Moderne Therapie der Alkohol­

Zeitschrift für

Allgemeinmedizin

660/XA 95600

I ^{Sucht­ medizin}

Moderne Therapie der Alkohol­

abhängigkeit

Medikamentöse Behandlung der Tabakabhängigkeit

Moderne Therapie der Opiat­

abhängigkeit

Kostenreduzierende Maßnahmen bei Alkoholerkrankung

Gemeinsam gegen die Alkohol­

erkrankung

»Grippaler Infekt« - was steckt dahinter?

Holländischer Otitis-media- Standard - Praxisbeobachtung bei bayerischen Hausärzten Schwerhörigkeit in Deutschland Katamnesestudie zur tiefen­

psychologischen und verhaltens­

therapeutischen Behandlung der Adipositas

02 D

Hippokrates

.a^rr..

2. bis 6. Mai 2001

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»Ich glaube, dein Vater ist gestorben« - »schon wieder...«

Eines morgens ist Mama ganz früh in mein Zimmer ge­

kommen und hat zu mir gesagt: »Ich glaube, dein Vater ist gestorben«. Ich erinnere mich, dass ich geantwortet habe: »Schon wieder...«.

Ich wollte nicht aufstehen, ich war müde und ich habe mich unter meiner Decke verkrochen. Ich hatte ihn ein paar Mal so betrunken gesehen,

dass ich keinen Unterschied zwischen Rausch und Tod erkennen konnte. Und schließlich war Papa Arzt, und ein Arzt konnte ja nicht sterben.

Der französische Autor Jean-Louis Fournier zeichnet in der naiven Spra­

che des damals 15-jährigen jungen das Leben seines trunksüchtigen Va­

ters nach. Der war Landarzt im nord­

französischen Arras und starb mit 43 Jahren. Spürbar werden Vernach­

lässigung, Beklemmung und Ver­

zweiflung der betroffenen Familie (»Er hat nie jemanden umgebracht:

mein Papa«, Schneekluth-Verlag, München 2000).

Diese Erfahrungen machen auch in Deutschland jeden Tag acht Millionen Kinder, Ehefrauen, Partner und andere Familienangehörige von Alkoholabhän­

gigen. Laut einer Studie des Bundesministerium für Gesundheit trinken etwa 9,3 Millionen Menschen zwischen 18 und 69 Jahren in Deutschland zu viel Alkohol. Davon sind 1,7 Millionen alkoholabhängig.

Mit der Not dieser Betroffenen werden glänzende Geschäfte gemacht. Der Umsatz der deutschen Alkoholindustrie liegt bei 35 Milliarden DM pro Jahr, der Fiskus verzeichnet jährliche Steuereinnahmen von 7,5 Milliarden DM und die Werbeindustrie lässt sich ihre »Ideen« mit jährlich 1,3 Milliarden DM honorieren. Die volkswirtschaftlichen Folgelasten durch Alkoholmissbrauch werden auf ca. 40 Milliar­

den DM pro Jahr geschätzt.

Die politisch Verantwortlichen reagieren: gerade erst wurde die Alkoholhöchstgrenze Im Straßenver­

kehr auf 0,5 Promille gesenkt. Die Stelle der neuen Drogenbeauftragten der Bundesregierung Marion Caspers-Merk wurde aus dem Innenministerium zum Bundesgesundheitsministerium verlagert (»Sucht ist eine Krankheit«).

Dr. med. Wilhelm Niebling Facharzt für Allgemeinmedizin Schwarzwaldstraße 69 79822 Titisee-Neustadt

An anderer Stelle versagt die Politik jedoch. So wur­

de mit tatkräftiger deutscher Hilfe vor dem Europa­

parlament ein Gesetz zu Fall gebracht, das zum Ziel hatte, die schädlichen Folgen des Rauchens einzu­

dämmen, die Tabakwerbung zu unterbinden und die Nicht-Raucher zu schützen.

Merkwürdig und nicht nachvollzieh­

bar mutet auch die Entscheidung des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte an, das über Jahre bewährte Frühwarnsystem zur Erfas­

sung von Substanzabhängigkeit- und missbrauch in Zukunft nicht mehr mit staatlichen Mitteln zu fördern. Auf der Pressekonferenz des diesjährigen 25. Interdisziplinären Forums »Fort­

schritt und Fortbildung in der Medi­

zin« der Bundesärztekammer wurde dieser Vorgang als Skandal bezeich­

net. Eines der Hauptthemen dieses Kongresses war übrigens die Thera­

pie der Substanzabhängigkeit. Nam­

hafte Referenten der Arzneimittelko­

mission der deutschen Ärzteschaft, die am Kongress teilnahmen, haben auch als Autoren an dieser ZFA- Ausgabe mitgewirkt (Gastpar, Haustein, Schmidt).

Was tun wir Ärzte? Sollen wir darauf hoffen, dass Problemtrinker oder Drogenabhängige plötzlich den Weg zu einer der etwa tausend inzwischen bundes­

weit bestehenden Beratungsstellen finden, um die sie bislang häufig einen großen Bogen gemacht ha­

ben? Übertragen wir die Verantwortung für diese

»schwierigen Patientengruppen« den Kolleginnen und Kollegen mit der Zusatzqualifikation Suchtme­

dizin (»von Abschieben kann ja keine Rede sein«)?

Oder besinnen wir uns auf unsere Rolle als Hausarzt im Wissen, dass etwa 70% der Alkoholabhängigen einmal im Jahr den Weg in unsere Praxis finden:

Nicht um ihr Suchtproblem offen und ohne Um­

schweife anzusprechen, sondern wegen ihrer Ma­

gen- und Kopfschmerzen oder ihrer Schlafstörungen.

Das ist unsere Chance. Es gilt, gemeinsam nach dem Weg zu suchen, der die Betroffenen aus ihrer Ab­

hängigkeit führt.

Z. Allg. Med. 2001; 77: 107. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 2001

ZFA

Allgemeinmedizin

Inhalt Heft 3/2001

Aktuell

Suchtmedizin

Moderne Therapie der Alkoholabhängigkeit

Lutz C. Schmidt...112

Medikamentöse Behandlung der Tabakabhängigkeit

Knut-Olaf Haustein...118

Moderne Therapie der Opiatabhängigkeit

Markus Castpar...124

Kostenreduzierende Maßnahmen bei Alkoholerkrankung

Anke Neubauer...130

Gemeinsam gegen die Alkoholerkrankung

Günter Theiß...134

Hals-Nasen-Ohren-Erkrankungen

»Grippaler Infekt« - was steckt dahinter?

Hinrich Haag...137

Holländischer Otitis-media-Standard - Praxisbeobachtung bei bayerischen Hausärzten Qualitätszirkel Allgemeinmedizin Regensburg (QZAR) in Zusammenarbeit

mit Institut für Praxisforschung (PRAFO) im BDA...140

Schwerhörigkeit in Deutschland

Repräsentative Hörscreening-Untersuchung bei 2000 Probanden in 11 Allgemeinpraxen Wolfgang Sohn. Werner Jörgenshaus...143

Forum Qualität

Katamnesestudie zur tiefenpsychologischen und verhaltenstherapeutischen Behandlung der Adipositas

Manfred E. Beutel. Ingrid Sobez. Jörg Wiltink. Ralf Thiede...148

Impressum...111

Anti-Rauch-Kampagne senkt Zigaretten­

konsum und verhindert Herztode

Das California Tobacco Control Program, eine große, offensiv angelegte Anti-Rauch-Kampagne, die 1989 gestartet und durch eine Tabaksteuer- Erhöhung finanziert wurde, beschleunigte den Rückgang des Zigarettenkonsums in Kalifornien.

