INTERAKTIVE KASUISTIK AKTUELLE THERAPIEOPTIONEN DER RHEUMATOIDEN ARTHRITIS IN BESONDEREN SITUATIONEN

(1)

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PD Dr. Dr. med. Axel Hueber

Rheumatologie, Klinikum Nürnberg

Dr. med. Johanna Mucke

Poliklinik, Funktionsbereich und Hiller-Forschungszentrum für Rheumatologie, Universitätsklinikum Düsseldorf

AKTUELLE THERAPIEOPTIONEN DER

RHEUMATOIDEN ARTHRITIS IN BESONDEREN SITUATIONEN

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(2)

• Über die Pfeile können Sie in der interaktiven Kasuistik vorwärts und rückwärts navigieren.

• In der Menüleiste oben rechts erhalten Sie detaillierte Informationen zu bestimmten Themen.

• Zu jedem Patientenfall gibt es eine Frage. Durch die Auswahl einer Antwortmöglichkeit gelangen Sie zur Auflösung. Unter „Entscheidungshilfe“ erhalten Sie Informationen zum Beantworten der Frage.

• Links von der Patientenakte finden Sie eine Menüleiste, über die Sie direkt zwischen den Kapiteln navigieren können. Das ausgewählte Kapitel ist farblich hervorgehoben.

• Gender-Disclaimer: Ausschließlich zur besseren Lesbarkeit wird in dieser CME-Fortbildung auf die geschlechtsspezifische Schreibweise verzichtet. Alle personenbezogenen Bezeichnungen in der CME-Fortbildung sind somit geschlechtsneutral zu verstehen.

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DGRh-Leitlinie Wirkstoffgruppen Navigationshilfe Abkürzungen EULAR-Empfehlung

A B C

(3)

PD Dr. Dr. med. Axel Hueber

Rheumatologie, Klinikum Nürnberg INTERESSENKONFLIKTE

AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG, Bristol Myers Squibb, Galapagos, Gilead Sciences Inc., GlaxoSmithKline, Janssen Pharmaceutica, Lilly, Novartis Pharma GmbH, UCB

Dr. med. Johanna Mucke

Poliklinik und Funktionsbereich für Rheumatologie, Universitätsklinikum Düsseldorf INTERESSENKONFLIKTE

AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG, Amgen, Astra Zeneca, Bristol Myers Squibb, Celgene GmbH, Gilead Sciences Inc., GlaxoSmithKline, Janssen-Cilag GmbH, Lilly Deutschland GmbH, Medac GmbH, Mylan, Novartis Pharma GmbH

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(4)

EINLEITUNG

WEITER

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine entzündlich-rheumatische Gelenkerkrankung. Häufig sind Finger-, Hand- und Zehengelenke betroffen. Ohne Behandlung schreitet die Erkrankung fort und es kommt zu irreversiblen, gelenkzerstörenden Prozessen.

Für einen günstigen Krankheitsverlauf sind eine frühe Diagnosestellung und eine optimale, leitliniengerechte Therapie essenziell. Aktuell steht eine Vielzahl von pharmakologischen Therapieoptionen zur Verfügung, die je nach Krankheitsaktivität eingesetzt werden können.

Zu Beginn der Erkrankung werden Basistherapeutika – sogenannte csDMARDs (conventional synthetic Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs) – eingesetzt. Bei anhaltender Krankheitsaktivität und/oder Vorliegen ungünstiger Prognosefaktoren soll die Behandlung durch den Einsatz von bDMARDs

(biological DMARDs) und tsDMARDs (targeted synthetic DMARDs) gesteigert werden. Alle

verwendeten DMARDs haben immunmodulatorische Eigenschaften und können bei Patienten mit Vorerkrankungen und Komorbiditäten nicht immer uneingeschränkt eingesetzt werden.

Ziel der CME-Fortbildung ist es, Ihnen einen Überblick zu den aktuellen leitliniengerechten Therapieoptionen der RA zu geben und die Behandlungsmöglichkeiten bei bestehenden Vorerkrankungen und Komorbiditäten näher zu beleuchten. Dabei werden die verschiedenen Therapieoptionen anhand von praxisnahen Fallbeispielen interaktiv besprochen.

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(5)

?

GRUND DER KONSULTATION

• Vorstellung zur Abklärung von seit 4 Monaten bestehenden Gelenkschmerzen mit Morgensteifigkeit

• Betroffene Gelenke: MCP-, PIP-, Hand- und Kniegelenke

APRIL 2020

• Keine Vorerkrankungen

• Blutbild: CRP erhöht (0,84 mg/dl), BSG erhöht (27 mm/h), CCP-Antikörper-positiv (35 U/ml), Rheumafaktor-positiv (79 U/ml)

• Schmerzskala: 4 (0–10 Punkte)

• Ausgeprägte Morgensteifigkeit: 60 Minuten

• Gelenkstatus, schmerzhaft/geschwollen: 6/12

• HAQ-DI: 0,25; DAS28: 4,98; CDAI: 28,0; SDAI: 28,8

• Ultraschall: Entzündungen in den MCP-, PIP-, Hand- und Kniegelenken sichtbar

DIAGNOSE: Rheumatoide Arthritis (RA) mit hoher Krankheitsaktivität

PATIENTENAKTE

PATIENTENDATEN

Geschlecht Jahre

60

cm groß

1,72

kg schwer

72

6.7 Divertikulitis 6.6 Niereninsuffizienz

6.5 Malignom 6.4 Infektionen

6.3 Kardiovaskuläre Komorbiditäten 6.1 Lokale Therapie 6 Therapieanpassung unter

besonderen Situationen 5 Therapieanpassung 4 Beurteilung Therapieansprechen

3 Einleiten Starttherapie 2 Partizipative Entscheidungsfindung

1 Anamnese und Diagnose

6.2 Monotherapie

WEITER

AKTUELLE SITUATION ANAMNESE UND

ERSTDIAGNOSE BILDGEBUNG

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6.8 Anämie

(6)

?

PATIENTENAKTE

Ultraschall: MCP-Gelenk 3 rechts, palmar Ultraschall: Handgelenk rechts

Ultraschall: Kniegelenk links, suprapatellar

Ultraschall: Kniegelenk links, lateral

Foto: Arthritis der MCP- und PIP- Gelenke

WEITER

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MCP-Gelenk: Metakarpophalangealgelenk; PIP-Gelenk: proximales Interphalangealgelenk Patienteneinwilligung zur Nutzung der Bilder liegt vor.

6.2 Monotherapie

6.8 Anämie

(7)

?

FRAGE 1:

Es besteht die Indikation zum Beginn einer medikamentösen Therapie.

Wie gehen Sie generell bei der Entscheidungsfindung bezüglich der Therapiewahl vor?

