), davon waren nur zehn nicht konservativ beherrschbar. 69 Darmperforatio- nen wurden verzeichnet (0,03 %), 50 davon operations- pflichtig. Kardiorespiratorische Komplikationen traten bei 152 Patienten auf (0,06 %), davon verliefen drei töd- lich. Als potenzielle Risikofaktoren untersuchten die Au- toren Alter, Geschlecht, Indikation, Analgesie/Sedierung und Durchführung einer Biopsie oder Polypektomie.

Sämtliche Komplikationen waren in höherem Alter häufi- ger. Die wichtigsten Risikofaktoren für Blutungen und Perforationen waren Biopsien und Polypektomien.

Epidemiologie kolorektaler Läsionen

Die Tabelle 1 informiert über demografische Basisdaten der 54 491 bayerischen Screeningklienten und 175 611

„kurativen“ Patienten. Aufgrund der Altersbeschränkung beim Screening waren „kurative“ Patienten bei stärkerer Variabilität der Altersangaben im Mittel jünger. Hauptbe- fund ist die mit 25,95 % unerwartet hohe Prävalenz histologisch gesicherter Läsionen unter Screeningteilnehmern, die die Vergleichswerte aus dem Bundesgebiet 2005 und 2006 deutlich übertrifft (6). Beide Prävalenzen aus Scree- ningpopulationen übersteigen die der „kurativen“ Patien- ten in Bayern (20,73 %). Bei einem Drittel der Läsionen handelte es sich um fortgeschrittene Adenome mit Durch-

95-%-KI, 95-%-Konfidenzintervall;

Zum Vergleich: bundesweite Ergebnisse zur Screeningkoloskopie des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (ZI) aus dem Jahr 2006 (27) TABELLE 1

Prävalenz kolorektaler Läsionen und demografische Grunddaten der bayerischen Patienten mit ambulanter Koloskopie 2006

Bayerische Bayerische Zum Vergleich

Screeningkoloskopie- Patienten mit „kurativer“ ZI 2006 Teilnehmer 2006 Koloskopie 2006

Fallzahl 54 491 175 611 529 699

Frauenanteil (%) 55,80 57,05 54,70

Alter (Mittelwert ± Standardabweichung): Männer 64,9 ± 6,8 57,3 ± 14,6 Alter (Mittelwert ± Standardabweichung): Frauen 64,3 ± 6,8 56,3 ± 15,3

Prävalenz niedriggradiger Adenome (%) [95-%-KI] 17,32 13,57 13,70

[17,00–17,64] [13,41–13,73] [13,61–13,79]

Prävalenz fortgeschrittener Adenome (%) [95-%-KI] 7,36 5,57 4,00

(Durchmesser 10 mm, hochgradige [7,14–7,58] [5,46–5,68] [3,95–4,05]

intraepitheliale Neoplasie, villöse bzw.

tubulovillöse Histologie oder Kombination der genannten Merkmale)

Karzinomprävalenz (%) [95-%-KI] 1,27 1,59 0,90

[1,18–1,37] [1,53–1,65] [0,88–0,92]

Gesamtprävalenz histologisch gesicherter 25,95 20,73 22,00

Adenome und Karzinome (%) [95-%-KI] [25,58–26,32] [20,54–20,92] [21,89–22,12]

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messern über 10 mm, hochgradigen intraepithelialen Neoplasien (IEN) und/oder (tubulo-)villöser Histologie.

1,27 % der bayerischen Screeningteilnehmer und 1,59 % der „kurativen“ Patienten waren an einem Karzinom erkrankt. Unabhängig von der Indikation (Screening versus

„kurativ“) stellten sich die Populationen der Adenomträ- ger in Bayern ähnlich dar. In beiden Gruppen waren Män- ner überrepräsentiert. Der Frauenanteil in der adenomtra- genden Screeningpopulation betrug 43,8 %, unter „kurativen“ Patienten mit Adenomen 45,1 %. Multiple Adenome fand man bei 50,2 % beziehungsweise 49,1 %. Die meisten Adenome waren tubulär (81,9 % beziehungsweise 80,9 %) und kleiner als 10 mm (88,2 % versus 89,2 %).

