M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 36½½½½7. September 2001 AA2287
komorbiden Störungen wie Angst und Depression im Vordergrund stehen, al- lerdings ist auch dann eher unwahr- scheinlich, dass die hyperkinetische Kernsymptomatik nachhaltig beein- flusst werden kann. Auch der kritische Einwand, dass die Gabe von Stimulan- zien die Kinder „ruhigstellt und strom- linienförmig anpasst“, ist aufgrund des Wirkungsprofils nicht aufrechtzuerhal- ten. Zu achten ist auf eine exakte Ti- trierung der Dosierung, eine Kontrolle der Effektivität, wobei bis zu 30 Pro- zent Nonresponder auftreten. Es liegen keine Hinweise für eine körperliche Abhängigkeit oder Langzeitgewöh- nung vor.
Audiometrisch oder sprachgebun- dene Testergebnisse können unter Methylphenidat nur insofern beein- flusst werden, wie die Aufmerksam- keitsleistung in die Bearbeitung der Aufgaben mit einfließt. Sollten hierfür entsprechende Hinweise vorliegen, wä- re eine entsprechende Untersuchung vor und unter Stimulanziengabe sinn- voll, um diesen Effekt zu erkennen.
Aufgrund der bekannten Prävalenzen von hyperkinetischen Störungen und Narkolepsie ist davon auszugehen, dass die Zunahme der Stimulanzienverord- nung, die insbesondere durch Pädiater und Kinderpsychiater erfolgt ist, fast ausschließlich die Indikation der hyper- kinetischen Störung betrifft.
Literatur
1. Döpfner M, Frölich J, Lehmkuhl G: Hyperkinetische Störungen. Göttingen: Hogrefe 2000.
2. MTA Cooperative Group: A 14month randomized clinical trial of treatment strategies for attention defi- cit/hyperactivity disorder. Archives of General Psy- chiatry 1999; 56: 1088–1096.
3. Sonuga-Barke, EJS, Daley D et al.: Parent-based the- rapies for preschool attention-deficite/hyperactivity disorder: a randomized, controlled trial with a com- munity sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40: 402–408.
4. Vitiello B, Severe JB et al.: Methylphenidate dosage for children with ADHD over time under controlled conditions: Lessons from the MTA. J Am Acad Adole- sc Psychiatry 2001; 40: 188–196.
Prof. Dr. med. Gerd Lehmkuhl Prof. sc. hum. Manfred Döpfner Dr. rer. soc. Ingrid Schubert Dipl.-Psych. Axel Spengerl
Priv.-Doz. Dr. med. Lieselotte von Ferber Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters
Universität zu Köln
Robert-Koch-Straße 10, 50931 Köln
Unvollständige und unrichtige Angaben
Die Jenaer Autoren stellen ein Verfah- ren vor, das als neu bezeichnet wird, in dem ein mittels CT-Datenaufnahme ge- neriertes virtuelles Patientenmodell zur computergestützten Planung, Konstruk- tion und Fertigung eines individuellen Implantats dient. Dieses Verfahren ist nicht neu, es wurde bereits Ende der 80er-Jahre durch Priv.-Doz. Dr. med. A.
Laubert (damals Medizinische Hoch- schule Hannover) erstmals für den Kopfbereich umgesetzt (3, 4), was sein- erzeit noch computertechnisch limitiert war. In der ersten Hälfte der 90er-Jahre gelang der eigenen Arbeitsgruppe an der Ruhr-Universität Bochum – begün- stigt durch die Weiterentwicklung der CAD/CAM-Systeme – die standardi- sierte und rationelle Umsetzung des Verfahrens, das bis heute in mehr als 200 Anwendungen an 37 europäischen kopf- chirurgischen Zentren erfolgreich war und beispielgebend ist.
Selbstverständlich sind die Entwick- lungen im Computerbereich nicht stehen geblieben, sodass die eigene sowie ande- re Arbeitsgruppen andere stetig neue Aspekte in das „alte“ Verfahren inte- grieren. Ebenso selbstverständlich er- laubt diese Technik die Konstruktion und Fertigung jedweder Geometrie und
die Verwendung grundsätzlich aller Ma- terialien, die gefräst, geformt, gepresst, gegossen oder mit Rapid-Prototyping- Techniken bearbeitet werden können.