Behandler entscheidet alleine

Patient entscheidet alleine

Behandler und Patient entscheiden gemeinsam

PATIENTENAKTE

PATIENTENDATEN

Geschlecht Jahre

60

cm groß

1,72

kg schwer

72

• Betroffene Gelenke: MCP-, PIP-, Hand- und Kniegelenke

APRIL 2020

A B C

ENTSCHEIDUNGSHILFE

WEITER

ANAMNESE UND

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6.2 Monotherapie

6.8 Anämie

(8)

ZURÜCK ZUR FRAGE

Übergeordnete Prinzipen: EULAR-Empfehlung (Europa) LoE SoR LoA

A Die Behandlung von Patienten mit RA sollte auf die optimale oder bestmögliche Versorgung abzielen und muss auf einer gemeinsamen Entscheidung zwischen dem Patienten und dem Rheumatologen beruhen.¹

- - 9,7

ENTSCHEIDUNGSHILFE FRAGE 1

RELEVANTE ÜBERGEORDNETE PRINZIPEN DER DGRh-LEITLINIE UND EULAR-EMPFEHLUNG

1. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al. Ann Rheum Dis 2020;79(6):685-99; 2. Fiehn C, Holle J, Iking-Konert C, et al. Z Rheumatol 2018;77:35-53

DGRh: Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie; EULAR: European League Against Rheumatism; LoA: Levels of Agreement; LoE: Levels of Evidence; SoR: Strengths of Recommendation; RA: rheumatoide Arthritis

Übergeordnete Prinzipen: deutsche S2e-Leitlinie der DGRh Evidenzgrad A Die Behandlung der RA sollte die bestmögliche medizinische Betreuung des Patienten zum

Ziel haben und auf gemeinsamen Entscheidungen von Patient und Rheumatologe basieren.² D

(9)

AUFLÖSUNG FRAGE 1

1. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al. Ann Rheum Dis 2020;79(6):685-99; 2. Fiehn C, Holle J, Iking-Konert C, et al. Z Rheumatol 2018;77:35-53; 3. Lofland JH, Johnson PT, Ingham MP, et al. Patient Prefer Adherence 2017;11:947-58; Icon: © Flaticon DGRh: Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie; EULAR: European League Against Rheumatism; RA: rheumatoide Arthritis

Die EULAR und die DGRh empfehlen, eine Behandlung von Patienten mit RA basierend auf einer partizipativen Entscheidungsfindung durchzuführen.^1,2

Im Rahmen der partizipativen Entscheidungsfindung sollten Betroffene in einer umfangreichen Besprechung mit dem behandelnden Arzt unter anderem Informationen über die Erkrankung,

diagnostische Prinzipien, Therapieziele und Nutzen/Risiko der einzelnen Therapieoptionen erhalten.

Basierend auf diesem Gespräch sollte mit den Patienten eine gemeinsame Entscheidung zum weiteren therapeutischen Vorgehen getroffen werden.²

Dabei wirkt sich das Einbeziehen der Betroffenen positiv auf die Zufriedenheit der Patienten sowie die Arzt-Patienten-Bindung aus. Auch kann die Therapieadhärenz durch die partizipative

Entscheidungsfindung verbessert werden.³

Generell sollte die partizipative Entscheidungsfindung während allen Behandlungsphasen

berücksichtigt werden. Jedoch sollten Patienten vor allem in besonderen Situationen, wie z. B. der Deeskalation, dem Absetzen der Therapie bei langanhaltender Remission oder dem Wechsel des Wirkstoffes grundsätzlich mit eingebunden werden.²

Diese Antwort ist RICHTIG.

WEITER

(10)

AUFLÖSUNG FRAGE 1

Die EULAR und die DGRh empfehlen, eine Behandlung von Patienten mit RA basierend auf einer partizipativen Entscheidungsfindung durchzuführen.^1,2

Im Rahmen der partizipativen Entscheidungsfindung sollten Betroffene in einer umfangreichen Besprechung mit dem behandelnden Arzt unter anderem Informationen über die Erkrankung,

diagnostische Prinzipien, Therapieziele und Nutzen/Risiko der einzelnen Therapieoptionen erhalten.

Basierend auf diesem Gespräch sollte mit den Patienten eine gemeinsame Entscheidung zum weiteren therapeutischen Vorgehen getroffen werden.²

Dabei wirkt sich das Einbeziehen der Betroffenen positiv auf die Zufriedenheit der Patienten sowie die Arzt-Patienten-Bindung aus. Auch kann die Therapieadhärenz durch die partizipative

Entscheidungsfindung verbessert werden.³

Generell sollte die partizipative Entscheidungsfindung während allen Behandlungsphasen

berücksichtigt werden. Jedoch sollten Patienten vor allem in besonderen Situationen, wie z. B. der Deeskalation, dem Absetzen der Therapie bei langanhaltender Remission oder dem Wechsel des Wirkstoffes grundsätzlich mit eingebunden werden.²

Diese Antwort ist FALSCH.

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1. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al. Ann Rheum Dis 2020;79(6):685-99; 2. Fiehn C, Holle J, Iking-Konert C, et al. Z Rheumatol 2018;77:35-53; 3. Lofland JH, Johnson PT, Ingham MP, et al. Patient Prefer Adherence 2017;11:947-58; Icon: © Flaticon DGRh: Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie; EULAR: European League Against Rheumatism; RA: rheumatoide Arthritis

(11)

?

PATIENTENAKTE

ENTSCHEIDUNGSHILFE FRAGE 2:

Welche Starttherapie wird gemäß der DGRh und der EULAR für diese Patientin empfohlen?

MTX

Sulfasalazin Leflunomid Glukokortikoide

MTX und Glukokortikoide A

B C

PATIENTENDATEN

Geschlecht Jahre

60

cm groß

1,72

kg schwer

72

• Betroffene Gelenke: MCP-, PIP- , Hand- und Kniegelenke

APRIL 2020

D

WEITER

ANAMNESE UND

Icon: © Flaticon

E

6.2 Monotherapie

6.8 Anämie

(12)

?

MCP-Gelenk: Metakarpophalangealgelenk; PIP-Gelenk: proximales Interphalangealgelenk Patienteneinwilligung zur Nutzung der Bilder liegt vor.

PATIENTENAKTE

WEITER

ANAMNESE UND

ENTSCHEIDUNGSHILFE

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FRAGE 2:

Welche Starttherapie wird gemäß der DGRh und der EULAR für diese Patientin empfohlen?