Ob sich das auf die Häufigkeit von Lungenkrebs­

erkrankungen auswirkt, wird sich erst in vielen Jahren zeigen. Das durch Rauchen erhöhte Risiko

einer Herzerkrankung beginnt aber unmittelbar nach dem Rauch-Stopp zu sinken und ist deshalb epidemiologischen Studien leichter zugänglich.

Das haben sich die Autoren dieser Studie zunutze gemacht.

Tatsächlich sanken Zigarettenkonsum und Mortalität durch Herzerkrankungen in Kalifornien zwischen 1989 und 1992 auf­

fallend parallel, und zwar deutlich schneller als im Rest der USA: Auf 100.000

Menschen kamen jährlich 2,72 Packungen Glimmstängel und 2,93 Todesfälle weniger.

Dass dieses Resultat kein Zufall ist, zeigt ein um­

gekehrter Trend nach der Beschneidung des Pro­

gramms 1992: Der Rückgang verringerte sich um 2,05 Packungen bzw. 1,71 Todesfälle auf 100.000 Personen pro Jahr.

Immerhin, so haben die Autoren hochgerechnet, wurden durch das California Tobacco Control Pro­

gram zwischen 1989 und 1997 33.000 Herztode verhindert. Wäre die Kampagne zwischen 1992 und 1997 in gleichem Ausmaß weiter geführt worden, hätten rund 8.300 weitere tödlich ver­

laufende Herzkrankheiten verhindert werden können. Die Studie zeigt also eindeutig, dass aggressive Anti-Rauch-Kampagnen einen schnell messbaren Effekt auf die Häufigkeit kardial be­

dingter Todesfälle haben. Über den Rückgang der Lungenkrebshäufigkeit liegen bisher keine Zahlen vor. Bisherige Erkenntnisse legen aber den Schluss nahe, dass auch viele Krebstode durch das Programm verhindert wurden. (nd) Fichtenberg CM, Glantz SA: Association of the California Tobacco Control Program with declines in cigarette con­

sumption and mortality from heart disease. N Engl J Med 2000; 343:1772-1777.

HYPERFORAT

Depressionen, psychische und nervöse Störungen, nervöse Unruhe und Erschöpfung, Wetterfühligkeit.

Vegetativ stabilisierend, gut verträglich.

Zusammensetzung: Hyperforat-Tropfen: 100 g enthalten:

Extr. fl. Herb. Hyperici perf. 100 g, stand, auf 0.2 mg Hypericin* pro ml. Enth. 50 Vol.-% Alkohol. Hyperforat- Dragöes: 1 Dragöe ä 0,5 g enthält: Extr. sicc. Herb. Hyperici perf. 40 mg, stand, auf 0,05 mg Hypericin*. Hyperforat- Ampullen: 1 Ampulle enthält: 1 ml Extr. fl. aquos. Herb.

Hyperici perf. stand, auf ca. 0,05 mg Hypericin* (*und ver­

wandte Verbindungen, berechnet auf Hypericin).

Anwendungsgebiete: Depressionen, auch im Klimak­

terium, psychische und nervöse Störungen, nervöse Unruhe und Erschöpfung, Wetterfühligkeit, vegetative Dystonie.Tropfen in der Kinderpraxis: Enuresis, Stottern, psychische Hemmungen, Reizüberflutungssyndrom.

Gegenanzeigen: Keine.

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Dosierung: Hyperforat-Tropfen: 2 - 3 x täglich 20 - 30 Trop­

fen vor dem Essen in etwas Flüssigkeit einnehmen.

Hyperforat-Dragäes: 2-3 x täglich 1 -2 Dragäes vordem Essen einnehmen. Zur Beachtung: Bei Kindern entspre­

chend geringer dosieren. Häufig ist eine einschleichende Dosierung besonders wirksam. Hyperforat-Ampullen:

Täglich 1 - 2 ml i.m. oder langsam i.v. injizieren.

Handelsformen und Preise: Hyperforat-Tropfen: 30 ml (NI) DM 9,72; 50 ml (N2) DM 15,40; 100 ml (N3) DM 25,91.

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10 X 1 ml (N2) DM 19,87; 25 x 1 ml (N3) DM 44,40; 50 x 1 ml DM 79,97; 100 x 1 ml DM 139,95.

Dr. Gustav Klein,

Arzneipflanzenforschung, 77732 Zell-Harmersbach/

Schwa rzwa Id

Aktuell

Erhöhte Mortalität durch Luftverschmutzung in Städten

Luftverschmutzung in Städten geht sowohl in Entwicklungsländern als auch in Industriestaaten mit erhöh­

ten Sterberaten einher. Eine neuere Studie hat zwischen 1987 und 1994 systematisch nach einem statisti­

schen Zusammenhang zwischen den Sterberaten der 20 größten US-Städte und der Konzentration der fünf wichtigsten Substanzen gesucht, die nach den bisherigem Untersuchungen als potenziell schädigend gelten: Feste Materie (»particulate matter«) mit einem aerodynamischen Durchmesser

< 10 pm (PMIO), Ozon, Kohlen­

monoxid, Schwefeldioxid und Stick­

stoffdioxid.

Eindeutiges Ergebnis: Die Höhe der PMIO-Konzentration steht in direk­

tem Zusammenhang mit der allge­

meinen Sterberate sowie speziell der Häufigkeit kardiovaskulärer und respiratorisch bedingter Todes­

fälle. Die Autoren geben pro An­

stieg der PMIO-Konzentration um 10 pg/m’ eine Zunahme der allge­

meinen Sterberate um 0,51% an, durch kardiovaskuläre und respira­

torische Ursachen starben durch­

schnittlich 0,68% mehr Menschen pro 10 pg/m^ PMIO. Ein schwäche­

rer Zusammenhang zeigte sich zwi­

schen erhöhten Ozonwerten in den Sommermonaten und häufigeren Todesfällen. Unterschiedliche Kon­

zentrationen von Kohlenstoffmono­

xid, Schwefeldioxid und Stickstoff­

dioxid beeinflussten die Sterberate hingegen nicht signifikant. (nd) Samet JM et ai: Fine particular air pollu­

tion and mortality in 20 U.S. cities, 1987- 1994. N EnglJ Med 2000; 343:1742^9.

