Archiv "Punktionszytologie der Schilddrüse" (24.06.1976)

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ÜBERSICHTSAUFSÄTZE:

Punktionszytologie der Schilddrüse

Ganzkörper-Tomographie mit dem Computer

NOTIZEN:

Qualitätskontrolle in der

Röntgendiagnostik

KONGRESS- NACHRICHTEN:

Sonokardiographie — Indikationen für Chromosomen- untersuchungen — Hirnstoffwechsel bei organischem

Psychosyndrom — Durchblutungsstörungen des Auges

TECHNIK IN DER MEDIZIN:

Der Videospot — ein Gerät zur Diagnostik und

zu Dokumentations- aufnahmen in der Gallenchirurgie

FÜR SIE GELESEN

DIAGNOSTIK IN KÜRZE

THERAPIE IN KÜRZE

Die Untersuchung der Schilddrü- senfunktion ist heute bei sorgfälti- ger Durchführung sehr treffsicher.

Genauere Informationen über die Morphologie hingegen können durch Palpation, Röntgenuntersu- chung, Ultraschall und Szintigra- phie nur in begrenztem Umfang er- halten werden. Dies gilt besonders für den wichtigen Nachweis oder Ausschluß eines Schilddrüsenkar- zinoms sowie für die Diagnose ent- zündlicher Schilddrüsenerkrankun- gen. Hierzu werden Probeexzision und histologische Untersuchung von vielen Ärzten als unumgänglich angesehen. Im Sinne einer risikolo- sen und heute mehr denn je not- wendigen ökonomischen Diagno- stik eröffnen jedoch Schilddrüsen- punktion und zytologische Untersu-

chung in zahlreichen Fällen eine Alternative. Beide erfordern neben einer sorgfältigen Methodik die genaue Kenntnis ihrer Möglichkeiten und Grenzen.

Die Feinnadelpunktion ist eine am- bulant mögliche, schnell durchführ- bare, nahezu schmerzfreie Unter- suchungsmethode. In einer Sitzung können mehrere Bereiche der Schilddrüse punktiert werden. Bei unzureichender Materialgewinnung kann die Punktion sofort wieder- holt werden. Sie wird ohne Anäs- thesie am liegenden Patienten mit Dorsalflexion des Halses durchge- führt. Am besten eignet sich nach unserer Erfahrung ein in Schweden entwickelter Spritzpistolengriff in den eine 20-ml-Einmalspritze ein-

Punktionszytologie der Schilddrüse

Manfred Droese, Alfred Schauer und Dieter Emrich

Aus dem Pathologischen Institut der Universität Göttingen (Direktoren: Prof. Dr. J. Linzbach und Prof. Dr. Alfred Schauer) und der Nuklearmedizinischen Abteilung

der Medizinischen und Radiologischen Klinik der Universität Göttingen

Tastbare Veränderungen der Schilddrüse, insbesondere szintigraphisch kalte Bezirke, können mit Hilfe der Feinnadelpunktion schnell und risikolos morphologisch untersucht werden. Präopera- tiv können 90 Prozent der Schilddrüsenkarzinome zytologisch er- faßt werden. Eine Bestimmung des Tumortyps gelingt bei 90 Pro- zent der zytoiogisch erkannten Karzinome. Die Punktionszytologie ermöglicht außerdem die Diagnose und Differenzierung der Schild- drüsenentzündungen. Durch routinemäßige Anwendung der Fein- nadelpunktion wird die Stellung der Operationsindikation erleich- tert und die Operationsplanung verbessert.

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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

gesetzt wird (Abbildung 1 ). Da die Schilddrüse ein sehr blutreiches Organ ist, ist die Punktion mit einer Kanüle Nr. 16 (äußerer (/) 0,7 mm) zu empfehlen. Bei fibrotischem Ge- webe wählt man eine Nadel Nr. 12 oder Nr. 2. Die Punktate oder Sedi- mentausstriche von aspirierter Zy- stenflüssigkeit werden nach May- Grünwald-Giemsa gefärbt. Ergän- zend können auch in Methanol fi- xierte Präparate nach Papanico- laou oder mit Hämatoxylin-Eosin gefärbt werden.