MTX

Sulfasalazin Leflunomid Glukokortikoide

MTX und Glukokortikoide A

B C D E

6.2 Monotherapie

6.8 Anämie

Ultraschall: MCP-Gelenk 3 rechts, palmar Ultraschall: Handgelenk rechts

Ultraschall: Kniegelenk links, suprapatellar

Ultraschall: Kniegelenk links, lateral

Foto: Arthritis der MCP- und PIP- Gelenke

(13)

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ENTSCHEIDUNGSHILFE FRAGE 2

EULAR-THERAPIEALGORITHMUS − PHASE 1

¹

1. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al. Ann Rheum Dis 2020;79(6):685-99 EULAR: European League Against Rheumatism; MTX: Methotrexat; RA: rheumatoide Arthritis

Klinische Diagnose der RA^a

Beginn MTX^b Kombination mit Kurzzeit- Glukokortikoid

Beginn Leflunomid oder Sulfasalazin

Fortsetzen

Dosisreduktion bei anhaltender

Remission^d Verbesserung nach 3

Monaten und erreichte Ziele nach 6 Monaten?^c

Phase 1

+ +

Phase 2

Nein

Ja

Keine Kontraindikation für MTX Kontraindikation für MTX

(14)

ENTSCHEIDUNGSHILFE FRAGE 2

EULAR-THERAPIEALGORITHMUS − PHASE 1

¹

Fortsetzen

Phase 1

+ +

Phase 2

Nein

Ja

ZURÜCK ZUR FRAGE

a: 2010 ACR-EULAR-Klassifikationskriterien können eine frühe Diagnose unterstützen.

b: MTX sollte Teil der ersten Behandlungsstrategie sein. Während eine Kombinationstherapie von csDMARDs von der Task Force nicht bevorzugt wird, schließt der Beginn mit MTX dessen Einsatz in Kombination mit anderen csDMARDs nicht aus, obwohl in diesem Zusammenhang mehr unerwünschte Ereignisse ohne Nutzen zu erwarten sind,

insbesondere wenn MTX mit Glukokortikoiden kombiniert wird.

c: Das Behandlungsziel ist eine klinische Remission gemäß ACR-EULAR-Definitionen oder, falls eine Remission nicht erreichbar ist, zumindest eine niedrige Krankheitsaktivität; Das Ziel sollte nach 6 Monaten erreicht werden, aber die Therapie sollte angepasst oder geändert werden, wenn nach 3 Monaten eine unzureichende Verbesserung (weniger als 50 % der Krankheitsaktivität) festgestellt wird.

d: Anhaltende Remission: ≥ 6 Monate basierend auf dem ACR/EULAR-Index oder der Boolschen Remission.

(15)

ENTSCHEIDUNGSHILFE FRAGE 2

DGRh-THERAPIEALGORITHMUS − PHASE 1

¹

1. Fiehn C, Holle J, Iking-Konert C, et al. Z Rheumatol 2018;77:35-53

DGRh: Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie; MTX: Methotrexat; RA: rheumatoide Arthritis

Phase 1

Nein Ja

Patient mit RA Phase 1

Kontraindikation MTX?

MTX + Glukokortikoid

Leflunomid + Glukokortikoid oder

Sulfasalazin + Glukokortikoid

Therapieanpassung in Woche 6 (Dosierung, Applikation, Verträglichkeit, Adhärenz)

Therapieansprechen in Woche 12?

Therapieziel erreicht in Woche 12?

Sofortige Eskalation

Eskalation

Therapie fortsetzen, Glukokortikoid

absetzen

Therapie fortsetzen, Glukokortikoid weiter

ausschleichen Nein

Ja

Nein Nein

Ja

Ja ZURÜCK ZUR FRAGE

(16)

Kontraindikationen MTX

• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff

• Schwere und/oder bestehende aktive Infektionen

• Stomatitis, Ulzera des Magen-Darm-Trakts

• Schwere Nierenfunktionsstörungen (Kreatinin-Clearance geringer als 30 ml/min)

• Ausgeprägte Leberfunktionseinschränkungen

• Vorbestehende Erkrankungen des blutbildenden Systems

• Immundefizienz

• Erhöhter Alkoholkonsum, alkoholbedingte Lebererkrankung oder andere chronische Lebererkrankungen

• Schwangerschaft und Stillzeit (bei nicht onkologischen Indikationen)

ENTSCHEIDUNGSHILFE FRAGE 2

1. Gelbe Liste. Kontraindikation MTX. https://www.gelbe-liste.de/wirkstoffe/Methotrexat_1187#Kontraindikation; abgerufen am 01.04.2021; Icon: © Flaticon MTX: Methotrexat

ZURÜCK ZUR FRAGE

(17)

AUFLÖSUNG FRAGE 2

1. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al. Ann Rheum Dis 2020;79(6):685-99; 2. Fiehn C, Holle J, Iking-Konert C, et al. Z Rheumatol 2018;77:35-53; 3. Gelbe Liste. Kontraindikation MTX. https://www.gelbe-liste.de/wirkstoffe/Methotrexat_1187#Kontraindikation; abgerufen am 01.04.2021; Icon: © Flaticon DGRh: Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie; EULAR: European League Against Rheumatism; MTX: Methotrexat; RA: rheumatoide Arthritis

Die EULAR und die DGRh empfehlen bei Patienten ohne Kontraindikation für MTX eine initiale Behandlung der RA mit MTX.^1,2

Zu den Kontraindikationen bei MTX zählen u. a. Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, schwere Infektionen, Nieren- und Leberfunktionseinschränkungen sowie Schwangerschaft und Stillzeit.³ Da bei der vorgestellten Patientin keine Kontraindikationen gegenüber MTX vorliegen, sollte eine Therapie mit diesem Wirkstoff begonnen werden.

Ist die Gabe von MTX nicht möglich, können andere csDMARDs wie Leflunomid und Sulfasalazin zum Einsatz kommen. Antimalariamittel wie Hydroxychloroquin stellen aufgrund der geringen Wirksamkeit im Vergleich zu den anderen csDMARDs keine Behandlungsoption dar und sollten nur in

Ausnahmefällen angewendet werden.^1,2

Bei der initialen Behandlung der RA empfehlen die DGRh und die EULAR generell eine Kombinationstherapie aus csDMARD und Glukokortikoiden mit einer Startdosis von 30 mg

Prednisolonäquivalent/Tag. Die Glukokortikoid-Dosis sollte innerhalb von 8 Wochen auf eine niedrige Dosis von ≤ 5 mg Prednisolonäquivalent/Tag (DGRh) bzw. < 7,5 mg Prednisolonäquivalent/Tag

(EULAR) reduziert werden. Insgesamt sollte die Glukokortikoid-Therapie auf 3–6 Monate (DGRh) bzw.

3 Monate (EULAR) beschränkt werden.^1,2

Diese Antwort ist RICHTIG.

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(18)

AUFLÖSUNG FRAGE 2

1. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al. Ann Rheum Dis 2020;79(6):685-99; 2. Fiehn C, Holle J, Iking-Konert C, et al. Z Rheumatol 2018;77:35-53; 3. Gelbe Liste. Kontraindikation MTX. https://www.gelbe-liste.de/wirkstoffe/Methotrexat_1187#Kontraindikation; abgerufen am 01.04.2021; Icon: © Flaticon DGRh: Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie; EULAR: European League Against Rheumatism; MTX: Methotrexat; RA: rheumatoide Arthritis

Diese Antwort ist FALSCH.

Die EULAR und die DGRh empfehlen bei Patienten ohne Kontraindikation für MTX eine initiale Behandlung der RA mit MTX.^1,2

Zu den Kontraindikationen bei MTX zählen u. a. Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, schwere Infektionen, Nieren- und Leberfunktionseinschränkungen sowie Schwangerschaft und Stillzeit.³ Da bei der vorgestellten Patientin keine Kontraindikationen gegenüber MTX vorliegen, sollte eine Therapie mit diesem Wirkstoff begonnen werden.

