Archiv "Makro-Ökonomik und Gesundheit: Durch Gesundheit zu Wohlstand" (15.11.2002)

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ass extreme Armut zu Krankheit führt, ist eine Tatsache (1). Diskus- sionen über die Gesundheit in der Dritten Welt enden daher häufig mit der Feststellung, wer die Krankheiten der Armut besiegen wolle, müsse zuerst die Armut besiegen. Die Umkehrung, dass Krankheit Armut und wirtschaftliche Unterentwicklung bedingt und deshalb eine Verbesserung der Gesund- heitssituation zur Verminderung der Armut beiträgt, war bis vor kurzem ein nur von wenigen akzeptierter Gedanke.

Ende letzten Jahres hat die „Commis- sion on Macroeconomics and Health“

der Weltgesundheitsorganisation (WHO) neue Erkenntnisse über das Verhältnis von Gesundheit und wirtschaftlicher Entwicklung vorgelegt, die ein Um- denken erforderlich machen (2). Der Bericht der Kommission stellt her- kömmliche Anschauungen vom Kopf auf die Füße. Das British Medi- cal Journal sieht in ihm – gleich nach dem 11. September – eines der wich- tigsten Ereignisse des letzten Jahres (3). Nach Ansicht des Generalse- kretärs der Vereinten Nationen, Kofi Annan, zeigen „die sorgfältigen Ana- lysen der Kommission und ihre be- sonnenen Schlussforderungen“, wie Investitionen in die Gesundheit und das Wohlergehen der Menschen auch der wirtschaftlichen Entwicklung nützen (4).

Vor zwei Jahren hatte WHO-Gene- raldirektorin Dr. Gro Harlem Brundt- land 18 Wissenschaftler aus den Berei- chen Wirtschaftswissenschaften, Medi- zin und Public Health damit beauftragt, den Stellenwert der Gesundheit für die wirtschaftliche Entwicklung in den armen Ländern zu ermitteln. Außerdem sollte die Kommission Strategien erar- beiten, wie dort eine nachhaltige Ver- besserung der Gesundheitssituation zu

erreichen sei, und vor allem, wie sie mittelfristig finanziert werden könnte.

Die Kommission kommt zu dem Schluss, dass der schlechte Gesund- heitszustand der Menschen in den armen Ländern nicht nur die Folge von weit verbreiteter Armut und wirtschaftlicher Unterentwicklung ist, sondern eine ihrer wesentlichen Ursachen. Niedri- ge Lebenserwartung und hohe Morbi- dität halten die Menschen in einer Ar- mutsfalle gefangen. Der Rückgang der Sterblichkeit in den Ländern der Drit- ten Welt ist eine Bedingung für wirtschaftliches Wachstum.

Für die Situation in den am wenigsten entwickelten Ländern liefert die

ostasiatische Erfahrung ein Modell.

Dort kam es nach dem Zweiten Welt- krieg durch den Einsatz moderner Ge- sundheitstechnologien zu einer drastischen Senkung der Sterblichkeit. Nach- dem sich bald darauf auch die Frucht- barkeit verminderte, gab es in den ost- asiatischen Gesellschaften seit den 60er-Jahren zum ersten Mal mehr er- wachsene Erwerbstätige als abhängige Kinder. Dieser durch Verbesserungen der Gesundheit eingeleitete demogra-

phische Übergang war eine der Grund- lagen für das ostasiatische Wirtschafts- wunder der 60er- und 70er-Jahre (5).

Langfristiges wirtschaftliches Wachs- tum – so zeigen Untersuchungen – ist unter anderem in den Ländern wahr- scheinlich, die für den Handel offen sind, in denen Rechtssicherheit herrscht und der Bildungsstand hoch ist (6).

Auch die Geographie spielt eine Rolle.

In Ländern mit Binnenlage oder in tro- pischen Zonen sind die Aussichten auf wirtschaftlichen Erfolg niedriger als in Ländern, die Zugang zur See haben oder in gemäßigten Klimazonen liegen.

Aber selbst bei Berücksichtigung dieser wirtschaftspolitischen, institutionel- len und geographischen Faktoren ist dort, wo die Lebenserwartung nied- rig, die Kindersterblichkeit hoch oder Infektionskrankheiten, wie Malaria oder Aids, weit verbreitet sind, ein signifikant schwächeres Wachstum des Pro-Kopf-Einkom- mens zu verzeichnen als in Ländern, in denen das nicht der Fall ist (7).