Terminankündigung

Bozen/Südtirol, 20.-21. April 2001

2. Internationaler Kongreß für Allgemeinmedizin

Schwerpunkte: Definition und Umgang mit Gesundheit, Wohlbefinden und Krankheit - Salutogenese und Selbsthilfe - Prävention und Gesundheitsförderung Kongressgebühr: 120.000.- Lire (80.000.- Lire für SÜGAM-Mitglieder), Tageskarte:

80.000.- Lire (50.000.- Lire für SÜGAM-Mitglieder), Seminargebühr: 40.000.- Lire Information und Buchung: Kongreßbüro, Adlerbrückengasse 2,1-39042 Brixen, Tel. 0039-0472 200 161, Fax: 0039-0472 206 997, e-mail: adolfengl@jumpy.it Dubrovnik. 7.-12. Mai 2001

EURACT »Training of Teachers in General Practice«

EURACT, die European Academy of Teachers in General Practice veranstaltet einen Schulungskurs »Training of Teachers in General Practice« in Englisch für Allgemein­

ärzte vom 7.-12. Mai 2001 in Dubrovnik, Kroatien. Ort ist das Inter-University Centre Dubrovnik. Thema : Professional values - what and how to teach?

Der Kurs ist für Teilnehmer gedacht, die als Lehrärzte, Lehrbeauftragte oder Hoch­

schulassistenten in der Allgemeinmedizin tätig sind. Sie sollten ihre eigenen Unterrichtsmaterialien oder von Ihnen bevorzugtre Literatur mitbringen und zur Diskussion stellen, es wird in kleinen und großen Gruuppen gearbeitet.

Kursgebühr in Landeswährung ca US$ 50.-. Unterbringung in Hotels in Dubrovnik 25-35 US$ / Nacht z.B. Hotel Lero nahe beim lUC-Gebäude.

Anmeldung bei Miadenka Vric-Keglevic, Associatre Professor »A.Stampam-School of Public health, Medical School, University of Zagreb, 10000 Zagreb, Rockfellerova 4, Croatia. Tel +385 1 46 84 440, Fax +386 1 46 84 441, e-mail mvrcic@5nz.hr oder ivica. keglevic@zg. tel. hr

Tampere (Finnland), 3.-7. Juni 2001 WONCA Region Europe

Thema dieser Veranstaltung: »General Practitioner - the Front-Iine-Clinician«.

The 2001 Conference of the European Society of General Practice/Family Medicine Kontaktadresse: Wonca Europe 2001 Tampere, Conference Secretariat, Tampere Conference Service Ltd., Box 630 (Koskikatu 9B) FIN-33101 Tampere, FINNLAND Tel.: + 358-3-366 44 00, Fax: +358-3-222 64 40. e-Mail: wonca@tampereconference.fi Hamburg/Universität Hamburg, 5.-8. Juni 2001

6. Suchttherapietage 2001

Schwerpunkt: »Suchthilfe zwischen Psychotherapie und Safer Use«

Das Schwerpunktthema umfasst das Spektrum unterschiedlicher psychosozialer Interventionen und neuer Entwicklungen in der Suchtbehandlung. Mit unterschied­

lichen Veranstaltungsformen (Vorlesungen, Seminar, Kurse) wollen die Sucht­

therapietage den vielfältigen Ansprüchen der Teilnehmenden gerecht werden.

Informationen und Anmeldung bei: Kongressbüro »Suchttherapietage 2001«, B. Hansen, A. Kühne, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie (UKE), Martinistraße 52,20246 Hamburg

Atlanta, 3.-7. Oktober 2001

Jahrestreffen: Academy of Family Physicians

Die AAFP, American Academy of Family Physicians veranstaltet ihr Jahrestreffen vom 3.-7. Oktober in Atlanta, Georgia.

Sie ruft zur Einsendung von Poster auf, die zur klinischen - oder zur Lehrforschung einen Beitrag enthalten. Schriftliche Anmeldungen sollten bis 2.4. 2001 einge­

reicht sein. Das Anmeldeformular ist abrufbar über www.aafp.org/int.

Postadresse: International Activities, American Academy of Family Physicians, 11400 Tomahawk Creek Parkway, Leawood, KS 66211-2672 USA

Fax 001-913-906-6076, e-mail: international@aafp.org.

Ansprechpartner: Stacy Cassel, e-mail: scassel@aafp.org

110

ZFA

Allgemeinmedizin

German Journal of General Practice. Ehemals:

Der Landarzt. Zugleich Organ der Vereinigung der Hochschullehrer und Lehrbeauftragten für Allgemeinmedizin e.V. und der DEGAM (Deut­

sche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Fa- milienmedizin). 77. Jahrgang 2001.

Schriftleitung: Univ.-Prof. Dr. med. H.-H. Abholz.

Heinrich-Heine-Univ., Moorenstr. 5. 40225 Düs­

seldorf, Univ.-Prof Dr. med. M. M. Kochen, MPH.

FRCGP, Georg-August-Univ., Humboldtallee 38, 37073 Göttingen, Dr. med. W. Mahringer. Schelz- torstr. 42. 73728 Esslingen. Priv.-Doz. Dr, med. U.

Marsch-Ziegler. St. Gertrauden-Krankenhaus. Pa- retzer Str. 12,10713 Berlin. Dr. med. W. Niebling.

Schwarzwaldstr. 69, 79822 Titisee-Neustadt.

Verantwortlich für den Bereich Qualitäts­

sicherung: Priv.-C)oz. Dr. med. F. M. Gerlach, MPH. Med. Hochschule Hannover, Konstanty-Gut- schow-Str. 8. 30625 Hannover. Dr. med. J. Szec- senyi. AQUA. Hospitalstr. 27. 37073 Göttingen.

Verlag: Hippökrates Verlag GmbH. Steiermärker Straße 3-5, 70469 Stuttgart, Pöstfjch 30 05 04, 70445 Stuttgart. Tel. (0711) 89 31-0, Fax (0711) 89 31-706, E-Mail: Auschra@hippokrates.de.

Geschäftsführung: Dipl.-Kfm. A. Caro. Dipl.-Kfm.

A. Hauff.

Anzeigenleitung: G. Fecke. Tel. (07 11) 89 31-714, Abonnenten-Service:

Tel. (07 11) 89 31-321. Fax (07 11) 89 31-422 Redaktion/Produktion: R, Auschia (Redaktion) 89 31-725. G. Hasenmaile (Redaktionsassistenz) 89 31-729, Ch. Idalinya (Produktion) 89 31-716.

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. Stuttgart. Printed in Germany 2001.

G 2001 Hippökrates Verlag GmbH.

Die Zeitschrift erscheint einmal monathch.

ZFA (A-Ausgabe)

Die reine Printausgabe und Mitgliederzeitschrift der DEGAM - Deutsche Gesellschaft für Allge­

meinmedizin und Familienmedizin.

ZFA und Kartei der praktischen Medizin (B-Ausgabe)

Jede Ausgabe der ZFA enthält zusätzlich die Kartei der praktischen Medizin mit ca. 20 aktuellen Re­

feraten im praktischen Karteikartenformat.

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Inland DM 100.00 DM 46,00 DM 146.00 Ausland DM 100,00 DM 106.00 DM 206.00 ZFA + ZFA-MediCData (Ausg. C)

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wertsteuer. Die Bezugsdauer verlängert sich jeweils um ein Jahr, wenn nicht eine Abbestellung bis zum 30. September vorliegt. Das Abonnement wird zum Oktober berechnet und zur Zahlung fällig.

Anzeigenschluss: 6 Wochen vor Erscheinen.