Ist die Gabe von MTX nicht möglich, können andere csDMARDs wie Leflunomid und Sulfasalazin zum Einsatz kommen. Antimalariamittel wie Hydroxychloroquin stellen aufgrund der geringen Wirksamkeit im Vergleich zu den anderen csDMARDs keine Behandlungsoption dar und sollten nur in

Ausnahmefällen angewendet werden.^1,2

Bei der initialen Behandlung der RA empfehlen die DGRh und die EULAR generell eine Kombinationstherapie aus csDMARD und Glukokortikoiden mit einer Startdosis von 30 mg

Prednisolonäquivalent/Tag. Die Glukokortikoid-Dosis sollte innerhalb von 8 Wochen auf eine niedrige Dosis von ≤ 5 mg Prednisolonäquivalent/Tag (DGRh) bzw. < 7,5 mg Prednisolonäquivalent/Tag

(EULAR) reduziert werden. Insgesamt sollte die Glukokortikoid-Therapie auf 3–6 Monate (DGRh) bzw.

3 Monate (EULAR) beschränkt werden.^1,2

WEITER

(19)

?

FRAGE 3:

Wann sollte eine Verbesserung der Krankheitsaktivität unter der Starttherapie bzw. das Therapieziel erreicht sein?

Nach 1 bzw. nach 2 Monaten Nach 3 bzw. nach 6 Monaten Nach 6 Monaten bzw. nach 1 Jahr

A B C

PATIENTENAKTE

ENTSCHEIDUNGSHILFE

PATIENTENDATEN

Geschlecht Jahre

60

cm groß

1,72

kg schwer

72

APRIL 2020

• Diagnose: RA mit hoher Krankheitsaktivität

• Beginn Therapie:

− MTX 20 mg/Woche s.c. und 5 mg Folsäure 24–48 Stunden nach MTX-Gabe

− Prednisolon 30 mg/Tag mit ausschleichendem Schema (Reduktion um 5 mg wöchentlich, ab 15 mg/Tag Reduktion um 2,5 mg wöchentlich)

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6.2 Monotherapie

6.8 Anämie

(20)

ENTSCHEIDUNGSHILFE FRAGE 3

EULAR-THERAPIEALGORITHMUS − PHASE 1

¹

Fortsetzen

Phase 1

+ +

Phase 2

Nein

Ja

ZURÜCK ZUR FRAGE

(21)

ENTSCHEIDUNGSHILFE FRAGE 3

EULAR-THERAPIEALGORITHMUS − PHASE 1

¹

Fortsetzen

Phase 1

+ +

Phase 2

Nein

Ja

ZURÜCK ZUR FRAGE

a: 2010 ACR-EULAR-Klassifikationskriterien können eine frühe Diagnose unterstützen.

b: MTX sollte Teil der ersten Behandlungsstrategie sein. Während eine Kombinationstherapie von csDMARDs von der Task Force nicht bevorzugt wird, schließt der Beginn mit MTX dessen Einsatz in Kombination mit anderen csDMARDs nicht aus, obwohl in diesem Zusammenhang mehr unerwünschte Ereignisse ohne Nutzen zu erwarten sind,

insbesondere wenn MTX mit Glukokortikoiden kombiniert wird.

c: Das Behandlungsziel ist eine klinische Remission gemäß ACR-EULAR-Definitionen oder, falls eine Remission nicht erreichbar ist, zumindest eine niedrige Krankheitsaktivität; Das Ziel sollte nach 6 Monaten erreicht werden, aber die Therapie sollte angepasst oder geändert werden, wenn nach 3 Monaten eine unzureichende Verbesserung (weniger als 50 % der Krankheitsaktivität) festgestellt wird.

d: Anhaltende Remission: ≥ 6 Monate basierend auf dem ACR/EULAR-Index oder der Boolschen Remission.

(22)

ENTSCHEIDUNGSHILFE FRAGE 3

DGRh-THERAPIEALGORITHMUS − PHASE 1

¹

DGRh: Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie; MTX; Methotrexat; RA: rheumatoide Arthritis

Phase 1

Nein Ja

Kontraindikation MTX?

MTX + Glukokortikoid

Leflunomid + Glukokortikoid oder

Sulfasalazin + Glukokortikoid

Therapieanpassung in Woche 6 (Dosierung, Applikation, Verträglichkeit, Adhärenz)

Therapieansprechen in Woche 12?

Sofortige Eskalation

Eskalation

Therapie fortsetzen, Glukokortikoid

absetzen

Therapie fortsetzen, Glukokortikoid weiter

ausschleichen Nein

Ja

Nein Nein

Ja

Ja ZURÜCK ZUR FRAGE

(23)

AUFLÖSUNG FRAGE 3

1. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al. Ann Rheum Dis 2020;79(6):685-99; 2. Fiehn C, Holle J, Iking-Konert C, et al. Z Rheumatol 2018;77:35-53; Icon: © Flaticon

CDAI: Clinical Disease Activity Index; DAS28: Disease Activity Score 28; DGRh: Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie; EULAR: European League Against Rheumatism; RA: rheumatoide Arthritis; SDAI: Simple Disease Activity Index

Das Therapieziel bei der Behandlung der RA ist gemäß der EULAR-Empfehlung und der DGRh-Leitlinie eine anhaltende Remission oder zumindest eine niedrige Krankheitsaktivität, wenn nicht anders

möglich. Die Behandlung sollte stets nach der Treat-to-Target-Strategie erfolgen.^1,2

Bei einer aktiven RA sollte die Krankheitsaktivität der Patienten häufig – am besten alle 1 − 3 Monate – kontrolliert werden. Zur Bemessung der Krankheitsaktivität sollte einer der validierten

zusammengesetzten Scores wie CDAI, SDAI oder DAS28 eingesetzt werden.^1,2

Spätestens 3 Monate nach Behandlungsbeginn sollte eine Besserung der Krankheitsaktivität

eintreten und spätestens nach 6 Monaten sollte das Therapiezielerreicht sein. Ist dies nicht der Fall, sollte die Therapie entsprechend der Leitlinienempfehlungen angepasst werden.^1,2

Diese Antwort ist RICHTIG.

WEITER

(24)

AUFLÖSUNG FRAGE 3

Diese Antwort ist FALSCH.