Prävalenzen kolorektaler Adenome und Karzinome in definierten Risikogruppen

Die Prävalenzen kolorektaler Läsionen wurden in sechs Subgruppen untersucht: Screeningteilnehmer, Patienten mit positivem Test auf okkultes Blut im Stuhl, Patienten nach makroskopischer Blutung, Adenomnachsorgepati- enten, Karzinomnachsorgepatienten sowie übrige Patien- ten mit Beschwerden (Diarrhö, Obstipation, unvollständi- ge Darmentleerung, veränderte Stuhlgewohnheiten, Anä- mie unklarer Genese, Gewichtsverlust). Bei den letztge- nannten fünf Gruppen handelt es sich somit um „kurative“

Patienten. Die Tabelle 3 beschreibt die Teilpopulationen.

Die Grafik 3 illustriert die Inhomogenität der alters- und geschlechtsspezifischen Prävalenzprofile. Augenfällig waren das höhere Risiko der Männer sowie der Prävalenz- anstieg mit höherem Alter. Bei jüngeren Patienten unter- schied sich die Adenomprävalenz von Patienten mit okkulter Blutung und Screeningteilnehmern nicht. Erstere hatten jedoch ein höheres Risiko, eine fortgeschrittene Neoplasie zu entwickeln. Bei älteren Personen über 65 Jahren waren okkulte Blutungen mit einer erhöhten Adenomprävalenz und einem überproportionalen Anstieg fortgeschrittener Läsionen verbunden. Patienten mit makroskopischer Blutung hatten seltener Adenome beziehungsweise fortgeschrittene Neoplasien als Patienten mit okkulter Blutung. Unter 65 Jahren war das Risiko einer fortgeschrittenen Läsion nach makroskopischer Blutung

auch gegenüber symptomfreien Screeningpatienten nicht erhöht. Die höchste Adenomprävalenz fand man bei Adenomnachsorgepatienten. Fortgeschrittene Läsionen waren aber nicht häufiger als bei Screeningpatienten oder nach okkulter oder makroskopischer Blutung. Bei Krebs- nachsorgepatienten waren Läsionen in etwa so häufig wie bei Screeningpatienten. Klinische Symptome ohne okkulte oder makroskopische Blutung waren nicht mit einem gegenüber Screeningpatienten erhöhten Risiko behaftet.

Vielmehr deutete sich ein protektiver Effekt an.

Diskussion

Das Risiko einer kolorektalen Läsion eines beschwerdefreien Screeningteilnehmers ist mit nahezu 26 % unerwartet hoch und – aufgrund des höheren Alters der Scree- ningklienten – sogar höher als in der „kurativen“ Gruppe.

Zwar weisen die meisten entdeckten Läsionen eine günsti- ge, tubuläre Histologie auf, jedoch sind mehr als ein Pro- zent der Screening- und „kurativen“ Patienten an einem Karzinom erkrankt. Die Entdeckungsrate ist höher als im

GRAFIK 2 Geografische Varia-

tion in alters- und geschlechts- adjustierten Nutzungsraten für eine präventive Koloskopie (grün:

Regionen höherer Nutzung;

rot: Regionen niedriger Nutzung) 95-%-KI, 95-%-Konfidenzintervall

Alters- und geschlechtsspezifische Raten der Nutzung der präventiven Koloskopie in der berechtigten Bevölkerung

Männer Frauen Gesamt

Alter Teilnahme (%) Bevölkerung Teilnahme (%) Bevölkerung Teilnahme (%) Bevölkerung (Jahre) [95-%-KI] (Millionen) [95-%-KI] (Millionen) [95-%-KI] (Millionen)

55–64 1,74 0,704 2,35 0,713 2,05 1,416

[1,71–1,77] [2,32–2,39] [2,03–2,07]

65–74 1,65 0,610 1,68 0,693 1,66 1,303

[1,62–1,68] [1,65–1,71] [1,63–1,68]

75 0,70 0,343 0,43 0,650 0,52 0,994

[0,67–0,73] [0,41–0,45] [0,51–0,53 ]

Gesamt 1,49 1,657 1,51 2,056 1,50 3,713

[1,47–1,51] [1,48–1,52] [1,49–1,51]

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Bundesgebiet (6, 25). Die hohe Entdeckungsrate ent- spricht einer niedrigen „number needed to screen“ und damit einem günstigen Kosten-Nutzen-Verhältnis (7): Zur Entdeckung einer fortgeschrittenen Läsion müssen nur 12 (95-%-KI: 11 bis 13) Personen gescreent werden. Das Karzinomrisiko fortgeschrittener Adenome ist nicht zu unterschätzen. In der Literatur werden die jährlichen Kon- versionsraten zum Karzinom von großen Adenomen, von Adenomen mit villösen Strukturen und Adenomen mit hochgradiger IEN mit 3 %, 17 % und 37 % angegeben (8).