Mit ernsten Komplikationen ist bei der Punktion der Schilddrüse nicht zu rechnen. Nur sehr selten entste- hen im Bereich der Punktionsstelle kleinere Hämatome. Infektionen treten nach unseren Erfahrungen nicht auf. Das Risiko der Tumor- zellverschleppung ist gegeben, ist aber sicher geringer als bei Stanzbiopsien und Probeexzisio- nen.

ln der zytologischen Beurteilung soll zum Ausdruck kommen, wel- che Veränderung bei einer eventu- ell nachfolgenden histologischen Klärung zu erwarten ist. Die Be-

fundkategorien negativ, verdächtig, positiv oder eine Einstufung des Befundes in das in der Exfoliativzy- tologie bewährte Schema nach Pa-

panicolaou reichen nicht aus.

Außerordentlich wichtig für eine richtige zytologische Interpretation sind kurze klinische Angaben vor allem über Art und Dauer einer vorausgegangenen spezifischen Therapie und über das Ergebnis der nuklearmedizinischen Lokalisa- tionsuntersuchung.

Eine Indikation zur Feinnadelpunk- tion besteht bei tastbaren und szintigraphisch lokalisierbaren Verän- derungen der Schilddrüse. Im Vor- dergrund steht die Punktion szintigraphisch kalter Bezirke. Sie werden durch Zysten, regressive Ver- änderungen in Knotenstrumen, Adenome, Entzündungen und maligne Tumoren verursacht.

Nach eigenen Erfahrungen entfal- len vier bis fünf Prozent der punktierten kalten Knoten auf maligne Tumoren. Der Tumortyp wird zytologisch in 90 Prozent der Fälle richtig erkannt. Grundlage der zy-

Abbildung 1: Spritzpistolengriff mit 20-mi-Einmalspritze und Einmalnadel Nr. 16

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tologischen Bestimmung des Tu- mortyps ist die histologische Klas- sifizierung der Schilddrüsenkarzi- nome.

Das International Reference Centre for the Histological Classification of Thyroid Tumors der WHO (Chr.

Hedinger, 1974) unterscheidet fünf histologische Karzinomtypen: Folli- kuläres Karzinom, papilläres Karzi- nom, Plattenepithelkarzinom, undifferenziertes Karzinom und medul- läres Karzinom. Die Basis dieser Klassifikation ist das mikroskopi- sche Bild. Histogenetische Aspekte spielen dabei eine untergeordnete Rolle.

Diese Einteilung erscheint klinisch gerechtfertigt, da sich die einzelnen Typen biologisch different ver- halten. Es bestehen Unterschiede im Manifestationsalter, in der Ge- schlechtsverteilung, im Jodstoff- wechsel, in der Ausbreitung und in der Metastasierung sowie im Ver- lauf.

..,._ Follikuläre Karzinome sind defi- niert als maligne epitheliale Tumo- ren mit trabekulärer oder folliku- lärer Struktur. Zytologische Varian- ten sind das hellzellige oder oxy-

phile (Hürthlezeii-)Karzinom. Nach

dem Differenzierungsgrad werden hochdifferenzierte und mäßig differenzierte follikuläre Karzinome un- terschieden. Beim ersteren gleicht die Follikelstruktur der normalen Schilddrüse. ln diese Gruppe ge- hört das sogenannte II metastasie- rende Adenom", das oft nur durch seine Metastasen als Karzinom erkannt wird. Die mäßig differenzier- ten Formen sind durch solide Zell- komplexe oder trabekuläre Struk- turen mit erkennbarer Follikeldiffe- renzierung gekennzeichnet. Zu diesen Tumoren zählt auch die sogenannte "wuchernde Struma Lang- hans" .

..,._ Papil/äre Karzinome sind mali- gne epitheliale Tumoren mit papil- lären Strukturen. Das gefäßhaltige Papillenstroma wird von einem ein- schichtigen Zylinderepithel be- deckt, dessen Kerne die sogenannte II Milchglasstruktur" zeigen. ln

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Abbildung 2: Follikuläres Schilddrüsenkarzinom — Links: Zellbild einer „follikulären Proliferation", Punktat, Papani- colaou. Rechts: Histologisches Korrelat zum linken Bild, H.-E.

„follikulären Proliferation". Punktat, May-Grün- Abbildung 3: Follikuläres Schilddrüsenadenom — Links: Zellbild einer

wald-Giemsa — Rechts: Histologisches Korrelat zum linken Bild, H.-E.