Das Therapieziel bei der Behandlung der RA ist gemäß der EULAR-Empfehlung und der DGRh-Leitlinie eine anhaltende Remission oder zumindest eine niedrige Krankheitsaktivität, wenn nicht anders

möglich. Die Behandlung sollte stets nach der Treat-to-Target-Strategie erfolgen.^1,2

Bei einer aktiven RA sollte die Krankheitsaktivität der Patienten häufig – am besten alle 1 − 3 Monate – kontrolliert werden. Zur Bemessung der Krankheitsaktivität sollte einer der validierten

zusammengesetzten Scores wie CDAI, SDAI oder DAS28 eingesetzt werden.^1,2

Spätestens 3 Monate nach Behandlungsbeginn sollte eine Besserung der Krankheitsaktivität

eintreten und spätestens nach 6 Monaten sollte das Therapiezielerreicht sein. Ist dies nicht der Fall, sollte die Therapie entsprechend der Leitlinienempfehlungen angepasst werden.^1,2

WEITER

1. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al. Ann Rheum Dis 2020;79(6):685-99; 2. Fiehn C, Holle J, Iking-Konert C, et al. Z Rheumatol 2018;77:35-53; Icon: © Flaticon

CDAI: Clinical Disease Activity Index; DAS28: Disease Activity Score 28; DGRh: Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie; EULAR: European League Against Rheumatism; RA: rheumatoide Arthritis; SDAI: Simple Disease Activity Index

(25)

?

APRIL 2020 JULI 2020

• Therapie: MTX 20 mg/Woche s.c. und 5 mg Folsäure 24–48 Stunden nach MTX-Gabe; Prednisolon 30 mg/Tag mit ausschleichendem Schema

(Reduktion um 5 mg wöchentlich, ab 15 mg/Tag Reduktion um 2,5 mg wöchentlich)

• Gelenkstatus,

schmerzhaft/geschwollen: 1/1

• HAQ-DI: 0; DAS28: 2,8; CDAI: 7,0;

SDAI: 7,5

• Krankheitsaktivität: 3 (0–10 Punkte)

• Therapie: MTX 20 mg/Woche s.c. und 5 mg Folsäure 24–48 Stunden nach MTX- Gabe

AKTUELLE SITUATION − DEZEMBER 2020

• Schub der Grunderkrankung

• Schmerzskala: 5 (0–10 Punkten)

• HAQ-DI: 0,25; DAS28: 4,5; CDAI: 16,0; SDAI:

16,8; Krankheitsaktivität: 5 (0–10 Punkte)

• Therapie: MTX 20 mg/Woche s.c. und 5 mg Folsäure 24–48 Stunden nach MTX-Gabe

• Therapieanpassung geplant

PATIENTENAKTE

ENTSCHEIDUNGSHILFE FRAGE 4:

Wie passen Sie die Therapie der Patientin gemäß den

Empfehlungen der DGRh und EULAR an?

Zusatztherapie mit bDMARD oder tsDMARD

Wechsel zu anderem csDMARD

Zusatztherapie mit 2.

csDMARD

Keine Therapieanpassung nötig

A B

PATIENTENDATEN

Geschlecht Jahre

60

cm groß

1,72

kg schwer

72

C D

WEITER

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6.2 Monotherapie

6.8 Anämie

(26)

Status der Krankheitsaktivität Beurteilung der Krankheitsaktivität

Remission Remission nach ACR-EULAR-Kriterien:

• Boolesche Remission: SJC, TJC, CRP (mg/dl), PG; jeweils ≤ 1

• Composite-Score-basierte Definition: SDAI (≤ 3,3)

Geringe Krankheitsaktivität Gemäß eines der validierten zusammengesetzten Scores:

• SDAI: > 3,3–11

• CDAI: > 2,8–10

• DAS28: ≥ 2,6–< 3,2

Moderate bis hohe Krankheitsaktivität Gemäß eines der validierten zusammengesetzten Scores:

• SDAI: moderat > 11–26; hoch: > 26

• CDAI: moderat > 10–22; hoch: > 22

• DAS28: moderat 3,2–< 5,1; hoch: ≥ 5,1

ENTSCHEIDUNGSHILFE FRAGE 4

DGRh-LEITLINIE − KRANKHEITSAKTIVITÄT

¹

1. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al. Ann Rheum Dis 2020;79(6):685-99

ACR: American College of Rheumatology; CDAI: Clinical Disease Activity Index; CRP: C-reaktives Protein; DAS28: Disease Activity Score 28; DGRh: Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie; EULAR: European League Against Rheumatism; PG: Patientenurteil; RA: rheumatoide Arthritis;

SDAI: Simple Disease Activity Index; SJC: Swollen Joint Count; TJC: Tender Joint Count

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(27)

Prädiktor

Anhaltend mäßige oder hohe Krankheitsaktivität trotz csDMARD-Therapie gemäß zusammengesetzter Scores, einschließlich Anzahl der Gelenke

Hohe Akute-Phase-Reaktion (z. B. C-reaktives Protein oder BSG) Hohe Anzahl geschwollener Gelenke

Nachweis von Rheumafaktor und/oder Anti-CCP-Antikörper, insbesondere in hoher Konzentration Nachweis von frühen Erosionen

Versagen von 2 oder mehreren csDMARDs

ENTSCHEIDUNGSHILFE FRAGE 4

EULAR-EMPFEHLUNG − PRÄDIKTOREN FÜR UNGÜNSTIGE PROGNOSE

¹

BSG: Blutsenkungsgeschwindigkeit; CCP: Cyclic Citrullinated Peptide; EULAR: European League Against Rheumatism

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(28)

ENTSCHEIDUNGSHILFE FRAGE 4

EULAR-THERAPIEALGORITHMUS − PHASE 2

¹

1. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al. Ann Rheum Dis 2020;79(6):685-99 EULAR: European League Against Rheumatism

Hinzufügen eines bDMARD^e,g oder tsDMARD^e

Wechsel zu einem oder Hinzufügen eines zweiten

csDMARD^e

Leflunomid, Sulfasalazin allein oder csDMARD-Kombination^f(plus

Glukokortikoide)

Fortsetzen Dosisreduktion/

Intervallverlängerung^h bei anhaltender

Remission^d

Verbesserung nach 3 Monaten und erreichte Ziele

nach 6 Monaten?^c

Phase 2

Phase 3

Nein Ja

Ungünstige Prognosefaktoren Keine ungünstigen Prognosefaktoren

Phase 1: Therapieziel nicht erreicht

nach 6 Monaten?^c

Phase 1 folgender Schritt

ZURÜCK ZUR FRAGE

(29)

ENTSCHEIDUNGSHILFE FRAGE 4

EULAR-THERAPIEALGORITHMUS − PHASE 2

¹

Wechsel zu einem oder Hinzufügen eines zweiten

csDMARD^e

Glukokortikoide)

Remission^d

nach 6 Monaten?^c

Phase 2

Phase 3

Nein Ja

Phase 1: Therapieziel nicht erreicht

nach 6 Monaten?^c

Phase 1 folgender Schritt

c: Das Behandlungsziel ist eine klinische Remission gemäß ACR-EULAR-Definitionen oder, falls eine Remission nicht erreichbar ist, zumindest eine niedrige Krankheitsaktivität; Das Ziel sollte nach 6 Monaten erreicht werden, aber die Therapie sollte angepasst oder geändert werden, wenn nach 3 Monaten eine unzureichende Verbesserung (weniger als 50 % der Krankheitsaktivität) festgestellt wird.

d: Anhaltende Remission: ≥ 6 Monate basierend auf dem ACR/EULAR-Index oder der Boolschen Remission.

e: Kontraindikationen und Risiken in Betracht ziehen.

f: Die am häufigsten verwendete Kombination beinhaltet MTX, Sulfasalazin und Hydroxychloroquin.

g: TNF-Inhibitoren (Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab, Biosimilars), Abatacept, IL-6- Rezeptor-Antagonisten oder Rituximab (unter bestimmten Bedingungen); bei Patienten, die csDMARDs nicht als Komedikation verwenden können, haben IL-6-Rezeptor-Antagonisten und tsDMARDs einige Vorteile.

h: Dosisreduktion und Intervallverlängerung können mit allen bDMARDs und tsDMARDs sicher und mit geringem Risiko für Schübe durchgeführt werden; Ein Absetzen ist mit hohen Schubraten verbunden; die meisten, aber nicht alle Patienten können ihren guten Zustand bei einer erneuten Behandlung mit demselben bDMARD/tsDMARD

wiedererlangen.