So wurde von den Bochumer Forschern neben Titan, das aus verschiedenen Gründen bevorzugt wird, eine Vielzahl anderer Materialien bereits verwendet, und Implantate wurden durchaus auch fern von Trepanationsdefekten einge- setzt. Aus klinischer Erfahrung muss aber äußerste Reserve vor alloplasti- schen Materialien in offenem Kontakt zu den Nasennebenhöhlen gezeigt werden, da dies bei guten Abflussbedingungen bestenfalls zu chronisch-entzündlich to- lerierten Zuständen führen kann. Die Behauptung, das Einbringen alloplasti- scher Materialien könne Liquorfisteln therapieren, erscheint noch weniger glaubwürdig, wenn nicht andere Maß- nahmen im Rahmen dieser Einbringung erfolgen. Auch für die einzeitige Resekti- on und Rekonstruktion am Hirn- und Gesichtsschädel hat die Bochumer Ar- beitsgruppe – entgegen der Behauptung im Beitrag – Techniken entwickelt, kli- nisch eingesetzt und wiederholt publi- ziert (1, 2). Vorgetragen wurden sie zu- letzt in Gegenwart von Teilen der Auto- renschaft des hier diskutierten Beitrags auf dem Leopoldina-Meeting der Sekti- on Ophthalmologie, Oto-Rhino-Laryn- gologie und Stomatologie (Implantate – Transplantate) der Deutschen Akade- mie der Naturforscher Leopoldina (Hal- le [Saale], 13. bis 14. 10. 2000) und auf dem 2. Jenaer Workshop „CAE – Glas- keramikimplantate und ihre klinische Anwendung“ (Jena, 8. Dezember 2000).
Aus klinischer Perspektive problema- tisch erscheint weiterhin die Fixierungs- frage der eingebrachten Implantate, die offenbar durch Nähte gelöst werden soll, wie sogar die Abbildung eines offensicht- lich nicht exakt passenden Implantats verdeutlicht. Die Möglichkeit der Osteo- synthese wird im Text kurz erwähnt, scheint aber für spröde Glaskeramiken nicht unproblematisch. Entsprechend dokumentieren die Angaben in der ver- öffentlichten Tabelle zu den bisherigen klinischen Versorgungen offenkundig neben geometrischen Abweichungen auch eine Implantationsdislokation. Zu- dem erscheinen die erfolgten Anwen- dungen im Hirnschädelbereich auf klei- ne Defekte beschränkt, die den Einsatz zu dem Beitrag
3-D-Referenzimplantate für den Gesichts- und Hirnschädel
von
Prof. Dr. med. habil.
Eggert Beleites
Dr. med. Gerlind Schneider Priv.-Doz. Dr. Ing. habil.
Wolfgang Fried
Prof. Dr. Dr. med. habil.
Dieter Schumann Prof. Dr. med. habil.
Werner Linß in Heft 5/2001
DISKUSSION
des Materials zulassen. Auch muss der Behauptung widersprochen werden, dass die Operationsindikation der sekun- dären Versorgung großer Schädelde- fekte „zunehmend weniger“ würde.
Nach eigener Erfahrung ist hier das Ge- genteil der Fall, da große Entlastungs- kraniektomien zunehmend zur Nachfra- ge von Titanimplantaten führen.
Grundsätzlich sollte die subtile Kennt- nis des eigenen Arbeitsgebiets unvoll- ständige und unrichtige Angaben wie im vorliegenden Beitrag verhindern.
Literatur
1. Eufinger H, Wehmöller M, Machtens, E: Individual prostheses and resection templates for mandibular resection and reconstruction. Br J Oral Maxillofac Surg 1997; 35: 413–418.
2. Eufinger H, Wittkampf ARM, Wehmöller M, Zonne- feld FW: One-step frontoorbital resection and recon- struction with individual resection template and cor- responding titanium implant – a new method of computer aided surgery. J Cranio Maxillofac Surg 1998; 26: 373–378.
3. Laubert A, Reumann K, Becker H: Rechnergestützte präoperative Konstruktion und Herstellung individu- eller alloplastischer Implantate. Arch Otorhinolaryn- gol Suppl 1990/II: 143.
4. Laubert A: CAD/CAM – Einsatz für Operationspla- nung und Implantatdesign. Eur Arch Otorhinolaryn- gol Suppl 1992/II: 219–229.
em. Prof. Dr. med. Dr. med. dent.
Egbert Machtens
Bommerholzer Weg 31, 58300 Wetter E-Mail: Egbert.Machtens@ruhr-uni-bochum.de
Schlusswort
Herr Machtens nimmt Anstoß an unse- rem Beitrag. Wir denken, dass hier weitgehend ein Missverständnis zu- grunde liegt. Herr Machtens wirft uns einerseits zu geringen Neuheitswert vor, bezweifelt andererseits unsere Er- gebnisse im Nasennebenhöhlen- und Schädelbasisbereich.