UNVERLANGTE ARBEITEN KÖNNEN AN DEN VERL\G GESANDT WERDEN.

Bezug Durch jede Buchhandlung oder eine vom Verlag beauftragte Buchhandlung. Postscheckkon­

to: Stuttgart 6025-702. Bankverbindung: Dresdner Bank. Filiale Stuttgart. Nr. 9014731. Baden-Würt­

tembergische Bank Stuttgart, Nr, 1004527600.

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gart und Hamburg.

Die Annahme einer Arbeit durch die Schriftlei­

tung erfolgt unter der Voraussetzung, dass es sich um eine Originalarbeit handelt, die von keiner an­

deren Redaktion angenommen wurde und keiner anderen Redaktion gleichzeitig angeboten ist. Mit der Annahme der Arbeit durch die Schriftleitung geht das Verlagsrecht an die Hippökrates Verlag GmbH Stuttgart über, einschließlich des Rechts zur Vergabe von Nachdrucklizenzen oder sonsti­

gen Nebenrechten. Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind für die Dauer des Urheberrechts geschützt. Je­

de Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt ins­

besondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen.

Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Von einzelnen Beiträgen oder Teilen von ihnen dürfen nur einzelne Exemplare für den persönlichen und sonstigen eigenen Gebrauch hergestellt werden.

Jede im Bereich eines gewerblichen Unterneh­

mens zulässig hergestellte oder benutzte Kopie dient gewerblichen Zwecken gern. § 54 (2) UrhG und verpflichtet zur Gebührenzahlung an die VG Wort. Abteilung Wissenschäft. Goethestraße 49.

80336 München 2. von der die einzelnen Zah­

lungsmodalitäten zu erfragen sind.

Wichtiger Hinweis:

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung urtd kli­

nische Erfahmng erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentö­

se Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk ei­

ne Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Auto­

ren. Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissens­

stand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Appli- kationsformen kann vom Verlag jedoch keine Ge­

währ übernommen werden. Jeder Benutzer ist an­

gehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipack­

zettel der verwendeten Präparate und gegebenen­

falls nach Konsultation eines Spezialisten fest- zustellen. ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindi­

kationen gegenüber der Angabe in dieser Zeit­

schrift abweicht. Eine solche Prüfung ist beson­

ders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht wor­

den sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Ver­

lag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffal­

lende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Feh­

len eines solchen Hinweises kann also nicht ge­

schlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handele.

Hinweis für unsere Lesen

Der Verlag ist um eine zuverlässige Zustellung der abonnierten Zeitschrift äußerst bemüht. Gele­

gentlich versäumen Abonnenten nach einem Um­

zug ihre neue Anschrift mitzuteilen. In den betref­

fenden Fällen hilft die Bundespost, die neue An­

schrift dem Verlag mitzuteilen. Abonnenten, die mit diesem Vorgehen nicht einverstanden sind, werden gebeten, dies dem Verlag mitzuteilen.

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin

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Excerpta Medica

Terminankündigungen

Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) veranstaltet in Zusammenarbeit mit der Abteilung Allgemeinmedizin der Universität Göttingen und dem Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Freiburg ihren

VII. Forschungskurs Allgemeinmedizin vom 4. bis 6. Mai 2001 in Freiburg Die Veranstaltung richtet sich an alle niedergelas­

senen Kolleginnen und Kollegen mit Interesse an Forschungsmethodik im Fachgebiet Allgemein­

medizin.

Diesjähriger Schwerpunkt:

Qualitative Forschung am Beispiel des Tinnitus

Zeit: Beginn: Freitag 4. Mai 2001,19.00 Uhr Ende: Sonntag 6. Mai 2001, ca. 13.00 Uhr Ort: Freiburg, Panorama Hotel Mercure Kosten: 620- DM (DEGAM-Mitglieder 570,- DM)

darin enthalten: 2 Übernachtungen, Voll­

pension, Kursgebühr

Teilnehmerzahl ist auf maximal 30 begrenzt (nach Eingang der Anmeldungen)

Nähere Informationen und Anmeldung:

Frau Dr. M. Kampmann, Lehrbereich Allgemeinme­

dizin, Elsässerstraße 2, Haus 1A, 79110 Freiburg, Tel.: 0761/270-7246, Fax: 0*761/270-7248, e-Mail: Kampmann@mm41.ukl.uni-freiburg.de

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111

Suchtmedizin

Moderne Therapie der Alkoholabhängigkeit

Lutz C. Schmidt

Zusammenfassung

Eine verbesserte ambulante Diagnostik und Therapie der Alko­

holkrankheit ist von besonderer Bedeutung. Der Arzt sollte dem Patienten Hilfestellungen bei der Selbstexploration selbstschädi­

genden Verhaltens geben, Elemente der Frühintervention sollten sich anschließen. Konnte keine Kontrolle über das Trinken erzielt werden, und liegt anhand der Vorgeschichte eine unkomplizierte Form der Abhängigkeit vor, sollte zur Anfallsprophylaxe eine am­

bulante Entzugsbehandlung eingeleitet werden. Anschließende tägliche Kurzkontakte werden empfohlen, bis der Patient entzo­

gen ist. Im Rahmen der postakuten Behandlung der Abhängigkeit können Anticravingsubstanzen eingesetzt werden. Bei Persistenz depressiver Störungen nach Abklingen des Entzugssyndroms sind Antidepressiva angezeigt. Wenn Alkoholkranke die Trinkmenge nicht reduzieren wollen oder können, sollten sie ohne Zurückwei­

sung oder moralische Vorhaltungen hausärztlich weiter behan­

delt werden; gegebenenfalls ist ein nervenärztliches oder sucht­

medizinisches Konsil einzuholen.

Schlüsselwörter

Alkoholabhängigkeit, Alkoholismus, Krisenintervention, Früh­

diagnostik, Entzugsbehandlung, Entwöhnung.

Summary

Modern therapy of alcohol addiction

Improved diagnostic and therapeutic measures are urgently needed in combating alcoholic disease. By motivational inter­

viewing techniques, patients are supported to increase insight in their self damaging behaviour and early intervention approaches using the »frames«-elements can be applied in the same session.

In case of no success in practicing the rules of responsible drinking and if the dependence syndrome is not too severe or complicated, suggested by the patients' history, carbamazepine (600-800mg per day during the first 48 hours after cessation of drinking) can be prescribed for withdrawal treatment and prevention of sei­

zures. Subsequent daily contacts are needed to monitor the pa­

tients' condition and carbamazepine can be discontinued after reducing the dose by 200mg per day. Anticraving drugs can be administered as adjuncts to psychosocial and psychological therapies. If depression persists after withdrawal, antidepressant drugs are useful. Should alcoholics be unwilling or unable to re­

duce their drinking, further treatment should be sought; con­

sultation of a psychiatrist or a specialist in addiction medicine is also recommended in these circumstances.

Key words

Alcohol addiction, alcoholism, crisis intervention, early inter­

vention, withdrawal treatment, cure.