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(30)

Prädiktor

Nach einer csDMARD-Therapie weiterbestehende, moderate oder hohe Krankheitsaktivität gemäß akzeptierter Indizes Hohe Akute-Phase-Reaktion (z. B. C-reaktives Protein oder BSG)

Hohe Anzahl geschwollener Gelenke

Nachweis von Rheumafaktor und/oder Anti-CCP-Antikörper Initial hoher DAS28-Score

Nachweis von frühen Erosionen

ENTSCHEIDUNGSHILFE FRAGE 4

DGRh-LEITLINIE − PRÄDIKTOREN FÜR UNGÜNSTIGE PROGNOSE

¹

BSG: Blutsenkungsgeschwindigkeit; CCP: Cyclic Citrullinated Peptide; DAS28: Disease Activity Score 28; DGRh: Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie

ZURÜCK ZUR FRAGE

(31)

ENTSCHEIDUNGSHILFE FRAGE 4

DGRh-THERAPIEALGORITHMUS − PHASE 2

¹

Phase 2

Nein

Ja

Kein Ansprechen nach 12 Wochen bzw.

Verfehlen des Therapieziels nach 24 Wochen

Ungünstige Prognose und/oder hohe Krankheitsaktivität?

bDMARD oder tsDMARD möglichst in Kombination mit MTX (Phase 3)

Nein

Ja

2. csDMARD-Strategie

Ansprechen innerhalb von 12 Wochen bzw.

Erreichen des Therapieziels nach 24 Wochen?

Therapie fortsetzen ZURÜCK ZUR FRAGE

(32)

AUFLÖSUNG FRAGE 4

1. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al. Ann Rheum Dis 2020;79(6):685-99; 2. Fiehn C, Holle J, Iking-Konert C, et al. Z Rheumatol 2018;77:35-53; Icon: © Flaticon CCP: Cyclic Citrullinated Peptide; DGRh: Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie; EULAR: European League Against Rheumatism; MTX: Metotrexat; RA: rheumatoide Arthritis

Wird das Therapieziel mit der ersten csDMARD-Strategie nicht erreicht, empfehlen die EULAR und die DGRh eine Anpassung der Therapie in Abhängigkeit der prognostischen Faktoren und der

Krankheitsaktivität.^1,2

Bei hoher Krankheitsaktivität und dem Vorliegen ungünstiger Prognosefaktoren sollte eine Therapie mit einem bDMARD oder tsDMARD nach Möglichkeit in Kombination mit MTX begonnen werden.^1,2 Bei niedriger Krankheitsaktivität und dem Fehlen von ungünstigen Prognosefaktoren sollte der

Wechsel zu einem anderen csDMARDoder das Ergänzen eines zweiten csDMARD in Betracht gezogen werden.^1,2

Da bei der vorgestellten Patientin 9 Monate nach Therapiebeginn ein erneuter Schub unter einer MTX- Therapie auftrat und zudem einige ungünstige Prognosefaktoren vorliegen (u. a. initial hohe

Krankheitsaktivität, aktuell moderate Krankheitsaktivität, Rheumafaktor- und Anti-CCP-Antikörper- positiv), sollte die Patientin gemäß der Leitlinien eine Therapie mit bDMARDs oder tsDMARDs in Kombination mit MTX beginnen.

Die Wahl des bDMARD oder tsDMARD sollte gemeinsam mit der Patientin unter Einbezug einer Nutzen-Risiko-Abwägung sowie der persönlichen Präferenzen der Patientin (z. B. Applikationsart) erfolgen.

Diese Antwort ist RICHTIG.

WEITER

(33)

Diese Antwort ist FALSCH.

Wird das Therapieziel mit der ersten csDMARD-Strategie nicht erreicht, empfehlen die EULAR und die DGRh eine Anpassung der Therapie in Abhängigkeit der prognostischen Faktoren und der

Krankheitsaktivität.^1,2

Bei hoher Krankheitsaktivität und dem Vorliegen ungünstiger Prognosefaktoren sollte eine Therapie mit einem bDMARD oder tsDMARD nach Möglichkeit in Kombination mit MTX begonnen werden.^1,2 Bei niedriger Krankheitsaktivität und dem Fehlen von ungünstigen Prognosefaktoren sollte der

Wechsel zu einem anderen csDMARDoder das Ergänzen eines zweiten csDMARD in Betracht gezogen werden.^1,2

Da bei der vorgestellten Patientin 9 Monate nach Therapiebeginn ein erneuter Schub unter einer MTX- Therapie auftrat und zudem einige ungünstige Prognosefaktoren vorliegen (u. a. initial hohe

Krankheitsaktivität, aktuell moderate Krankheitsaktivität, Rheumafaktor- und Anti-CCP-Antikörper- positiv), sollte die Patientin gemäß der Leitlinien eine Therapie mit bDMARDs oder tsDMARDs in Kombination mit MTX beginnen.

Die Wahl des bDMARD oder tsDMARD sollte gemeinsam mit der Patientin unter Einbezug einer Nutzen-Risiko-Abwägung sowie der persönlichen Präferenzen der Patientin (z. B. Applikationsart) erfolgen.

WEITER

AUFLÖSUNG FRAGE 4

1. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al. Ann Rheum Dis 2020;79(6):685-99; 2. Fiehn C, Holle J, Iking-Konert C, et al. Z Rheumatol 2018;77:35-53; Icon: © Flaticon CCP: Cyclic Citrullinated Peptide; DGRh: Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie; EULAR: European League Against Rheumatism; MTX: Metotrexat; RA: rheumatoide Arthritis

(34)

THERAPIEANPASSUNG IN BESONDEREN SITUATIONEN

Bisher haben Sie gelernt, wie man eine leitliniengerechte Behandlung mit csDMARDs bei Patienten mit RA initiiert und die Therapie eskaliert, falls kein ausreichendes Therapieansprechen durch die

Starttherapie mit csDMARDs erreicht wurde.

Im Folgenden werden verschiedene Patientenszenarien vorgestellt, bei denen eine Therapieanpassung nach initialer csDMARD-Therapie aufgrund von unzureichendem Therapieansprechen nötig ist. Hierbei werden Situationen, bei denen Vorerkrankungen und Komorbiditäten vorliegen, näher betrachtet. Aus diesem Grund handelt es sich bei jeder Situation um eine neue Patientin und nicht wie in Kapitel 1–5 um einen fortlaufenden Fall.