Zehn Prozent Unterschied in der Le- benserwartung ergeben nach Be- rechnungen der WHO-Kommission Unterschiede im Wachstum des Pro- Kopf-Einkommens von 0,3 bis 0,4 Prozentpunkten pro Jahr. In mala- riaverseuchten Ländern lag das jähr- liche Wirtschaftswachstum in den vergangenen Jahrzehnten um 1,3 Pro- zent niedriger als in Ländern, in denen die Malaria nicht verbreitet ist. Ohne die Malaria wäre dort heute das Pro- Kopf-Einkommen doppelt so hoch (8).

Verschiedene Mechanismen erklä- ren den Zusammenhang zwischen Ge- sundheit und materiellem Wohlerge- hen. Je gesünder die Menschen sind, de- sto höher ist ihre Arbeitsproduktivität (9). Bei Tagelöhnern in Indonesien etwa, die an Anämie litten, waren Ar- T H E M E N D E R Z E I T

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A3078 Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 4615. November 2002

Makro-Ökonomik und Gesundheit

Durch Gesundheit zu Wohlstand

Ein Bericht der WHO-Kommission stellt herkömmliche

Ansichten über das Verhältnis von Gesundheit und Entwicklung

infrage. Er zwingt die Entwicklungspolitik zum Umdenken.

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beitsproduktivität und Einkommen 20 Prozent niedriger als bei Arbeitern ohne Blutarmut. Eine einfache Eisenthe- rapie führte zu einer drastischen Steige- rung von Leistungsfähigkeit und Ein- kommen (10). Kinder, die an Vitamin- mangel, Würmern und Malaria leiden, lernen schlecht (11). Dazu kommt, dass Länder mit hohem Erkrankungsrisiko, zum Beispiel an Aids oder Malaria, für ausländische Investitionen wenig attrak- tiv sind. Auf diese Investitionen sind die armen Länder für ihre wirtschaftliche Entwicklung aber angewiesen.

In den am wenigsten entwickelten Ländern ist die Lebenserwartung der-

zeit mit 51 Jahren 27 Jahre niedriger als in Deutschland. In Subsahara-Afrika beträgt sie nur 47 Jahre und ist rückläu- fig (12). Die Aids-Epidemie zerstört dort die im internationalen Maßstab oh- nehin nur bescheidenen Gesundheits- fortschritte der letzten Jahrzehnte (Gra- fik). Jährlich sterben in den am wenig- sten entwickelten Ländern 16 Millionen Menschen an Malaria, Aids und Tuber- kulose, an übertragbaren Erkrankungen des Kindesalters, an alimentären Man- gelzuständen und an Komplikationen während der Schwangerschaft und der Geburt. Es ist die durch diese Ursachen bedingte Sterblichkeit, die im Wesentli- chen für die Unterschiede in der Le- benserwartung zwischen den ärmsten und den reichsten Ländern der Welt verantwortlich ist, und sie ist weitge- hend vermeidbar, sagt die Kommission.

So kann man etwa die Tuberkulose mit der DOTS-Therapie unter den ein-

fachsten Bedingungen behandeln (13).

Zur Bekämpfung der Malaria stehen mit imprägnierten Moskitonetzen, In- sektiziden und spezifischen Therapeuti- ka geeignete Mittel zur Verfügung (14).

Aufklärungskampagnen bei Jugendli- chen, die Prävention von sexuell über- tragbaren Erkrankungen bei Prostitu- ierten und deren Kunden sowie der Test von Bluttransfusionen können nachweislich die Inzidenz von HIV-Infektio- nen senken (15). Antiretrovirale Medi- kamente helfen, die Übertragung des HI-Virus von der Mutter auf das Kind zu verhindern, und verlängern das Le- ben von Aids-Kranken. Impfungen und

das integrierte Management von Infek- tionskrankheiten bei Kindern – von Atemwegsinfektionen über Durchfall bis Malaria – können die Kindersterb- lichkeit deutlich reduzieren (16). Der Zugang zu geburtshilflichen Diensten – einschließlich der Möglichkeit zu ope- rativen Entbindungen – verringert nachweislich die Müttersterblichkeit.

Derzeit hat jedoch nur ein kleiner Teil der Bevölkerung in den am wenigsten entwickelten Ländern Zugang zu die- sen Gesundheitsmaßnahmen (Tabelle).

Durch eine graduelle Verbesserung der Zugangsmöglichkeiten zu präventi- ven und klinischen Diensten ließen sich der WHO-Kommission zufolge im südli- chen Afrika und den wirtschaftlich we- niger entwickelten Ländern Asiens und Lateinamerikas in den kommenden Jah- ren die vermeidbaren Todesfälle um fast die Hälfte senken. Mittelfristig könne so jährlich mindestens acht Millionen

Menschen das Leben gerettet werden.

Um das zu erreichen, sind nach Schät- zungen der Kommission in den am wenigsten entwickelten Ländern öffentli- che Gesundheitsausgaben in Höhe von 30 bis 40 US-Dollar pro Person und Jahr notwendig. Doch diese vergleichsweise geringe Summe übersteigt bei weitem die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit der am wenigsten entwickelten Länder.