Jiie uKurzinterventionsstudien«

Die Frage nach Ausmaß und EfTektivität von Interven­

tionen bei Patienten mit Alkoholismus wurde bereits in den 70er Jahren aufgeworfen (8), nachdem in Nach­

untersuchungen festgestellt wurde, dass sich Alkohol­

kranke mit lediglich einem einzigen Beratungskontakt in ihrem weiteren Verlauf nicht von Patienten unter­

schieden, die eine mehrmonatige intensive stationäre und ambulante Behandlung erhalten hatten. Es folgten in den 80er Jahren im hausärztlichen Rahmen zunächst

»efficacy studies«, bei denen unter optimalen Studienbe­

dingungen die Minderung der Trinkmenge untersucht wurde.

Definition uAbhängigkelt«

Eine Abhängigkeit von Alkohol im Sinne des Abhängigkeits­

syndroms nach ICD-10 liegt dann vor, wenn irgendwann während des letzten Jahres drei oder mehr der folgenden Kriterien bei einem Patienten in Bezug auf den Konsum von Alkohol gleichzeitig vorhanden waren (WHO 1993):

■ Starker Wunsch odereine Art Zwang

■ Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich Beginn, Beendi­

gung und Menge

■ Körperliches Entzugssyndrom

■ Nachweis einer Toleranzentwicklung

■ Vernachlässigung anderer Vergnügen oder Interessen zu­

gunsten des Konsums

■ Anhaltender Konsum trotz Nachweises schädlicher Folgen.

Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Universität Mainz, Untere Zahlbacher Straße 8, 55131 Mainz

Prof Dr. med. Lutz G. Schmidt, Tel. 06131 jl? 7335, Fax 06131/

229974, E-Mail: schmidt@psychiatrie.klinik.uni.mainz.de

112 Z. Allg. Med. 2001; 77: 112-117. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 2001

Definition »Missbrauch«

Missbrauch (nach ICD-10 »schädlicher Gebrauch«) bezeich­

net ein Konsummuster, das zu körperlichen oder psychi­

schen Cesundheitsschädigungen führt. Einem Missbrauch liegt in der Regel auch der Wunsch zugrunde, mithilfe psychotroper Substanzen oder Alkohol eine positive Befind­

lichkeit oder Gestimmtheit (bis zu Euphorie oder Rausch) herzustellen: dieser ist jedoch (abgesehen vom fehlenden Abhängigkeitssyndrom) nicht übermäßig, unabweisbar oder unwiderstehlich.

Ende der 80er Jahre folgten »effectiveness studies«, in denen unter Routinebedingungen der Effekt einer Be­

ratung, die Trinkmenge zu reduzieren, untersucht wur­

de (9).

In einer Metaanalyse über 32 Studien (2) wurde kritisch Stellung bezogen zu den methodischen Unterschieden dieser Studien. Hier konnten erstmal Effektstärken aller bis dahin vorliegenden Studien berechnet werden. Da­

nach hatten Kurzinterventionsverfahren im Vergleich zu Kontrollbedingungen eine Effektstärke von 0,38, in­

tensive Behandlungen im Vergleich zur Kurzinterven­

tion nur eine Effektstärke von 0,06. Kurzintervention ist also im Vergleich zum Ignorieren von Alkoholproble­

men ein effektives Verfahren, die Morbidität vor allem weniger schwer abhängiger Patienten zu reduzieren und die Kosten im Gesundheitswesen zu senken.

ftühdiagnostik beim niedergelassenen Arzt

Auf diesem Hintergrund kann die Wirksamkeit der Interventionen beim niedergelassenen Arzt als nachge­

wiesen gelten. Auch muss der niedergelassene Arzt kein Suchtexperte sein, um alkoholbedingte Gesundheits­

probleme zu identifizieren und zu behandeln (8). Er muss jedoch einige typische Behandlungshindemisse kennen.

Hier ist zunächst einmal die Unspezifität der Beschwer­

den der Patienten zu nennen. So wird über psychische Veränderungen (Depressivität, Nervosität, Stress, abneh­

mende Belastungsfähigkeit, Müdigkeit oder Energie­

losigkeit) und/oder körperliche Beschwerden (Magen­

schmerzen, Übelkeit, (plötzliche] Schweißausbrüche, Schwindel oder Schlafstörungen) geklagt. Diese Be­

schwerden können Hinweis auf negative Folgen exzessi­

ven Trinkens im seelischen oder körperlichen Bereich oder bereits Ausdruck blander Entzugssymptome sein.

Viele Ärzte reagieren mit Unsicherheit. Sie erkennen Ex­

tremformen des Alkoholismus, nicht aber weniger aus­

geprägte Fälle oder heimliche Formen (höheres Alter!).

Sie müssen ihr Unbehagen überwinden, das Thema an-

Definition »Abhängigkeitserkrankungen«

Abhängigkeitserkrankungen können eine Indikation für die therapeutische Anwendung von Arzneimitteln darstellen. In der Behandlung des Missbrauchs psychotroper Substanzen sind zur Abwendung schädlicher Folgen des Konsums nicht­

medikamentöse Maßnahmen (Beratung) indiziert; bei den definitionsgemäß vorkommenden körperlichen (z.B. Leber­

erkrankung) oder psychischen Folgeerkrankungen (z.B. De­

pression) nach exzessivem Alkoholkonsum kann oftmals eine spezielle Arzneitherapie dieser Störungen indiziert sein, wenn die Folgeerkrankung nicht allein durch den Wegfall der Noxe sich ausreichend (schnell) bessert.

Da die Inanspruchnahme des Gesundheitswesens durch Al­

koholkranke in Form der Konsultation von niedergelassenen Ärzten am höchsten ist - die Kontaktdichte zum Hausarzt ist beispielsweise ca. 15-mal höher als zu den Beratungsstellen (12) - sollen hier die neueren Möglichkeiten vor allem der ambulanten Medizin dargestellt werden.

sprechen und ihre Skepsis bei der Beurteilung der The­

rapiechancen zurücknehmen.

Tipps für die Cesprächsführung

Ziel der Gesprächsführung (»motivational interviewing«

[4]) ist es, Hilfestellung bei der Selbstexploration zu ge­

ben. So sollte der Arzt Empathie erkennen lassen, kon­

frontierendes Argumentieren vermeiden und mit den Widerständen der Patienten elastisch, nicht rechthabe­

risch umgehen. Schließlich sollte er die Diskrepanz zwi­

schen aktuellen Verhaltensweisen und wichtigen Zielen der Patienten aufzeigen helfen. Vor allem selbstmotivie­

rende Äußerungen der Patienten sind zu fördern (»nur Sie können die notwendigen Änderungen von Trinkver­

halten und Lebensstil bewirken«). Auch können Fragen aus »Screeninginterviews« weiterhelfen, sie treffen je­

doch nur auf einen Teil der »Problemtrinker« zu. Die CAGE-Fragen eruieren z.B., ob der Patient schon einmal

■ (erfolglos) versucht hat, seinen Alkoholkonsum zu verringern (»cut down«)

■ sich geärgert hat, weil sein Trinkverhalten von ande­

ren kritisiert wurde (»annoyed«)

Wie viel Alkohol macht süchtig? Falsche Frage!

Richtwerte, welche Menge Alkohol süchtig macht, kann es aufgrund großer interindividueller Unterschiede hinsichtlich der Ethanolsensitivität nicht geben.