Folgende Situationen werden im Detail vorgestellt:

• Lokale Therapien

• Monotherapie

• Therapieanpassung bei kardiovaskulären Komorbiditäten

• Therapieanpassung bei Infektionen

• Therapieanpassung bei Malignom

• Therapieanpassung bei Niereninsuffizienz

• Therapieanpassung bei Divertikulitis

• Therapieanpassung bei Anämie

WEITER

6.2 Monotherapie

6.8 Anämie

(35)

?

APRIL 2020

• Gelenke geschwollen

• HAQ-DI: 0,25; DAS28: 4,98; CDAI: 28,0;

SDAI: 28,8

• Therapie: MTX 20 mg/Woche s.c. und 5 mg Folsäure 24–48 Stunden nach MTX-Gabe;

Prednisolon 30 mg/Tag mit

ausschleichendem Schema (Reduktion um 5 mg wöchentlich, ab 15 mg/Tag Reduktion um 2,5 mg wöchentlich)

AKTUELLE SITUATION − DEZEMBER 2020

• Seit 3 Monaten in Remission; nur noch persistente Arthritis im linken Handgelenk vorhanden

• HAQ-DI: 0; DAS28: 3,0; CDAI: 7,0; SDAI: 7,5;

Krankheitsaktivität: 3 (0–10 Punkte)

• Therapie: MTX 20 mg/Woche s.c. und 5 mg Folsäure 24–48 Stunden nach MTX-Gabe

• Therapieanpassung geplant

PATIENTENAKTE

ENTSCHEIDUNGSHILFE

PATIENTENDATEN

Geschlecht Jahre

60

cm groß

1,72

kg schwer

FRAGE 5: 72

Welche Therapieanpassung ist bei dieser Patientin sinnvoll?

Zusatztherapie mit bDMARD oder tsDMARD

Wechsel zu anderem csDMARD

Intraartikuläre Injektion von Glukokortikoiden

Radiosynoviorthese

Keine Therapieanpassung nötig

A B C D

WEITER

E

6.2 Monotherapie

6.8 Anämie

(36)

Status der Krankheitsaktivität Beurteilung der Krankheitsaktivität

Remission Remission nach ACR-EULAR-Kriterien:

• Boolesche Remission: SJC, TJC, CRP (mg/dl), PG; jeweils ≤ 1

• Composite-Score-basierte Definition: SDAI (≤ 3,3)

Geringe Krankheitsaktivität Gemäß eines der validierten zusammengesetzten Scores:

• SDAI: > 3,3–11

• CDAI: > 2,8–10

• DAS28: ≥ 2,6–< 3,2

Moderate bis hohe Krankheitsaktivität Gemäß eines der validierten zusammengesetzten Scores:

• SDAI: moderat > 11–26; hoch: > 26

• CDAI: moderat > 10–22; hoch: > 22

• DAS28: moderat 3,2–< 5,1; hoch: ≥ 5,1

ENTSCHEIDUNGSHILFE FRAGE 5

DGRh-LEITLINIE − KRANKHEITSAKTIVITÄT

¹

ACR: American College of Rheumatology; CDAI: Clinical Disease Activity Index; CRP: C-reaktives Protein; DAS28: Disease Activity Score 28; DGRh: Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie; EULAR: European League Against Rheumatism; PG: Patientenurteil; RA: rheumatoide Arthritis;

SDAI: Simple Disease Activity Index; SJC: Swollen Joint Count; TJC: Tender Joint Count

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(37)

ENTSCHEIDUNGSHILFE FRAGE 5

EULAR-EMPFEHLUNG − PRÄDIKTOREN UNGÜNSTIGE PROGNOSE

¹

BSG: Blutsenkungsgeschwindigkeit; CCP: Cyclic Citrullinated Peptide; EULAR: European League Against Rheumatism

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Prädiktor

Anhaltend mäßige oder hohe Krankheitsaktivität trotz csDMARD-Therapie gemäß zusammengesetzter Scores, einschließlich Anzahl der Gelenke

Hohe Akute-Phase-Reaktion (z. B. C-reaktives Protein oder BSG) Hohe Anzahl geschwollener Gelenke

Nachweis von Rheumafaktor und/oder Anti-CCP-Antikörper, insbesondere in hoher Konzentration Nachweis von frühen Erosionen

(38)

ENTSCHEIDUNGSHILFE FRAGE 5

EULAR-THERAPIEALGORITHMUS − PHASE 2

¹

Wechsel zu einem oder hinzufügen eines zweiten

csDMARD^e

Glukokortikoide)

Remission^d

nach 6 Monaten?^c

Phase 2

Phase 3

Nein Ja

Phase 1: Therapieziel nicht erreicht

nach 6 Monaten?^c

Phase 1 folgender Schritt

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(39)

ENTSCHEIDUNGSHILFE FRAGE 5

EULAR-THERAPIEALGORITHMUS − PHASE 2

¹

Wechsel zu einem oder hinzufügen eines zweiten

csDMARD^e

Glukokortikoide)

Remission^d

nach 6 Monaten?^c

Phase 2

Phase 3

Nein Ja

Phase 1: Therapieziel nicht erreicht

nach 6 Monaten?^c

Phase 1 folgender Schritt

ZURÜCK ZUR FRAGE

c: Das Behandlungsziel ist eine klinische Remission gemäß ACR-EULAR-Definitionen oder, falls eine Remission nicht erreichbar ist, zumindest eine niedrige Krankheitsaktivität; Das Ziel sollte nach 6 Monaten erreicht werden, aber die Therapie sollte angepasst oder geändert werden, wenn nach 3 Monaten eine unzureichende Verbesserung (weniger als 50 % der Krankheitsaktivität) festgestellt wird.

d: Anhaltende Remission: ≥ 6 Monate basierend auf dem ACR/EULAR-Index oder der Boolschen Remission.

e: Kontraindikationen und Risiken in Betracht ziehen.

f: Die am häufigsten verwendete Kombination beinhaltet MTX, Sulfasalazin und Hydroxychloroquin.

g: TNF-Inhibitoren (Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab, Biosimilars), Abatacept, IL-6- Rezeptor-Antagonisten oder Rituximab (unter bestimmten Bedingungen); bei Patienten, die csDMARDs nicht als Komedikation verwenden können, haben IL-6-Rezeptor-Antagonisten und tsDMARDs einige Vorteile.

h: Dosisreduktion und Intervallverlängerung können mit allen bDMARDs und tsDMARDs sicher und mit geringem Risiko für Schübe durchgeführt werden; Ein Absetzen ist mit hohen Schubraten verbunden; die meisten, aber nicht alle Patienten können ihren guten Zustand bei einer erneuten Behandlung mit demselben bDMARD/tsDMARD

wiedererlangen.