Abbildung 4: Veränderungen nach thyreostatischer Therapie — Links: Zellbild einer „follikulären Proliferation" mit deutlicher Anisonukleose, Punktat, May-Grünwald-Giemsa. Rechts: Pseudokarzinomatöse Veränderung nach Thia- mazolbehandlung: Ausstoß hyperchromatischer Zellen mit gelappten Kernen in das lnterstitium, Goldner

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fast allen Fällen findet man Tumor- areale mit Follikelstrukturen. Die- se können sogar dominieren. Ei- ne strukturelle Variante des papil- lären Schilddrüsenkarzinoms ist das nicht eingekapselte (okkulte) sklerosierende Karzinom, das einen Durchmesser von weniger als ein Zentimeter aufweist. Der Tumor ist zentral vernarbt und infiltriert in das gesunde Schilddrüsengewebe.

ln der Regel wird dieses Karzinom erst anhand zervikaler Lymphkno- tenmetastasen diagnostiziert.

~ Plattenepithelkarzinome der Schilddrüse sind sehr selten, sie müssen differentialdiagnostisch abgegrenzt werden gegenüber Plattenepithelkarzinomen der Nach- barorgane, Trachea und Öso- phagus, die in die Schilddrüse eingebrochen sind, und gegenüber Metastasen.

~ Undifferenzierte Karzinome der Schilddrüse sind undifferenzierte maligne epitheliale Tumoren. ln der Regel enthalten sie spindel-,

riesen- oder kleinzellige Anteile.

Mitunter kommen differenzierte An- teile, wie Plattenepithelzellen oder papilläre oder follikuläre Differen- zierungen vor.

~ Medulläre Karzinome der Schilddrüse sind epitheliale maligne Tumoren mit oder ohne Amylo- idbildung. Spindelige, polygonale oder runde Zellen sind in soliden Zellkomplexen, in Strängen oder auch in organoiden Strukturen an- geordnet. Medulläre Karzinome

Abbildung 5: Papilläres Schilddrüsenkarzinom - Links: Die Zellverbände reflektieren die papilläre Tumorstruktur, Punktat, May-Grünwald-Giesma - Rechts: Histologisches Korrelat zum Bild links, H.-E.

Abbildung 6: Undifferenziertes Schilddrüsenkarzinom - Links: Weitgehend dissoziierte Tumorzellen mit einer Tumor- zellmitose, Punktat, May-Grünwald-Giemsa - Rechts: Histologisches Korrelat zum Bild links, H.-E.

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Abbildung 7: Medulläres Schilddrüsenkarzinom ohne Amyloid — Links: Dissoziierte Tumorzellen mit exzentrischen Kernen, Punktat, Papanicolaou — Mitte: Dasselbe Punktat wie links, May-Grünwald-Giemsa — Rechts: Histologisches Korrelat zu den Bildern links und Mitte, H.-E.

werden von parafollikulären Zellen oder C-Zellen abgeleitet, während die Follikelepithelien die Matrix der vorher genannten Karzinomtypen bilden. Medulläre Karzinome se- zernieren häufig vermehrt Calcito- nin.

Die Punktate aus follikulären Kar- zinomen sind zellreich, kolloidarm oder kolloidfrei und zeigen eine follikelähnliche Anordnung der Zel- len (Abbildung 2). Identische Zell- bilder findet man in Knotenstrumen mit mikrofollikulären Gewebsantei- len und follikulären Adenomen (Ab- bildung 3).

Darüber hinaus kommen ade- nomartige Proliferationen nach thyreostatischer Therapie (siehe Abbildung 4) und Adenome der Nebenschilddrüsen differentialdiagnostisch in Betracht. Die sogenannten zytologischen Malignitäts- kriterien, Kernvergrößerung, Kern- polymorphie, Kernhyperchromasie und vergrößerte Nukleolen sind bei diesen Veränderungen differential-

diagnostisch'ohne Belang. Die Kern- atypien in Punktaten aus follikulä- ren Adenomen oder adenomartigen Proliferationen nach thyreostatischer Therapie sind oft ausgepräg- ter als in Punktaten aus follikulären Karzinomen. Punktate, die eine fol- likuläre Struktur aufweisen, zell-

reich sind oder wenig oder kein Kolloid enthalten, sind deshalb unter dem Begriff der „follikulären Neoplasie" oder besser, „follikulä- ren Proliferation" zusammengefaßt worden. Der zytologische Nach- weis einer follikulären Proliferation stellt eine Indikation zur operativen Klärung dar.