Die WHO gibt jedoch an, dass lang andauernder Konsum von täglich 60g Alkohol für Männer (dies entspricht einer Flasche [0,71] Wein oder 1,51 Bier) und von 40g für Frauen mit dem Risiko gesundheitlicher Schäden (psychisch und physisch) verbunden ist (6).

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Suchtmedizin

Ein charakteristischer Verieugnungsprozess

1. Kausalitätsumkehr: Patienten führen ihre uncharakteristi­

schen Beschwerden zunächst nicht kausal auf ihren Alkohol­

konsum zurück, sondern sehen sie als Grund und nicht als Folge vermehrten Trinkens an.

2. Bagote///s/erung: Alkoholkranke verleugnen ihren Alkohol­

konsum zwar nicht generell, bagatellisieren jedoch Mengen und Trinkstil.

3. Abwehr: Sie wehren sich gegen die Erkenntnis des Abhän­

gigwerdens oder -gewordenseins. Dabei erleben die Abhän­

gigen selbst (und auch Laien) die Unfähigkeit zur Abstinenz oder den Kontrollverlust nicht als krankhaft, sondern als Aus­

druck einer schlechten Gewohnheit, von Charakterschwäche oder moralischen Versagens.

■ sich schlecht oder schuldig fühlte wegen des Alkohol­

trinkens (»guilty«)

■ schon morgens als erstes Alkohol trank, um »in die Gänge« zu kommen (»eye-opener«).

Eine ähnliche Funktion haben die MALT-Fragen (nach 3) für die eine gewisse kulturspezifische Färbung typisch sein soll. Dabei sind im Gespräch mit dem Alkoholkran­

ken einige Gesprächsfallen zu vermeiden, so die

■ Frage-Antwort-Falle (ein Gesprächsstil, bei dem der Patient zuletzt nur noch Ja-Nein-Antworten gibt, was sehr unproduktiv ist),

■ Konffontations-Verleugnungs-Falle (in der der Arzt dem Patienten nahebringen will, dass dieser zuviel trinkt oder Probleme habe, worauf dieser lakonisch entgegnen wird, dass er Menschen kenne, die noch mehr trinken oder dass schließlich viele Menschen Probleme hätten),

■ Experten-Falle (in der der Arzt immer mehr seines Wissens aktualisieren muss, der Patient aber immer passiver wird),

■ Etikettierungs-Falle (in der der Arzt versucht ist, dem Patienten eine Diagnose (»Alkoholiker«] aufzu­

oktroyieren, die dieser dann nur umso vehementer bekämpfen wird),

■ Fokussierungs-Falle (die darin besteht, dass der Arzt unmittelbar auf die Abhängigkeit zu sprechen kom­

men will, der Patient aber zunächst seine Lebens­

probleme erläutern möchte).

Um die Gesamttrinkmenge zu ermitteln und nach dem Abhängigkeitssyndrom zu fahnden, ist die Rekonstruk­

tion eines typischen Trinktages hilfreich. Dazu eignen sich z.B. Fragen, ob es vorkommt, dass der Patient

■ sich nach einem Gelage nicht erinnern konnte, was geschah, während er trank (»Filmriss«, »blackout«)

■ Alkohol schon hastig getrunken wurde, um die Wir­

kung zu beschleunigen

■ mehr Alkohol getrunken werden musste, um densel­

ben Effekt zu erzielen

■ sich Gedanken an Alkohol immer wieder aufdrängen

■ schon zu Tageszeiten getrunken werden musste, an denen sonst nicht getrunken wurde

■ schon erfolglos versucht wurde, den Alkoholkonsum einzuschränken

■ nach dem Beginn des Trinkens nicht mehr aufgehört werden kann oder erst aufgehört wird, wenn er/sie vollständig betrunken ist

■ wegen Alkohol oder dessen Nachwirkungen öfter Ar­

beit, Schule oder Kinder vernachlässigt wurden

■ die Hände nach exzessivem Trinken am nächsten Morgen zittern

■ jemals trotz körperlicher Krankheiten weitergetrun­

ken wurde im Wissen, dass sich diese durch das Trin­

ken verschlimmern.

Selbstverständlich sollte bei der körperlichen Untersu­

chung über das Offensichtliche nicht hinweggesehen werden. Körperliche Schäden, vor allem eine arterielle Hypertonie (RR > 160) und Leberwerterhöhungen (GGT!), Zeichen von Pankreatitis, Magen-Darm-Störungen, Hyperurikämie oder ein Diabetes mellitus können Fol­

gekrankheiten sein, ohne dass eine ausgeprägte psychi­

sche Abhängigkeit vorliegen muss. Extreme Ausprägun­

gen wiederum (Foetor alcoholicus, gerötetes Gesicht, blutunterlaufene Augen, Hämatome und Schürf- oder Brandwunden von Zigaretten auf Intoxikationszustän­

de), dürften keine diagnostischen Probleme aufwerfen.

i^ühintervention in der Praxis

Gerade Arbeitsfeld und -weise des niedergelassenen Arz­

tes mit wiederholten Gesprächen und (Kurz-)Kontakten sind gut geeignet, den Patienten bezüglich seines Trink­

stils (und auch der Rauchgewohnheiten) nachdenklich zu machen und sukzessiv Verhaltensveränderungen des Patienten mithilfe von Komponenten der Frühinterven­

tion zu induzieren:

■ Persönliche Risiken (des Trinkens) dem Patienten rückmelden

■ Eigenverantwortlichkeit für Änderung betonen

■ Klaren Ratschlag bezüglich Ziel erteilen

■ Verhaltensalternativen aufzeigen

■ Nichtkonfrontative Gesprächsführung anwenden

■ Selbstwirksamkeit des Patienten bekräftigen

Mit dem Patienten sollte auch nach alternativen Ent­

spannungsmöglichkeiten gesucht werden, z.B. Sport,

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Regeln für ein »verantwortliches Trinkenit m Löschen Sie Ihren Durst nicht mit Alkohol!

Wenn Sie Alkohol trinken, trinken Sie

m langsam, mäßig, mit kleinen Schlucken, mit Pausen und behalten Sie den Überblick, wie viel Sie getrunken haben

■ nicht allein, sondern in Gesellschaft (meiden aber heftig trinkende Freunde)

■ nie zwangsläufig zu den immer gleichen Gelegenheiten

■ nie mit leerem Magen, sondern mit den Mahlzeiten

■ hochprozentige Getränke vermischt mit Mineralwasser

■ nicht mehr nach Mitternacht.

Trinken Sie nicht

■ wenn Sie ein dringendes Bedürfnis nach Alkohol haben

■ wenn Sie Medikamente (z.B. Schlafmittel einnehmen)

■ wenn andere Sie zu alkoholischen Getränken drängen

■ an zwei Tagen der Woche.

autogenes Training oder Kinobesuche. Hilfreich kann auch der Einbezug von Angehörigen oder Freunden sein;

allerdings nur, wenn der Patient dies selbst akzeptiert, da sonst gegenteilige Effekte auftreten (Trinken als Pro­

test). Es sollte zunächst keine unangemessene Forde­

rung nach völliger oder sofortiger Abstinenz erhoben werden: vielmehr kann in diesen Fällen zuerst das »kon­

trollierte Trinken« mithilfe einiger Regeln empfohlen werden (siehe Kasten oben).

