Die Bezeichnung „Rheu- ma“ ist als Krankheitsbegriff unzulässig, da sie eine Viel- zahl von Krankheiten subsu- miert, die ätiologisch und pa- thogenetisch ganz unter- schiedlich sind. Hauptsym- ptome dieses Krankheitstyps sind Schmerz und Dysfunkti- on. Für die Patienten stehe die Linderung der Schmerzen im Vordergrund, betonte Dr. Not- Rupprecht Siegel (Neuburg/
Donau) anläßlich des Deut- schen Schmerztages 1999 in Frankfurt.
Heute sind die Opioide wichtige Analgetika in der Therapie schmerzhafter Be- wegungseinschränkungen – auch wenn noch viele Ärzte keinen Gebrauch von die- sen wertvollen Medikamen- ten machen. Die wichtigsten Erkrankungsformen sind an- geborene Deformitäten, Ent- wicklungsfehler, Arthrosen, Arhritiden, Osteoporose und Osteomalazie.
Nicht-opioid-Analgetika, wie zum Beispiel Acetylsali- cylsäure, Paracetamol, Diclo- fenac und Metamizol, sind nach Darstellung der WHO nur in der ersten Stufe der me- dikamentösen Schmerzthera- pie sinnvoll. Niedrigpotente Opioid-Analgetika für die zweite Stufe sind Tramadol, Tilidin+Naloxon sowie Dihy- drocodein. Sie wirken auch bei starken Schmerzen im Be- wegungsapparat unabhängig von ihrer Genese. Bevorzugt werden hier retardierte Prä- parate eingesetzt, zum Beispiel Tramal®-long (Grünenthal).
Die Indikationen für die starken Opioide (dritte Stu- fe des WHO-Stufenschemas) wird von der Schmerzinten- sität bestimmt. Solche hoch- potenten Opioid-Analgetika sind Morphin, Oxycodon, Fen- tanyl-Pflaster und Methadon.
Abhängigkeit kann ver- mieden werden, wenn die er-
forderliche Opioid-Dosis ti- triert und stets zeitkontingent eingenommen wird, wenn nicht „nach Bedarf“ appli- ziert wird, wenn retardierte Formulierungen verwendet werden und – ganz wichtig – wenn die Schmerztherapie ausschleichend beendet wird.
Weitere wichtige Punkte im Umgang mit Opioid-Anal- getika sind:
c keine Kombination ver- schiedener Opioide;
c Reduktion der Initial- dosis bei geriatrischen Patien- ten um 30 bis 50 Prozent;
c wenn möglich: nicht gleichzeitig Sedativa, Antide- pressiva oder Neuroleptika verabreichen;
c Nierenfunktion kon- trollieren und Obstipations- prophylaxe durchführen.
Unter den Opioiden der WHO-Stufe zwei hat sich das retardierte Tilidin-Naloxon- Präparat Valoron®N retard (Goedecke) infolge seines guten analgetischen Effektes bei fehlender Obstipation eine Vorrangstellung erobert. In ei-
ner Anwendungsbeobachtung an über 40 000 Patienten zeig- te sich eine Ansprechrate von 75 Prozent. Besonders hervor- gehoben hat Dr. Gerhard Müller-Schwefe (Göppingen) seine hohe Wirksamkeit bei degenerativen Gelenkerkran- kungen – eine häufige Indika- tion für die Langzeitgabe von Opioiden.
Weitere Indikationen für Valoron®N retard sind starke Rückenschmerzen, neuropa- thische Schmerzen, ischämie- bedingte Schmerzen, Tumor- schmerzen, perioperative oder traumatisch bedingte Akut- schmerzen sowie Schmerzen bei entzündlichen Gelenker- krankungen. Nur wenn die entzündliche Komponente als perpetuierende Schmerzursa- che im Vordergrund steht, wird man ohne nichtsteroidale Antiphlogistika und/oder Kor- tikoide nicht ganz auskom- men.
In allen anderen Fällen ist mit Tagesdosen von 150 bis 250 mg Schmerzfreiheit zu erzielen. Aufgrund der aus- gezeichneten Verträglichkeit des retardierten Tilidin-Nalo- xon-Präparates sind sogar Ta- gesdosen bis 1 200 mg kein Problem. Nach den neuen Arzneimittelrichtlinien wird Valoron®N retard für die Be- handlung starker Schmerzen ausdrücklich empfohlen.
Bequem und unter Um- gehung des Magen-Darm- Traktes anzuwenden ist das Schmerzpflaster Durogesic® (Janssen-Cilag). Es enthält in einem Reservoir als Wirk- stoff das Opioid Fentanyl, das langsam und gleichmäßig an die Haut abgegeben wird.
Dort baut sich ein Depot auf, von dem aus der Wirkstoff ins Blut transportiert wird. Rund zwölf bis 24 Stunden nach dem ersten Aufkleben des Pflasters wird damit ein kon- stanter Wirkstoffspiegel im Blut erreicht.
Neuropathische Schmerzen
Die Fentanyl-Menge, die in den Kreislauf gelangt, ist abhängig von der Größe des Pflasters. Patienten mit star- ken Schmerzen müssen also ein größeres oder mehrere Pflaster aufkleben. Das Pfla- ster muß in der Regel nur je- den dritten Tag gewechselt werden. Auch der nieder- gelassene Arzt dürfe seine Schmerzpatienten auf das Schmerzpflaster einstellen, betonte Müller-Schwefe.
Speziell gegen neuropathi- sche Schmerzsyndrome hat sich Gabapentin (Neurontin®, Parke-Davis) bewährt. Die Substanz reduziere die Glut- amat-Freisetzung, wodurch die glutamaterge Nozizeption im Rückenmark gehemmt wird, und sie forciere die GABA- Freisetzung, wodurch Hem- mung der nozizeptiven Trans- mission verstärkt wird, erklärte Prof. Thomas Feuerstein (Frei- burg).
Dadurch wirkt Gabapentin sehr effektiv gegen Schmer- zen infolge von diabetischen Neuropathien, Trigeminus- neuralgien, postherpetischen Neuralgien und neuropathi- schen Krebsschmerzen, wobei es als adjuvante Therapie zur Gabe von Opioid-Analgetika eingesetzt werden kann. Auch in der Migräneprophylaxe könnte sich das neue Antikon- vulsivum mit analgetischen Ei- genschaften einen Platz er- obern: es reduziert die Anzahl der Migräneattacken und ist gut verträglich. Siegfried Hoc A-1672 (76) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 24, 18. Juni 1999
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