www.ksa.ch Kantonsspital Aarau AG Tellstrasse 25 5001 Aarau
Widerruf der Einwilligung zur Weiterverwendung von Patientendaten und -proben für die Forschung
Ausgangslage
Sie möchten Ihre früher getroffene Entscheidung zur Weiterverwendung Ihrer Daten und Proben für Forschungszwecke rückgängig machen. Dies ist jederzeit möglich. Wir möchten Sie jedoch darauf hinweisen, dass Ihre Daten und/oder Proben, die bereits für Projekte verwendet wurden, nicht mehr zurückgezogen werden können.
Wohin müssen Sie sich wenden?
Für die Gewährleistung der korrekten Prozesse bitten wir Sie, Ihre Meldung entweder per E-Mail an die Koordinatorin Patientenzufriedenheit,zeljka.caldara@ksa.choder per Brief an Frau Zeljka Calda- ra, Koordinatorin Patientenzufriedenheit, Tellstrasse 25, CH-5001 Aarau zu senden.
Was müssen Sie melden?
Für einen Widerruf ist keine Angabe von Gründen notwendig. Wir sind Ihnen jedoch dankbar, wenn Sie uns Ihre exakte Adresse, Ihr Geburtsdatum und – falls Sie aus früheren Dokumenten darauf Zu- griff haben – Ihre Patienten-ID angeben. So ist eine eindeutige Zuordnung möglich.
Welchen Einfluss hat Ihr Entscheid auf künftige Behandlungen?
Ihr Entscheid hat in keiner Weise einen Einfluss auf Ihre aktuelle oder künftige Behandlung am Kan- tonsspital Aarau. Es kann aber sein, dass Sie zu einem späteren Zeitpunkt erneut gefragt werden, ob Ihre Daten und Proben für die Forschung verwendet werden dürfen.
Mit dem Formular auf der Rückseite dieses Dokumentes können Sie Ihre Einwilligung schrift- lich widerrufen.
www.ksa.ch Kantonsspital Aarau AG Tellstrasse 25 5001 Aarau
Widerruf der Einwilligung zur Weiterverwendung von Patien- tendaten und -proben für die Forschung
Ich möchte meine Einwilligung zur Weiterverwendung meiner Daten und Proben für die For- schung zurückziehen.
Angaben zum Patient/zur Patientin
Patienten-ID:
Name / Vorname:
Strasse / Nr: PLZ / Ort:
Geburtsdatum:
Ort, Datum rechtsgültige Unterschrift der Patientin / des Patienten
Bei Fragen wenden Sie sich bitte an Ihre Ärztin / Ihren Arzt.
Rücksendung an: Patientenempfang KSA, Haus 1, Tellstrasse 25, 5001 Aarau
Für den internen Gebrauch: Formular bitte retour an Patientenempfang, Haus 1, Rohrpost 190 Platzhalter Adrema-Etikette / Patienten-ID