Im Rahmen eines kontinuierlichen Motivations- und Rückmeldeprozesses, der dem Patienten eine sukzessive Verhaltensumstellung erlaubt, kann ihm bei Einhaltung dieser Regeln eine Verbesserung seines Gesundheitszu­

standes in Aussicht gestellt werden. Er wird sich besser fühlen, mehr Energie haben, sein Gewicht reduzieren, besser schlafen, ein besseres Gedächtnis und keinen »Ka­

ter« mehr haben, besser arbeiten können, zu Hause und am Arbeitsplatz weniger Probleme haben. Sinnvoll in der Umsetzung dieser Maßnahmen ist es, feste Termine zu vereinbaren und dabei auch (freiwillig!) Alkoholspie­

gel oder Leberwerte zu kontrollieren.

Ambulante Entzugsbehandlung

Gelingt jedoch kein »kontrolliertes Trinken«, ist dies ein Merkmal der Abhängigkeit und ein Hinweis darauf, dass nur durch eine Entzugsbehandlung die mit einem ex­

zessiven Trinken verbundenen Probleme beherrschbar werden können. Alkoholabhängige müssen nicht mehr grundsätzlich in ein Krankenhaus zur Entzugsbehand­

lung eingewiesen werden, jedoch dann wenn z.B. Anfäl­

le oder Delirien in der Vorgeschichte, sehr hoher Alko­

holkonsum, schlechter Allgemeinzustand oder eine mangelnde soziale Unterstützung in der Umgebung des Patienten bekannt sind. Liegen solche Bedingungen je­

doch nicht vor, können erfahrene Therapeuten bei ent­

zugswilligen Alkoholkranken auch ambulante Entzugs­

behandlungen durchführen, ln einer ersten Auswertung einer Arbeit (9) konnten von 48 Patienten 92% erfolg­

reich detoxifiziert werden, nur bei 44% war zusätzlich eine medikamentöse Behandlung notwendig. Schwere medizinische Komplikationen wurden nicht beobach­

tet, nach sechs Monaten waren immer noch 55% absti­

nent und in ambulanter Behandlung.

Carbamazepin. Zur Anfallsverhütung kann im Alkohol­

entzugssyndrom Carbamazepin eingesetzt werden: auch wurde eine Dämpfung vegetativer Entzugssymptome, eine Minderung der psychomotorischen Unruhe in Stu­

dien mit stationären Patienten und schließlich eine Ver­

hinderung der Progression des Entzugssyndroms be­

schrieben. Allerdings ist eine Anfallsprophylaxe nur ge­

währleistet, wenn Carbamazepin in den ersten 48h auf 600-800mg/täglich aufdosiert wird; danach kann die Do­

sis täglich um 200mg heruntertitriert werden. Carbama­

zepin vermindert die Leukozyten, was ein zusätzliches Infektionsrisiko für einzelne Patienten darstellen kann (1). Mit abweichenden Entzugsverläufen ist zu rechnen, wenn Patienten längerfristig oder höher dosiert Benzo­

diazepine oder noch zusätzlich andere Suchtdrogen ein­

nehmen! In jedem Fall sollte ein täglicher Kurzkontakt hergestellt werden, damit der Verlauf der Entzugssymp­

tomatik auch sicher beurteilt werden kann. Bei der Car­

bamazepinverordnung in dieser Indikation sollten Re- tardpräparate vermieden werden; Es liegen Berichte vor, dass Patienten empfohlene Dosierungen bis in den toxi­

schen Bereich steigerten, da die gewünschten Wirkun­

gen nicht schnell genug eintraten: andere Patienten missdeuteten unerwünschte Arzneimittelwirkungen der Retardpräparate als Entzugssymptome und erhöh­

ten die Dosis ebenfalls mit Intoxikationsfolgen.

Benzodiazepine sind ebenfalls gegen das Alkoholent­

zugssyndrom wirksam. Allgemein sind langwirksame BZD (wie Diazepam, Clorazepat) zu bevorzugen, z.B. Di­

azepam 20mg alle l-2h oral bis zur Abschwächung der Entzugssymptome. Kurzwirksame BZD (wie Oxazepam oder Lorazepam) sind günstiger bei schweren Leberstö­

rungen.

Ambulante Entwöhnung

Die ambulante Entwöhnung gemäß der »Empfehlungs­

vereinbarung ambulante Rehabilitation Sucht« (EVARS)

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Suchtmedizin

wird vor allem durch Beratungsstellen mit ausgebilde­

ten Suchttherapeuten durchgeführt. Es ist von Vorteil, dass die Patienten ihre sozialen Rollen fortfuhren kön­

nen (am Arbeitsplatz, in der Familie); es können lebens­

nahe Probleme bearbeitet werden, der Einbezug von Be­

zugspersonen ist möglich, Rückfalle können im »Hier und Jetzt« bearbeitet werden. Die Kosten sind ver­

gleichsweise günstig, die Abbruchquoten allerding rela­

tiv hoch. Die Patienten sollen zur aktiven und regelmä­

ßigen Teilnahme bereit und fähig sein, der Entzug muss abgeschlossen sein, Beratungs- und Motivierungsmaß­

nahmen müssen sich nachweisen lassen.

Acamprosat. In der ärztlichen Sprechstunde werden im Rahmen der postakuten Behandlung von Alkoholkran­

ken als Adjuvanz zu psychosozialen und psychothera­

peutischen Maßnahmen zunehmend Anticravingsubs- tanzen eingesetzt. In Deutschland ist zur Rückfallprohy- laxe Acamprosat zugelassen, das nach klinischen Stu­

dien das Rückfallrisiko halbiert. Die Substanz ist gut verträglich, die Wirkung beruht auf der Modulation der glutamatergen Neurotransmission und Beeinflussung spannungabhängiger Kalziumkanäle. Bei Überempfind­

lichkeit gegenüber Acamprosat, in Schwangerschaft und Stillzeit, bei Störungen der Nierenftmktion, Hyperkalz­

ämie oder schweren Störungen der Leberfünktion sollte dieses Arzneimittel nicht angewandt werden. Als Neben­

wirkung tritt nicht selten eine leichte Diarrhö auf Nach der Entgiftung können die Patienten mit einem Körper­

gewicht von über 60kg auf 3 x tgl. 666mg Acamprosat (je­

weils 2 Tbl. ä 333mg) eingestellt werden; bei Patienten mit einem Körpergewicht von unter 60kg sollten mor­

gens 666mg, später 2 x 333mg eingenommen werden, sodass die Tagesdosis bei 4 Tabletten liegt. Die empfoh­

lene Behandlungsdauer beträgt 12 Monate und sollte im Falle eines Rezidivs nicht abgebrochen werden. Die gleichzeitige Einnahme verändert weder die Kinetik von Acamprosat noch die von Alkohol; allerdings bestehen Interaktionen mit Tetrazyklinen.