Nur bei diesem Vorgehen ist die Erfassung >follikulärer Schilddrü- senkarzinome in ausreichendem Maß sicher. Falsch-negative Er- gebnisse sind möglich, wenn die follikelähnliche Anordnung der Tumorzellen durch fortgeschrittene Zelldegeneration und Kohäsions- verlust aufgehoben ist.

Auch für das Hürthle-Zelt-Karzinom gilt, daß es zytologisch nicht von einem Hürthle-Zell-Adenom unter- schieden werden kann. Oft sind die Kernatypien in Hürthle-Zell-Ade- nomen sogar stärker ausgebildet als in Hürthle-Zell-Karzinomen. Sind Hürthle-Zellen im Ausstrich domi- nant, so muß eine histologische Klärung erfolgen.

Die Punktate papillärer Karzinome enthalten Zeltverbände, die die pa- pilläre Tumorstruktur wiedergeben (Abbildung 5). Die Zellen haben scharfe Zytoplasmagrenzen, die Kerne sind rund, oval und enthal-

ten oft intranukleäre Zytoplasma- einschlüsse. In alkoholfixierten Präparaten, die nach Papanicolaou oder mit Hämatoxylin-Eosin gefärbt wurden, erkennt man die Milch- glasstruktur der Kerne, wie sie aus den histologischen Präparaten be- kannt ist. Häufig wird die Diagnose eines papillären Karzinoms zuerst nach Punktion oder Exstirpation eines zervikalen Lymphknotens ge- stellt.

Die papillären Karzinome zeigen eine Tendenz zur Zystenbil- dung, deshalb ist, wie bereits aus- geführt, eine sorgfältige Untersu- chung der Sedimentausstriche des Zystenpunktats geboten. Papilläre Karzinome mit überwiegend folliku- lärer Differenzierung werden zytologisch meistens nicht als solche erfaßt, sondern als „follikuläre Pro- liferation" eingeordnet.

Die Diagnose eines „Plattenepi- thelkarzinoms" dürfte bei Nach- weis atypischer Plattenepithelzel- len kaum auf Schwierigkeiten sto- ßen.

Undifferenzierte Karzinome der Schilddrüse werden zytologisch leicht erkannt. Die Tumorzellen lie- gen überwiegend frei. Das Zyto- plasma ist meistens unscharf begrenzt. Die Kerne sind vergrößert,

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polymorph, hyperchromatisch und zeigen ein vergröbertes Chromatin- gerüst. Häufig sind sogar multiple vergößerte Nukleolen nachweisbar. Auch atypische Mitosen sind kein seltener Befund (Abbildung 6).

Die Abgrenzung gegenüber einer Metastase ist zytologisch oft schwierig. Dies gilt insbesondere für Metastasen kleinzelliger Bron- chialkarzinome.

Die Punktate medullärer Schilddrü- senkarzinome enthalten neben kleinen unregelmäßigen Tumorzell- verbänden dissoziierte Tumorzel- len. Die runden oder ovalen Zellen enthalten meist exzentrisch gelege- ne ovale, runde oder elongierte Kerne. Das Kernchromatin ist ver- gröbert, und in der Regel sind pro- minente Nukleolen nachweisbar (Abbildung 7). Charakteristisch ist eine feine eosinophile Granulation des Zytoplasmas, die in der May- Grünwald-Giemsa-Färbung zur Darstellung kommt. Mit Kongorot kann der Nachweis von Amyloid geführt werden.

Eine weitere Domäne der Punk- tionszytologie ist die morphologi- sche Sicherung einer Thyreoiditis.

Etwa ein Prozent der punktierten kalten Schilddrüsenknoten sind entzündlich bedingt. Die eitrige Thyreoiditis, die subakute Thyreoi- ditis de Quervain und die Struma lymphomatosa Hashimoto lassen sich zytologisch gut gegeneinan- der abgrenzen.