Dort beträgt das Pro-Kopf-Einkommen in der Regel kaum mehr als 400 US- Dollar. Nach Ansicht der WHO-Kom- mission können es sich diese Staaten nicht leisten, mehr als vier bis fünf Pro- zent ihres Volkseinkommens für das Gesundheitswesen auszugeben. Selbst bei einem jährlichen Wirtschaftswachs- tum von zwei Prozent – deutlich mehr als in der Vergangenheit – würde es zwei Jahrzehnte dauern, bis sie aus eigener Kraft ein Mindestmaß an Gesundheits- versorgung finanzieren könnten. Des- halb empfiehlt die Kommission eine nachhaltige Unterstützung aus den In- dustrienationen.

Um in den am wenigsten entwickelten Ländern bis zum Jahr 2015 eine flächendeckende Versorgung mit essenziellen Gesundheitsleistungen zu er- möglichen, müssen dort die Gesund- heitsausgaben von derzeit 53,5 Milliar- den Dollar auf jährlich 119 Milliarden Dollar steigen. Die Kommission hält es für angemessen, wenn die betroffenen Länder ihre öffentlichen Gesundheits- ausgaben um ein bis zwei Prozent des Volkseinkommens erhöhen und so ihren Beitrag zur Finanzierung auf 90 Milliarden Dollar im Jahr 2015 anhe- ben. Selbst dann bleibt jedoch eine Fi- nanzierungslücke, die nur durch eine Erhöhung der medizinischen Entwick- lungshilfe von derzeit rund 3,5 Milliar- den Dollar auf 29 Milliarden Dollar im Jahr 2015 geschlossen werden kann.

Säumige Geberländer

Zurzeit liegen die direkten Aufwendun- gen der Industrienationen für die Ver- besserung der Gesundheit in Entwick- lungsländern bei 0,011 Prozent ihres Bruttosozialprodukts (BSP). Nach An- sicht der WHO-Kommission müssen diese Ausgaben in den nächsten Jahren auf 0,1 Prozent des BSP steigen. Sie hält T H E M E N D E R Z E I T

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Grafik

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Trends in der Lebenserwartung in Deutschland, in Subsahara-Afrika und in den Entwicklungsländern im 20. Jahrhundert

Lebenserwartung (Jahre)

Deutschland Sub-Sahara Afrika Entwicklungsländer

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Quelle: Preston 1974 und World Development Indicators 2001

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diesen Anteil auch deshalb für angemessen, weil sich die Geberländer bereits vor geraumer Zeit verpflichtet haben, mindestens 0,7 Prozent ihres Volkseinkommens für die Entwick- lungszusammenarbeit auszugeben (17).

Nur wenige halten sich jedoch an diese Selbstverpflichtung.

Die Kommission schlägt vor, die für die Verbesserung der Gesundheit in den armen Ländern vorgesehenen Mittel über einen internationalen Gesundheits- fonds zur Verfügung zu stellen, zu dem auch die Privatwirtschaft und

philanthropische Stiftungen beitragen. Aus dem Fonds sol- len zielgerichtet solche Vorha- ben finanziert werden, die nachweislich dazu beitragen, die gesundheitliche Situation in den Entwicklungsländern zu verbessern, und die mit Blick auf das Management von Finanz- und Sachmitteln hohen Standards genügen.

Die Wissenschaftler der Kommission wären keine Ökonomen, wenn sie nicht auf den finanziellen Nutzen dieser globalen Investition in die Ge- sundheit der Armen hinwei- sen würden. Vorsichtig ge- schätzt belaufe sich dieser Nutzen aufgrund der erhöhten Produktivität und des größe- ren Wirtschaftswachstums auf mindestens 360 Milliarden US-Dollar jährlich – ein Viel- faches der Programmkosten.

Die Kommission weist noch auf eine weitere Dividende aus diesen Investitionen hin:

Überall dort, wo die gesund-

heitliche Situation der Bevölkerung schlecht ist, sei die Gefahr von Staatsver- sagen und Bürgerkriegen besonders groß. Investitionen in die Gesundheit retteten deshalb nicht nur Leben und stärkten langfristig die Wirtschaftskraft der Entwicklungsländer, sondern sie tra- ge auch zu unser aller Sicherheit bei.

Ob die Empfehlungen der WHO- Kommission verwirklicht werden, hängt entscheidend vom politischen Willen ab. Sowohl in den Entwicklungs- ländern als auch in den Industrienatio- nen muss die Politik die notwendigen Mittel zur Verfügung stellen, um den

unheilvollen Kreislauf von Krankheit, Armut, Unterentwicklung und politischer Instabilität zu durchbrechen. Die Kommission argumentiert überzeu- gend damit, dass nur wenige der vielen Faktoren, die Armut und wirtschaftliche Unterentwicklung bedingen, so er- folgversprechend beeinflusst werden können wie der Gesundheitszustand.