Seit 1982 erfolgt an der HNO-Klinik der Friedrich-Schiller-Universität der Knochenersatz im Bereich des Schädels mit präoperativ angefertigten Implanta- ten aus der Glaskeramik Bioverit. Nach nunmehr fast 20-jähriger Erfahrung mit Bioverit in den Bereichen Schädelkalot- te, Schädelbasis, Nasengerüst, Nasenne- benhöhlen und Gaumen können wir dem Material eine hervorragende Bio- kompatibilität und Korrosionsstabilität bescheinigen. Bei vielen Versorgungen handelte es sich um Nachoperationen
nach zum Teil mehrfachen fehlgeschla- genen anderweitigen Rekonstruktions- versuchen. Die von Herrn Machtens an- gesprochenen chronisch-entzündlichen Zustände konnten wir bei Einsatz von Bioverit nicht beobachten.
Mit der Herstellung von 3-D-Refe- renzimplantaten erschloss sich für uns die Möglichkeit, nunmehr auch für geo- metrisch komplizierte größere Kno- chenpartien (Schädelbasis, Nasenne- benhöhlen) exakt passende Ersatz- stücke in kurzer Zeit vorzufertigen.
Speziell unser zusätzlich entwickel- tes Referenzverfahren mit der Schaf- fung eines umfangreichen Schädelda- tenpools sehen wir als eine Erweiterung und Ergänzung anderer Methoden an und hielten es für mitteilenswert.
Bei größeren Defekten, besonders im Mittellinienbereich, zum Beispiel bei Fehlen der gesamten knöchernen Nase oder bei gravierender Tumorde- formation sind aktuelle CT-Daten nicht verwendbar. Soll nun trotzdem ein Er- satzstück konstruiert werden, benötigt man für die komplizierten dreidimen- sionalen Strukturen Referenzdaten, die der jeweiligen Schädelform entspre- chen. Diese haben wir durch Einscan- nen vieler verschiedener Schädel (Ana- tomie) erarbeitet. Der Jenaer Schädel- datenpool gestattet uns unter Zugrun- delegung des individuellen Patienten- CT nach einer Ähnlichkeitsanalyse den passenden Schädelsatz zu suchen bezie- hungsweise zu fertigen.
Bei einseitigen Defekten erfolgt eine Spiegelung aller notwendigen CT-Daten der Gegenseite zur Implantatkonstrukti- on. Das ist auch anderenorts üblich.
Durch Automatisierung der Kon- struktionsschritte konnte das Zeitinter- vall von der Erstellung des Patienten- CT bis zur Operation auf weniger als 48 Stunden reduziert werden.
Die von Herrn Machtens angespro- chene Fixierung der Implantate sollte nicht Gegenstand unserer Mitteilung sein. Seit 1982 befestigen wir die Im- plantate je nach OP-Bedingungen mit Draht, Nahtmaterial, Titanplatten oder durch direkte Verschraubung der Kera- mik mit dem Knochen.
So genannte Feder-Nut-Verbindun- gen oder Pfalze gehören bei uns durch- aus zu seit langem eingesetzten Metho- den.
Literatur
Beleites E, Rechenbach G: Implantologie in der Kopf- Hals-Chirurgie – gegenwärtiger Stand. HNO-Praxis heu- te 1992; 12: 169–199.
Prof. Dr. med. habil. Eggert Beleites HNO-Klinik der Friedrich-Schiller-Universität Jena Lessingstraße 2, 07740 Jena
M E D I Z I N
A
A2288 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 36½½½½7. September 2001
Berichtigung
In dem Beitrag „Hormone gegen das Altern – Möglichkeiten und Grenzen“
von Jockenhövel et al., der in Heft 31–32 vom 6. August veröffentlicht wurde, ist ein Fehler in der Grafik 2 aufgetreten.
Die Zuordnung der Säulen wurde ver- tauscht und die Abkürzung DHEA (Dehydroepiandrosteron) wurde nicht korrekt wiedergegeben. Die korrigierte Grafik ist dargestellt. MWR
Grafik 2
a) Einfluss einer DHEA-Substitution (50 mg/Tag) bei Frauen mit DHEA-Mangel infolge primärer Nebenniereninsuffizienz auf die Sexualität. Die Beurteilung erfolgte subjektiv anhand einer vi- suellen Analogskala von 0 (schlecht) bis 100 (sehr gut). b) Psychometrische Evaluation mit MDBF (Multidimensionaler Befindlichkeitsfra- gebogen). In allen Parametern trat eine signifi- kante Verbesserung ein (* = p < 0,05) (2).