Naltrexon. Nicht in Deutschland, aber in vielen europä­

ischen Ländern und in den USA ist der Opioidantagonist Naltrexon auch zur Rückfallprohylaxe bei Alkoholab­

hängigen zugelassen. So konnte gezeigt werden, dass Pa­

tienten unter 1 Tbl. NaltrexonfTag weniger Alkoholver­

langen angaben und weniger Alkohol tranken als unter Plazebo (11); gelegentlich klagten naltrexonbehandelte Patienten allerdings unter Übelkeit (negativer Verlaufs- prädiktor!). Weitere Analysen zeigten, dass der günstige Effekt von Naltrexon im Vergleich zu Plazebo auf die Trinkmengenreduktion nur bei complianten Patienten nachweisbar ist und dass Naltrexon nicht den »Appetit«

der Patienten auf Alkohol vermindert (10). Auch scheint

der günstige Effekt von Naltrexon sich nach ungefähr 6- monatiger Einnahme zu verlieren. Im Vergleich zu Acamprosat, das seine günstigen Wirkungen wahr­

scheinlich dadurch entfaltet, dass die Patienten sucht­

mittelassoziierte Hinweisreize weniger aversiv erleben, werden die günstigen Wirkungen von Naltrexon eher durch Blockade überschießend positiver emotionaler Ef­

fekte im Falle eines geringen Alkoholkonsums ver­

mittelt. Die Wirksamkeit von Acamprosat ist eher mit der Kondition »Abstinenz«, die von Naltrexon eher mit dem Setting »kontrolliertes Trinken« verbunden.

In einer eigenen Untersuchung konnten wir zeigen, dass schon die Erwartung, mit einer effektiven Anticraving- substanz behandelt zu werden, die Rückfallprognose Al­

koholkranker verbessert. Die Ermutigung durch den Arzt, das Alkoholproblem des Patienten werde mit den angebotenen Hilfen beherrschbar, stellt in jedem Fall eine günstige Intervention dar.

Disulfiram. Zur Unterstützung der Abstinenzabsicht mo­

tivierter Patienten, die in der Regel compliant, älter und sozial stabil sind, kann im Rahmen eines psychosozialen Gesamtbehandlungskonzeptes auch der Acetaldehyd- Dehydrogenase-Hemmer Disulfiram eingesetzt werden.

Das Behandlungsprinzip des aversiv wirkenden Disulfi- rams besteht darin, dass die Patienten die Absicht haben, die aversiven Effekte der Alkohol-Disulfiram-Reaktion bzw. das »Flush-Syndrom« zu vermeiden. Im Falle eines Alkoholkonsums wird bei diesen Patienten Alkohol durch die Blockade dieses Enzyms vermindert abgebaut;

die Konzentration von Acetaldehyd steigt im Blut an, wo­

durch die beschriebenen Unverträglichkeitsreaktionen auftreten. Die Alkohol-Disulfiram-Reaktion tritt meist 10-20min nach Alkoholkonsum auf und dauert l-2h, wobei Schwere und Dauer von Alkoholmenge und Di- sulfiramdosis abhängen. Patienten mit Schizophrenie, primärer Depression, Epilepsie, Schwangerschaft, schwerer Hypertonie, koronarer Herzkrankheit, zereb­

ralen Gefäßerkrankungen, schwerer Arteriosklerose sollten Disulfiram nicht erhalten. Nebenwirkungen sind gelegentlich Müdigkeit, unangenehmer Mund- oder Kör­

pergeruch; Hauterscheinungen (z.B. Akne), Leberftmk- tionsstörungen, Polyneuropathie. Wegen der langen Halbwertszeit genügen meist zwei Einnahmen (Dosis:

l-2g/Woche), um eine Alkoholunverträglichkeit herzu­

stellen; die Höchstdosis liegt bei 0,5g^ag. Wegen aktiver Metaboliten mit ebenfalls langer Halbwertszeit kann die Wirkung zahlreicher Arzneimittel, die in der Leber ab­

gebaut werden, verlängert und verstärkt werden.

Antidepressiva haben sich als günstig auch für die Al­

koholprognose erwiesen, wenn eine depressive Sympto­

matik vorliegt. Dabei ist der Erfolg unabhängig davon.

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ob die Depression primärer Natur ist, d.h. zeitlich vor der Entwicklung der Abhängigkeit bestand, oder sekun­

därer Natur ist, d.h. sich erst nach der Abhängigkeit ma­

nifestierte. Auch wenn sich das zeitliche Muster von Ab­

hängigkeit und Depression nicht sicher abgrenzen lässt, können Antidepressiva eine zusätzliche wertvolle The­

rapieoption darstellen, ln jedem Fall sollten aber die al­

koholtoxischen Wirkungen auf das Gehirn abgeklungen sein; in vielen Fällen haben dann auch die depressiven Verstimmungen von Alkoholkranken nachgelassen.

Wiausärztliche Langzeitbehandlung

Wenn Alkoholkranke die Trinkmenge nicht reduzieren wollen oder können, sollten sie ohne Zurückweisung oder moralische Vorhaltungen hausärztlich weiterbe­

treut werden, wobei regelmäßig der Trinkstil mit den daraus resultierenden körperlichen und psychosozialen Folgen zu problematisieren und die Vorteile verantwort­

lichen Trinkens vor Augen zu führen sind. Dabei sollte die Bereitschaft der Patienten, ihr Verhalten auch verän­

dern zu wollen, berücksichtigt werden.

Üblicherweise liegt diese Motivation in der Phase der Be­

sinnung vor (s. Abb. 1), in die Patienten z.B. nach einem Unfall, durch Gesundheitsprobleme oder den Einfluss von Angehörigen eingetreten sind. Erhöht sich der psychologische Druck, wird eine Entscheidung getrof­

fen, die sich meist in abstinentes Verhalten umsetzt. Un­

ter günstigen Bedinungen kann Trockenheit auffechter- halten werden, die über Jahre in eine Dauerabstinenz übergehen kann. Zum Verlauf der Erkrankung gehören bei vielen Patienten aber Rückfälle, die in sehr unter­

schiedlicher Weise irgendwann wieder einmal zu einer erneuten Besinnung fuhren. Da in der Regel aber immer wieder neue Erfahrungen in das Verhalten einfließen, ist weniger von einem kreisartigen, als vielmehr von einem wendeltreppenartigen Prozess auszugehen. Bei Unklar­

heiten kann auch ein nervenärztliches Konsil eingeholt werden: es liegen in bis zu 80% psychiatrische Zusatzdi­

agnosen wie Angsterkrankungen oder Depressionen vor.

Ferner ist der Patient zur Kontaktaufhahme mit einer örtlichen Beratungsstelle oder Selbsthilfegruppe zu mo­

tivieren.

ln der Folgezeit sollte der Arzt nicht resignieren, wenn immer wieder Rückfalle auftreten. Der Gewinn einer kontinierlichen Langzeitbehandlung ist eher in einer Schadensminimierung durch trinkmengenvermindern­

de Maßnahmen als in der Erzielung permanenter Absti­

nenzhaltungen betreuter Patienten zu sehen.

Dauer­

absti­

nenz '

Vor­

besinnung Besinnung

Abb. 1: Die Phasen der Veränderungsbereitschaft (im Transtheore­

tischen Modell nach Prochaska und DiClemente 1983)

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