DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
FÜR SIE GELESEN
Beeinflussung
der Überlebensrate durch aortokoronare Bypass- Operation
Im Jahr 1981 wurden in USA un- gefähr 160 000 Bypass-Operatio- nen durchgeführt. Bei einem durchschnittlichen Kostenauf- wand von 20 000 $ pro Operation wurden insgesamt 3.25 Milliarden
$ dafür ausgegeben. In dieser Zahl sind die zusätzlichen Ausga- ben für die vorhergehende Dia- gnostik sowie für die Herzkathe- teruntersuchung nicht enthalten.
Angesichts dieser Fakten muß man sich fragen, ob dieser Auf- wand berechtigt ist.
Wie durch die erst kürzlich veröf- fentlichten coronary artery surge- ry study (CASS) bestätigt wurde, werden durch die Bypass-Opera- tion pektanginöse Beschwerden deutlich gebessert. Medikamen- tös nicht beherrschbare Angina pectoris ist deshalb nach wie vor eine legitime Indikation zur aor- tokoronaren Bypass-Operation.
Heute werden jedoch viele Pa- tienten mit pektanginösen Be- schwerden unter der Vorstellung operiert, daß ihre Überlebens- dauer verbessert würde, obwohl die Möglichkeiten der intensiven medikamentösen Therapie mit Betablockern, Kalziumantagoni- sten und lang wirkende Nitraten noch nicht voll ausgeschöpft sind.
Seit 1977 wurden die chirurgi- sche Technik sowie die Metho- den zur Myokardprotektion wei- terentwickelt, so daß die periope- rative Mortalität auf 1,4 Prozent (CASS) gesunken ist. Pektangi- nöse Beschwerden werden in 80 bis 90 Prozent der Patienten ge- bessert oder beseitigt. Die Wie- deraufnahme der Arbeit wird je- doch nicht beeinflußt.
Die nichtoperative Behandlung wurde in diesen Jahren jedoch auch weiterentwickelt. Randomi- siede Untersuchungen haben ge-
zeigt, daß Betablocker die Über- lebensrate nach Herzinfarkt ver- bessern; bei Patienten mit insta- biler Angina pectoris verbessert Aspirin die Überlebenschance, und bei Koronarspasmen wird die Prognose durch Kalziumanta- gonisten beeinflußt. Außerdem wurde in der perkutanen translu- minalen koronaren Angioplastie (PTCA) eine attraktive Alternative zur aortokoronaren Bypass-Ope- ration gefunden.
Die Tatsache, daß die Sterblich.
keit aufgrund der koronaren Herzerkrankung deutlich abge- nommen hat, macht es sehr schwierig, für die operative Inter- vention einen Vorteil zu demon- strieren.
Vergleichende Untersuchungen zwischen operativer und medika- mentöser Therapie haben ge- zeigt, daß die Sterblichkeit bei Hauptstamm-Stenosen und bei der Drei-Gefäßerkrankung mit eingeschränkter Ventrikelfunk- tion durch die operative Behand- lung vermindert wird. Bei be- schwerdefreien Patienten, die an einer Drei-Gefäßerkrankung litten und einen oder mehrere Infarkte durchgemacht hatten, konnte die operative Behandlung keinerlei Verbesserung der Überlebensra- te erreichen.
Die wichtigste Lektion, die man von der CASS lernen sollte, be- steht darin, daß die aortokorona- re Bypass-Operation zur Behand- lung therapierefraktärer pektan- ginöser Beschwerden indiziert ist. Es ist jedoch nicht erforder- lich, diese Operation bei einem Patienten mit einer Mehrgefäßer- krankung und nicht therapiere- fraktärer Angina pectoris durch- zuführen, um dadurch seine Überlebenschance zu verbes- sern. Bei einer Eingefäßerkran- kung ist die operative Behand- lung ebenfalls nicht indiziert.
Nur in einer kleinen Untergruppe von Patienten mit hochgradiger Hauptstammstenose konnte die operative Behandlung die Infarkt-
häufigkeit vermindern und die Überlebensrate verbessern.
Aufgrund dieser Ergebnisse kann man annehmen, daß die Häufig- keit, mit der die aortokoronare Bypass-Operation durchgeführt wird, nicht mehr weiter zuneh- men wird.
Die Operationsindikation wird voraussichtlich auf solche Patien- ten beschränkt bleiben, bei de-
nen die medikamentöse Therapie versagt hat, oder bei denen eine Hauptstammstenose diagnosti- ziert wurde. Weitere Faktoren, welche der Zunahme der Opera- tionshäufigkeit entgegenwirken, ist das Bestreben, die Kranken- hauskosten einzudämmen, sowie die Abnahme der koronaren Herzerkrankungen. Shl
Braunwald, E.: Effects of Coronary-Artery By- pass Grafting an Survival: lmplications of the Randomized Coronary-Artery Surgery Study, N. Engl. J. Med. 309 (1983) 1181
Rheumatoide Arthritis und orale Kontrazeptiva
Untersucht wurde, ob in oralen Kontrazeptiva und anderen Arz- neimitteln enthaltene Östrogene gegen die Entwicklung einer rheumatoiden Arthritis schützen.
Die Krankenberichte von 229 Frauen mit rheumatoider Arthritis und 458 entsprechende Kontroll- patientinnen wurden im Zeitraum von 1960 bis 1974 auf gegenwär- tige und vorherige Östrogenein- nahme überprüft.
Die Autoren konnten keinen Zu- sammenhang zwischen der Ein- nahme oraler Kontrazeptiva und der Entwicklung einer chroni- schen Polyarthritis feststellen.
Auch bestand keine Korrelation zwischen Östrogeneinnahme und menopausalen oder postmeno- pausalen Symptomen. Dpe
Linos, A.; Worthington, J. W.; O'Fallon, W.
M.; Kurland, L. T.: Case-Control Study of Rheumatoid Arthritis and Prior Use of Oral Contraceptives, The Lancet I (1983) 1299-1300, L. T. Kurland, Mayo Clinic, Ro- chester MN 55905, U.S.A.
508 (50) Heft 8 vom 24. Februar 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