Hinsichtlich der Adenomepidemiologie unterscheiden sich bayerische Adenomträger von denen internationaler Studien. Es gibt mehr multiple Adenome als in der US- amerikanischen National Polyp Study (NPS) (1, 9, 10), aber weniger als in der dänischen Funen Study (11–13).

Histologisch ähneln die in Bayern entdeckten Adenome den in Dänemark diagnostizierten, die Adenome in der NPS sind hingegen weiter fortgeschritten. Die in Bayern festgestellten Adenome sind kleiner als die in der NPS, der Funen Study und einer aktuellen polnischen Studie (14).

Die Adenomprävalenzen in den sechs Teilpopulationen bestätigen die Geschlechts- und Altersabhängigkeit.

Krebsnachsorgepatienten unterscheiden sich bezüglich der Prävalenz von Adenomen und fortgeschrittenen Lä- sionen nicht wesentlich von der Screeningpopulation. Die fast verdoppelte Prävalenz fortgeschrittener Adenome bei Personen im Alter über 65 Jahren mit positivem Hämoc- cult-Test macht deutlich, dass hiermit Adenomträger iden- tifiziert werden können. Hieraus sollte nicht gefolgert werden, dass er die präventive Koloskopie ersetzen kann.

Der Hämoccult-Test kann aber in höheren Altersgruppen stärker propagiert werden, um bei positivem Ergebnis zur Teilnahme an einer Screening-Koloskopie zu motivieren.

Adenomnachsorgepatienten zeigen weiterhin ein erhöhtes

Adenomrisiko bei ähnlicher Prävalenz fortgeschrittener Neoplasien wie die Screeningpopulation. Dies unter- streicht den Wert der Nachsorge: Offenbar ist das Risiko vormaliger Adenomträger nicht beseitigt, sondern auf das Niveau der Screeningpopulation reduziert. Die hier vorgestellten Daten belegen eine hohe Qualität der Untersu- chungsprozesse. Die Komplikationsraten liegen überein- stimmend mit der Literatur im Promillebereich (6, 15).

Einschränkend ist anzumerken, dass weder Komplikatio- nen im Vorfeld – etwa aufgrund der Nahrungskarenz und der belastenden Darmreinigung (16) –, noch Spätkompli- kationen nach der Koloskopie erfasst wurden. Eine detail- lierte Aufarbeitung der Komplikationen ist Gegenstand eines laufenden Projekts. Derzeit liegen keine Informatio- nen zu den weiteren Verläufen nach den operationspflich- tigen Blutungen und Perforationen vor.

Angesichts des potenziellen Nutzens und der Qualität der angebotenen Leistung erscheint die Wahrnehmung der Früherkennungskoloskopie mit 1,5 % unbefriedigend gering. Gleichwohl ist sie auf demselben Niveau wie im Bundesdurchschnitt und besser als in einer aktuellen polnischen Studie (14). Einschränkend ist anzumerken, dass die Daten nur 86 % der abgerechneten GKV-Koloskopien abdeckten und keine Informationen über die annähernd 17 % privat oder nicht Versicherten in Bayern vorliegen.