Die Punktion der sehr seltenen Riedelstruma ergibt oft nur „leere"

Punktate. In Einzelfällen lassen zahlreiche Fibrozyten oder Fibro- blasten im Ausstrich an eine Rie- delstruma denken. Eine starke Fi- brose begrenzt die Aussagefähig- keit der zytologischen Methode, weil selten adäquates Zellmaterial aspiriert wird.

15 bis 34 Prozent der punktierten kalten Knoten werden durch eine Zyste verursacht. Die Sediment- ausstriche der aspirierten Zysten- flüssigkeit müssen sorgfältig untersucht werden, da nach bisherigen Erfahrungen etwa 0,5 bis 3,3 Pro-

zent der Zysten Tumorzellen gefun- den werden. Hier ist vor allem das papilläre Karzinom zu nennen;

aber auch Metastasen kommen in Betracht.

Die Mehrzahl der Schilddrüsen- punktate aus szintigraphisch kalten Bezirken enthält degenerativ ver- änderte Follikelepithelien und Thy- reophagozyten. Diese Befunde sind Ausdruck regressiver Vorgänge im gutartigen Gewebe der Schild- drüse.

Da Schilddrüsenkarzinome relativ selten vorkommen, kalte Knoten aber häufig sind, liegt die klinische Bedeutung der Punktionszytologie vor allem im Ausschluß eines ma- lignen Tumors. Die Ausschlußwahr- scheinlichkeit eines negativen zytologischen Befundes ist unter der Voraussetzung einer guten Punk- tionstechnik und eines erfahrenen Zytologen sehr hoch zu veran- schlagen.

Da nicht alle zytologisch negativ beurteilten Fälle histologisch ge- klärt werden und auch nicht lük- kenlos verfolgt werden können, ist eine genaue Angabe über die Aus- schlußwahrscheinlichkeit nicht möglich. Liegt ein maligner Tumor der Schilddrüse vor, so wird dieser in 90 Prozent der Fälle zytologisch erfaßt.

Falsch-negative Befund sind nur in seltenen Fällen auf eine falsche Beurteilung zurückzuführen. Über- wiegend sind unzureichendes oder nicht repräsentatives Zellmaterial als Ursache anzusehen.

Anschrift für die Verfasser:

Dr. med. Manfred Droese Pathologisches Institut der Universität Göttingen Goßlerstraße 10

3400 Göttingen

NOTIZEN

Qualitätskontrolle in der Röntgendiagnostik

Gleichmäßiger Standard gefordert

Die Deutsche Röntgengesellschaft hält eine Kontrolle der Qualität von Röntgenuntersuchungen durch hierfür zuständige Institutionen für unbedingt erforderlich, wie sie Mit- te Mai verlautbarte. Nur auf diese Weise sei für alle Röntgenuntersu- chungen, die von Radiologen und sonstigen röntgenologisch tätigen Ärzten ausgeführt werden, ein gleichmäßiger Qualitätsstandard zu erreichen. Ein solcher ist, wie es in der Verlautbarung heißt, sowohl im Sinne einer vernünftigen Nutzen- Risiko-Relation als auch im Sinne der Bemühungen um eine Eindäm- mung der sogenannten Kostenex- plosion im Gesundheitswesen un- erläßlich.

Unter „Qualität" in der Röntgenun- tersuchung als ärztlicher Leistung dürfe dabei jedoch nicht nur die technische Qualität der einzelnen Röntgenaufnahmen im Sinne der sogenannten „Bildqualität" ver- standen werden. Zur Qualität der Röntgenuntersuchung gehören vielmehr bereits die Indikations- stellung und deren Überprüfung durch den die Untersuchung aus- führenden Arzt, die Auswahl der Untersuchungsmethodik, die Art der Durchführung der Untersu- chung und die Qualität des Rönt- genbefundes.

Die Deutsche Röntgengesellschaft ist sich bewußt, daß es Schwierig- keiten bereitet, für einzelne der genannten Qualitätsbestandteile einer Röntgenuntersuchung objektive und überprüfbare Merkmale zu de- finieren. Sie hält diese Aufgabe aber für so wichtig, daß sie ent- sprechende Maßnahmen eingelei- tet hat, soweit diese in den Aufga- benbereich der wissenschaftlichen Fachgesellschaft fallen. Die Deut- sche Röntgengesellschaft hat deshalb einen besonderen „Ausschuß für Qualitätskriterien in der Rönt- gendiagnostik" gegründet. WZ

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