Ob die weitsichtige Entwicklungspoli- tik, die die Kommission vorschlägt, verwirklicht wird, hängt darüber hinaus vom Engagement der Gesellschaft in

den wohlhabenden Nationen ab. In Deutschland kommt dabei der Ärzte- schaft eine entscheidende Role zu. Sie muss sich über die eigenen Landesgren- zen hinaus zum Fürsprecher der Ge- sundheitsförderung machen.

Bislang hat die Politik in Deutsch- land – unabhängig von wechselnden Regierungen und im Unterschied zu den niederländischen, luxemburgischen und dänischen Nachbarn – nicht nur die Entwicklungszusammenarbeit sträflich vernachlässigt, sondern vor allem die Förderung der Gesundheit in den armen Ländern stiefmütterlich behan-

delt. In den letzten Jahren ist der Anteil des Bundesministeriums für wirtschaftliche Zusammenarbeit am Bundeshaus- halt drastisch gesunken. Während 1985 noch 0,48 Prozent des Volkseinkom- mens in die Entwicklungszusammenar- beit flossen, waren es 1997 nur noch 0,28 Prozent und im Jahr 2000 lediglich 0,27 Prozent (18). Besonders drastisch waren die Kürzungen im Bereich der Förderung von Basisgesundheitsdien- sten. Nach Angaben des Bundesmini- steriums für wirtschaftliche Zusam- menarbeit gingen die sektora- len Zuwendungen für diesen Bereich von 115 Millionen Euro im Jahr 1999 auf 51 Mil- lionen Euro im Jahr 2002 zurück (19).

Ein wichtiger Schritt hin zur Umsetzung der Empfeh- lungen der Kommission war die Gründung des Globalen Fonds zur Bekämpfung von Aids, Tuberkulose und Mala- ria Anfang dieses Jahres. Die finanziellen Zusagen an den Fonds belaufen sich mittler- weile auf zwei Milliarden US- Dollar. Dem stehen allerdings bereits fünf Milliarden US- Dollar an Projektanträgen ge- genüber, sodass noch eine große Finanzierungslücke be- stehen bleibt. „Aids“, sagte Jeffrey Sachs, Vorsitzender der WHO-Kommission, ge- genüber der Frankfurter All- gemeinen Zeitung, „verschwin- det nicht durch Wunschden- ken, Händeringen und Betrof- fenheitsbekundungen.“ (20) Nur entschlossenes Handeln kann zu besserer Gesundheit und damit zu wirtschaftlicher Entwicklung und politischer Stabilität führen.

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift der Verfasser:

Dr. med. Matthias Vennemann International Health Consult Krumme Straße 23, 48143 Münster Dr. med. Christoph Benn

Vorstandsmitglied im Globalen Fonds zur Bekämpfung von Aids, Tuberkulose und Malaria

Deutsches Institut für Ärztliche Mission Paul-Lechler-Straße 24, 72076 Tübingen T H E M E N D E R Z E I T

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A3080 Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 4615. November 2002

´ Tabelle^C^´

Gegenwärtiger Anteil der Bevölkerung mit Zugang zu essenziellen, präventiven und kurativen Gesundheitsinterventionen in Ländern mit niedrigem Einkommen* und Zielvorgaben bis 2015 (in Prozent)

2002 2007 2015 Tuberkulose, Malaria und Aids

Tuberkulosebehandlung 44 60 70

Malariabehandlung 31 60 70

Malariaprävention 2 50 70

HIV-Prävention durch Aufklärungskampagnen 10–20 70 80 HIV-Prävention durch Gesundheitsdienste < 1–10 40 70 Behandlung HIV-bedingter Infektionskrankheiten 6–10 40 70

HAART < 1 45 65

Prävention und Management von übertragbaren Kinderkrankheiten

Impfungen** BCG, DPT, OPV u. a. 75 90 90

Masernimpfungen 68 80 80

Atemwegsinfekte 59 70 80

Durchfallerkrankungen 52 70 80

Müttergesundheit

Schwangerenvorsorge 65 80 90

Geburtshilfliche Dienste –

einschließlich operativer Entbindungen 45 80 90

Tabakprävention 20 80 80

* Subsahara-Afrika und alle anderen Länder mit einem Pro-Kopf-Einkommen niedriger als 1 200 US-Dollar pro Jahr

**einschließlich der Gabe von Vitamin A. In Zukunft auch HIB und HEP B.

Quelle: Report of the Commission on Macroeconomics and Health, Table 7