Unterstellt man diesem Personenkreis ein identisches Vor- sorgeverhalten, so errechnet sich eine Nutzungsrate von 2,1 %. Berücksichtigt man darüber hinaus, dass auf jeden Screeningklienten nahezu zwei „kurative“ Patienten in der berechtigten Altersgruppe entfallen, errechnet sich eine Koloskopierate von 6,0 % pro Jahr. Extrapoliert man auf das 10-Jahres-Intervall zwischen den GKV-finanzierten Untersuchungen, so wären 40 % der Bevölkerung nicht durch Koloskopien abgesichert. Insbesondere bei Frauen

95-%-KI, 95-%-Konfidenzintervall TABELLE 3

Deskription der spezifischen Risikogruppen zur Untersuchung der Prävalenz kolorektaler Adenome und fortgeschrittener Läsionen

Anzahl Anteil Alter ± Anteil Anteil

Frauen (%) Standard- Personen mit Personen mit abweichung Adenomen (%) Karzinomen (%)

(Jahre) [95-%-KI] [95-%-KI]

Präventive Koloskopie in 54 491 55,8 64,6 ± 6,8 24,7 1,3

beschwerdefreien Personen [24,3–25,1] [1,2–1,4]

„Kurative“Koloskopien

Nachweis okkulten Bluts im Stuhl 13 531 56,2 59,9 ± 12,4 26,4 4,1

[25,7–27,0] [3,8–4,4]

Makroskopische Blutung 24 477 53,7 52,6 ± 15,3 16,6 3,6

[16,1–17,1] [3,4–3,9]

Adenom-Surveillance 25 347 47,5 64,2 ± 9,9 37,1 0,5

[35,6–36,8] [0,4–0,6]

Karzinomnachsorge 11 071 46,1 67,8 ± 10,0 19,6 1,5

[18,9–20,4] [1,3–1,7]

Andere klinische Symptome 101 185 61,6 54,3 ± 15,5 14,2 1,1

[14,0–14,.4] [1,0–1,1]

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nimmt die Nutzung mit steigendem Alter ab. Unsere Un- tersuchung gestattet keine Aussage zu den Gründen. An- gesichts der Diskussion um das Potenzial von Früherken- nungskoloskopien bei Hochbetagten (17–23) ist zu beden- ken, dass gerade Frauen mit ihrer höheren Lebenserwar- tung einen höheren Nutzen erzielen dürften.

Auch die Ursachen der regionalen Variabilität der Nut- zungsraten bleiben offen. Die hier vorgestellten Daten ge- statten keine Aussage, ob dem Akzeptanzunterschiede oder etwa Defizite der Versorgung durch niedergelassene Gastroenterologen zugrunde liegen, sodass es schwer fällt, einen Vorschlag zur kosteneffektiven Steigerung der Nutzungsraten abzugeben. Diese Untersuchung beruht auf Routinedaten aus dem Versorgungsalltag, deshalb müssen einige Einschränkungen berücksichtigt werden.

Denkbar ist eine Selbstselektion von Problempatienten, zum Beispiel mit familiärer Belastung oder ersten, unspe- zifischen Symptomen. Eine Anreicherung von Adenom- patienten in der Screeninggruppe muss zu einer Über- schätzung der Erkennungsrate und damit zu einer zu optimistischen Beurteilung des Früherkennungseffekts führen. Die Analyse der Autoren übergeht den Selektions- effekt aufgrund des Ausschlusses der Koloskopien in Krankenhäusern und an Privatpatienten. Wie unsere Aus- sagen dadurch modifiziert werden müssen, konnte nicht

untersucht werden. Abgesehen von Plausibilitätsprüfun- gen hatten die Autoren keine Möglichkeit, die Korrektheit der Datenerhebung zu verifizieren. Auch wenn die niedrigen Komplikationsraten im Einklang mit der Literatur stehen (15), ist eine Untererfassung nicht ausgeschlossen.

Hierdurch würde die Kosten-Nutzen-Relation der Scree- ningkoloskopie zu optimistisch eingeschätzt.

Angesichts des zwangsläufig eingeschränkten Um- fangs der Dokumentation bleiben Fragen zur Prozess- qualität offen, etwa zur Dauer der Untersuchung, zur Wahl des Instruments (Zange, Schlinge) in Abhängigkeit von der Größe des abzutragenden Polypen oder zur Lage der Läsion, bei deren Manipulation eine Blutung oder Perfo- ration auftrat. Hier wäre eine stärkere Orientierung an in- ternationalen Standards wünschenswert (24). Unsere Da- tenquelle gestattet keine Untersuchung von Lebensstilas- pekten. Diese wären hilfreich zur weitergehenden Analy- se der Nutzerraten, der Compliance mit Nachsorgeemp- fehlungen und der Prävalenzprofile.