(40)

Prädiktor

Nach einer csDMARD-Therapie weiterbestehende, moderate oder hohe Krankheitsaktivität gemäß akzeptierter Indizes Hohe Akute-Phase-Reaktion (z. B. C-reaktives Protein oder BSG)

Hohe Anzahl geschwollener Gelenke

Nachweis von Rheumafaktor und/oder Anti-CCP-Antikörper Initial hoher DAS28-Score

Nachweis von frühen Erosionen

ENTSCHEIDUNGSHILFE FRAGE 5

DGRh-LEITLINIE − PRÄDIKTOREN UNGÜNSTIGE PROGNOSE

¹

BSG: Blutsenkungsgeschwindigkeit; CCP: Cyclic Citrullinated Peptide; DAS28: Disease Activity Score 28; DGRh: Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie

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(41)

ENTSCHEIDUNGSHILFE FRAGE 5

DGRh-THERAPIEALGORITHMUS − PHASE 2

¹

Phase 2

Nein

Ja

Kein Ansprechen nach 12 Wochen bzw.

Verfehlen des Therapieziels nach 24 Wochen

Ungünstige Prognose und/oder hohe Krankheitsaktivität?

bDMARD oder tsDMARD möglichst in Kombination mit MTX (Phase 3)

Nein

Ja

2. csDMARD-Strategie

Ansprechen innerhalb von 12 Wochen bzw.

Erreichen des Therapieziels nach 24 Wochen?

Therapie fortsetzen ZURÜCK ZUR FRAGE

(42)

ENTSCHEIDUNGSHILFE FRAGE 5

LOKALE THERAPIEMÖGLICHKEITEN DER GELENKE BEI RA

Glukokortikoide Radiosynoviorthese

• Intraartikuläre Glukokortikoid-Injektionen einzelner

Gelenke zur lokalen Behandlung der Entzündungsaktivität¹

• Einsatz in der initialen Behandlungsphase wird von der deutschen Leitlinie empfohlen¹

• Intraartikuläre Injektionen radioaktiver Partikel (2–5 µm) zur Behandlung der Synovitis bei RA²

• Phagozytose der Partikel durch Synovialzellen → lokale Abgabe radioaktiver Strahlung²

• Auswirkungen der Strahlung: Nekrose und Fibrose der Synovialmembran, Abnahme der Synovialflüssigkeits- produktion und klinisch gesehen Rückgang der

Entzündungssymptome²

• Einsatz verschiedener Radionuklide je nach Gelenk, z. B.

Yttrium-90, Rhenium-186, Erbium-169, Phosphor-32³

• Therapieansprechen bei etwa zwei Drittel der Patienten mit RA⁴

1. Fiehn C, Holle J, Iking-Konert C, et al. Z Rheumatol 2018;77:35-53; 2. Chojnowski MM, Felis-Giemza A, Kobylecka M. Reumatologia 2016;54(3):108-16; 3. Knut L. World J Nucl Med 2015;14(1):10-5; 4. Kresnik E, Mikosch P, Gallowitsch HJ, et al. Nucl Med Commun 2002;23(7):683-8 RA: rheumatoide Arthritis

ZURÜCK ZUR FRAGE

(43)

AUFLÖSUNG FRAGE 5

1. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al. Ann Rheum Dis 2020;79(6):685-99; 2. Fiehn C, Holle J, Iking-Konert C, et al. Z Rheumatol 2018;77:35-53; 3. Szerb I, Gál T, Kiss D, et al. Nuklearmedizin 2020;59(3):269-75; Icon: © Flaticon DGRh: Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie; EULAR: European League Against Rheumatism; MTX: Metotrexat

Bei Nichterreichen des Therapieziels ist eine Anpassung der Therapie nötig. Gemäß den

Empfehlungen der EULAR und DGRh sollte eine Therapieanpassung nach 6 Monaten erfolgen, wenn die Patienten unter der Behandlung keine Remission bzw. keine geringe klinische Aktivität

erreichen.^1,2

Zeigen fast alle initial betroffenen Gelenke eine deutliche Verbesserung oder Remission, kann mit den Betroffenen besprochen werden, ob eine Therapieeskalation nötig ist. Sind nur noch einzelne Gelenke betroffen, können optional auch lokale Therapien einzelner Gelenke eine Verbesserung bringen.²

Hierbei können intraartikuläre Glukokortikoid-Injektionen in einzelne Gelenke und die Radiosynoviorthesezum Einsatz kommen.^2,3

Bei der vorgestellten Patientin liegt gemäß der Leitliniendefinition eine geringe Krankheitsaktivität vor.

Da durch die MTX-Therapie eine Remission in allen Gelenken bis auf das linke Handgelenk erreicht wurde, ist eine lokale Therapie des Handgelenks sinnvoll. Tritt jedoch unter der lokalen Therapie keine Besserung ein, ist ggf. eine Therapieanpassung unter Einbezug der Prognosefaktoren indiziert. Da bei der Patientin ungünstige Prognosefaktoren vorliegen, würden die Leitlinien einen Wechsel zu

bDMARDs oder tsDMARDs empfehlen.^1,2

Diese Antwort ist RICHTIG.

WEITER

(44)

AUFLÖSUNG FRAGE 5

1. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al. Ann Rheum Dis 2020;79(6):685-99; 2. Fiehn C, Holle J, Iking-Konert C, et al. Z Rheumatol 2018;77:35-53; 3. Szerb I, Gál T, Kiss D, et al. Nuklearmedizin 2020;59(3):269-75; Icon: © Flaticon DGRh: Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie; EULAR: European League Against Rheumatism; MTX: Metotrexat

Diese Antwort ist FALSCH.

Bei Nichterreichen des Therapieziels ist eine Anpassung der Therapie nötig. Gemäß den

Empfehlungen der EULAR und DGRh sollte eine Therapieanpassung nach 6 Monaten erfolgen, wenn die Patienten unter der Behandlung keine Remission bzw. keine geringe klinische Aktivität

erreichen.^1,2

Zeigen fast alle initial betroffenen Gelenke eine deutliche Verbesserung oder Remission, kann mit den Betroffenen besprochen werden, ob eine Therapieeskalation nötig ist. Sind nur noch einzelne Gelenke betroffen, können optional auch lokale Therapien einzelner Gelenke eine Verbesserung bringen.²

Hierbei können intraartikuläre Glukokortikoid-Injektionen in einzelne Gelenke und die Radiosynoviorthesezum Einsatz kommen.^2,3

Bei der vorgestellten Patientin liegt gemäß der Leitliniendefinition eine geringe Krankheitsaktivität vor.

Da durch die MTX-Therapie eine Remission in allen Gelenken bis auf das linke Handgelenk erreicht wurde, ist eine lokale Therapie des Handgelenks sinnvoll. Tritt jedoch unter der lokalen Therapie keine Besserung ein, ist ggf. eine Therapieanpassung unter Einbezug der Prognosefaktoren indiziert. Da bei der Patientin ungünstige Prognosefaktoren vorliegen, würden die Leitlinien einen Wechsel zu

bDMARDs oder tsDMARDs empfehlen.^1,2

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