Einige der aufgeworfenen Fragen erfordern eine weitere Validierung auf der Basis eines besseren Studiende- signs. Die vorhandene Struktur der computer-unterstütz- ten Datenerfassung kann im Rahmen spezifischer Studien eingesetzt werden. So lassen sich beispielsweise cluster- randomisierte Studien kostengünstig implementieren, um

Prävalenzen für Adenome (grün) und fortgeschrittene Adenome beziehungsweise Karzi- nome (rot) unter Screeningteilneh- mern (Scr), Patien- ten mit mikroskopi- schem Blutnach- weis im Stuhl (Mik), nach makroskopischer Blutung (Mak), unter Adenom-Surveillan- ce (Ad), in der Karzi- nomnachsorge (Ca) sowie übrige Pati- enten mit klinischen Zeichen und Sym- ptomen (Ks)

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die Wirkung spezifischer Maßnahmen auf die Qualität der Versorgung wissenschaftlich valide zu evaluieren.

Neben einer guten und sicheren Durchführung der Ko- loskopie bestimmen die Nutzungsraten und die Einhal- tung vorgegebener Surveillance-Schemata nach Adenom- ektomie die Kosteneffektivität der Maßnahme. Die vor- gestellte Querschnittsbetrachtung liefert keine Daten zur Einhaltung von Surveillance-Schemata. Über die Jahre hinweg eröffnet die Pseudonymisierung die Möglichkeit, aus den Querschnittsdaten eine Längsschnittbetrachtung abzuleiten. Technisch sind mit der vorliegenden Infra- struktur zur Datenerfassung die Voraussetzungen für die kostengünstige Etablierung eines bayernweiten Adenom- registers gegeben, das als Modell für das ganze Bundesge- biet dienen könnte. Dieses böte ideale Voraussetzungen für eine umfassende Evaluation der Koloskopie als Mittel der Prävention kolorektaler Karzinome.

Danksagung

Wir danken dem Münchner Zentrum für Gesundheitswissenschaften (LMUinnova- tiv) für die Unterstützung der Arbeit.

Interessenkonflikt

Herr Augustin ist bei der KV Bayern beschäftigt. Die anderen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Com- mittee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 6. 2. 2008, revidierte Fassung angenommen: 9. 5. 2008

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http://www.zi-berlin.de/koloskopie/downloads.php

SUMMARY

EEppiiddeemmiioollooggyy aanndd QQuuaalliittyy CCoonnttrrooll ooff 224455 000000 OOuuttppaattiieenntt CCoolloonnoossccooppiieess Introduction: Screening colonoscopy is an effective means for early detection of colorectal carcinoma. Any exhaustive evaluation of the method must take further factors into account: epidemiology of colorectal adenomas and carcinomas in the target population, acceptance by the patients, structure, process, and outcome quality, and health economics. Methods: The inter- net-based colonoscopy database of the Bavarian Association of Statutory Health Insurance Physicians (ASHIP) for the year 2006 embraces 86.05%

of outpatient colonoscopies in Bavarian ASHIP patients with a total of 245 263 documented examinations. Results: The rate of participation in preventive colonoscopies was low (1.5%) and showed considerable geo- graphical variation. The rate of detection of histologically confirmed colorectal neoplasia in symptom-free screened individuals was almost 26.0%. So- me 1.3% of those screened had colorectal carcinoma. In 76.31% of the participants a completely clean gut was achieved. The rates of incidence of bleeding, perforation, and cardiorespiratory complications were 0.22%, 0.03%, and 0.06%, respectively. Discussion: The complication rate of outpatient colonoscopy is on the order of tenths of a percent, while the process quality is high. The rate of detection of colorectal adenoma and carcinoma is high and the projected benefits for public health are considerable, but the rate of participation is too low. Dtsch Arztebl 2008; 105(24): 434–40 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0434 Key words: epidemiology, colonoscopy, screening, prevention, quality control

Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. rer. nat. Ulrich Mansmann

Institut für Medizinische Informationsverarbeitung, Biometrie und Epidemiologie

Ludwig-Maximilians-Universität Marchioninistraße 15, 81377 München E-Mail: mansmann@ibe.med.uni-muenchen.de

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